Vuorottelevat oireyhtymät: syyt, oireet, diagnoosi

Aivohermojen tumakkeet ja niiden juuret sekä pitkät nousevat ja laskevat hermoradat ovat tiiviisti "pakattuina" aivorungossa. Siksi aivorungon vauriot vaikuttavat yleensä sekä segmentaalisiin muodostumiin (aivohermoihin) että pitkiin johtimiin, mikä johtaa tyypillisiin oireyhdistelmiin, kuten ipsilateraaliseen aivohermovaurioon ja kontralateraaliseen hemisyndroomaan (vuorottelevat oireyhtymät). Aivorungon vauriot ovat usein yksipuolisia ja harvoin eivät vaikuta tiettyihin aivohermojen tumakkeisiin, mikä yksinkertaistaa merkittävästi vaurion tason määrittämistä.

Aivorunko sisältää myös tärkeitä rakenteita, kuten katseenohjausjärjestelmän; nousevan retikulaarisen aktivointijärjestelmän, joka varmistaa henkilön valveillaolon ja tietoisuuden tason (aivorungon oraaliset osat); vestibulaariset tumakkeet ja johtimet; asennonsäätöjärjestelmän ja lihasjänteyden säätelyn; laskevat okulosympaattiset hermosäikeet, järjestelmät elintärkeiden toimintojen (hengitys, verenkierto, nieleminen) varmistamiseksi. Myös aivojen kammiojärjestelmä sijaitsee täällä (osittain).

Aivorungon vauriot ilmenevät paitsi vuorottelevina oireyhtyminä, myös monina muina oireyhtyminä: pupilli- ja silmänliikehäiriöinä, erilaisina katseen häiriöinä (yhdistetty pystysuoran katseen halvaus, ylöspäin suuntautuvan katseen halvaus, alaspäin suuntautuvan katseen halvaus, tumavälinen oftalmoplegia, horisontaalinen katseen halvaus, globaali katseen halvaus, puolentoista silmän oireyhtymä), tajunnan ja valveillaolon häiriöinä (hypersomniset ja koomassa olevat tilat); akineettisen mutismin "posteriorinen" oireyhtymä; "lukkiutunut"-oireyhtymä; pikkuaivokulman oireyhtymä; bulbaari- ja pseudobulbaarioireyhtymä; aivorungon vestibulaarinen oirekompleksi; tektaalinen kuurousoireyhtymä; hengitysvaikeusoireyhtymät (koomassa olevalla potilaalla); uniapneaoireyhtymä; aivorungosta johtuvat hyperkineettiset oireyhtymät (kasvojen myokymia, opsoklonus, velopalatiinimyoklonus, säpsähdysoireyhtymät); akuutti ryhtikontrollin vajaatoiminta (laskimokohtaukset); aivorungon nystagmusoireyhtymät; aivorungon puristusoireyhtymät, joihin liittyy ohimolohkon puristuminen tentoriumissa tai foramen magnumissa; Brunsin oireyhtymä; obstruktiivinen vesipää (esimerkiksi Sylvian vesijohdon puristuessa) vastaavine kliinisine ilmenemismuotoineen; dysgenesiaoireyhtymät (Arnold-Chiari-oireyhtymä; Dandy-Walkerin oireyhtymä); foramen magnum -oireyhtymä.

Seuraavaksi keskitymme pääasiassa niihin aivorungon oireyhtymiin, joita käsiteltiin kirjan edellisissä osioissa vähän, nimittäin aivorungon iskeemiselle aivohalvaukselle tyypillisimpiin oireyhtymiin.

A. Ydinjatkeen vammaoireyhtymät:

• I. Mediaalinen medullaarinen oireyhtymä.
• II. Sivusuunnassa medullaarinen oireyhtymä.
• III. Yhdistetty oireyhtymä (mediaalinen ja lateraalinen) tai hemimedullaarinen oireyhtymä.
• IV. Lateraalinen pontomedullaarinen oireyhtymä.

B. Ponsin vaurioitumisoireyhtymät:

• I. Vatsaontelon pontiinioireyhtymät
• II. Dorsaalisten pontiinien oireyhtymät.
• III. Paramediaaninen pontinen oireyhtymä.
• IV. Sivusuunnassa avautuvat pontiinioireyhtymät.

C. Yleismaailmallisen dissosioituneen anestesian oireyhtymä.

D. Keskiaivolohkon vaurion oireyhtymät:

• I. Kolmannen aivohermon juuren ventraalinen oireyhtymä.
• II. Kolmannen aivohermon juuren dorsaalinen oireyhtymä.
• III. Dorsaalinen mesenkefaalinen oireyhtymä.
• IV. Ylempi basilaarioireyhtymä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A. Ydinjatkeen vaurio-oireyhtymät

Tämän aivorungon tason johtimien vammat voivat johtaa monoplegiaan, hemiplegiaan, vuorottelevaan hemiplegiaan ja erilaisiin aistihäiriöihin. Alaraajojen halvaantumista tai decerebratiaa voi esiintyä. Kiertäjähermon molempien ytimien efferenttien kuitujen vaurioituminen tai puristuminen voi johtaa vakaviin sydämen ja hengityselinten toiminnan häiriöihin, valtimopaineen laskuun ja kuolemaan.

Ydinjatkeen vaurio voi olla akuutti, subakuutti tai krooninen, ja sillä voi olla useita eri syitä. Näitä voivat olla kasvaimet, tuberkulooma, sarkoidoosi, verisuonivauriot (verenvuodot, tromboosit, emboliat, aneurysmat, epämuodostumat), polioenkefaliitti, poliomyeliitti, multippeliskleroosi, syringobulbia, etenevä bulbaarihalvaus (ALS), synnynnäiset poikkeavuudet, infektioperäiset, toksiset ja degeneratiiviset prosessit. Ekstramedullaarisia oireyhtymiä voivat aiheuttaa trauma, kallonpohjan luiden murtumat, luuston kehityshäiriöt, akuutti ja krooninen kalvojen tulehdus sekä äkillinen kallonsisäisen paineen nousu, joka johtaa ytimen vaurioitumiseen foramen magnumissa. Pikkuaivokasvain voi johtaa samankaltaiseen kuvaan.

I. Mediaalinen medullaarinen oireyhtymä (Dejerinen anteriorinen bulbaarioireyhtymä)

1. Kielen samanpuoleinen halvaus, surkastuminen ja värinä (johtuen 12. hermon vauriosta). Kielen poikkeama leesioon päin. Harvoin 12. hermon toiminta voi säilyä.
2. Kontralateraalinen hemiplegia (pyramidin osallisuuden vuoksi) säilyneiden kasvolihasten toimintojen kanssa.
3. Lihas-nivel- ja tärinäherkkyyden väheneminen vastakkaisella puolella (johtuen mediaalisen lemniskuksen vaurioitumisesta). Koska dorsolateraalisemmin sijaitseva spinotalamustrakti pysyy vahingoittumattomana, kipu- ja lämpötilaherkkyys säilyvät.

Jos leesio ulottuu selkäpuolelle vaikuttaen mediaaliseen pitkittäiseen faskiculukseen, voi esiintyä ylöspäin sykkivää nystagmusta. Joskus mediaalinen medullaarinen oireyhtymä kehittyy molemminpuolisesti, mikä johtaa neliraajahalvaukseen (VII-hermon toiminnot säilyneet), molemminpuoliseen linguaaliseen halvaukseen sekä lihas-nivel- ja tärinäherkkyyden heikkenemiseen kaikissa neljässä raajassa.

Oireyhtymä johtuu etummaisen selkäydinvaltimon eli nikamavaltimon tukkeutumisesta. Etummainen selkäydinvaltimo toimittaa verisuonia ipsilateraaliseen pyramidiin, mediaaliseen lemniskukseen ja 12. hermoon sen tumakkeen kera.

Etummaisen selkäydinvaltimon vaurioituminen tai trauma voi toisinaan johtaa ristiintulehdukseen (dekussaatio-oireyhtymään), johon liittyy jalan kontralateraalinen spastinen halvaus ja käsivarren ipsilateraalinen spastinen halvaus. Myös ipsilateraalisten sternocleidomastoideus- ja trapezius-lihasten ja toisinaan kielen ipsilateraalisen puoliskon veltto halvaus ja surkastuminen ovat mahdollisia. Dekussaatio-osan yläpuolella olevat laajemmat leesiot voivat johtaa spastiseen tetraplegiaan.

Mediaalisen medullaarisen oireyhtymän variantti on Avellisin oireyhtymä.

Mediaalisen medullaarisen infarktin diagnosointi on vaikeaa ilman magneettikuvausta.

II. Sivusuunnassa medullaarinen Wallenbergin oireyhtymä (Wallenberg) - Zakharchenko.

1. Ipsilateraalisesti heikentynyt kipu- ja lämpötilaherkkyys kasvoissa (johtuen nucleus tractus spinalis digemini -nimisen hermosolun vaurioitumisesta). Joskus havaitaan ipsilateraalista kasvojen kipua.
2. Kivun ja lämpötilaherkkyyden väheneminen vartalossa ja raajoissa spinotalamusradan vaurion vuoksi.
3. Pehmeän kitalaen, nielun ja äänihuulten samanpuoleinen halvaus, johon liittyy nielemisvaikeuksia ja dysartriaa nucleus ambiguuksen vaurioitumisen vuoksi.
4. Ipsilateraalinen Hornerin oireyhtymä (laskeutuvien sympaattisten kuitujen osallistumisen vuoksi).
5. Huimaus, pahoinvointi ja oksentelu (johtuen vestibulaaristen ytimien osallisuudesta).
6. Ipsilateraaliset pikkuaivot (johtuen alemman pikkuaivojen kannan ja osittain itse pikkuaivojen osallisuudesta).
7. Joskus esiintyy hikkaa ja kaksoiskuvia (jälkimmäistä havaitaan, jos aivosilta on vaurioitunut alaosissa).

Oireyhtymä johtuu lateraalisen medullaarisen alueen ja alemman pikkuaivoalueen vauriosta. Se kehittyy useimmiten nikamavaltimon kallonsisäisen osan tai takimmaisen alemman pikkuaivovaltimon tukkeutuessa. Muita syitä: nikamavaltimon spontaani dissektio, kokaiinin väärinkäyttö, medullaariset kasvaimet (yleensä etäpesäkkeet), paiseet, myeliinin vaurioitumissairaudet, säteilyvaurio, hematooma (johtuen verisuoniepämuodostuman repeämästä), manipulaatio manuaalisen terapian aikana, trauma.

Tässä oireyhtymässä on kuvattu myös erilaisia silmänliikkeiden ja näön häiriöitä: vino poikkeama (johtuen vastakkaisen silmämunan noususta), samanpuoleinen pään kallistus ja silmämunien vääntyminen (silmän kallistusreaktio), johon liittyy kaksoiskuvia tai ympäröivien esineiden kallistumista, erityyppisiä silmänympärysihottumia, ”silmäluomen nystagmusta” ja muita silmäilmiöitä.

Jotkut tutkijat sisällyttävät tämän oireyhtymän muunnelmiin Sestan-Chenais'n oireyhtymän ja Babinski-Nageotte'n oireyhtymän yhdistetyn mediaalisen ja lateraalisen infarktin muodossa.

Samaan aikaan sellaiset oireyhtymät kuin Jacksonin oireyhtymä ja Schmidtin oireyhtymä (sekä Tapian, Bernin, Villaretin, Collet-Sicardin ja muut oireyhtymät) luokitellaan ensisijaisesti "hermostollisiksi" oireyhtymiksi (kallon hermovaurioiden oireyhtymiksi), joissa aivoaineen osallisuutta havaitaan harvoin.

Vuorottelevan Avellisin oireyhtymän, joka ilmenee X-parin vaurioina (pehmeän kitalaen ja äänihuulten ipsilateraalinen halvaus), sekä spinotalamusradan ja laskevien okulosympaattisten kuitujen vaurioina (kontralateraalinen hemianestesia ja ipsilateraalinen Hornerin oireyhtymä), osalta se kuuluu ilmeisesti niin harvinaisiin lajeihin, että sitä ei ole viime aikoina enää mainittu neurologisissa monografioissa ja käsikirjoissa.

III. Hemimedullaarinen oireyhtymä.

Harvoin voidaan havaita yhdistetty oireyhtymä (mediaalinen ja lateraalinen medullaarinen oireyhtymä (hemimedullaarinen oireyhtymä)), joka yleensä johtuu kallonsisäisen nikamavaltimon tukkeutumisesta.

Ydininfarktien kliininen kuva on yleisesti ottaen hyvin heterogeeninen ja riippuu iskemian laajuudesta medulla oblongatassa; joskus ne ulottuvat ponsin alaosiin, selkäytimen yläosiin ja pikkuaivoihin. Lisäksi ne voivat olla yksi- tai molemminpuolisia.

Aivorungon pyrstöosien vaurioituminen voi johtaa neurogeeniseen keuhkopöhöön.

IV. Lateraalinen pontomedullaarinen oireyhtymä.

Tässä tapauksessa havaitaan lateraalisen medullaarisen oireyhtymän kliininen kuva sekä useita pontine-oireita, mukaan lukien:

Kasvolihasten ipsilateraalinen heikkous (VII-hermon vaurioitumisen vuoksi)

Ipsilateraalinen tinnitus ja joskus kuulon heikkeneminen (VIII-hermon osallistumisen vuoksi).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

B. Ponsin vaurioitumisoireyhtymät (siltaoireyhtymät).

I. Vatsaontelon pontiinioireyhtymät.

1. Millard-Gublerin oireyhtymän aiheuttaa aivosillan alaosan leesio (yleensä infarkti tai kasvain). Kasvolihasten samanpuoleinen perifeerinen halvaus (VII aivohermo). Kontralateraalinen hemiplegia.
2. Raymondin oireyhtymän aiheuttavat samat prosessit. Ipsilateraalinen rectus lateralis -lihaksen (VI aivohermo) halvaus. Katseen halvaus leesioon päin. Kontralateraalinen hemiplegia pyramidiradan vaurioitumisen vuoksi.
3. "Puhdas" (motorinen) hemipareesi. Paikalliset leesiot ponsin pohjan alueella (erityisesti lakunaariset infarktit), jotka ulottuvat kortikospinaaliseen traktiin, voivat aiheuttaa puhtaan motorisen hemipareesin. (Muita leesioiden sijainteja, jotka voivat aiheuttaa tämän kaavan, ovat sisemmän kapselin takaosa, aivojen pedikulaarit ja medullaariset pyramidit.)
4. Dysartria ja kömpelön käden oireyhtymä.

Paikalliset leesiot sillan tyvessä (erityisesti lakunaariset infarktit) sillan ylemmän ja alemman kahden kolmasosan rajalla voivat aiheuttaa tämän oireyhtymän. Tässä oireyhtymässä kehittyy kasvolihasten heikkous sekä vaikea dysartria ja nielemisvaikeudet yhdessä käsivarren halvauksen kanssa, jonka toisella puolella voi esiintyä hyperrefleksiaa ja Babinskin oiretta (säilyneellä herkkyydellä).

(Samanlainen kuva voidaan havaita sisäisen kapselin polven vaurioitumisen tai pienten syvien verenvuotojen yhteydessä pikkuaivoissa).

5. Ataksinen hemipareesi.

Saman lokalisoinnin omaavan sillan pohjan paikalliset vauriot (useimmiten lacunar-infarktit) voivat johtaa jalan kontralateraaliseen hemiataksiaan ja pareesiin (joskus havaitaan dysartriaa, nystagmusta ja parestesiaa) samalla puolella kehoa.

(Tätä oireyhtymää on kuvattu myös talamokapsulaarisissa leesioissa, sisäisen kapselin takaosan alueen prosesseissa, punaisessa tumakkeessa, ja parasentraalisen alueen pinnallisissa infarkteissa.)

6. Lukittuneena-oireyhtymä.

Kahdenväliset vatsasillan vauriot (infarkti, kasvain, verenvuoto, trauma, keskisillan myelinolyysi, harvemmin muut syyt) voivat johtaa tämän oireyhtymän (deefferentaatiotilan) kehittymiseen. Kliinisiä ilmenemismuotoja ovat seuraavat:

Neliraajahalvaus, joka johtuu aivosillan tyvessä olevien kortikospinaalisten radan molemminpuolisesta vaurioitumisesta. Afonia, joka johtuu alempien aivohermojen tumakkeisiin johtavien kortikobulbaaristen kuitujen vaurioitumisesta. Joskus vaakasuorissa silmänliikkeissä esiintyy häiriöitä kuudennen aivohermon juurien vaurioitumisen vuoksi. Koska aivorungon retikulaarinen muodostuma ei ole vaurioitunut tässä oireyhtymässä, potilaat ovat hereillä. Pystysuuntaiset silmänliikkeet ja räpyttely ovat ehjät.

Deeffektoraation tilaa havaitaan myös puhtaasti perifeerisissä leesioissa (polio, polyneuropatia, myasthenia).

II. Dorsaaliset pontine-oireyhtymät

Fovillen oireyhtymä johtuu aivosiltaa pyrstökolmanneksen tegmentumin selkäosien vaurioista: kontralateraalinen hemiplegia (hemipareesi).

Ipsilateraalinen perifeerinen kasvohalvaus (VII:n hermojuuri ja/tai -tumake). Kyvyttömyys liikuttaa silmiä ipsilateraalisesti samaan aikaan johtuen paramediaanin pontinisen retikulaarisen muodostelman tai VI:n (loitontavan) hermon tumakkeen tai molempien vaurioitumisesta.

Raymond-Cestanin oireyhtymää havaitaan aivosillan selkäpuolen rostraalisina vaurioina. Tälle oireyhtymälle on ominaista:

Pikkuaivoataksia, johon liittyy karkeaa "rubraalista" vapinaa, joka johtuu ylemmän pikkuaivojen varren osallisuudesta.

Kaikentyyppisen herkkyyden vastakkainen väheneminen johtuen mediaalisen lemniskuksen ja spinotalamusradan osallisuudesta.

Leesion ventraalisella laajentumalla voi esiintyä kontralateraalista hemipareesia (kortikospinaalisen radan vaikutus) tai katsehalvausta leesiota kohti (ponsin paramediaanisen retikulaarisen muodostuman vaikutus).

III. Paramediaaninen pontinen oireyhtymä

Paramedian pontine-oireyhtymää voidaan edustaa useilla kliinisillä oireyhtymillä:

• Yksipuolinen medio-basaalinen infarkti: vaikea facio-brachiokruraalinen hemipareesi, dysartria ja homolateraalinen tai molemminpuolinen ataksia.
• Yksipuolinen mediolateraalinen basaali-infarkti: lievä hemipareesi, johon liittyy ataksiaa ja dysartriaa, ataksinen hemipareesi tai dysartria-kömpelö käsi -oireyhtymä.
• Yksipuolinen mediosentraalinen tai medio-tegmentaalinen infarkti: dysartria-kömpelön käden oireyhtymä; ataksinen hemipareesi, johon liittyy aisti- tai silmänliikehäiriöitä; hemipareesi, johon liittyy kasvolihasten tai m. rectus lateralisin (VII tai VI hermojen) kontralateraalinen halvaus.
• Kahdenvälinen sentro-basaalinen infarkti: Näille potilaille kehittyy pseudobulbaarinen halvaus ja kahdenvälinen sensomotorinen heikkeneminen.

Yleisimmät paramediaanisen pontininfarktin syyt ovat lakunaariset infarktit, infarkteihin liittyvä nikamien ja basilaarisen vajaatoiminnan aiheuttamat infarktit ja kardiogeeninen embolia.

IV. Sivusiltaoireyhtymät

Marie-Foix'n oireyhtymää esiintyy aivosillan sivuttaisten vaurioiden yhteydessä, erityisesti jos keskimmäiset pikkuaivojen jalat ovat vaurioituneet, ja siihen kuuluu:

Ipsilateraalinen pikkuaivoataksia, joka johtuu pikkuaivojen yhteyksien vaurioitumisesta. Kontralateraalinen hemipareesi (kortikospinaalisen radan vaurioituminen).

Muuttuva kontralateraalinen kivun ja lämpötilaherkkyyden hemihypestesia spinotalamusradan osallisuuden vuoksi.

C. Yleismaailmallisen dissosioituneen anestesian oireyhtymä

Universaali dissosiatiivinen anestesia on harvinainen oireyhtymä, jota kuvataan potilailla, joilla on yhdistetty oikean yläpikkuaivovaltimon ja vasemman takimmaisen alapikkuaivovaltimon tukos. Ensimmäisen valtimon vaurio johtaa lateraaliseen yläpikkuaivoalveoinfarktiin, toisen valtimon vaurio vasemmanpuoleiseen lateraaliseen medullaariseen Wallenberg-Zakharchenkon oireyhtymään. Potilaan kipu- ja lämpötilaherkkyys on heikentynyt kasvoissa, kaulassa, vartalossa ja kaikissa raajoissa, kun taas tunto-, tärinä- ja lihas-nivelherkkyys säilyvät (dissosioitunut heikkeneminen).

Ponsin verenvuotovammoihin liittyy tajunnan heikkeneminen, kooma ja niillä on hieman erilainen kliininen kuva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

D. Keskiaivoväliaivovaurion oireyhtymät

I. Kolmannen aivohermon Weberin juuren ventraalinen oireyhtymä.

Aivovarren pyramidiradan kuituihin ja III-hermon juureen vaikuttavat vauriot ilmenevät seuraavasti: Kontralateraalinen hemiplegia. III-hermon hermottamien lihasten ipsilateraalinen halvaus.

II. Benedictuksen kolmannen aivohermon juuren dorsaalioireyhtymä (Benedikt)

Keskiaivoaivojen tegmentumin vaurion aiheuttama, johon liittyy punainen tumake, ylemmät pikkuaivojen varret ja kolmannen aivohermon juuren vaurioituminen:

Kolmannen hermon hermottamien lihasten ipsilateraalinen halvaus.

Vastakkaiset tahattomat liikkeet, mukaan lukien aikomusvapina, hemikorea ja hemiballismus, jotka johtuvat punaisen tumakkeen osallisuudesta.

Samankaltaisia kliinisiä ilmenemismuotoja kehittyy, kun vaurio kohdistuu keskiaivojen tegmentumiin seläpuolella, ja vaurio vaikuttaa punaisen tumakkeen seläosiin ja pikkuaivojen ylempiin pedikuloihin. Tätä kutsutaan Clauden oireyhtymäksi, jossa pikkuaivo-oireet (kontralateraalinen hemiataksia, hypotonia) ovat vallitsevia eikä hemiballismia ole.

III. Dorsaalinen mesenkefaalinen oireyhtymä

Se ilmenee pääasiassa neuro-oftalmologisina ilmiöinä. Dorsaalinen mesenkefaalinen oireyhtymä (Sylvian akveduktioireyhtymä tai Parinaudin oireyhtymä) havaitaan useimmiten vesipään tai aivolisäkkeen alueen kasvaimen taustalla, ja siihen liittyy kaikki (tai jotkin) seuraavista oireista:

1. Ylöspäin (joskus alaspäin) suuntautuvan katseen halvaantuminen.
2. Pupillihäiriöt (yleensä laajentuneet pupillit, joissa reaktio valolle ja akkommodaatiolle lakkaa ja konvergenssi).
3. Yhtenevä ja vetäytyvä nystagmus ylöspäin katsottaessa.
4. Patologinen silmäluomen vetäytyminen.
5. Silmäluomen viive.

IV. Ylempi basilaarioireyhtymä

Johtuu basilaarivaltimon rostraalisien tukkeutumisesta (yleensä embolian vuoksi), mikä johtaa keskiaivojen, talamuksen ja osan ohimo- ja takaraivolohkojen infarktiin. Oireyhtymää on kuvattu myös potilailla, joilla on jättimäisiä aneurysmia tässä basilaarivaltimon osassa, valtimon vaskuliitissa ja aivojen varjoainekuvauksen jälkeen. Oireyhtymän vaihtelevia ilmenemismuotoja ovat:

1. Silmänliikehäiriöt (yksi- tai molemminpuolinen ylös- tai alaspäin suuntautuva katsehalvaus, konvergenssihäiriöt, pseudoabducens-halvaus, konvergenssi- ja retraktorinystagmus, silmän loitonnushäiriöt, yläluomen viive ja retraktio, vino poikkeama).
2. Pupillihäiriöt.
3. Käyttäytymishäiriöt (hypersomnia, pedunkulaarinen hallusinoosi, muistin heikkeneminen, delirium).
4. Näkövamma (hemianopsia, kortikaalinen sokeus, Balintin oireyhtymä).
5. Motoriset ja aistihäiriöt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]