Zygomykoosi

Zygomykoosi on invasiivinen sienitauti, jonka aiheuttavat alemmat zygomykeettisienet, jotka kuuluvat zygomykeettien luokkaan. Zygomykoosille on ominaista erittäin vakava kulku. Ilman varhaista leikkaushoitoa ja aktiivista sienilääkitystä se johtaa yleensä kuolemaan.

Yleisin zygomykoosin aiheuttaja on Rhizopus oryzae; harvinaisempia ovat R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera jne.

Zygomykoosin patogeenit ovat resistenttejä kliinisesti käytetyille atsoleille ja ekinokandiineille, mutta yleensä herkkiä amfoterisiini B:lle in vitro. Jotkut zygomykeetit, kuten C. bertholletiae, voivat olla resistenttejä amfoterisiini B:lle.

Zygomykoosin riskitekijät

Dekompensoitunut diabetes mellitus, pitkäaikainen glukokortikoidien ja immunosuppressanttien käyttö, pitkäaikainen agranulosytoosi, elin- ja kudossiirrot, ennenaikainen synnytys, AIDS, ihotraumat ja invasiiviset toimenpiteet, laajalle levinneet syvät palovammat, pitkäaikainen laskimonsisäinen lääkehoito, deferoksamiinihoito. Yleisin zygomykoosin kehittymisen riskitekijä on diabeettinen ketoasidoosi, jota havaitaan 40–50 %:lla potilaista. Zygomykoosi voi esiintyä flukonatsolin, itrakonatsolin, vorikonatsolin ja amfoterisiini B:n profylaktisen tai empiirisen käytön taustalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zygomykoosin oireet

Zygomykoosille on ominaista erittäin aggressiivinen kulku, johon liittyy kaikkien kudosesteiden erittäin nopea tuhoutuminen, verisuonten vaurioituminen, hematogeeninen leviäminen, josta seuraa tromboosin, infarktien ja kudosnekroosin kehittyminen. Infektio tapahtuu yleensä, kun taudinaiheuttaja hengitetään sisään tai tunkeutuu vaurioituneen ihon läpi, harvemmin ruoansulatuskanavan kautta saastuneen ruoan yhteydessä. Zygomykoosissa voi vaurioitua mikä tahansa elin, mutta useimmiten prosessiin osallistuvat nenän sivuontelot, keuhkot, iho ja ihonalainen rasva sekä ruoansulatuskanava.

Zygomykoosin diagnoosi

Zygomykoosin diagnosointi on vaikeaa, ja tauti havaitaan usein ruumiinavauksessa. Zygomykoosi tulisi sulkea pois potilailla, joilla on epätyypillinen poskiontelotulehdus, keuhkokuume tai tuntemattoman alkuperän kuume dekompensoidun diabeteksen, vaikean neutropenian ja immuunipuutoksen taustalla. Diagnoosi perustuu taudinaiheuttajan tunnistamiseen leesioista peräisin olevasta näytteestä; serologisia diagnostisia menetelmiä ei ole kehitetty. Zygomykoosit tunnistetaan useammin tutkittavien substraattien mikroskopialla kuin kylvöllä. Tässä tapauksessa havaitaan tyypillinen leveä, ei-väliseinäinen tai harvaan väliseinäinen rihmasto, joka haarautuu suorassa kulmassa. Rihmaston koko on 10-50 μm. Mikroskopian ja nenän aspiraatin, ysköksen ja limakalvon kylvöllä tehtävän diagnostisen herkkyyden alhaisen vuoksi uusintatutkimus on usein tarpeen. Jopa disseminoituneessa zygomykoosissa taudinaiheuttaja eristetään hyvin harvoin verikylvöllä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zygomykoosin hoito

Hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain. Sienilääkitystä rajoittaa zygomykeettien moniresistenssi. Ensisijainen lääke on lipidiamfoterisiini B [3,0–5,0 mg/(kg x vrk) laskimoon], mutta standardin amfoterisiini B:n [1,0–1,5 mg/(kg x vrk) laskimoon] käyttö ei yleensä ole riittävän tehokasta ja siihen liittyy vakavaa toksisuutta. Käytetään lääkkeen suurimpia siedettyjä annoksia.

Sienilääkityksen lisäksi tärkein onnistumisen edellytys on kaikkien sairastuneiden kudosten aktiivinen kirurginen poisto, mutta tämä voi olla vaikeaa potilaan vaikean tilan, vaikean trombosytopenian ja prosessin yleisyyden vuoksi. Tehokas hoito on yleensä mahdotonta ilman riskitekijöiden poistamista tai vakavuuden vähentämistä (diabetes mellituksen kompensointi, glukokortikoidihoidon lopettaminen tai annoksen pienentäminen jne.).

Empiirinen sienilääkehoito

Empiiristä sienilääkehoitoa annetaan potilaille, joilla epäillään invasiivisen mykoosin kliinisiä oireita, kunnes laboratoriovahvistus on saatu. Sienilääkkeiden empiirisen käytön perusteena ovat erittäin korkea kuolleisuus, suhteellisen alhainen teho ja merkittävä diagnostinen aika.

Tällä hetkellä empiiristä sienilääkehoitoa määrätään potilaille, joilla on antibiooteille resistentti neutropeninen kuume, ja joilla on suuri riski sairastua invasiiviseen kandidiaasiin joillakin potilasryhmillä ilman neutropeniaa.

Sienilääkkeiden perusteeton empiirinen käyttö ryhmissä, joilla on alhainen invasiivisen kandidiaasin riski, liittyy haittavaikutuksiin ja lääkeyhteisvaikutuksiin, edistää sienilääkkeille resistenttien taudinaiheuttajien valintaa ja lisää hoitokustannuksia.

Ei-neutropeenisilla tehohoitopotilailla empiirisen sienilääkityksen tehoa ei ole varmistettu kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Sienilääkkeitä määrätään kuitenkin usein potilaille, joilla on riskitekijöitä ja epäiltyjä invasiivisen kandidiaasin kliinisiä oireita. Lääkkeen valinta riippuu taudinaiheuttajan tyypistä ja potilaan tilasta. Hoidon kesto on vähintään 5 päivää ruumiinlämmön normalisoitumisen ja muiden mahdollisten invasiivisen kandidiaasin oireiden häviämisen jälkeen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hoidon indikaatiot

Seuraavien oireiden yhdistelmä:

• tuntemattoman etiologian kuume, joka kestää yli 4–6 päivää ja joka on resistentti riittävälle hoidolle laajakirjoisilla antibakteerisilla lääkkeillä,
• laajalle levinnyt (kahdesta lokalisaatiosta) Candida spp. -kolonisaatio,
• kahden tai useamman invasiivisen kandidiaasin kehittymisen riskitekijän esiintyminen (laskimonsisäinen katetri, vatsakirurgia, vaikea mukosiitti, täydellinen parenteraalinen ravitsemus, glukokortikoidien tai immunosuppressanttien käyttö).

Sienilääkkeen valinta:

• flukonatsoli 6,0 mg/(kg x vrk) laskimoon,
• kaspofungiinia laskimoon 70 mg/vrk päivänä 1, seuraavina päivinä 50 mg/vrk laskimoon,
• amfoterisiini B 0,6–0,7 m/(kg x vrk) laskimoon.