Useiden elinten vajaatoiminta

Usean elimen vajaatoimintaa kuvattiin ensimmäisen kerran kirurgisilla potilailla; se tunnistettiin myöhemmin erilliseksi oireyhtymäksi (Baue A., 1975; 1980). V. A. Gologorskyn ym. (1985), A. V. Konychevin (1988) ja J. Zahringerin ym. (1985) mukaan usean elimen vajaatoimintaa voidaan pitää elinten sopeutumisvasteen hajoamisena, ja tässä tapauksessa syntyvien muutosten epäspesifinen luonne ilmenee häiriöiden yhtenäisyytenä riippumatta niitä aiheuttavasta etiologisesta tekijästä ja patologisesta prosessista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Miten monielinvaurio kehittyy?

Usean elimen vajaatoimintaan liittyy merkittäviä aineenvaihduntahäiriöitä.

Lihasproteiinien katabolia (tai "autokannibalismi") on erityisen voimakasta taudin loppuvaiheessa. Tämä johtuu normaalin energialähteiden - hiilihydraattien ja rasvojen - käytön häiriintymisestä potilailla, joilla on erittäin vakava tila, jolloin muodostuu korjaamaton energiavaje ja kehittyy proteiiniriippuvainen energia-aineenvaihdunta, joka perustuu proteolyysin aktivoitumiseen ja elintärkeiden elinten ja lihaskudoksen rakenneproteiinien hajoamiseen.

Aktivoituneiden mikrobi- ja virustoksiinien, makrofagien, mastosolujen ja leukosyyttien erittämät aineet (leukotrieenit, lysosomaaliset entsyymit, happiradikaalit, erilaiset biologisesti aktiiviset aineet) kykenevät itsessään aiheuttamaan solu- ja kudosvaurioita. Erityinen paikka useiden elinten vajaatoiminnan patogeneesissä on vapaiden radikaalien hapettumisella - yhdellä soluvaurioiden yleismaailmallisista mekanismeista.

Immuunijärjestelmän häiriöiden ja septisten prosessien johtavasta roolista useiden elinten vajaatoiminnassa on kertynyt aineistoa, ja sepsiksen aiheuttajista tärkeimpiä ovat gramnegatiiviset bakteerit, jotka tunkeutuvat potilaiden ruoansulatuskanavasta vereen ja elimiin, minkä yhteydessä on ehdotettu, että ruoansulatuskanava on eräänlainen useiden elinten vajaatoiminnan aiheuttaja.

Usean elimen vajaatoiminnan kehittymisen ominaisuudet

Kriittisessä tilassa olevien potilaiden yleisiä oireita ovat infektio, trauma, tulehdus, kudosten hypoperfuusio ja hypermetabolismi. Seurauksena on monielinvaurio.

Mikä tahansa trauma johtaa monipesäkkeisten patofysiologisten prosessien kehittymiseen. Välittäjäaineet ovat johtavassa roolissa soluvaurioiden syntymisessä elimissä ja kudoksissa. Niiden vapautuminen riippuu trauman ja sokin vakavuudesta sekä erilaisten välittäjäkaskadien aktivoitumisesta traumanjälkeisen (leikkauksen jälkeisen) vaurion aikana. Trauman jälkeisen ensimmäisen päivän aikana ilmenevän vaurion aste vaikuttaa useiden elinten vajaatoiminnan lopputulokseen. Tulehduksen välittäjäaineet - elinvaurion indikaattorit - auttavat selventämään tätä ennustetta.

Usean elimen vajaatoiminnan yhteydessä seuraavat ovat ensisijaisen tärkeitä:

• bakteerien toksiinit,
• tulehdusvälittäjät,
• endoteelin vauriot,
• homeostaasin häiriöt,
• mikroverenkierron vaurio.

Hypoksian ja reperfuusion seurauksena tapahtuu neutrofiilien aggregaatiota ja adheesiota sekä endoteelin aktivoitumista. Neutrofiilit käyttävät välittäjäaineitaan, happiradikaaleja, myeloperoksidaasia, hypokloriittia ja proteaaseja. Kaikki nämä tuhoavat elinten ja kudosten solukalvoja ja pahentavat kudoshypoksiaa.

Trauman ja shokin alkuvaiheessa komplementtijärjestelmä, veren hyytyminen, fibrinolyysi ja kallikreiini-kiniinijärjestelmä aktivoituvat. Kudostrauma aktivoi komplementin vaihtoehtoista reittiä pitkin ja bakteerit klassista ja vaihtoehtoista reittiä pitkin. Aktivoitunut komplementti lisää makrofagien tulehdusta edistävien sytokiinien [TNF, IL-1, verihiutaleita aktivoiva tekijä (PAF)] tuotantoa. Komplementin kalvohyökkäyskompleksi (C5b-C9) aiheuttaa sekundaaristen tulehdusvälittäjien PGE2:n, tromboksaanin ja leukotrieenien tuotantoa. C3a:n ja C5b-C9:n pitoisuudet trauman jälkeisenä ensimmäisenä päivänä ovat korkeammat potilailla, joilla kehittyy monielinvaurio. Vapaiden radikaalien, proteaasien, histamiinin, C5b-C9-kompleksin ja trombiinin vapautuminen johtaa P- ja L-selektiinien ilmentymisen lisääntymiseen ja neutrofiilien lisääntyneeseen kiinnittymiseen endoteeliin, mikä osaltaan lisää kudosvaurioita ja pahentaa monielinvaurion vakavuutta.

Vakavan trauman alkuvaiheessa aktivoituu suuri määrä soluja, jotka syntetisoivat kudoksiin myrkyllisiä välittäjäaineita. Välittäjäaineiden toiminnan seurauksena on systeeminen tulehdusreaktio. Monissa tapauksissa systeeminen tulehdus johtaa hypoksiaan ja elinten toiminnan vaurioihin, mikä johtaa monielinvaurioon. Hypoksia ja reperfuusiovauriot aiheuttavat enterosyyttinekroosia ja lisäävät suolenseinämän läpäisevyyttä. Ohutsuolessa ja paksusuolessa (jo shokin alkuvaiheessa) bakteerit ja niiden toksiinit siirtyvät suoliston luumenista verenkiertoon. Suolenseinämän hypoksia johtaa suolistoon liittyvän imukudoksen aktivoitumiseen. Suuri määrä tulehdusvälittäjäaineita (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysotsyymi, histamiini, difensiinit) pääsee systeemiseen verenkiertoon aiheuttaen verisuonten vajaatoimintaa. Sen pääasiallisena syynä pidetään typpioksidia (NO). Lisääntynyt NO-tuotanto tapahtuu hypoksian aikana NO-syntaasin induktion vuoksi keuhkoissa, maksassa, pernassa ja suolistossa. Reniini-angiotensiinijärjestelmällä on tärkeä rooli elinten verenkierron säätelyssä. Angiotensiini II on välittäjäaine, joka lisää verisuonten kokonaisvastusta ja vähentää suoliliepeen verenvirtausta. Fosfolipaasi A2:n (PLA2) pitoisuuden, ARDS:n kehittymisen ja kuolleisuuden välillä on positiivinen korrelaatio. Suoliston limakalvon iskeemiseen vaurioon sokin aikana liittyy bakteerien translokaatio ja PLA2:n lisääntyminen. Suoliston limakalvo sisältää suuren määrän PLA2:ta, joka yliaktivoituu elinten hypoperfuusion aikana. PLA2:n vaikutuksesta syntetisoidaan tulehdusta edistäviä lipidejä, lysofosfolipidejä (PAF:n esiasteita) ja arakidonihappoa (eikosanoidien synteesin substraatti). Tuloksena on kudosvaurioprosessien kiihtyminen ja tehostuminen.

Jo varhaisessa vaiheessa hyytymisjärjestelmä osallistuu monielinvaurion patogeneesiin. Ulkoisen ja sisäisen trombiinin muodostumisen aktivoituminen stimuloi P-selektiinien ilmentymistä endoteelisoluissa, muuntaa fibrinogeenin fibriinimonomeeriksi ja edistää trombin muodostumista siitä. Fibriinin kertyminen keuhkorakkuloiden luumeniin, lisääntynyt verisuonten läpäisevyys ja plasman proteiinien transudaatio keuhkokudoksen interstitiaalitilaan johtavat ARDS:n kehittymiseen. Koagulaation aktivoituminen ulkoisen reitin kautta tapahtuu kudos- ja VII-hyytymistekijän osallistuessa. Kudostekijää on monissa kudoksissa, mukaan lukien aivot, endoteeli, makrofagit ja keuhkoalveolien interstitiumi. Fibriinin kertymistä yhdistettynä fibrinolyyttisen aktiivisuuden estoon (plasminogeeniaktivaattorin estäjän pitoisuuden nousu) pidetään atelektaasin, ventilaation/perfuusion epätasapainon ja keuhkojen alveolirakenteen morfologisten vaurioiden syynä. Hyperkoagulaatio edistää DIC-oireyhtymän kehittymistä, fibriinin kertyminen mikrovaskulaariseen kerrokseen vähentää kudosverenkiertoa ja kiihdyttää monielinvaurion kehittymistä. Korkea prokoagulanttiaktiivisuus on tyypillistä trauma- ja sepsispotilailla, jotka aiheuttavat elinten toimintahäiriöitä välittäjäainevaurioiden ketjussa, erityisesti keuhkoissa. PAF on myrkyllinen välittäjäaine, joka johtaa useiden elinten vajaatoiminnan kehittymiseen lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden vuoksi.

Koagulaatiojärjestelmän aktivoituminen ja fibrinolyysin estyminen aiheuttavat vakavaa elinten hypoperfuusiota. Tämän ilmiön negatiiviset puolet korjataan aktivoituneen proteiini C:n avulla. Sillä on tulehdusta estäviä, antikoagulantteja ja profibrinolyyttisiä vaikutuksia. Aktivoitunut proteiini C hajottaa hyytymistekijöitä Va ja Villa, mikä vähentää trombin muodostumisprosesseja ja estää trombiinisynteesiä. Fibrinolyysi aktivoituu plasminogeeniaktivaattorin estäjän suppression seurauksena. Aktivoituneen proteiini C:n vaikutus johtaa endoteelin toimintojen säilymiseen johtuen leukosyyttien ja selektiinien vuorovaikutuksen vähenemisestä endoteelissa. Sytokiinien (erityisesti TNF:n) synteesi monosyyteissä vähenee. Endoteeli suojautuu apoptoosilta. Aktivoituneella proteiini C:llä on tulehdusta estävä vaikutus neutrofiileihin ja endoteelisoluihin.

Kriittisessä tilassa olevilla potilailla (vaikean sekundaarisen immuunipuutoksen vuoksi) havaitaan lisääntynyt alttius infektioille. Potilaan vaikean tilan ja yleistyneiden infektiokomplikaatioiden kehittymisen välillä on yhteys. Potilaan kriittiseen tilaan liittyy aina objektiivisista syistä suuri määrä infektiokomplikaatioita. Immuunijärjestelmän häiriöt kriittisissä tiloissa myötävaikuttavat infektion ja monielinvaurion samanaikaiseen esiintymiseen.

Tällä hetkellä harkitaan immuunijärjestelmän puutteen (toissijaisen immuunipuutoksen) sisällyttämistä monielinvaurion määritelmään.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Usean elimen vajaatoiminnan oireet

Usean elimen vajaatoiminnan kliiniset oireet ja taudin ennusteen heikkeneminen johtuvat useimmiten sydän- ja verisuoni-, hengityselinten, munuaisten ja maksan toiminnan yhdistelmähäiriöistä.

Monielinvauriossa on useita vaiheita – piilevä, ilmeinen, dekompensoitunut ja terminaalivaihe. Monielinvaurion oikea-aikainen diagnosointi aiheuttaa kuitenkin merkittäviä vaikeuksia: vasta erityistutkimuksessa tai retrospektiivisessa analyysissä voidaan havaita, että potilailla oli jo taudin varhaisessa vaiheessa piilevä useiden elinten vajaatoiminta. Monielinvaurion myöhäinen diagnosointi selittyy paitsi yksittäisten elinten ja järjestelmien vaurioiden vaihtelevilla asteilla myös niiden toiminnan arviointiin käytettyjen menetelmien riittämättömällä herkkyydellä.

Kehittyykö tartuntatauteja sairastavilla lapsilla monielinvaurio-oireyhtymä? Voidaan väittää, että se ilmenee vakavimmissa sairausmuodoissa. Lieviä tartuntatauteja sairastavilla lapsilla yksittäisten elinten vaurioiden kliinisiä oireita ei yleensä määritetä. Laboratorio- ja instrumentaalisten testien avulla on kuitenkin usein mahdollista havaita kompensoitu tai alikompensoitu monielinvaurio, joka voidaan tulkita monielinvaurion esivaiheeksi, valmiudeksi elimistön kompensaatiokyvyn täydelliseen romahtamiseen. Elinten ja järjestelmien toiminnallisen tilan oikea-aikainen ja yksityiskohtainen määrittäminen monielinvaurion esivaiheessa sekä niiden kompensoimiseen käytettävissä olevien reservien määrittäminen mahdollistaisi optimaalisen terapeuttisten toimenpiteiden valikoiman ja niiden toteutustavan valinnan, mikä estäisi kliinisesti ilmeisen monielinvaurion kehittymisen.

Kun lapsilla esiintyy myrkyllistä oireyhtymää, ihon, munuaisten ja maksan hemodynamiikan häiriöt etenevät aina iskemiaan, verenkierron salpaukseen, jota esiintyy potilailla, joilla on vakavimmat toksikoosin muodot taudin loppuvaiheessa. Hemodynamiikan häiriöiden rinnalla lasten vereen kertyy erilaisia myrkyllisiä ominaisuuksia omaavia metaboliitteja, mikä viittaa munuaisten, maksan ja ruoansulatuskanavan erittymistoiminnan häiriintymiseen. Maksan biokemiallisten vieroitusprosessien häiriintymiseen viittaa myös ammoniakin kertyminen toksikoosia sairastavien lasten vereen, koska reaktio, jossa myrkyllinen ammoniakki muuttuu suhteellisen vaarattomaksi ureaksi, on fylogeneettisesti yksi vakaimmista. Samaa voidaan sanoa vapaan fenolin kertymisestä vereen, joka sitoutuu glukuroni- tai rikkihappoon maksassa ja jonka tulisi erittyä tässä muodossa virtsaan. Keskiraskaiden peptidien kertyminen vereen (normaalisti 90 % niistä erittyy munuaisten kautta) on osoitus munuaisten vajaatoiminnasta. Lisäksi olemme todenneet, että albumiinin, joka on veren tärkein toksiinien sorbentti, sitoutumiskyky vähenee myös jyrkästi suhteessa toksisen oireyhtymän vakavuuteen, tokemian asteeseen.

Näin ollen metaboliittien kertyminen lasten vereen toksikoosin kliinisten oireiden huipulla johtuu paitsi mekaanisista syistä, jotka liittyvät toksiinien imeytymisen (kuljetuksen) heikkenemiseen niitä erittäviin elimiin, myös koko vieroituskompleksin häiriintymisestä, mukaan lukien metaboliittien alustavan biokemiallisen muutoksen vaihe ja niiden poistumisprosessit kehosta. Samalla uskomme, että endotoksemian kehittymisen laukaiseva tekijä toksikoosia sairastavilla lapsilla on systeemisen verenkierron keskittymisreaktio, joka on lapsen kehon elinten ja kudosten verenkierron hypoksian pääasiallinen syy. Epäilemättä useilla elimillä, jotka osallistuvat suoraan G. Selyen (1955) kuvaaman adaptaatio-oireyhtymän säätelyyn, on suora vaikutus hemodynaamisen keskittymisen toteutumiseen ja ylläpitoon. Näitä ovat erityisesti reniini-angiotensiinijärjestelmän hormonit, lisämunuaiset (katekoliamiinit, kortikosteroidit, aldosteroni), aivolisäke (vasopressiini) sekä useat biologisesti aktiiviset aineet, jotka osallistuvat verenkierron säätelyyn ja vaikuttavat verisuonten seinämän läpäisevyyteen: histamiini, serotoniini, kiniinit jne., jotka vapautuvat depot-soluista stressireaktion seurauksena lapsilla, joilla on vakavia tartuntatauteja.

Niiden pitkäaikainen läsnäolo verenkierrossa määrää verenkierron keskittymisen yhtä pitkän säilymisen ja siten kehon elinten ja kudosten verenkiertohäiriöiden. Ilmeisesti jo varhaisessa iässä kehon stressireaktio (lähinnä suojaava) tietyissä olosuhteissa (tähän kuuluvat lasten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet sekä infektion ominaisuudet - sen virulenssi) muuttuu ahdistukseksi - itsestään syveneväksi patologiseksi prosessiksi, joka on lapselle ennusteellisesti erittäin vaarallinen.

Normaalisti useimpien hormonien, biologisesti aktiivisten aineiden ja metaboliittien käyttö tapahtuu maksassa. Tartuntataudeissa näiden aineiden lisääntynyt tuotanto yhdistettynä maksan toiminnan heikkenemiseen johtaa niiden kertymiseen ja pitkäaikaiseen korkeiden pitoisuuksien ylläpitämiseen veressä. Niiden patologinen vaikutus kehossa voimistuu, koska lasten myrkyllisten oireyhtymien kehittyessä niiden spesifiset inhibiittorit ja inaktivaattorit veressä inaktivoituvat.

Näin ollen useiden elinten vajaatoiminnan patogeneesissä, joka luonnollisesti kehittyy toksikoosia sairastavilla lapsilla, tärkeimmät tekijät ovat infektiostressi, systeemisen verenkierron häiriintyminen, johon liittyy useimpien lapsen kehon elinten ja kudosten iskemian kehittyminen, lisääntyvä hypoksia ja etenevä aineenvaihduntahäiriö, johon liittyy aineenvaihduntatuotteiden kertymistä, immuniteetin heikkeneminen ja biologisten esteiden suojaavien ominaisuuksien heikkeneminen mikroflooraa ja sen myrkyllisiä aineita vastaan, kaikenlaisten toksiinien, mukaan lukien mikrobien ja niiden toksiinien, sekä hormonien ja biologisesti aktiivisten aineiden pitoisuuden nousu veressä. Lisäksi myrkyllisten aineiden kertymistä sairaan lapsen elimistöön aiheuttaa paitsi toksiinien erittymiselimiin kuljettamisen kyvyn heikkeneminen, myös koko vieroituskompleksin häiriintyminen, mukaan lukien niiden alustavan neutraloinnin, biokemiallisen muutoksen ja eliminaation vaiheet.

Kolmas lenkki useiden elinten vajaatoiminnan patogeneesissä on ilmeisesti useiden noidankehyiden muodostuminen, joiden keskinäinen paheneminen johtaa väistämättömään kuolemaan. Yleensä noidankehät perustuvat adaptiivisiin reaktioihin, jotka lopulta muuttuvat patologisiksi. Sydän- ja verisuonijärjestelmän, munuaisten ja (tai) maksan vajaatoiminta on myös syynä aivojen autonomisten keskusten ja aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän voimakkaimpaan pitkäaikaiseen stimulaatioon. Havaitsimme tämän järjestelmän ehtymisen tutkiessamme akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan patogeneesiä lapsilla, joilla on vakavia akuutteja suolistoinfektioita ja meningokokki-infektio. Havaittiin yhteys toksisen oireyhtymän vakavuuden ja suoliston halvauksen sekä myrkyllisten aineiden (esimerkiksi toksikoosin aikana kertyvän PSM:n) tason ja munuaisten ja maksan toiminnallisen vajaatoiminnan välillä. Tämä tarkoittaa, että jopa yhden vieroitus- ja eliminaatiojärjestelmän elimen toiminnallisen dekompensaation ilmetessä muodostuu endotoksiinien muodostumisen ja patologisen prosessin syvenemisen noidankehä. Tietyssä määrin useiden elinten vajaatoiminnan kehittyminen muistuttaa lumivyöryä, joka ottaa liikkeelleen kaiken, mikä on sen tiellä. Sama pätee lapsen kehoon: yhden elimen toiminnan epäonnistuminen vakavan tartuntataudin aikana vaikuttaa muiden työhön, kuten lumivyöry.

Monielinvaurion hoito

Näin ollen useiden elinten vajaatoiminta lapsilla, joilla on toksikoosi, on itsestään syvenevä prosessi, eräänlainen noidankehä, jonka laukaisevana tekijänä on useimmiten akuutti sydän- ja verisuoni- sekä munuais-maksan vajaatoiminta. Useiden elinten vajaatoiminnan ilmetessä taudin epäsuotuisan lopputuloksen todennäköisyys kasvaa merkittävästi. Samalla oikea-aikainen diagnoosi ja oikein valitut hoitotaktiikat voivat vähentää useiden elinten vajaatoiminnan haittavaikutuksia ja estää potilaan kuoleman.

Usean elimen vajaatoiminta lapsilla, joilla on toksikoosi, vaatii välitöntä sisällyttämistä elämää ylläpitävien elinten (keinotekoinen ventilaatio, sydämentahdistin, kardiotoniset lääkkeet ja vasopressorit) toiminnallisen tuen menetelmiin hoitokompleksiin, myrkyllisten aineiden eliminointiin kehon ulkopuolella (plasmafereesi, dialyysi, hemofiltraatio, hemosorptio jne.), kunnes kehon omien vieroitus- ja eliminointielinten toiminnot palautuvat, mikä mahdollistaa kehon itsenäisen homeostaasin ylläpitämisen.