Trofiset haavaumat diabeteksessa

Jalkavaurioiden hoidon merkitys edellytti diabeettisen jalkaoireyhtymän tunnistamista. Diabeteksen trofiset haavaumat ovat jalkojen patologinen tila tässä hormonitoimintaa häiritsevässä järjestelmässä, joka esiintyy ääreishermojen, verisuonten, ihon ja pehmytkudosten, luiden ja nivelten vaurioiden taustalla ja ilmenee akuutteina ja kroonisina haavaumina, luu- ja nivelvaurioina, märkivänä-nekroottisena ja gangrenois-iskeemisenä prosessina.

Trofisten haavaumien monimutkaisen hoidon pääkomponentit diabeteksessa:

• taudin kompensointi verensokeritasojen vakauttamisella määräämällä insuliinia ja muita diabeteslääkkeitä;
• vaurioituneen raajan immobilisointi tai kuormituksen purkaminen;
• haavaisten nekroottisten vaurioiden paikallinen hoito nykyaikaisilla sidoksilla;
• systeeminen kohdennettu antibioottihoito;
• kriittisen iskemian lievitys
• kirurginen hoito, johon kuuluu tilanteesta riippuen raajan revaskularisaatio, nekrektomia haavauma-alueella ja ihonsiirto.

Troofisten haavaumien hoito diabeteksessa on tärkein toimenpide vakavien, raajan menetykseen johtavien komplikaatioiden kehittymisen ehkäisemiseksi. Eri kirjoittajien mukaan haavauman täydelliseen paranemiseen tarvitaan 6–14 viikon avohoito. Monimutkaisten haavaumien (osteomyeliitti, flegmoni jne.) paraneminen vaatii pidemmän ajan, ja pelkkä osastohoito kestää 30–40 päivää tai enemmän.

Riittävän hoidon suorittamiseksi on tarpeen arvioida kaikki tekijät, jotka vaikuttavat haavaumien, kuten diabeteksen troofisten haavaumien, paranemiseen:

• neuropatiat (värähtelyherkkyyden määritys asteittaisella virityshaarukalla, kipu, tunto- ja lämpötilaherkkyys, jännerefleksit, elektromyografia);
• verisuonten tila (valtimoiden pulssi, valtimoiden ultraääni-Doppler ja dupleksinen angioskannaus, rekonstruktiivisten leikkausten suunnittelussa - angiografia, mukaan lukien magneettiresonanssiangiografia);
• mikrokiertohäiriöt (transkutaaninen happipaine, laser-Doppler-virtausmittaus, termografia jne.);
• kudosvaurion määrä ja syvyys (haavan visuaalinen arviointi ja tarkistus, fotometria, pehmytkudosten ultraääni, röntgenkuvaus, TT, MRI);
• tarttuva tekijä (kaikenlaisten mikroflooratyyppien laadullinen ja määrällinen määritys antibakteerisen herkkyyden arvioinnilla).

Jalan muodonmuutos ja biomekaaniset häiriöt johtavat paineen epänormaaliin uudelleenjakautumiseen jalan plantaaripinnalla, minkä yhteydessä jalan kuormituksen vähentäminen on sekä diabeettisten haavaumien ehkäisyn että hoidon perusta. Diabeteksen trofiset haavaumat eivät voi parantua, ennen kuin jalan mekaaninen kuormitus on poistettu. Tämä saavutetaan käyttämällä ortopedisia pohjallisia ja kenkiä, jalkaortoseja, jotka valitaan yksilöllisesti kullekin potilaalle erikoistuneissa ortopedisissa keskuksissa. Vakavammissa tapauksissa sekä potilaan osastohoidossa käytetään vuodelepoja, kainalosauvoja ja pyörätuoleja.

Diabeteksen yhteydessä esiintyviä helppoja plantaarisia troofisia haavaumia hoidetaan hyvin irrotettavilla, kevyistä synteettisistä materiaaleista (täyskontaktivalos) valmistetuilla saappailla. Nämä materiaalit (Scotchcast-3M ja Cellocast-Lohmann) ovat paitsi erittäin kestäviä, myös kevyitä, mikä ylläpitää potilaan liikkuvuutta. Sidoksen käytön aikana kuormituksen keventäminen tapahtuu jakamalla kuorma kantapäätä kohti, mikä vähentää painetta haavaumaa kantavaan päkiään. Kun sidos muodostetaan diabeteksen plantaarisen troofisen haavauman projektioon, siihen tehdään ikkuna, jotta haavauma ei tue sitä. Sidos on irrotettava, minkä ansiosta sitä voidaan käyttää vain kävellessä ja se helpottaa hoitoa. Sidoksen käyttö on vasta-aiheista raajan iskemian, raajan turvotuksen ja tulehduksellisten muutosten yhteydessä.

Diabeteksen trofisia haavaumia hoidetaan eri tavoin. Tämä hoito riippuu haavan kunnosta ja etenemisvaiheesta. Paikallinen hoito ja hoito itsessään voivat kompensoida pitkäaikaisia vaurioita, neuropatiaa ja iskemiaa, mutta riittävä paikallisen hoitostrategian valinta mahdollistaa korjaavien prosessien nopeuttamisen. Diabeteksen trofisia haavaumia ei voida hoitaa aggressiivisilla antiseptisillä aineilla (vetyperoksidi, kaliumpermanganaatti jne.), joilla on neuropatian ja iskemian vuoksi lisävaurioittava vaikutus kudoksiin. Haavaumien pinta on käsiteltävä isotonisella natriumkloridiliuoksella. Haavaumien hoidossa pyritään käyttämään interaktiivisia sidoksia, jotka eivät sisällä sytotoksisia komponentteja. Näitä ovat hydrogeelien ja hydrokolloidien ryhmästä peräisin olevat valmisteet, alginaatit, kollageeniin perustuvat biohajoavat haavasidokset, verkkomaiset atraumaattiset haavasidokset ja muut aineet, jotka määrätään haavan etenemisvaiheen ja sen kulun ominaisuuksien mukaan tietyn sidoksen käyttöaiheiden ja vasta-aiheiden mukaisesti.

Diabeteksen trofisen haavauman reunoilla esiintyvän voimakkaan hyperkeratoosin ja nekroottisen kudoksen muodostumisen yhteydessä yleisesti hyväksyttynä menetelmänä pidetään hyperkeratoosi- ja kudosnekroosialueiden mekaanista poistamista skalpellilla. Huolimatta siitä, että vaurioituneen kudoksen poiston tehokkuudesta skalpellilla ja autolyyttisellä tai kemiallisella puhdistuksella ei ole tehty laadukkaita vertailevia tutkimuksia, asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että paras menetelmä on kirurginen. Diabeteksen monimutkaisissa trofisissa haavaumissa (flegmoni, jännetulehdus, osteomyeliitti jne.) on aiheellista hoitaa märkivän nekroottisen fokuksen kirurginen hoito avaamalla koko patologinen prosessi laajasti ja poistamalla elinkelvoton kudos. Diabeteksen komplisoimattomia trofisia haavaumia, joita esiintyy vaikean raajan iskemian yhteydessä, ei hoideta nekrektomialla, koska mikä tahansa aktiivinen interventio tässä tilanteessa voi johtaa haavauman laajenemiseen, infektion aktivoitumiseen ja jalkapohjan osan kuolion kehittymiseen.

Diabeteksen trofiset haavaumat, joihin liittyy infektio, ovat hengenvaarallinen tila, koska pitkälle edenneissä tapauksissa tai riittämättömän hoidon jälkeen ne johtavat raajan laajaan amputointiin 25–50 %:ssa tapauksista. On kiistanalainen kysymys, ovatko potilaat alttiimpia infektiovaurioiden kehittymiselle kuin potilaat, joilla ei ole perussairautta. Ei kuitenkaan ole epäilystäkään siitä, että diabeettisen jalkaoireyhtymän infektion seuraukset ovat vakavampia, mikä johtuu todennäköisesti jalan anatomisen rakenteen ainutlaatuisuudesta ja monimutkaisuudesta sekä aineenvaihduntahäiriöiden, neuropatian ja iskemian aiheuttaman tulehdusreaktion erityispiirteistä. Diabeteksen trofisten haavaumien pinnallisen infektion, jota kliinisesti edustaa selluliitti, aiheuttajat ovat tyypillisissä tapauksissa grampositiiviset aerobiset ja anaerobiset kokit. Diabeteksen trofisia haavaumia vaikeuttaa syvän jalkainfektion kehittyminen, johon liittyy jänteiden, lihasten, nivelten ja luiden osallistuminen märkä-nekroottiseen prosessiin, sekä kudosiskemian tapauksessa infektio on luonteeltaan polymikrobinen ja koostuu yleensä grampositiivisten kokkien, gramnegatiivisten sauvojen ja anaerobisten bakteerien yhdistyksistä. Näissä tilanteissa antibakteerisen hoidon tehokkuus on vahvistettu lukuisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, ja suositustasoksi on "A". Selluliitin yhteydessä siprofloksasiinia tai ofloksasiinia käytetään yhdessä klindamysiinin tai metronidatsolin, levofloksasiinin tai moksifloksasiinin kanssa monoterapiana, empiirisenä antibakteerisena hoitona käytetään suojattuja penisilliinejä (amoksiklav jne.). Edellä mainittujen hoito-ohjelmien lisäksi syviin jalkainfektioihin käytetään III-IV sukupolven kefalosporiinien yhdistelmiä metronidatsolin, sulperatsonin ja karbapeneemien kanssa.

Kriittisen iskemian oireita lievitetään erilaisilla ohitusleikkauksilla, endovaskulaarisilla menetelmillä (ihonalainen transluminaalinen pallolaajennus, valtimostentti jne.) tai näiden yhdistelmällä. Raajan revaskularisaatio on teknisesti mahdollista useimmilla diabeettisen jalkaoireyhtymän iskeemistä muotoa sairastavilla potilailla. Raajan iskemian poistamisen ja normaalin mikroverenkierron palautumisen jälkeen haavauman kulku haavauma-alueella on sama diabeettisen jalkaoireyhtymän iskeemistä, sekamuotoista ja neuropatiasta kärsivillä potilailla ja sillä on suotuisa ennuste. Jos verenkiertoa ei voida palauttaa raajan revaskularisaatiolla, diabeteksen trofisiin haavaumiin liittyy suuri raajan menetyksen riski.

Alaraajojen valtimoiden rekonstruktion jälkeen on tarpeen lopettaa tupakointi, hallita verenpainetautia ja dyslipidemiaa sekä määrätä asetyylisalisyylihappoa ja verihiutaleiden disaggregantteja. Useat lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että farmakologisella hoidolla, mukaan lukien prostaglandiini E:n (alprostadiili) lääkkeiden antaminen, on positiivinen vaikutus perifeeriseen verenkiertoon kriittisestä raajojen iskemiasta kärsivillä potilailla, mutta tällä hetkellä ei ole vakuuttavaa tietoa tällaisen hoidon tehokkuudesta tiettyjen lääkkeiden tai hoito-ohjelmien käyttöönotossa jokapäiväisessä käytännössä.

Samanlainen tilanne esiintyy myös diabeettisen neuropatian hoidossa. Käytetyistä lääkkeistä käytetään tioktiinihappovalmisteita (tioktasidi), multivitamiineja (milgamma jne.) ja aktovegiinia. Näiden lääkkeiden tehokkuutta diabeteksen troofisten haavaumien kaltaisten sairauksien hoidossa ei ole tutkittu näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta. Satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa on tutkittu neuropatian oireiden ja ilmenemismuotojen poistamista tioktiinihappovalmisteilla, on kuitenkin havaittu niiden suhteellisen alhainen teho sekä itsessään että lumelääkkeeseen verrattuna.

Haavaprosessin vaiheessa II diabeettisen jalkaoireyhtymän kirurginen hoito tulisi täydentää rekonstruktiivisilla ja palauttavilla leikkauksilla käyttäen erilaisia plastiikkakirurgisia tekniikoita jalan tukitoiminnan säilyttämiseksi ja potilaiden aikaisemman kuntoutuksen aikaansaamiseksi. Jalkapohjan haavaumien, jalan tyngän kärkialueen ja kantapään alueen kirurgisessa hoidossa käytetään erilaisia kokokerroksen ihonsiirtomenetelmiä. Yleisin tekniikka on rotaatioihonalainen läppäsiirto, joissakin tapauksissa käytetään Zimani-Osbornen mukaista kaksilohkoista fascioitaanista jalkapohjan läppää ja Dieffenbachin mukaista jalan liukuvia VY-läppäsiirrettä. Kun jalkapohjan patologioihin liittyy metatarsaalipään osteomyeliitti tai metatarsofalangeaalinivelen nivelrikko, käytetään siirtyneen varpaan selkäpuolen iholäppäsiirtoa. Suurten jalkapohjan haavaumien sulkemiseen on mahdollista käyttää rotaatioihon ja faskiaalin läppää, joka otetaan jalan ei-tukevasta pinnasta. Donorihaava suljetaan sitten halkaistulla iholäppällä.

Ei ole tehty laajoja monikeskustutkimuksia satunnaistetuissa tutkimuksissa, jotka vahvistaisivat muovisten menetelmien tehokkuuden diabeteksen troofisten haavaumien sulkemisessa verrattuna konservatiivisiin hoitomenetelmiin, mutta asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että kirurginen hoito on nopeampi ja kustannustehokkaampi tapa poistaa nämä sairaudet.

Joidenkin tutkimusten mukaan diabeteksen trofisten haavaumien kaltaisen patologian hoidon ennuste ei riipu taudin kestosta, mutta potilaan iäkkyys ja seniili ikä vaikuttavat merkittävästi hoidon tulokseen ja liittyvät suureen raajan amputaatioriskiin.