Vatsan alueen trauma

Suljettu vatsan trauma syntyy paineaallon, korkealta putoamisen, vatsaan kohdistettujen iskujen tai raskaiden esineiden aiheuttaman vartalon puristuksen seurauksena. Vamman vakavuus riippuu iskuaallon ylipaineen määrästä tai liikkuvan esineen vatsaan kohdistamasta iskuvoimasta.

Lieviin vammoihin liittyy yksittäisiä vatsanpeitteiden vaurioita, ja ne ilmenevät ihon hiertyminä ja mustelmina, rajoitettuna kipuna, turvotuksena ja vatsalihasten jännittyneisyytenä.

ICD-10-koodi

S30-S39 Vatsan, alaselän, lannerangan ja lantion vammat.

Vatsan trauman epidemiologia

Vatsan alueella on sekä suljettuja että avoimia vammoja, jotka muodostavat 6–7 % viime vuosien sotilaallisissa konflikteissa aiheutuneista terveysmenetyksistä. Rauhallisissa olosuhteissa liikenneonnettomuuksissa (RTA) aiheutuneet vatsan alueen elinten vammat ovat vallitsevia. On huomattava, että vatsan alueen vammojen todellinen esiintymistiheys on tuntematon, mahdollisesti siksi, että erikoistuneet lääketieteelliset keskukset (trauman hoitoon) julkaisevat tietoja hoitamistaan potilaista, kun taas muut lääketieteelliset sairaalat (ei traumatologian sairaalat) eivät anna tietojaan.

Cooperin (USA) kansallisen lasten traumarekisterin mukaan vatsan alueen vammat muodostavat 8 % kaikista lasten vammoista (yhteensä 25 000), ja 83 %:lla heistä on suljettu vamma. Liikenneonnettomuuksiin liittyvät vatsan alueen vammat muodostivat 59 % muuntyyppisistä traumaattisista vammoista.

Samankaltaiset aikuisille suunnattujen lääketieteellisten tietokantojen katsaukset osoittavat, että tylppä vatsan trauma on vatsaontelon sisäisten vammojen johtava syy, ja liikenneonnettomuuksia pidetään johtavana mekanismina.

Onttojen elinten trauma liittyy useimmiten parenkyymielinten, erityisesti haiman, vaurioihin. Noin 2/3 onttojen elinten traumasta kärsivistä potilaista kärsii siitä liikenneonnettomuuksien seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kansainväliset tiedot

WHO:n tiedot osoittavat, että tieliikenneonnettomuudet ovat yleisin tämän tyyppisten vammojen aiheuttaja.

Kaakkois-Aasiasta peräisin olevat yleiset tiedot määrittelevät trauman johtavaksi kuolleisuuden syyksi 1–44-vuotiaiden ikäryhmässä. Liikenneonnettomuudet, tylpät vammat ja putoamiset korkealta katsotaan vatsan alueen vammojen johtaviksi syiksi. Heidän tietojensa mukaan suljettu trauma on syynä 79 prosenttiin kaikista vatsan alueen vammojen uhreista.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

Suljettu vatsan trauma tapahtuu 85 %:ssa tapauksista liikenneonnettomuuden seurauksena. Kuolleisuus on 6 %.

Lattia

Kansainvälisten tietojen mukaan vatsan alueen vammojen miesten ja naisten suhde on 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ikä

Useimmat tutkimukset osoittavat, että vatsan trauma esiintyy 14–30-vuotiailla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vatsan trauman mekanismien vaikutus

Täydelliset tiedot vammamekanismista auttavat diagnosoimaan vamman oikeammin ja nopeammin. Näin ollen rintakehän alaosan vammojen sattuessa epäillään tylppää vatsan traumaa yläkerroksessa ja päinvastoin. Onnettomuuden sattuessa turvavyön aiheuttama vamma on mahdollinen ("vyö"-vamma), jossa on suuri todennäköisyys pernan ja maksan vaurioitumiselle, mikä on otettava huomioon kriittisen tilan (sokki, hypotensio) syytä diagnosoitaessa.

Ampumahaavoissa haavan luonne riippuu ammuksen kaliiperista ja nopeudesta sekä sen liikkeen suunnasta uhrin kehossa.

Vakavissa ja äärimmäisen vakavissa vatsaontelon elinten ja retroperitoneaalisen tilan vammoissa maksan, pernan, munuaisten ja suoliston eheys vaurioituu useimmiten.

Vatsatilan osasto-oireyhtymä

Vatsaontelon osasto-oireyhtymä (ACS) ilmenee, kun vatsaontelon sisäelimet puristuvat kokoon itse ontelon sisällä. Oireyhtymän kehittymiseen johtavat tarkat kliiniset tilat ovat kiistanalaisia ja epävarmoja. Vatsan sisäiseen hypertensioon liittyvä elinten toimintahäiriö liittyy ACS:n kehittymiseen. Tällaisen toimintahäiriön määrää sekundaarinen hypoksia, joka johtuu heikentyneestä verenkierrosta ja munuaisten verenkierron heikkenemisestä johtuvasta virtsanerityksen vähenemisestä. Oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran 1800-luvulla (Mareu ja Bert). 1900-luvun alussa ACS:n ja vatsaontelon sisäisen hypertension välinen suhde kuvattiin ensimmäisen kerran, kun vatsaontelon paineen mittaaminen tuli mahdolliseksi.

Seuraavat erotetaan toisistaan:

• primaarinen ACS - vatsaontelon sisäisen patologian kehittyminen, joka on suoraan vastuussa verenpainetaudin kehittymisestä,
• toissijainen - kun näkyviä vaurioita ei ole, mutta nestettä kertyy vatsan ulkopuolisten elinten vaurioiden vuoksi,
• krooninen - esiintyy maksakirroosin ja askiteksen yhteydessä taudin myöhemmissä vaiheissa, ei tyypillistä vatsan vammoille.

Tehohoitoyksiköissä (metabolisen asidoosin kehittyessä happo-emästasapainon tutkimuksen aikana) voidaan diagnosoida diureesin nopeuden laskua ja sydänsairauden merkkejä iäkkäillä potilailla. Tämän tyyppisen häiriön tuntemuksen puuttuessa kehittyviä tiloja pidetään muina patologisina tiloina (esimerkiksi hypovolemiana), ja tässä suhteessa käsittelemme tätä tyyppistä komplikaatiota tarkemmin.

Patofysiologia liittyy elinten toimintahäiriöihin, jotka johtuvat suorasta altistumisesta vatsaontelon sisäiselle verenpainetaudille. Ongelmat alkavat parenkyymiselimissä suoliston seinämän tromboosina tai turvotuksena, mikä johtaa bakteerituotteiden ja toksiinien siirtymiseen, nesteen kertymiseen ja verenpaineen nousuun. Solutasolla hapenkuljetus häiriintyy, mikä johtaa iskemiaan ja anaerobiseen aineenvaihduntaan. Vasoaktiiviset aineet, kuten histamiini, lisäävät endoteelin häviämistä, mikä johtaa punasolujen "hikoiluun" ja iskemian etenemiseen. Huolimatta siitä, että vatsaontelo on laajenevampi kuin raajat, akuutissa tilanteessa patologiset prosessit näyttävät yhtä dramaattisilta ja niitä pidetään dekompensaation syynä missä tahansa kriittisessä tilassa loukkaantuneilla potilailla.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Taajuus

Yhdysvalloissa tehohoitoyksiköissä esiintyvyys on kirjallisuustietojen mukaan 5–15 % ja erikoisosastoilla noin 1 %. Kansainvälisiä tietoja ei ole julkaistu.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

ACS:n vakavuus liittyy sen vaikutukseen elimiin ja järjestelmiin, minkä vuoksi havaitaan korkea kuolleisuus.

Kuolleisuus on 25-75%. Vatsan sisäinen paine 25 mmHg ja yli johtaa sisäelinten toiminnan häiriöihin.

Kysely

Kipu (voi edeltää ACS:n kehittymistä) liittyy suoraan vatsaontelon traumaan ja traumaperäiseen haimatulehdukseen.

Pyörtyminen tai heikkous voivat olla merkki hypovolemiasta. Potilaat eivät välttämättä koe kipua. Anuria tai oliguria voivat olla ensimmäisiä merkkejä lisääntyvästä vatsaontelon sisäisestä puristuksesta.

Objektiiviset kliiniset oireet (ilman tuottavaa kontaktia):

• vatsan ympärysmitan kasvu,
• hengitysvaikeudet,
• oliguria,
• romahdus,
• melena,
• pahoinvointi ja oksentelu,
• kliininen kuva haimatulehduksesta, peritoniitista.

ACS:n fyysisessä tutkimuksessa havaitaan yleensä vatsan tilavuuden kasvua. Jos nämä muutokset ovat akuutteja, vatsa on laajentunut ja kivulias. Tämä oire on kuitenkin vaikea havaita ylipainoisilla potilailla. Myös keuhkojen hengityksen vinkumista, syanoosia ja kalpeutta havaitaan.

ACS:n etiologia ilmenee, kun vatsaontelon sisäinen paine on liian korkea, samalla tavalla kuin raajavammoissa esiintyvässä osasto-oireyhtymässä. Kun vatsaontelo on vaurioitunut, on olemassa kahdenlaisia ACS:iä, joilla on erilaisia ja joskus yhteisiä syitä:

• Ensisijainen (akuutti).
• Läpäisevät vammat.
• Vatsansisäinen verenvuoto.
• Haimatulehdus.
• Vatsan elinten puristus mekaanisen puristuksen vuoksi (vauriomekanismin mukaan).
• Lantionmurtuma.
• Vatsa-aortan repeämä.
• Haavauman rei'itys.
• Toissijainen voi kehittyä uhreilla, joilla ei ole vatsaontelon traumaa, kun nestettä kertyy riittävästi aiheuttamaan vatsaontelon verenpainetauti.
• Liiallinen infuusiohoito hyponatremiassa.
• Sepsis.
• Pitkäaikainen dynaaminen suolitukos.

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan kaikissa vatsaontelon elinten vammoissa ja vaurioissa: akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, ARDS, munuaisten vajaatoiminta, ketoasidoosi, mukaan lukien alkoholiperäinen, anafylaksia, umpilisäkkeen tulehdus, kolekystiitti, ummetus, bulimia, Cushingin oireyhtymä, palleavammat, sähkövammat, gastroenteriitti, divertikuloosi, suoliston kuolio, alaonttolaskimon oireyhtymä, virtsaummen, peritoniitti, trombosytopeninen purppura jne.

[ 18 ]

Laboratoriodiagnostiikka

• yleinen verikoe verenkuvan laskennalla,
• protrombiiniaika, APTT, PTI
• amylaasi ja lipaasi,
• sydänlihasvaurion merkkiainekoe,
• virtsa-analyysi,
• plasman laktaattipitoisuus,
• valtimoveren kaasut

Instrumentaalinen diagnostiikka

• röntgenkuvaus ei ole informatiivinen,
• TT (anteroposterioristen ja poikittaisten mittojen suhteen määritys, suoliston seinämien paksuuntuminen, nivusrenkaan laajeneminen molemmilta puolilta),
• Ultraääni (vaikeaa suoliston ilmavaivojen vuoksi),
• virtsarakon paineen mittaaminen erityisellä järjestelmällä Foley-katetrin kautta.

Hoito

• Perussairautta hoidetaan. Ennaltaehkäisyyn käytetään erilaisia kirurgisia tekniikoita, mikä auttaa vähentämään ACS-oireyhtymän kehittymisen todennäköisyyttä. Tasapainotettua infuusiohoitoa suoritetaan, kristalloideja ei anneta. On tärkeää muistaa, että diagnosoimaton ACS katsotaan lähes 100 %:ssa tapauksista kohtalokkaaksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan, akuutin maksan vajaatoiminnan, ARDS:n ja suolinekroosin kehittymisen vuoksi.
• Diagnoosin tekemisessä on ensinnäkin tarpeen vapauttaa vatsa kaikista puristavista siteistä ja vaatteista. Lääkehoitoa määrätään IAP:n vähentämiseksi. Käytetään furosemidia ja muita diureetteja, jotka ovat vähemmän tehokkaita kuin kirurgiset toimenpiteet.
• Nesteen perkutaaninen tyhjennys (punktio). Useat tiedot osoittavat sen tehokkuuden ACS:ssä. Dekompressiivinen laparotomia voidaan suorittaa.
• Laparoskooppinen dekompressio.

Vatsan sepsis. Tartuntakomplikaatiot

Vatsan alueen kirurgiseen traumaan liittyy usein infektiokomplikaatioita. Antibakteerisen hoidon käyttö ilman infektiopesäkkeen puhdistamista on tehotonta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteraalinen vajaatoiminta

Enteraalinen vajaatoiminta (maldigestio-oireyhtymä, imeytymishäiriö, suoliston halvaus jne.) on tila, joka liittyy potilaisiin, joilla on vatsaontelon elinten (suolisto, maksa, sappirakko, haima, retroperitoneaalisen hematooman) vaurioita. Oireyhtymän esiintyvyys on jopa 40 % tapauksista. Suoliston patologian kehittyessä enteraalinen ravitsemus muuttuu mahdottomaksi (jatkuvan suoliston halvauksen yhteydessä imeytymisprosessi häiriintyy). Tässä suhteessa limakalvon heikentyneen verisuonituksen taustalla on määritetty mikro-organismien translokaatioilmiö. Sen merkitystä infektiokomplikaatioiden kehittymisessä tutkitaan edelleen. Enterosorptiota suoritetaan vasta-aiheiden puuttuessa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vatsan vammojen luokittelu

Luokittelu BV Petrovskyn (1972) mukaan

Vahingon luonteen mukaan:

• avata,
• suljettu.

Muiden elinten vaurioiden luonteen ja vahingollisen tekijän mukaan:

• eristetty ja yhdistetty (yhdessä muiden elinten vaurioiden kanssa),
• yhdistetty - kun keho altistuu kahdelle tai useammalle haitalliselle tekijälle.

Haavoittavan aseen tyypin mukaan:

• puukottaa ja viiltää
• laukauksia.

Haavakanavan luonteen mukaan:

• kautta,
• tangentit,
• sokea.

Lisäksi vatsan haavat voivat olla lävistäviä tai lävistämättömiä, sisäelimiin voi tulla vaurioita tai ei, ja vatsaontelonsisäiseen verenvuotoon voi liittyä tai ei.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vatsan trauman komplikaatiot

Annettu hoito- ja diagnostisten toimenpiteiden kokonaisuus ei ole tarkoitettu ainoastaan taustalla olevan taudin diagnosointiin ja vaurion luonteen selvittämiseen, vaan myös vatsan trauman komplikaatioiden oikea-aikaiseen havaitsemiseen. Tarkimpia niistä ovat:

• massiivinen verenhukka ja verenvuotoinen sokki,
• DIC-oireyhtymä ja MODS,
• traumaperäinen haimatulehdus,
• vatsakompartmentoireyhtymä (vatsan paineen aiheuttama oireyhtymä)
• vatsan sepsis, septinen sokki
• enteraalinen vajaatoiminta.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massiivinen verenhukka ja verenvuotoinen sokki

Massiivinen verenhukka on yhden tyvisolusolun menetys 24 tunnin sisällä tai 0,5 tyvisolusolutilavuuden menetys 3 tunnin sisällä. Traumassa massiivinen verenhukka johtaa kuolemaan 30–40 %:ssa potilaista. Tässä osiossa keskitymme tekijöihin, jotka edistävät anemian ja hypovolemian varhaista diagnosointia ja korjausmenetelmiä tässä potilasryhmässä käyttäen eurooppalaista vuoden 2007 protokollaa ”Verenvuodon hoito vakavan trauman jälkeen”. Suoritettaessa elvytystoimenpiteitä potilaille, joilla on havaitsematon verenvuodon lähde, on välttämätöntä diagnosoida lähde nopeasti sen poistamiseksi, perfuusion palauttamiseksi ja hemodynaamisen vakauden saavuttamiseksi.

• Leikkaukseen kuluvan ajan lyhentäminen parantaa ennustetta (taso A).
• Verenvuotoisessa sokissa oleville potilaille, joilla on todettu verenvuodon lähde, on tehtävä välittömästi kirurginen toimenpide verenvuodon lopulliseksi tyrehdyttämiseksi (taso B).
• Potilaille, joilla on verenvuotoinen sokki ja havaitsematon verenvuodon lähde, tehdään kiireellisiä lisätutkimuksia (taso B).
• Uhrit, joilla on merkittävää nesteen kertymistä vapaaseen vatsaonteloon (ultraäänitietojen mukaan) ja epävakaa hemodynamiikka, joutuvat hätäleikkaukseen (taso C).
• Hemodynaamisesti vakailla potilailla, joilla on yhdistelmävaurioita ja/tai vatsan verenvuotoa, vaaditaan TT-kuvaus (taso C).
• Hematokriittiarvojen käyttöä ainoana verenhukan asteen laboratoriomarkkerina ei suositella (taso B).
• Dynaamisen plasman laktaattimäärityksen käyttöä diagnostisena testinä massiivisen verenhukan ja/tai hemorragisen sokin tapauksissa suositellaan (taso B).
• Määritä, onko massiivisen verenhukan seurausten lisädiagnostiikkaan perusteita (taso C).
• Systolinen paine tulee pitää 80–100 mmHg:n välillä (potilailla, joilla ei ole aivovammaa), kunnes verenvuoto tyrehdytetään kirurgisesti vamman akuutissa vaiheessa (taso E).
• Jatkuvaa verenvuotoa sairastaville potilaille suositellaan kristalloidien käyttöä infuusiohoidossa. Kolloidien anto suoritetaan yksilöllisesti (taso E).
• Potilaiden lämmittämistä normotermian saavuttamiseksi suositellaan (taso C).
• Vaadittu hemoglobiinipitoisuus on 70–90 g/l (taso C).
• Tuorepakastettua plasmaa määrätään potilaille, joilla on massiivinen verenhukka, johon liittyy koagulopatiaa (APTT on korkeampi tai PTI 1,5 kertaa normaalia alhaisempi). Plasman aloitusannos on 10–15 ml/kg, ja myöhemmin tehtävä korjaus on mahdollinen (taso C).
• Verihiutaleiden pitoisuuden ylläpitäminen yli 50x109 ^/ l (taso C).
• Fibrinogeenikonsentraattia tai kryoprecipitaattia suositellaan, jos vakavaan verenhukkaan liittyy seerumin fibrinogeenipitoisuuden lasku alle 1 g/l. Fibrinogeenikonsentraatin aloitusannos on 3–4 g tai 50 mg/kg kryoprecipitaattia, mikä vastaa 15–20 yksikköä 70 kg painavalla aikuisella. Toistuva annostelu perustuu laboratoriotuloksiin (luokka C).
• Antifibrinolyyttisten lääkkeiden anto määrätään vain, kunnes verenvuoto on lopullisesti kirurgisesti pysäytetty (taso E).
• Rekombinanttisti aktivoidun hyytymistekijä VII:n käyttöä suositellaan tehokkaaseen hemostaattiseen hoitoon tylpän trauman yhteydessä (taso C).
• Antitrombiini III:a ei käytetä traumapotilaiden tehohoidossa (taso C).

Koagulopatia ja DIC-oireyhtymä

DIC-oireyhtymän kuvausta ja kehittymistä on kuvattu yksityiskohtaisemmin käsikirjan muissa luvuissa. Ei ole näyttöä siitä, että verenhukan aste tai systolisen verenpaineen taso vaikuttaisivat koagulopatiahäiriöiden myöhempään kehittymiseen. Riittävä tehohoito, joka keskittyy tarvittavaan nestetilaan, ja tasapainoinen infuusiohoito vähentävät DIC-oireyhtymän kehittymisen riskiä. Koagulopatiaa sairastavien potilaiden ennuste on huonompi kuin saman patologian omaavien, mutta ilman koagulopatiaa, potilaiden.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumaattinen haimatulehdus

Akuutin haimatulehduksen rakenteessa traumaperäisen haimatulehduksen osuus on 5–10 %. Sen kulun erityispiirre on nekroosin kehittymisen korkea (yli 30 %) esiintymistiheys (muiden synnyn akuutissa haimatulehduksessa enintään 15 %) ja infektioiden korkea (jopa 80 %) esiintymistiheys. Kliinisen kuvan ja komplikaatioiden hoidon kysymykset on kuvattu käsikirjan asiaankuuluvissa luvuissa. Haimatulehduksen kehittyminen pahentaa traumaattisen taudin ennustetta vatsan vammoissa. 15–20 %:ssa tapauksista sitä pidetään suorana kuolinsyynä.

Suositukset vatsan alueen trauman saaneiden uhrien diagnosoimiseksi

• Vatsan vammat tulisi sulkea pois jokaiselta potilaalta, joka on kärsinyt liikenne-, työ- tai urheiluvamman. Jopa lievä trauma voi aiheuttaa vakavia vaurioita vatsaontelon elimille.
• Suljettujen vatsavammojen diagnosointi on vaikeaa. Oireet eivät aina ilmene välittömästi, ja kun useita elimiä tai järjestelmiä on vaurioitunut, jotkut oireet voivat peittyä muiden alle.
• Kliinistä kuvaa vääristävät usein samanaikaiset muiden anatomisten alueiden vauriot. Tajunnan heikkeneminen ja selkäydinvamma tekevät tutkimuksesta erittäin vaikeaa.
• Jos alkututkimuksessa ei havaita vatsan alueen vaurioita, uusintatutkimus on tehtävä tietyn ajan kuluttua.
• Onton elimen repeämään liittyy yleensä vatsakalvon ärsytyksen oireita ja suolistoäänien puuttumista. Näitä merkkejä ei välttämättä havaita alkututkimuksessa. Niinpä ohutsuolen ja virtsarakon vaurioissa varhaiset oireet ovat joskus niukkoja, joten säännölliset seurantatutkimukset ovat tarpeen.
• Kun parenkymaalinen elin (maksa, perna, munuaiset) vaurioituu, esiintyy yleensä verenvuotoa. Epäselvän etiologian omaavassa sokissa, joka ilmenee trauman jälkeen, oletetaan ensisijaisesti vatsaontelon elinten vaurioituneen. Tämä johtuu ensisijaisesti parenkymaalisten elinten anatomisista ominaisuuksista, nimittäin niiden voimakkaasta verisuonituksesta.
• Vatsavamman sattuessa ylitäytetty virtsarakko ja raskaana oleva kohtu ovat erityisen alttiita vaurioille.

Vatsan trauman diagnosointi

Joissakin tapauksissa "vatsavamman" diagnoosi on kiistaton (haavakanava vatsan projektiossa, hematoomat, vatsaontelon elinten venymä). Sisäelinten vaurioiden poissulkemiseksi suoritetaan objektiivisia (fysikaalisia), instrumentaalisia ja laboratoriotutkimuksia.

Uhrin tilavuuden tutkimus ja/tai alustava arviointi tulee suorittaa samanaikaisesti välittömien tehohoitotoimenpiteiden kanssa. Tilaa ei arvioida yksityiskohtaisesti, ennen kuin kaikki hengenvaaralliset sairaudet on tunnistettu. Mukana olevan henkilökunnan tai todistajien anamnestiset tiedot sekä mahalaukun intubaation ja virtsarakon katetroinnin tulokset ovat erittäin hyödyllisiä.

Fyysistä tutkimusta ei pidetä vatsaontelon trauman diagnostisena miniminä. Diagnostiseksi vatsakalvon huuhteluksi, tietokonetomografiaan ja/tai ultraääneen suositellaan. On olemassa diagnostisia algoritmeja, jotka mahdollistavat kunkin menetelmän tarkoituksenmukaisimman käytön. Valintaan vaikuttavat:

• sairaalan tyyppi (onko se erikoistunut traumahoitoon vai ei),
• tekniset laitteet,
• hoitoa suorittavan lääkärin kokemus tietyssä tapauksessa.

On tärkeää muistaa, että kaikkien diagnostisten taktiikoiden on oltava joustavia ja dynaamisia.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Historia ja fyysinen tutkimus

Alustavan tutkimuksen päätavoitteena on tunnistaa välittömästi hengenvaaralliset tilat. Poikkeuksena ovat hemodynaamisesti epävakaat potilaat. Tämän potilasryhmän tutkimuksessa tärkeintä on elintärkeiden toimintojen heikkenemisen asteen ja sitä kautta tehohoidon määrän määrittäminen.

Anamneesia kerättäessä on otettava huomioon allergiat, aiemmat leikkaukset, krooniset sairaudet, viimeisen aterian ajankohta ja vamman olosuhteet.

Seuraavat asiat:

• haavan anatominen sijainti ja ammuksen tyyppi, osuma-aika (lisätietoja lentoradasta, ruumiin asennosta),
• etäisyys, jolta isku annettiin (pudotuskorkeus jne.). Ampumahaavoissa on muistettava, että lähietäisyydeltä ammuttu laukaus siirtää suuremman määrän liike-energiaa,
• sairaalaa edeltävä verenhukan arviointi muun henkilökunnan toimesta,
• alkuvaiheen tajunnan taso (Glasgow'n kooma-asteikon mukaan). Sairaalasta kuljetettaessa on tarpeen määrittää avun laajuus ja uhrin vaste annettavaan hoitoon.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Jatkuva lisäseuranta

• Verenpaine ja syke dynamiikassa.
• Ruumiinlämpö, peräsuolen lämpötila.
• Pulssioksimetria (S _p O ₂ ).
• Tietoisuuden tason arviointi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Lisädiagnostiikka

• Rintakehän ja vatsan röntgenkuvaus, jos mahdollista seisten.
• Vatsaontelon ja lantionontelon ultraäänitutkimus.
• Valtimo- ja laskimoveren kaasuanalyysi (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), happo-emästasapainon indikaattorit.
• Plasman laktaattipitoisuus ja emäsvaje kudoshypoperfuusion kriteereinä.
• Koagulogrammi (APTT, PTI).
• Glykeeminen taso.
• Kreatiniinin ja jäännöstypen pitoisuus.
• Veriryhmän määrittäminen.
• Kalsium ja magnesium veren seerumissa.

Interventiot ja lisätutkimukset (suoritetaan, kun uhri on hemodynaamisesti vakaa)

• laparocenteesi (diagnostinen vatsakalvon huuhtelu),
• laparotomia

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Yksityiskohtainen tarkastus

Joissakin tilanteissa elvytystoimenpiteiden yhteydessä tehdään yksityiskohtaisempi tutkimus ja täydelliset laboratoriotestit, joiden tarkoituksena on tunnistaa kaikki vammat ja suunnitella jatkodiagnostiikka ja hoitotoimenpiteet.

[ 61 ]

Lääkärintarkastus

• Lääkärintarkastus on ensisijainen työkalu vatsan alueen traumojen diagnosoinnissa. Oikein järjestetyllä tutkimuksessa ja tietyillä taidoilla lääkärintarkastus kestää noin 5 minuuttia. Ajan säästämiseksi ja potilaan kliinisen tilan kannalta on suositeltavaa suorittaa tutkimus peräkkäin.
• Hengitystiet. Määritä läpinäkyvyys, suojaavien refleksien säilyminen, vieraiden kappaleiden puuttuminen suuontelosta, erite, hengitysteiden vauriot.
• Hengitys. Spontaanin hengityksen esiintyminen tai puuttuminen. Määritä hengitystiheys, arvioi subjektiivisesti sisäänhengityksen syvyyttä ja vaivaa.
• Verenkierto. Verenkierron tutkimus aloitetaan arvioimalla potilaan iho, mielentila, ihon lämpötila ja raajojen laskimoiden täyteläisyys. Verenvuotoisessa sokissa olevilla potilailla mielentilan vaihtelut ahdistuksesta koomaan ovat mahdollisia. Perinteiset verenpaineen, sykkeen ja hengitystiheyden indikaattorit ovat erittäin tärkeitä, mutta niitä ei pidetä kovin herkkinä verenvuotoisen sokin asteen määrittämisessä (vaaditaan tiedot hapen kuljetuksesta, happo-emästasapainosta ja veren plasman laktaattipitoisuudesta).
• Neurologinen tila (neurologinen vajaus). Neurologisen vajauksen aste on arvioitava objektiivisesti (mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ennen rauhoittavien tai kipulääkkeiden antoa).
• Iho (näkyvät limakalvot). On erittäin tärkeää tutkia kaikki – pään takaosasta varpaiden kärkiin, koska haavat voivat olla toissijaisia ja tertiäärisiä ja määrittää taudin jatkokulun ja traumaattisen vamman ennusteen.

Klassiset fyysisen tutkimuksen löydökset

Alustavan tutkimuksen jälkeen suoritetaan fyysinen tutkimus osana yksityiskohtaista tutkimusta, joka sisältää laboratorio- ja instrumentaalisia menetelmiä. Yksityiskohtainen tutkimus voidaan lykätä kirurgisen toimenpiteen ajaksi, joka suoritetaan hengenvaarallisten vaurioiden lopulliseksi poistamiseksi.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratoriotutkimus

Hemoglobiinin ja hematokriitin mittaaminen potilaan tilan ja verenhukan määrän arvioimiseksi heti sairaalaan tullessa on informatiivista, mutta jos verenvuoto jatkuu, saadut tiedot ovat erittäin tärkeitä dynaamisen seurannan kannalta.

Leukosytoosi (yli 20x109 ^/ l) ilman infektion merkkejä viittaa merkittävään verenhukkaan tai pernan repeämään (varhainen merkki).

Seerumin amylaasin aktiivisuuden lisääntyminen (spesifinen testi - haiman amylaasi) on merkki haiman vaurioista tai suoliston repeämisestä, seerumin aminotransferaasien aktiivisuuden lisääntyminen on tyypillistä maksavaurioille.

Instrumentaalinen tutkimus

• Yleiskuvaus. Infuusiohoidon rinnalla tehdään vatsaontelon ja rintakehän yleiskuvaus. Seuraavat oireet havaitaan: vapaata kaasua vatsaontelossa ja retroperitoneaalisessa tilassa (erityisesti pohjukaissuolen lähellä), pallean kupolin korkea sijainti, lannelihaksen varjon puuttuminen, mahalaukun kaasukuplan siirtyminen, suoliston silmukoiden sijainnin muutokset, vierasesineet. Alakylkiluiden murtumien yhteydessä maksan, pernan ja munuaisten vaurioituminen on mahdollista.
• TT. Röntgenpositiivisten aineiden käyttö (laskimonsisäisesti tai suun kautta) laajentaa menetelmän mahdollisuuksia ja mahdollistaa vatsaontelon parenkymaattisten ja onttojen elinten samanaikaisen visualisoinnin. TT:n eduista vatsaontelohuuhteluun verrattuna ei ole vieläkään yksimielisyyttä: TT havaitsee vaurioituneen elimen (mahdollinen verenvuodon lähde), kun taas vatsaontelohuuhtelu havaitsee veren vatsaontelossa.
• Virtsateiden röntgentutkimukset. Virtsaputkikipu, eturauhasen poikkeava asento tai liikkuvuus digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa ja hematuria ovat merkkejä virtsateiden tai sukupuolielinten vaurioista. Uretrografiaa käytetään virtsaputken vaurioiden diagnosointiin. Virtsarakon intraperitoneaalinen ja ekstraperitoneaalinen repeämä voidaan havaita kystografialla, jossa röntgenpositiivista ainetta viedään Foley-katetrin kautta. Munuaisvauriot ja retroperitoneaaliset hematoomat diagnosoidaan vatsan TT-kuvauksella, joka tehdään jokaiselle potilaalle, jolla on hematuria ja vakaa hemodynamiikka. Läpäisevien vatsan haavojen yhteydessä määrätään erittävä urografia, jolla arvioidaan munuaisten ja virtsanjohtimien tilaa. Jos epäillään samanaikaista aivovammaa, erittävä urografia tulee lykätä, kunnes pään TT on tehty.
• Angiografia. Tehdään hemodynaamisesti vakaille potilaille lisävammojen (esimerkiksi rinta- ja vatsa-aortan vammojen) diagnosoimiseksi.

Muut tutkimukset

Diagnostinen vatsakalvon huuhtelu ja aspiraatin laboratoriotutkimus. Aspiraatissa oleva veri on merkki vatsaontelon sisäisestä verenvuodosta, joka voi olla valtimoiden hypotension syy. Pesuvesien punasolujen pitoisuus, joka on 100 000 1 ml:ssa, vastaa 20 ml verta 1 litrassa nestettä ja viittaa vatsaontelon sisäiseen verenvuotoon.

Ultraääni on informatiivisempi menetelmä vatsaontelon sisäisen verenvuodon diagnosoimiseksi verrattuna vatsakalvon huuhteluun.

Jos peräaukosta vuotaa verta tai se jää käsineeseen digitaalisen peräsuolen tutkimuksen aikana, suoritetaan rektoskopia peräsuolen vaurioiden diagnosoimiseksi.

Kaikille potilaille, joilla epäillään vatsaontelon traumaa, on asetettava nenä-mahaletku ja virtsakatetri (jos traumaan liittyy kallonpohjan murtuma, letku asetetaan suun kautta). Veri virtsanesteessä on merkki yläruoansulatuskanavan tai virtsateiden vaurioista.

Tylppien vatsavammojen diagnosointia ja hoitoa koskevan protokollan (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) mukaan

A-taso I

• Diagnostinen laparotomia tehdään kaikille uhreille, joilla on positiivinen vatsakalvon huuhtelu.
• TT-kuvausta suositellaan hemodynaamisesti vakaiden potilaiden arviointiin, joilla on epäselviä fyysisen tutkimuksen löydöksiä, erityisesti yhdistelmävaurion ja keskushermostotrauman tapauksissa. Näissä olosuhteissa potilaita, joilla on negatiiviset TT-löydökset, tulee seurata.
• TT on ensisijainen diagnostinen työkalu potilaille, joilla on yksittäinen sisäelinvamma ja jotka saavat konservatiivista hoitoa.
• Hemodynaamisesti vakailla potilailla diagnostinen vatsakalvon huuhtelu ja TT ovat lisädiagnostisia menetelmiä.

Tasolla II

• Ultraääni määrätään alustavaksi diagnostiseksi työkaluksi hemoperitoneumin poissulkemiseksi. Jos ultraäänitutkimuksen tulos on negatiivinen tai epäselvä, määrätään lisämenetelminä diagnostinen vatsakalvon huuhtelu ja tietokonetomografia.
• Kun käytetään diagnostista vatsakalvon huuhtelua, kliinisen päätöksen tulee perustua veren (10 ml) läsnäoloon tai aspiraatin mikroskooppiseen tutkimukseen.
• Hemodynaamisesti vakailla potilailla, joilla on positiivinen diagnostinen vatsakalvon huuhtelu, seuraavan vaiheen tulisi olla TT, erityisesti jos on lantion murtuma tai epäillään urogenitaalielinten, pallean tai haiman vauriota.
• Diagnostinen laparotomia määrätään potilaille, joilla on epävakaa hemodynamiikka; ultraääntä käytetään stabiileilla potilailla. Hemodynaamisesti stabiileille potilaille, joilla on positiivinen ultraäänivaste, tehdään TT-kuvaus, joka auttaa valitsemaan jatkotaktiikoita.
• Hemodynaamisesti vakaiden potilaiden tutkimukset (diagnostinen vatsakalvon huuhtelu, TT, uusintaultraääni) riippuvat alustavista ultraäänitutkimusten tuloksista.

C-taso III

• Objektiivisia diagnostisia tutkimuksia (ultraääni, diagnostinen peritoneaalinen huuhtelu, CT) suoritetaan uhreille, joilla on enkefalopatia, kyseenalaisia tietoja fyysisen tutkimuksen aikana, yhdistetty trauma tai hematuria.
• "Vyö"-vamman saaneet uhrit tarvitsevat diagnostista tarkkailua ja perusteellista fyysistä tutkimusta. Jos vatsaontelonsisäistä nestettä havaitaan (ultraäänellä tai tietokonetomografialla), määritetään lisätaktiikat - joko diagnostinen vatsaontelon huuhtelu tai laparotomia.
• TT-kuvaus tehdään kaikille potilaille, joilla epäillään munuaisvauriota.
• Jos ultraäänitutkimus on negatiivinen, TT-kuvaus on tehtävä potilaille, joilla on suuri vatsaontelon sisäisen vamman riski (esim. monimutkainen raajatrauma, vaikea rintakehän trauma ja negatiiviset neurologiset oireet).
• Sisäelinten angiografia tehdään lisävammojen (rinta- ja/tai vatsa-aortan trauma) diagnosoimiseksi.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki vatsan alueen vammat, myös pinnalliset, vaativat lääkärinhoitoa. Myöhäinen hoito johtaa lisääntyneeseen toimintakyvyn heikkenemiseen.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Onnistuneen hoidon ja diagnostisten taktiikoiden kannalta tarvitaan tehohoidon, rinta- ja vatsakirurgian osastojen sekä diagnostisten yksiköiden (ultraääni, CT, angiokirurgia, endoskopiahuoneet) tiimien yhteistyötä.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Vatsan trauman hoito

Vatsan lävistävä trauma (luoti, veitsi, haulikon luodit tms.) on indikaatio laparotomialle ja vatsaontelon revisiolle. Diagnostinen laparotomia aloitetaan välittömästi, jos potilaalla on sokki tai vatsan pingottuneisuus. Muissa tapauksissa on suositeltavaa tehdä ensin edellä mainitut tutkimukset.

Odottava konservatiivinen hoito on mahdollista vain pienille vatsan etuseinämän haavoille, kun vatsakalvon vaurio on epätodennäköinen. Jos ilmenee vatsakalvon ärsytyksen oireita (kipua tunnusteltaessa, vatsan etuseinämän lihasten jännitystä) ja suolistoäänet häviävät, leikkaus on tarpeen. Turvallisin hoitotaktiikka on haavan revisio paikallispuudutuksessa; jos havaitaan lävistävä haava, suoritetaan diagnostinen laparotomia yleisanestesiassa. Useimmissa tapauksissa, jos vatsakalvon ärsytyksen oireita ei ole, edes vatsan etuseinämän pistohaavojen tapauksessa, tarkkailu voi kuitenkin riittää.

Tylpän vatsan alueen trauman hoitotaktiikka riippuu kliinisestä kuvasta ja diagnostisten testien tuloksista. Jos oireet ovat lieviä ja epäilykset vatsan elinten vakavasta vauriosta vahvistuvat, potilas otetaan sairaalaan, seurataan ja hänelle tehdään toistuvia vatsan alueen röntgenkuvia. Saman lääkärin tulisi suorittaa säännöllisiä seurantatutkimuksia.

Diagnostisen laparotomian indikaatiot suljetun vatsaontelon trauman yhteydessä:

• jatkuva jännitys etummaisen vatsanseinämän lihaksissa tai kipu tunnusteltaessa,
• kaikki selittämättömät oireet, jotka diagnosoidaan jokaisessa vatsan tutkimuksessa,
• shokin ja verenvuodon merkkejä,
• patologiset muutokset vatsan röntgenkuvauksessa ja laboratoriotiedoissa.

Runsaasti verenvuotoa aiheuttavissa lantion murtumissa infuusiohoito on usein tehotonta. Tässä tapauksessa käytetään pneumaattista iskunvaimennuspukua. Jos vatsaontelon traumaa epäilty potilas otetaan sairaalaan iskunvaimennuspuvussa, ilma on poistettava vatsan kammiosta vatsaontelon huuhtelua tai ultraäänitutkimusta varten.

Lääkehoito

Vatsan trauman uhrien hoidon pääkomponentit:

• kipulääkkeet (morfiini, fentanyyli). Riittävän kivunlievityksen saavuttamiseksi (jos vasta-aiheita ei ole) suositellaan epiduraalipuudutusta,
• anksiolyytit (bentsodiatsepiinit, haloperidoli),
• antibakteeriset lääkkeet,
• infuusio- ja verensiirtohoito.

[ 70 ]

Suositukset antibakteerisesta hoidosta potilaille, joilla on lävistäviä vatsan haavoja (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-taso I

Saatavilla olevan näytön (luokan I ja II tiedot) perusteella suositellaan preoperatiivista estolääkitystä laajakirjoisilla antibakteerisilla aineilla (aerobisia ja anaerobeja vastaan) potilaille, joilla on lävistäviä vammoja.

Jos sisäelimille ei ole vaurioita, lääkkeiden jatkohoito lopetetaan.

Tasolla II

Saatavilla olevan näytön (luokan I ja II tiedot) perusteella suositellaan antibakteeristen lääkkeiden profylaktista antoa erilaisiin sisäelinvammoihin 24 tunnin ajan.

C-taso III

Kliinisiä tutkimuksia ei ole riittävästi, jotta voitaisiin kehittää ohjeita infektioriskin vähentämiseksi hemorragisessa sokissa olevilla potilailla. Vasospasmi muuttaa antibioottien normaalia jakautumista vähentäen niiden tunkeutumista kudoksiin. Tämän ongelman ratkaisemiseksi ehdotetaan antibioottiannoksen lisäämistä 2-3-kertaiseksi, kunnes verenvuoto loppuu. Kun hemodynaaminen vakaus on saavutettu, määrätään tietyn ajanjakson ajan antibakteerisia aineita, joilla on korkea aktiivisuus fakultatiivisia anaerobisia bakteereja vastaan, mikä riippuu haavan kontaminaatioasteesta. Tätä tarkoitusta varten käytetään aminoglykosideja, jotka ovat osoittaneet suboptimaalista aktiivisuutta vakavasti traumaattisilla potilailla, mikä liittyy muuttuneeseen farmakokinetiikkaan.

Lihasrelaksantteja käytetään tilanteissa, joissa rentoutumista tarvitaan rauhoittavan hoidon aikana riittävän hengityksen varmistamiseksi (lääkkeistä suositellaan ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja).

Immunoprofylaksia. Seerumeiden lisäksi vatsan alueen lävistävien haavojen yhteydessä suositellaan polyvalenttien immunoglobuliinien käyttöä pitkäaikaisten hoitotulosten parantamiseksi.

Muita lääkeryhmiä käytetään oireenmukaiseen hoitoon. On huomattava, että monien perinteisten lääkkeiden käyttö ei ole osoittanut tehokkuuttaan tutkimuksissa.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestesiatuki

Anestesia suoritetaan kaikkien anestesiologian sääntöjen mukaisesti varmistaen turvallisuus- ja tehokkuuskriteerit. On otettava huomioon, että ilokaasun antamista leikkauksen aikana on parempi pidättäytyä mahdollisen suoliston laajenemisen vuoksi.

On suositeltavaa asentaa epiduraalikatetri vaaditulle tasolle (vaurion tasosta riippuen) myöhempää riittävää kivunlievitystä varten leikkauksen jälkeisenä aikana.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Vatsan trauman kirurginen hoito

Hätädiagnostinen laparotomia

Suunniteltuihin leikkauksiin valmistautumisessa tarvittavien toimenpiteiden lisäksi ennen diagnostista laparotomiaa suoritetaan seuraavat toimenpiteet:

• nenämahaletkun ja pysyvän virtsakatetrin asennus,
• antibioottien parenteraalinen anto (jos epäillään mahalaukun tai suoliston vaurioita, vakavaa sokkia, laaja-alaisia vaurioita),
• pleuraontelon tyhjennys (läpäisevien haavojen ja suljetun rintakehän trauman yhteydessä, joihin liittyy pneumotoraksin tai hemotoraksin merkkejä),
• luotettavan verisuoniyhteyden varmistaminen, mukaan lukien hemodynamiikan seuranta invasiivisella tavalla.

Kirurginen lähestymistapa on laparotomia keskiviivalla. Viillon tulee olla pitkä, jotta koko vatsaontelo voidaan tarkastaa nopeasti.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologia

• Vatsaontelon nopea tutkimus verenvuodon lähteiden havaitsemiseksi.
• Verenvuodon väliaikainen tyrehdyttäminen: tamponadi - parenkyymiselinten vaurioituessa, puristimien käyttö - päävaltimoiden vaurioituessa, sormenpaine - suurten laskimoiden vaurioituessa.
• BCC:n täydentäminen alkaa verenvuodon tilapäisen tyrehdyttämisen jälkeen. Ilman tätä leikkausta ei voida jatkaa, mikä voi johtaa lisäverenvuotoon.
• Vaurioituneet suolilenkit kääritään lautasliinaan ja viedään vatsaontelon seinämille, jotta suoliston sisältö ei tartu enää vatsaonteloon. Suuret tai kasvavat retroperitoneaaliset hematoomat on avattava, lähde on selvitettävä ja verenvuoto on tyrehdytettävä.
• Verenvuodon lopullinen tyrehdyttäminen: verisuonten ompelu, verisuonten ligaatio, haavojen ompelu, maksan resektio, munuaisen tai pernan resektio tai poisto. Äärimmäisissä tapauksissa verenvuodon lähde tamponoidaan ja suoritetaan relaparotomia.
• Haavojen ompelu tai mahalaukun ja suoliston resektio.
• Vatsaontelon pesu suurella määrällä isotonista natriumkloridiliuosta, jos se oli saastunut suoliston sisällöllä.
• Vatsaontelon tarkastus, mukaan lukien vatsapussin avaaminen ja haiman tutkiminen. Jos havaitaan verenvuotoa tai turvotusta, suoritetaan haiman mobilisointi ja täydellinen tutkimus. Pohjukaissuolen takaseinän tutkimiseksi suoritetaan sen mobilisointi Kocherin menetelmällä.
• Kaikkien vaurioituneiden elinten, ompeleiden jne. uudelleentarkastus, vatsaontelon wc, viemärien asennus (tarvittaessa), vatsan seinämän haavan ompelu kerroksittain.
• Jos vatsaontelo on saastunut suoliston sisällöllä, ihoa ja ihonalaista kudosta ei ommella.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Vatsan trauman ennuste

Maailmanlaajuisten tietojen mukaan ennustetasoa pidetään TRISS-asteikolla saatuna pistemääränä. Tässä tapauksessa lävistävien ja suljettujen vammojen ennuste otetaan huomioon erikseen.

[ 89 ], [ 90 ]