Yhdistetty mitraalivika

ICD-10:ssä, kohdassa 108, ehdotetaan termien "yhdistetty" käyttöä useiden läppien vaurioista ja "yhdistetty" yhden läpän ahtauman ja vajaatoiminnan yhdistelmästä. Venäläisissä klinikoissa, mukaan lukien Venäjän valtion lääketieteellisen yliopiston akateemikko A. I. Nesterovin mukaan nimetty tiedekuntaterapian laitos, käytetään edelleen akateemikko A. I. Nesterovin ja muiden merkittävien venäläisten lääkäreiden käyttämää terminologiaa, jonka mukaan mitraali- tai aorttaläpän "yhdistetty vika" tarkoittaa kahden sydänläpän vian (ahtauma ja vajaatoiminta) yhdistelmää.

Reumaattisessa mitraaliläppäsairauden etiologiassa havaitaan yleensä mitraaliläpän yhdistetty vaurio, johon liittyy kommissuraalisten kiinnikkeiden muodostumista ja "kalansuun" muotoista muodonmuutosta. Tässä tapauksessa ahtauma tai vuoto voi olla vallitseva; on myös mahdollista, että ahtauman ja vuodon osuus on suunnilleen yhtä suuri. Hoito tulee määrätä ottaen huomioon sekä mahdolliset emboliset komplikaatiot että eteisvärinä, kaksois-mitraalihastenoosi sekä krooninen vasemman kammion tilavuuden ylikuormitus, joka on tyypillistä mitraaliläppävikapille. Diureettien ja vasodilataattoreiden samanaikainen anto voi olla tehokasta, mutta hemodynaamisten vaikutusten suhteen ei aina ennustettavaa. Antikoagulanttien ja rytmiä säätelevien lääkkeiden käyttöaiheet eteisvärinässä ovat samanlaiset kuin edellä on annettu mitraaliläppästenoosin ja vajaatoiminnan yhteydessä. Kirurgisen hoitomenetelmän valinta riippuu vuotojen asteesta sekä läppäreikien ja puoliläppälaitteen kunnosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Yhdistetty mitraaliläppävian kliininen havainnointi

Potilas T., 44-vuotias, on ollut akateemikko A. I. Nesterovin tiedekuntaterapian osastolla reumaattisen sydänsairauden vuoksi huhtikuusta 2004 lähtien. Tällä hetkellä potilas valittaa epäsäännöllisiä sydämensykkeitä, sydämentykytyksiä ja hengenahdistusta kohtalaisen fyysisen rasituksen aikana.

Anamneesista tiedetään, että potilas on lapsuudesta lähtien havainnut fyysisen aktiivisuuden rajoituksia hengenahdistuksen vuoksi (aktiivisissa peleissä hänet pakotettiin "seisomaan vihollisten päällä"). Hän ei muista usein esiintynyttä nielurisatulehdusta, nielutulehdusta, nivelkipua/niveltulehdusta tai sydänkipua. Koulun jälkeen hän valmistui rakennusalan teknillisestä oppilaitoksesta. Hän suoritti asepalveluksensa ilmapuolustusvoimissa kuljettaja-mekaanikkona. Hän huomasi, että pakkomarssit olivat erittäin vaikeita armeijassa. Potilaan mukaan hän kärsi asepalveluksen jälkeen akuutista nielurisatulehduksesta. Armeijan jälkeen hän työskenteli insinööri-teknikkona teollisuusverstaissa. Hän ei havainnut fyysisen aktiivisuuden rajoituksia, koska kuormitus oli aina kohtuullinen. 38-vuotiaana hänellä oli ensimmäistä kertaa jalkapallo-ottelun aikana vaikea hengenahdistuskohtaus ("liian vähän ilmaa") ja voimakas sydämenlyönti, ja hän joutui keskeyttämään pelin. Siihen asti tällaisia vaivoja ei ollut esiintynyt. Vuodesta 2000 lähtien fyysisen aktiivisuuden intensiteetti on lisääntynyt hänen ammatillisen toimintansa vuoksi (hän aloitti työskentelyn rakennusmateriaalien toimituspäällikkönä, joskus hänen piti purkaa tavarat itse). Potilas alkoi vähitellen huomata hengenahdistuksen lisääntymistä kuormituksen aikana, heikkoutta ja suorituskyvyn laskua, ja vuoteen 2004 mennessä hän alkoi selviytyä kuormituksen purkamisesta "vaikeuksin" kuvattujen oireiden vakavuuden vuoksi. Potilas ei kuitenkaan hakeutunut lääkärin hoitoon eikä saanut mitään hoitoa.

11.4.2004 ajaessaan pois kaupungista (potilas ajoi) hän tunsi äkillisesti heikkoutta, koko hänen kehonsa oikea puolisko tunnottomuuden ja puheen tuottaminen häiriintyi (hän ymmärsi hänelle osoitettua puhetta ja hänen tajuntansa pysyi kirkkaana). Raajojen tunto palautui 3 tunnin kuluessa, mutta potilas ei pystynyt puhumaan. 12.4.2004 potilas vietiin ambulanssilla kaupungin kliiniseen sairaalaan nro 6 diagnoosilla "ohimenevä aivoverenkiertohäiriö vasemmassa kaulavaltimossa 11.4.2004". Sairaalatutkimuksessa: aivojen tietokonetomografian päätelmien mukaan - kohtalainen ulkoinen vesipää; aivoverisuonten ultraäänitutkimuksen päätelmien mukaan - pään päävaltimoiden verisuonten ateroskleroosin alkuvaiheen oireet; EKG:ssä - sinusrytmi. Sydämen kaikukuvauksessa havaittiin mitraaliläppävika (MVD) - vasemman eteis-kammioläpän ahtauma ja vajaatoiminta. Potilas lähetettiin Moskovan kaupungin reumatologiakeskukseen tutkimusta ja jatkohoitotaktiikan päätöstä varten. Tutkimuksen ja tarkastuskäynnin aikana reumatologi totesi potilaalla mitraaliläpän aukon ahtauman 1 cm2 ^:iin, mikä vastaa vaikeaa mitraaliläpän stenoosia. Sydänkirurgin konsultaatiota suositeltiin, minkä jälkeen potilaalle tarjottiin vian kirurgista korjausta. 16.11.2004 Sechenovin rintakirurgian tutkimuslaitoksessa tehtiin avoin mitraaliläpän kommissurotomia tekokierron avulla. Mitraaliaukko laajennettiin 3 cm2:iin ^. Toisena päivänä potilas alkoi tuntea sydämentykytys, ja EKG:llä havaittiin eteisvärinä. Leikkauksen jälkeisenä aikana, kolmantena päivänä, potilaalla ilmeni voimakasta kipua sydämen alueella. Tilan lievittämiseksi potilas otti pakkoasennon eteenpäin kumartuneena (mahdollisesti leikkauksen jälkeisen adhesiivisen perikardiitin kehittymisen vuoksi). Kipuoireyhtymää lievitettiin narkoottisilla kipulääkkeillä. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas otti jatkuvasti asetyylisalisyylihappoa (trombo-ASS) 50 mg/vrk, digoksiinia ½ tablettia 2 kertaa päivässä 5 päivänä viikossa. Myös bisilliiniprofylaksia määrättiin: bisilliini-5 kerran 4 viikossa, elinikäisesti. Leikkauksen jälkeen potilas alkoi tuntea olonsa subjektiivisesti huonommaksi, esiintyi "rasituksen pelkoa", vaikka potilaan mukaan hengenahdistus fyysisen rasituksen aikana väheni. Tällä hetkellä hän ottaa jatkuvasti: digoksiinia ½ tablettia päivässä (2 päivää viikossa tauolla); metoprololia (egilok) 100 mg (½ tablettia 2 kertaa päivässä päivittäin); asetyylisalisyylihappoa 100 mg/vrk päivittäin.

Tutkimuksessa: potilaan tila on tyydyttävä. Pituus 145 cm, paino 88 kg. Iho on kalpea, näkyvät limakalvot ovat normaalin väriset. Ihon turgori on säilynyt. Perifeeristä turvotusta ei ole. Ruumiinlämpötila on 36,6 °C. Imusolmukkeet eivät ole suurentuneet. Keuhkoissa vesikkelihengitys kulkeutuu kaikkiin osiin. Vinkumista ei kuulu, perkussioissa kuuluu selkeä keuhkoääni. Hengitystiheys on 16 minuutissa. Apikaalinen impulssi määräytyy etummaisen kainaloviivan mukaan, diffuusi. Sydänimpulssia ei määritetä. Suhteellisen sydämen tylsistymisen vasen reuna määräytyy etummaisen kainaloviivan mukaan, oikea ulkonee 1 cm rintalastan oikeasta reunasta, ylempi - kolmannen kylkiluun yläreunaa pitkin. Suhteellisen sydämen tylsistymisen halkaisija on 21 cm, absoluuttinen - 10 cm, verisuonikimpun leveys on 7,5 cm. Sydänäänet ovat vaimeita, rytmi epäsäännöllinen, ensimmäinen ääni kärjen yläpuolella voimistuu, toisen äänen paino keuhkovaltimon yläpuolella. Kuuluu systolinen sivuääni, joka täyttää koko systolen ja on voimakkaimmillaan kärjen yläpuolella, porrastettu III ja johtuu aorttaan, keuhkovaltimoon ja rintalastan koko vasempaan reunaan. Syke on 104 lyöntiä minuutissa. Pulssivaje on 12. Verenpaine on 122/80 mmHg. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Maksan oikea reuna on kylkikaaren reunalla, vasen reuna on 1/3 etäisyydellä xiphoid-lisäkkeestä napaan. Maksan reuna on pehmeä, pyöreä, perkussio-oireet ovat negatiiviset molemmilla puolilla. Fysiologiset toiminnot ovat normaalit.

Vian vakavuuden, sen kompensaation ja tilan dynamiikan arvioimiseksi suoritettiin seuraavat tutkimukset.

EKG - eteisvärinä. Sydämen syke - 102-111 minuutissa. Epätäydellinen oikean haaran katkos.

Rintakehän röntgenkuvaus: keuhkokentät ovat läpinäkyvät, merkkejä kohtalaisesta keuhkotulehduksesta keuhkovaltimossa, juuret eivät ole laajentuneet. Sydänvarjo on laajentunut vasemmalle, kaaret ovat sileät ja II ja III kaaret ovat taipuvaisia pullistumaan.

Fonokardiogrammi: ensimmäisen sävelen amplitudi on epävakaa kärjessä, toinen sävel 2L > toinen sävel 2R. Keskitasoinen systolinen sivuääni koko systolen ajan. Vasemmalla puolella ensimmäisen sävelen amplitudi on epävakaa, keskitasoinen systolinen sivuääni koko systolen ajan, diastolinen sivuääni.

Sydämen kaikukuvauksessa 13.2.2006 ja dynamiikassa 11.1.2007 paljastui mitraaliläpän läppäreiden reunallinen paksuuntuminen ja monofaasinen liike, aukon halkaisija on 3 cm. Vasen eteinen suurentunut 5 cm:iin, vasemman kammion mitat käytännössä normaalit, sekä sydämen oikean kammion tilavuus kasvanut. Systolinen paine keuhkovaltimossa on 36 mmHg.

Tromboottisten komplikaatioiden riskin määrittämiseksi tutkittiin endoteelin toimintahäiriön osuutta keuhkoverenpainetaudin etenemiseen ja vastaavasti sydämen vajaatoimintaa, hemostaasia ja veren reologiaa. Hemostaasitutkimuksessa ei havaittu merkittäviä poikkeamia normaaleista arvoista. Veren reologian indeksejä tutkittaessa määritettiin hematokriittitason, veren ja plasman viskositeetin nousu, jotka toimivat epäsuorina endoteelin toimintahäiriön markkereina. Myös veren rakenneindeksit ja punasolujen elastisuus, jotka heijastavat kudoshypoksiaa, olivat koholla.

Potilaan valitusten, sairaushistorian, taloustutkimuksen tietojen, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten perusteella diagnoosi tehtiin.

Kliininen diagnoosi: reumaattinen sydänsairaus. Yhdistetty mitraaliläppävika ja vallitseva ahtauma. Lievä mitraaliläppästenoosi. Lievä mitraalivuoto. Eteisvärinä, pysyvä muoto, takysystolia, keuhkoverenpainetauti aste I, FC II (WHO:n mukaan). keuhkoverenpainetauti aste I, FC II.

Potilaan sairaushistorian ja anamnestisten tietojen, erityisesti hengenahdistuksesta johtuvan rajoittuneen fyysisen aktiivisuuden sietokyvyn kouluiästä lähtien, analysoinnin perusteella on mahdollista olettaa mitraaliläppävian kehittymistä lapsuudesta lähtien. Vian pitkän ja oireettoman kulun vuoksi potilas ei kuitenkaan hakenut apua lääketieteen erikoislääkäreiltä. MPS:n kliininen ilmentymä tällä potilaalla oli leimallista aivoiskemian oireiden äkillinen alkaminen oikeanpuoleisen hemipareesin ja afasiaan kera. Ohimenevän aivoverenkiertohäiriön oletetut syyt voivat olla sekä oireeton lyhytaikainen eteisvärinän kohtaus että koagulopatia (lisääntynyt veren ja plasman viskositeetti, kohonnut hematokriitti).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]