Trauma: yleistä tietoa

Traumaattisten haavojen asianmukainen hoito edistää paranemisen nopeutta, minimoi infektiokomplikaatioiden riskin ja optimoi kosmeettisen tuloksen.

[ 1 ]

Vammojen fysiologia

Paranemisprosessi alkaa välittömästi vamman jälkeen veren hyytymisellä ja valkosolujen toiminnan käynnistymisellä; neutrofiilit ja monosyytit poistavat vieraita aineita (mukaan lukien elinkelvoton kudos) ja bakteereja. Monosyytit stimuloivat myös fibroblastien replikaatiota ja revaskularisaatiota. Fibroblastit kerryttävät kollageenia, yleensä 48 tuntia vamman jälkeen ja huipussaan 7 päivässä. Kollageenin kertyminen on olennaisesti valmis ensimmäisen kuukauden loppuun mennessä, mutta kollageenikuidut lujittuvat hitaammin, koska kuitujen välinen silloittuminen on välttämätöntä. Leikkauksen jälkeisen arven vetolujuus on vain 20 % kolmanteen viikkoon mennessä, 60 % neljänteen kuukauteen mennessä ja huipussaan vuoden loppuun mennessä; arven lujuus ei ole koskaan sama kuin ennen vammaa.

Pian vamman jälkeen epiteelisolut siirtyvät haavan reunoilta sen keskelle. Haavan kirurgisen hoidon (primaarinen paraneminen) jälkeen epiteelisolut luovat tehokkaan suojakerroksen vedelle ja bakteereille ensimmäisten 24–48 tunnin aikana vamman jälkeen ja muodostavat normaalin epidermiksen 5 päivän kuluessa. Haavoissa, joita ei ole hoidettu kirurgisesti (paraneminen toissijaisesti), epiteelin muodostuminen hidastuu suhteessa vamman kokoon.

Ihossa esiintyy staattisia voimia, jotka syntyvät ihon ja sen alla olevien lihasten luonnollisesta elastisuudesta. Koska arpikudos on heikompaa kuin ympäröivä ehjä iho, nämä voimat venyttävät arpea, mikä on joskus kosmeettisesta näkökulmasta mahdotonta hyväksyä, jopa näennäisesti riittävän haavan sulkemisen jälkeen. Arven leveneminen on erityisen todennäköistä, kun venytysvoimat ovat kohtisuorassa haavan reunoihin nähden. Tämä taipumus (joka määrittää arven lujuuden) on erityisen helppo havaita tuoreessa haavassa: haavan reunojen raottelu kohtisuorassa jännityksessä ja vastaavasti hyvä mukautuminen rinnakkaisissa voimissa.

Ensimmäisten kahdeksan viikon ajan vamman jälkeen arpi on punainen. Asteittaisen kollageenin uudelleenmuodostumisen jälkeen arpi kutistuu ja muuttuu valkoiseksi.

Joillekin potilaille kehittyy kaikesta huolimatta ruma, ruma arpi, joka työntyy ympäröivän ihon yläpuolelle. Keloidi on hypertrofinen arpi, joka ulottuu alkuperäisen haavan reunojen ulkopuolelle.

Tärkeimpiä paranemisprosessia negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä ovat kudosiskemia, infektio tai näiden yhdistelmä. Niitä voi esiintyä useista eri syistä. Verenkiertohäiriöt useissa sairauksissa (esim. diabetes mellitus, valtimoiden vajaatoiminta), vamman luonne (esim. murskausoireyhtymä, joka vaurioittaa mikroverenkiertoa) ja haavan korjauksen aikana ilmenevät tekijät, kuten liian tiukat ompeleet ja mahdollisesti vasokonstriktorien käyttö yhdessä paikallispuudutteiden kanssa. Alaraajojen verenkiertohäiriöiden riski on yleensä suurempi. Haava-alueen hematooma, vierasesineiden (mukaan lukien ommelmateriaalin) läsnäolo, myöhäinen hoito (yli 6 tuntia alaraajassa, yli 12–18 tuntia kasvoissa ja päänahassa) ja merkittävä mikrobikontaminaatio altistavat bakteerien lisääntymiselle. Ruhjehaavat ovat yleensä erittäin mikro-organismien saastumia.

Tarkastus

Lääkärin on ensin tunnistettava ja vakautettava vakavimmat vammat ennen kuin hän keskittyy ihovaurioihin, vaikka ne joskus näyttävätkin karmeilta. Haavan aktiivinen verenvuoto on tyrehdytettävä ennen tutkimuksen jatkamista. Tämä onnistuu parhaiten painamalla vuotavaa kohtaa suoraan ja mahdollisuuksien mukaan nostamalla sitä. Vuotavien verisuonten puristamista instrumenteilla tulee välttää, koska viereisten hermojen puristumisriski on olemassa.

Haavaa tutkitaan sitten viereisten rakenteiden, kuten hermojen, jänteiden, verisuonten ja luiden, vaurioiden sekä vierasesineiden tai kehon onteloihin (esim. vatsa- ja rintaonteloihin) tunkeutumisen havaitsemiseksi. Näiden komplikaatioiden havaitsematta jättäminen on vakavin virhe haavanhoidossa.

Haavan distaalisesti havaittu aistien menetys viittaa mahdolliseen hermovaurioon; todennäköisyyttä lisäävät ihovauriot tärkeimpien hermorunkojen varrella. Tutkimukseen tulisi kuulua herkkyyden ja motoristen toimintojen testaus. Kahden pisteen kynnysarvon määrittäminen on hyödyllinen käsi- ja sormivammojen yhteydessä; tutkija koskettaa ihoa kahdessa pisteessä esimerkiksi avatulla paperiliittimellä, vähentäen vähitellen pisteiden välistä etäisyyttä ja määrittäen siten pienimmän etäisyyden, jonka potilas voi havaita katsomatta vammaan. Normaali etäisyys vaihtelee potilaan ja käden sijainnin mukaan; paras kontrolli on identtinen alue vahingoittumattomassa raajassa.

Kaikki jänteen matkalla olevat vammat viittaavat vammaan. Täydelliset jänteen repeämät johtavat yleensä lepoasentoiseen epämuodostumaan (esim. jalan roikkuminen akillesjänteen repeämän yhteydessä, normaalin fleksion menetys varpaan koukistajalihaksen vamman yhteydessä) antagonistilihasten välisen lihastasapainon vuoksi. Osittaiset jänteen repeämät eivät johda lepoasentoiseen epämuodostumaan; ne voivat ilmetä vain kipuna tai toiminnan menetyksenä rasituskokeessa tai ne voidaan havaita haavan tutkimuksessa. Vaalea iho, heikentynyt pulssi ja mahdollisesti vähentynyt kapillaarien täyttyminen vammasta distaalisesti (kaikki verrattuna vahingoittumattomaan puoleen) viittaavat vakavan verisuonirakenteiden vaurioitumismahdollisuuteen.

Joskus luuvaurio on mahdollinen, erityisesti lävistävän trauman (esim. veitsenisku, purema) yhteydessä sekä alueilla, joilla se sijaitsee lähellä ihoa. Jos vauriomekanismi tai haavan sijainti herättää epäilyksiä, tehdään röntgenkuvaus murtuman poissulkemiseksi.

Vammamekanismista riippuen haavassa voi olla vierasesineitä. Lasihaavassa sirpaleiden esiintyminen on erittäin todennäköistä, kun taas terävän metallin aiheuttamassa haavassa sen hiukkasten esiintyminen on harvinaista; loukkaantumisriski muilla esineillä on keskitasoa. Potilaiden valituksia vierasesineen tunteesta ei pidä jättää huomiotta; nämä oireet ovat melko spesifisiä, vaikkakaan eivät kovin herkkiä. Silmämääräisiä tutkimusmenetelmiä suositellaan kaikille lasiin liittyville haavoille, samoin kuin muille vierasesineille, jos vammamekanismi antaa aihetta epäillä niitä, eikä haavaa ole jostain syystä mahdollista tutkia täyteen syvyyteen. Lasin tai epäorgaanisten materiaalien (kivet, metallinpalat) tapauksessa tehdään yleiskuvaus; alle 1 mm:n lasinsirpaleita voi olla näkyvissä. Orgaanisia materiaaleja (esim. puulastuja, muovia) havaitaan harvoin röntgenkuvissa (vaikka suurten esineiden ääriviivat voidaan nähdä niiden siirtyessä ympäröivistä normaaleista kudoksista). Muita käytettyjä tekniikoita ovat elektroradiografia, ultraääni, TT ja MRI. Mikään näistä menetelmistä ei ole 100 % herkkä, mutta TT:llä on paras tasapaino tarkkuuden ja käytännöllisyyden välillä. Kaikissa tapauksissa on suositeltavaa, että epäillään haavaa voimakkaasti ja että kaikki haavat tutkitaan huolellisesti.

Haavan tunkeutuminen vatsa- tai rintaonteloon tulee ottaa huomioon kaikissa haavoissa, joiden pohjaa ei voida tarkastaa, ja niiden sijainnissa yllä olevien onteloiden projektiossa. Haavan syvyyttä ei saa missään tapauksessa yrittää määrittää sokkoanturilla – luotain ei ole diagnostisesti luotettava ja voi aiheuttaa lisätraumoja. Potilaalle, jolla epäillään lävistävää rintakehän haavaa, tulee ensin tehdä röntgenkuvaus ja toistaa se 6 tunnin havainnoinnin jälkeen. Tänä aikana mahdollinen ilmarinta, jopa hitaasti kehittyvä, visualisoituu. Vatsan alueen haavoista kärsivillä potilailla haavan tarkastelua helpottaa paikallispuudutus (haava voidaan tarvittaessa laajentaa vaakasuunnassa). Potilaat, joilla on faskian lävistäviä haavoja, joutuvat sairaalahoitoon dynaamista tarkkailua ja hoitoa varten; joissakin tapauksissa TT auttaa tunnistamaan hemoperitoneumin.