Verenvuoto raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella.

Verenvuotoa raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella esiintyy 6 %:lla kaikista raskauksista, ja sen etiologia on erilainen kuin ensimmäisen kolmanneksen verenvuodon. [ 1 ] Valtaosassa tapauksista synnytystä edeltävä verenvuoto on emättimestä ja ilmeistä; [ 2 ] harvinaisissa tapauksissa se voi kuitenkin sijaita kohtuontelossa, vatsaontelon sisällä tai vatsaontelon takana.

Yleisimmät verenvuodon syyt ovat istukan etuosa ja normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen. Vakavan synnytystä edeltävän verenvuodon komplikaatioita ovat ennenaikainen synnytys, keisarileikkaus, verensiirto, koagulopatia, [ 3 ] hemodynaaminen epävakaus, monielinvaurio, munanjohtimien/munasarjojen poisto, synnytyksen jälkeinen kohdunpoisto ja joissakin tapauksissa perinataalinen tai äidin kuolema.

Istukka etenee kohdussa, sillä se sijaitsee kohdun alemman osan alueella, sisemmän suuaukon yläpuolella, mikä johtaa istukan osittaiseen tai täydelliseen päällekkäisyyteen ja istukan sijaintiin sikiön esiin tulevan osan alapuolella eli sikiön syntymispolulla.

Epidemiologia

Etuistukan esiintyvyys suhteessa raskauksien kokonaismäärään on 0,2–0,6 %. Noin 80 %:ssa tapauksista tätä patologiaa havaitaan monisynnyttäjillä (yli 2 synnytystä anamneesissa). Äitiyden sairastuvuus on 23 %, ja ennenaikaisia synnytyksiä esiintyy 20 %:ssa tapauksista. Äitiyden kuolleisuus etuistukassa vaihtelee 0:sta 0,9:ään. Tärkeimmät kuolinsyyt ovat sokki ja verenvuoto. Perinataalikuolleisuus on korkea ja vaihtelee 17:stä 26:een %:iin [ 4 ], [ 5 ].

Syyt verenvuoto raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella.

Istukka etuosassa

Istukka etiologia on tuntematon, kun istukka peittää osittain tai kokonaan kohdunkaulan sisäisen suuaukon. Tämä eroaa matalalla sijaitsevasta istukasta, jossa istukka on 2 cm:n sisällä kohdunkaulan sisäisestä suuaukosta, mutta ei ulotu sen ulkopuolelle. Istukka etiologia on tuntematon. Riskitekijöitä ovat tupakointi, äidin korkea ikä, monisikiöraskaus, koeputkihedelmöitys, monisikiöraskaus, aasialainen rotu, aiemmat kohdun limakalvon vauriot, aiemmat keskenmenot tai keskenmenot, aiemmat keisarinleikkaukset ja aiemmat istukan etäiset alueet.[ 6 ],[ 7 ] Nämä riskitekijät viittaavat siihen, että patogeneesi voi johtua kohdun limakalvon vaurioista tai epäoptimaalisesta kohdun verenkierrosta muilla kohdun alueilla. Istukka etäisten alueiden esiintyvyys täysiaikaisena on noin 1/200 raskautta; esiintyvyys on korkeampi raskauden alkuvaiheessa, mutta monet istukan etäiset alueet häviävät, kun kohdun alempi osa kypsyy ja istukka laajenee ensisijaisesti kohti kohdun verisuonittuneempia alueita.

Istukan epänormaali sijainti

Poikkeavasti kiinnittynyt istukka tapahtuu, kun istukka kiinnittyy epänormaalisti kohdun myometriumiin sen sijaan, että istukka kiinnittyisi normaalisti kohdun tyvidedidiumiin.[ 8 ] Invasiivinen istukan kiinnittyminen johtuu tyvidedidiumin puuttumisesta ja Nitabuchin kerroksen epätäydellisestä kehityksestä tai vaurioitumisesta. Poikkeavasti kiinnittyneen istukan esiintyvyys vaihtelee 1:300:sta 1:500:een raskautta kohden. Merkittävin riskitekijä on etuistukka yhden tai useamman aiemman keisarinleikkauksen tai muun kohtuleikkauksen yhteydessä. Yhden aiemman keisarinleikkauksen ja etuistukan yhteydessä riski on 11 %; kolmen tai useamman aiemman keisarinleikkauksen ja etuistukan yhteydessä riski ylittää 60 %.[ 9 ] Muita yleisiä riskitekijöitä ovat äidin korkea ikä, korkea synnytyskertojen määrä, raskaus keisarinleikkausarvessa ja koeputkihedelmöitys.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Istukan irtoaminen

Istukan irtoaminen tapahtuu, kun istukka irtoaa ennenaikaisesti kiinnityskohdasta. Perinteisesti istukan irtoamista on pidetty "akuuttina" tapahtumana, joka usein johtuu fyysisestä vatsan traumasta, mutta nykyiset tiedot viittaavat siihen, että istukan irtoaminen on usein krooninen.[ 13 ],[ 14 ] Akuutteja istukan irtoamisia kuitenkin esiintyy edelleen. Irtoamiset voivat olla joko ilmeisiä, jolloin varhainen oire on verenvuoto emättimestä, tai piileviä, jolloin verta jää kohtuun. Irtoamiseen liittyviä patofysiologisia mekanismeja ovat kohdun ja istukan vajaatoiminta, iskemia, istukan infarkti ja krooninen hypoksia.[ 15 ],[ 16 ] Hyvin harvoin sikiön irtoaminen voi tapahtua toisen raskauskolmanneksen diagnostisten ja terapeuttisten kohdunsisäisten toimenpiteiden (lapsipunktio, sydän- ja verisuonileikkaukset, sikiökirurgia) jälkeen. Keskeytys vaikuttaa noin 1 prosenttiin raskauksista, mutta siihen liittyy uusiutumisriski noin 10–15 % yhden aiemman keskeytyksen jälkeen, 20–30 % kahden ja ≥30 % kolmen tai useamman keskeytyksen jälkeen.[ 17 ],[ 18 ] Muita riskitekijöitä ovat ensimmäisen raskauskolmanneksen verenvuoto, kohonnut verenpaine, trombofilia, laittomien huumeiden käyttö (erityisesti kokaiini), tupakointi, trauma, koeputkihedelmöitys ja kalvojen ennenaikainen repeäminen.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Keskeytyksellä diagnosoidut raskaudet päättyvät 3–4 viikkoa aikaisemmin kuin muut raskaudet, ja yli puolet synnyttää ennenaikaisesti. Tämä on ristiriidassa 12 %:n ennenaikaisten syntymien osuuden kanssa terveiden raskauksien joukossa.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa eli alkusikiö eli vasa previa tapahtuu, kun sikiön verisuonet kulkevat sikiökalvojen läpi kohdunkaulan sisäisen aukon kohdalla tai enintään 2 cm:n etäisyydellä siitä. Tyypin I vasa previa tapahtuu, kun napanuora on kiinnittynyt kalvoihin, jolloin sikiön verisuonet voivat kulkea vapaasti kalvojen läpi napanuorasta ja istukasta. Tyypin II vasa previa tapahtuu, kun istukan sukkolohko ja istukan päälohko ovat yhteydessä sikiön verisuonten kautta, jotka virtaavat vapaasti kalvojen läpi. Vasa previa on harvinainen ja esiintyy yhdellä 2 500 syntymästä. Riskitekijöitä ovat matalalla sijaitsevan istukan resektio, istukan previa ja monisikiöraskaudet.

Raskaus keisarinleikkauksen arvessa

Keisarileikkausarpiraskaus on kohdunulkoinen raskaus, joka on kiinnittynyt aiempaan keisarinleikkausarpeen, jota ympäröi myometrium ja sidekudos. Se johtuu pienestä vauriosta keisarileikkausarvessa, joka johtuu kohdun alaosan heikosta paranemisesta ja heikosta verisuonituksesta, josta seuraa fibroosi.[ 24 ] Keisarileikkausarpiraskauden patofysiologia on samanlainen kuin kohdunsisäisen raskauden, jossa istukka on epänormaalisti kiinnittynyt.[ 25 ] Keisarileikkausarpiraskaus esiintyy noin yhdellä 2 000 raskaudesta ja se on 6 % kohdunulkoisista raskauksista naisilla, joille on tehty aiemmin keisarileikkaus. Koska keisarileikkausarpiraskaus on tunnistettu vasta äskettäin, riskitekijät eivät ole vielä selviä. Kuten istukan kiinnittymisen tapauksessa, esiintyvyys näyttää kuitenkin korreloivan aiempien keisarileikkausten lukumäärän kanssa.

Vatsansisäinen raskaus

Vatsanonsisäinen raskaus on harvinainen kohdunulkoisen raskauden muoto, jossa sikiö kiinnittyy vatsaonteloon tai vatsaontelon elimiin. Se johtuu useimmiten kohdunulkoisesta raskaudesta, johon liittyy munanjohtimien puristuminen tai repeämä ja toissijainen kiinnittyminen; myös primaarinen kiinnittyminen vatsaonteloon on mahdollista. Raskaus voi olla oireeton tai siihen voi liittyä hengenvaarallista vatsaontelonsisäistä verenvuotoa. Esiintyvyyttä on vaikea määrittää, koska tiedot ovat peräisin tapauskertomuksista, mutta sen on raportoitu olevan 1–2 tapausta 10 000:ta kohden. Riskitekijöitä ovat keinosiemennys, koeputkihedelmöitys, kohdun leikkaus ja aiempi munanjohtimien tai sarveiskalvon kautta tehty raskaus.[ 26 ],[ 27 ]

Kohdun repeämä

Kohdun repeämä on täydellinen, ei-kirurginen kohdun kaikkien kerrosten repeämä. Kohdun repeämä voi tapahtua joko arpeutumattomassa kohdussa tai aiemman kohdunpoiston arven kohdassa. Arpeutumattoman kohdun repeämän esiintyvyys on noin 1/20 000 synnytystä resurssirikkaissa ympäristöissä, mutta se voi olla jopa 1/100 synnytystä resurssirikkaissa ympäristöissä, joissa suurin osa tämän tyyppisistä repeämistä tapahtuu.[ 28 ],[ 29 ] Kohdun repeämän riskitekijöitä arpeutumattomassa kohdussa ovat supistunut lantio, pitkittynyt dystoottinen synnytys, monisikiöraskaus, istukan virheasento, virheasento, voimakkaiden kohtua toimittavien lääkkeiden käyttö, johon voi liittyä lantion epäsuhdanteita, operatiivinen emätinsynnytys korkealla asemalla ja synnynnäinen myometriumin heikkous. Resurssirikkaissa ympäristöissä kohdun repeämä tapahtuu useimmiten aiemman kohdunpoistoarven tai verensiirtoleikkauksen yhteydessä. Tämän tapahtuman ilmaantuvuus vaihtelee noin yhdestä 200:sta yhteen 10:een kohdunpoiston tyypistä ja synnytyksen käytöstä riippuen.[ 30 ],[ 31 ] Muita riskitekijöitä ovat aiempien keisarinleikkausten määrä, alle 18 kuukauden aika synnytysten välillä, yksikerroksinen kohdun sulku ja avoin sikiökirurgia.[ 32 ],[ 33 ]

Lomakkeet

Istukan etenemisasteen mukaan:

• täydellinen - sisäinen suu on kokonaan istukan peitossa;
• osittainen - sisäinen suuaukko on osittain istukan peitossa;
• marginaalinen - istukan reuna sijaitsee sisäisen os-kanavan reunalla;
• matala - istukka istutetaan kohdun alempaan segmenttiin, mutta sen reuna ei saavuta sisäistä suuta.

Diagnostiikka verenvuoto raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella.

Sairaushistoria sisältää suuren määrän synnytyksiä, aiempia abortteja, abortin jälkeisiä ja synnytyksen jälkeisiä septisiä sairauksia, kohdun myoomia, kohdun ontelon muodonmuutoksia (keisarinleikkauksen ja muiden leikkausten jälkeiset arvet, kohdun kehityshäiriöt), ensisynnyttäjien korkean iän, ovulaation stimulaation aiheuttaman raskauden ja koeputkihedelmöityksen.

Istukkaprevian oireet ennen verenvuodon kehittymistä ovat erittäin niukat. Ne huomioivat sikiön etuosan korkean asennon, sen epävakaan asennon, usein vinon tai poikittaisen asennon, perätilassa olemisen, usein esiintyy uhkaavan raskaudenkeskeytyksen oireita, sikiön aliravitsemusta.

Istukan eteisyyden tärkein kliininen oire on verenvuoto, jolle on ominaista kipuoireyhtymän puuttuminen ("kivuton verenvuoto"), tiheät uusiutumiset ja raskaana olevan naisen etenevä anemia. Istukan eteisyyden yhteydessä kohdun verenvuoto kehittyy useimmiten 28–30 raskausviikolla, jolloin kohdun alaosan valmistava toiminta on voimakkainta. Istukan eteisyyden diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin, pääasiassa punaisen verenvuotoon.

Kohdunkaula on tutkittava emättimen tähystimillä ja suoritettava emättimen tutkimus. Tähystimillä tehtävässä tutkimuksessa kohdunkaulan kanavasta havaitaan punaista verta. Emättimen tutkimuksessa määritetään istukan kudos ja karheat kalvot sisäsuonen takaa. Jos ultraäänitutkimustietoja on, emättimen tutkimusta ei tule tehdä.

Seulonta

Ultraäänitutkimus tehdään raskausviikoilla 10–13, 16–24 ja 32–36. Istukka paikannetaan jokaisen tutkimuksen yhteydessä alkaen 9. raskausviikosta.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosi tulisi tehdä seuraavilla ehdoilla:

• normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen;
• istukan reuna-sinuksen repeämä;
• napanuoran verisuonten repeämä niiden kalvon kiinnityskohdassa;
• kohdun repeämä;
• kohdunkaulan ektopia;
• emättimen suonikohjujen repeämä;
• verenvuoto kohdunulkoinen;
• polyypit;
• kohdunkaulan karsinooma.

[ 34 ], [ 35 ]

Hoito verenvuoto raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella.

Hoidon tavoitteena on tyrehdyttää verenvuoto.

Sairaalahoidon indikaatiot

Täydellinen istukan eturauhanen, vaikka kliinisiä oireita ei olisikaan; veristä vuotoa sukupuolielimistä.

Lääkkeetön verenvuodon hoito raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella

Liikunnan välttäminen, vuodelepoon ryhtyminen, seksuaalinen pidättyvyys.

Lääkehoito verenvuotoon raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana

Hoidon tarkoituksena on lievittää kohdun herkkyyttä ja vahvistaa verisuonten seinämää:

• drotaveriinin 2% liuos (2 ml lihaksensisäisesti);
• heksoprenaliinisulfaatti (500 mikrog - 1 tabletti 3 tunnin välein, sitten 4-6 tunnin välein);
• fenoteroli 10 ml laskimonsisäisesti tiputuksena 400 ml:aan 5-prosenttista glukoosiliuosta;
• menadioni-natriumbisulfiitti 1 % liuos (1,0 v/m);
• etamsylaatti 12,5 % liuos (2,0 i/v, i/m) ^julkaisuissa [5, 9].

Ennenaikaisessa raskaudessa (enintään 34 viikkoa) sikiön hengitysvaikeusoireyhtymän ehkäisemiseksi on suositeltavaa antaa suuria glukokortikoidiannoksia - deksametasonia 8-12 mg (4 mg 2 kertaa päivässä lihaksensisäisesti 2-3 päivän ajan tai suun kautta 2 mg 4 kertaa ensimmäisenä päivänä, 2 mg 3 kertaa toisena päivänä, 2 mg 2 kertaa kolmantena päivänä) (ks. artikkeli "Uhkaisen ennenaikaisen synnytyksen hoito").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Verenvuodon kirurginen hoito raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella

Hoitomenetelmän valinta riippuu verenhukan määrästä, raskaana olevan naisen yleiskunnosta, istukan previan tyypistä, raskauden kestosta ja sikiön sijainnista.

Jos istukan eturauhanen on avattu eikä verenvuotoa ole, keisarileikkaus on suunniteltu tehtäväksi 37. raskausviikolla.

Jos verenvuotoa on 250 ml tai enemmän, istukan eturauhasen asteesta riippumatta, hätäsynnytys keisarileikkauksella on aiheellista missä tahansa raskauden vaiheessa.

Kohdun alaosan desiduaalikalvon riittämättömän kehityksen vuoksi istukka kiinnittyy usein tiiviisti, joskus jopa kokonaan. Tällaisissa tapauksissa kohdun poisto on tarpeen.

Marginaalisen istukan eturauhasen tapauksessa raskaudenaikaista hoitoa voidaan käyttää synnytyksen alkamiseen asti, ja varhainen lapsivesileikkaus on aiheellista synnytyksen aikana.

Potilasohjaus

Raskaana olevalle naiselle tulee kertoa istukan etuistukasta, seksuaalisen levon ja vuodelevon tarpeesta sekä välittömästä sairaalahoidosta, jos sukupuolielimistä ilmenee pienikin verenvuoto.

Ennaltaehkäisy

Hedelmöittyneen munan epänormaalia kiinnittymistä aiheuttavien tilojen määrän väheneminen - abortit, kohdunsisäiset toimenpiteet, sisäisten sukupuolielinten tulehdussairaudet.

Ennuste

Äidin ja sikiön elämän ennuste on epäselvä. Taudin lopputulos riippuu etiologisesta tekijästä, verenvuodon luonteesta ja vakavuudesta, diagnoosin ajantasaisuudesta, riittävän hoitomenetelmän valinnasta, raskaana olevan naisen kehon tilasta ja sikiön kypsyysasteesta.

Lähteet

1. Hull AD, Resnik R. 6. painos. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae ja vasa previa.
2. Hopea RM Epänormaali sijoittuminen: istukan etuosa, siemennesteen etuosa ja istukan kiinnittyminen. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Lisääntynyt istukan eturauhasen riski aasialaistaustaisilla naisilla. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Äitiys- ja sikiölääketieteen yhdistyksen kliininen lausunto istukan kertymisestä. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Synnytystä edeltävä ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto. Teoksessa: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, toim. Synnytystaudit: normaalit ja ongelmalliset raskaudet. 5. painos. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Äidin sairastuvuus useisiin toistuviin keisarinleikkauksiin liittyen. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Istukan kertymisen/inkreetan/perkreetan ilmaantuvuus ja riskitekijät Isossa-Britanniassa: kansallinen tapaus-verrokkitutkimus. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Istukkakertymä liittyy koeputkihedelmöitysraskauksiin: retrospektiivinen potilaskertomuskatsaus. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Keisarileikkausarpiraskaus on sairaalloisen kiinnittyneen istukan esiaste. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Vaikean istukan irtoamisen synty. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Istukan irtoaminen. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL. Istukka- ja istukkareiän irtoaminen: esiintymistiheys, perinataalikuolleisuus ja tupakointi. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okkulttinen istukan irtoaminen äidin trauman jälkeen. Obstet Gynecol. 1988; 71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Istukan irtoaminen täysiaikaisissa ja ennenaikaisissa raskauksissa: näyttöä kliinisten reittien heterogeenisyydestä. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Iskeemisen istukan taudin uusiutuminen. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Krooninen hypertensio ja istukan irtoamisen riski: muuttaako iskeeminen istukan sairaus yhteyttä? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Istukan irtoaminen Yhdysvalloissa vuosina 1979–2001: ajalliset trendit ja mahdolliset määräävät tekijät. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Istukan irtoaminen ja sen yhteys verenpainetautiin ja pitkittyneeseen kalvojen repeämiseen: metodologinen katsaus ja meta-analyysi. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinataaliset tulokset yksi- ja kaksosraskauksissa ensimmäisen kolmanneksen verenvuodon jälkeen. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Perinnöllinen trombofilia ja huono raskauden lopputulos. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Avustettu lisääntymistekniikka ja raskauteen liittyvien komplikaatioiden ja haitallisten raskaustulosten riski yksisikiöraskauksissa: kohorttitutkimusten meta-analyysi. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Äitiys- ja sikiölääketieteen yhdistyksen konsultaatiosarja. Vasa previan diagnosointi ja hoito. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Keisarileikkausarven aiheuttamat kohdunulkoiset raskaudet: etiologia, diagnoosi ja hoito. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Keisarileikkausten lisääntymisen ennakoimattomat seuraukset: varhainen istukan kiinnittyminen ja keisarileikkausarpiraskaus. Katsaus. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Pitkälle edennyt vatsansisäinen raskaus: yhä haastavampi kliininen huolenaihe synnytyslääkäreille. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Pitkälle edennyt vatsaontelonsisäinen raskaus (katsaus) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Kohdun repeämä resurssiköyhissä maissa. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Äidin ja sikiön sairastuvuus arpeutumattoman kohdun repeämän yhteydessä. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM, WHO:n systemaattinen katsaus äitiyskuolleisuuteen ja sairastuvuuteen: kohdun repeämän esiintyvyys. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG:n käytännön tiedote nro 115: synnytys alastonsynnyksellä aiemman keisarinleikkauksen jälkeen. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Kohdun repeämän riskitekijöiden tunnistaminen. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.