Keloidien ja hypertrofisten arpien muodostumisen taustalla olevat mekanismit

"Suojaavan", fysiologisen tulehduksen toteuttamiseen tarvittavien komponenttien puutos voi pitkittää tätä prosessia ja siirtää sen "riittämättömälle" tasolle. Jos vammaan liittyy sekundaarinen infektio heikentyneen immuniteetin, endokrinopatioiden ja muiden altistävien tekijöiden taustalla, tulehdusprosessi kroonistuu, mikä johtaa dermiksen sidekudoksen hajoamiseen, sidekudoksen makromolekyylikomponenttien epätasaiseen kertymiseen ja keloidien ja hypertrofisten arpien muodostumiseen, jotka usein yhdistyvät patologisten arpien ryhmäksi. Syvät laaja-alaiset vammat, erityisesti lämpö- ja kemiallisten palovammojen jälkeen, joihin liittyy ihon lisäkkeiden osittainen tuhoutuminen, ovat vaarallisimpia patologisten arpien muodostumisen kannalta. Tämän tyyppisen vamman korjausprosessi on monimutkainen, koska tyvikalvon palasia, joissa on tyvikeratinosyyttejä, ei ole lainkaan. Tällaisia vammoja esiintyy IIIa- ja IIIb-asteen palovammoissa: syvän kirurgisen dermabrasion yhteydessä, esimerkiksi tatuoinnin poiston jälkeen; sotilaallisissa toimissa, kotona ja työssä saatujen vammojen yhteydessä. Näissä tapauksissa epitelisaatio on hidasta ja... pääasiassa karvatupen tai talirauhasten ja hikirauhasten jäänteiden säilyneiden epiteelisolujen vuoksi. Lisäksi tällaiset vammat johtavat elimistön yleisen reaktiivisuuden ja paikallisen immuniteetin heikkenemiseen, ja niihin liittyy usein sekundaarisen infektion lisääntyminen. Normaali tulehdusreaktio muuttuu pitkittyneeksi alteratiiviseksi tulehdukseksi, jossa ihovaurio syvenee, hajoamistuotteita ja vapaita radikaaleja kertyy haavaan. Samanlaisia prosesseja esiintyy ihossa, jossa vammat ovat syvemmällä kuin dermiksen keskikerros, jossa edes karvatupet eivät käytännössä säily. Jos vammalla on suuri pinta-ala, siihen liittyy pitkittynyt tulehdusprosessi sekundaarisen infektion lisääntymisen ja suuren määrän tuhoutuneiden kudosten läsnäolon vuoksi, se paranee aina sekundaarisesti. Lisäksi tällaiset vammat eivät usein parane itsestään. Tarvitaan autodermoplastiaa. Suurten haavapintojen paraneminen on hidasta, johon liittyy rakeiden muodostumista ja pitkäaikainen tulehdusreaktio, joka ylittää riittävän tulehduksen. Pitkittyneen tulehdusprosessin seurauksena hypoksia ja heikentynyt mikroverenkierto johtavat ihodetriitin ja tulehdusvälittäjien kertymiseen haavaan. Kudosten hajoamistuotteet (autoantigeenit) toimivat fibrogeneesin biologisina stimulaattoreina ja johtavat tämän järjestelmän epätasapainoon, jolloin muodostuu suuri määrä fibroblastisia soluja, joille on ominaista korkea metabolia. Lisäksi tuhoutuneiden kapillaarien perisyytit muuttuvat fibroblasteiksi. Toiminnallisesti aktiivisten fibroblastien kertyminen patologisen prosessin kohdalle määrää arpikudoksen jatkomuutosten luonteen. Heikentyneen mikrokiertoa aiheuttavan vaikutuksen vuoksituoreet makrofagit lakkaavat pääsemästä tulehduskohtaan,syntetisoivat aktiivisesti kollagenaasia - luodaan edellytykset kollageenin kertymiselle. Kaikki tämä johtaa epätasapainoiseen kasvuun ja sidekudoksen makromolekyylikomponenttien, erityisesti fibrillaarisen kollageenin, fibronektiinin, hyaluronihapon ja sulfatoitujen glykosaminoglykaanien, liialliseen muodostumiseen. ja sitoutuneen veden pitoisuuden lisääntyminen. Lisäksi kollageenikuidun morfologian muutokseen liittyy siinä esiintyvä kolmifunktionaalinen poikittainen pyridinoliinisilloittuminen, joka on tyypillistä rustokudoksen tyypin II kollageenille ja luukudoksen ja jänteiden tyypin I kollageenille. Krooniseen tulehdukseen liittyvä oksidatiivinen stressi tulee paikalliseksi lisäliipaisutekijäksi, joka provosoi fibroblastien synteettisen ja proliferatiivisen aktiivisuuden stimulaatiota lisääntyneellä aineenvaihdunnalla, mikä aiheuttaa dermiksen sidekudoksen dysregeneraatiota ja keloidin muodostumista.

Näin ollen kaikki edellä mainitut tekijät provosoivat ja tukevat haavan riittämätöntä tulehdusreaktiota; sidekudoksen patologista lisääntymistä, jossa soluelementtien joukossa on vallitsevina toiminnallisesti aktiivisia ja nopeasti metaboloituvia, erilaistumattomia, nuoria fibroblastisoluja sekä jättimäisiä toiminnallisesti aktiivisia patologisia fibroblasteja, joilla on korkea epätyypillisen kollageenin ja transformoivan kasvutekijä-beetan synteesitaso. Hypertrofisissa ja keloidiarvissa kollageenin muodostuminen on vallitsevaa sen hajoamisen sijaan kollagenaasin puutteen vuoksi, minkä seurauksena kehittyy voimakas fibroosi. Askorbiinihapon, hivenaineiden (sinkki, kupari, rauta, koboltti, kalium, magnesium) ja hapen puutos täydentävät epäsuotuisaa paikallista taustaa ja tukevat pitkäaikaista tulehdusprosessia, joka pahentaa haavan paranemista.

Edellä mainittujen patologisten arpien muodostumismekanismia selittävien patogeneettisten hetkien lisäksi on vielä riittämättömästi tutkittuja, kuten esimerkiksi autoimmuuniprosessit. Viime vuosina on erittäin herkän kiinteäfaasientsyymi-immunomäärityksen avulla löydetty luonnollisia autovasta-aineita tulehdusvälittäjille ja erityyppisille kollageenille, mikä voi viitata autoimmuuniprosessien osallistumiseen arpikudoksen nopeaan kasvuun ja patologisten arpien muodostumiseen.

Yhteenvetona tunnetuista paikallisista syistä, jotka eivät ole fysiologisia arpia, meidän tulisi myös käsitellä yleisiä syitä.

Yleisiä syitä keloidien muodostumiseen.

Umpieritysjärjestelmän toimintahäiriöt. Lisämunuaisten kuoren toiminnallinen tila on ensiarvoisen tärkeä. Keloidiarvet syntyvät usein stressin seurauksena. On tunnettua, että kortikosteroidit ovat stressihormoneja, jotka estävät solujen ja erityisesti fibroblastien mitoottista ja synteettistä aktiivisuutta, mutta kiihdyttävät niiden erilaistumista, mikä estää arpikudoksen muodostumisprosessia ja pitkittää haavan tulehdusreaktiota. Lisämunuaisten kuoren ehtyminen pitkittyneen stressin seurauksena johtaa kortikosteroidien, aivolisäkkeen adrenokortikotrooppisen hormonin, puutteeseen, lisääntyneeseen fibrogeneesiin ja arven tilavuuden kasvuun.

Kilpirauhashormonit, mineralokortikoidit, androgeenit, somatotrooppinen hormoni ja anaboliset steroidit stimuloivat sidekudosta, lisäävät sen solujen mitoottista ja proliferatiivista aktiivisuutta, tehostavat kollageenin ja granulaatiokudoksen muodostumista. Ylimääräinen vapaa testosteroni veressä alfa-reduktaasin vaikutuksesta muuttuu dihydrotestosteroniksi, joka sitoutuu talirauhasten epiteelisolujen ja ihon fibroblastien reseptoreihin aiheuttaen niiden proliferatiivisen, mitoottisen ja synteettisen aktiivisuuden. Näiden hormonien lisääntynyt määrä voi toimia altistavana tekijänä keloidien kasvulle.

Estrogeenin puutos edistää kroonista tulehdusta johtuen korjaavien prosessien ja kollageenin muodostumisen heikkenemisestä.

Kokonaisreaktiivisuuden väheneminen

Kroonisten sairauksien ja stressin aiheuttama yleisen ja paikallisen immuniteetin heikkeneminen johtaa leukosyyttien ja makrofagien fagosyyttisen toiminnan heikkenemiseen ja immunoglobuliinien tuotannon vähenemiseen. Tämä johtaa hajoamistuotteiden, vapaiden radikaalien ja tartuntatautien aiheuttajien kertymiseen vaurioalueelle; mikroverenkierron heikkenemiseen ja hypoksiaan, joilla on merkittävä rooli pitkittyneen tulehdusprosessin kehittymisessä.

Keskushermoston säätelytoimintojen häiriöt.

Tämän seurauksena kaikki yleiset syyt, jotka edistävät pitkittynyttä tulehdusta, johtavat haavan epäsuotuisien prosessien kehittymiseen ja antavat sysäyksen fibroblastisolujen määrän kasvulle, erilaisten fibroblastipopulaatioiden syntymiselle, joilla on lisääntynyt aineenvaihdunta, synteettinen ja proliferatiivinen aktiivisuus, ja siten lisääntyneelle ja pitkittyneelle fibrogeneesille.

Keloidien ja hypertrofisten arpien biokemia

Keloidiarven päämassa koostuu kollageenikuiduista, jotka rakentuvat fibrillaarisista proteiineista - tropokollageenimolekyyleistä. Tiedetään, että kollageenin synteesi keloidiarvoissa on noin 20 kertaa suurempi kuin normaalissa ihossa ja 8 kertaa suurempi kuin hypertrofisissa arvissa. Nuorissa keloidiarvoissa tyypin III kollageenin pitoisuus on vähentynyt, vanhemmissa arvissa tämä luku on sama kuin hypertrofisissa arvissa. Pyridiinisidosten keskimääräinen pitoisuus keloidikollageenissa on 2 kertaa suurempi kuin hypertrofisessa arvessa. Nuorissa hypertrofisissa arvissa kollageenin beetaketjujen lisääntynyt pitoisuus 7 vuoden kuluessa vammasta lähestyy normaalin ihon arvoja, keloidiarvoissa tällaista laskua ei havaita.

Keloidiarvet sisältävät neljä kertaa enemmän kalsiumia kuin normaali iho, suuren määrän hyaluronihappoa ja kondroitiinisulfaatteja, joita pidetään yhtenä sidekudoksen kehittymättömän tilan merkeistä. Viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että keloidiarvet ja keloidiarpipotilaiden veri sisältävät merkittävän määrän transformoivaa kasvutekijää - TGF-beetaa, joka koostuu useista molekyyleistä (TGF-beeta 1, TGF-beeta 2, TGF-beeta 3), jotka aktivoivat solujen lisääntymistä ja erilaistumista sekä stimuloivat solunulkoisen matriisin tuotantoa.

Koska arpikudos koostuu pääasiassa kollageenikuiduista ja kollageenin hajoamisen laukaisevat erittäin erikoistuneet entsyymit, joita kutsutaan kudokollagenaaseiksi, arven ulkonäkö riippuu suurelta osin kollagenaasiaktiivisuudesta ja kollageeni-kollagenaasi-suhteesta.

Fibroblastien ja makrofagien tuottama kollagenaasi hajottaa kollageenia, mutta syntyvät peptidit stimuloivat uuden kollageenin synteesiä fibroblasteissa. Tämän seurauksena kollageeni-kollagenaasi-suhde muuttuu kollageenin eduksi. Tässä tapauksessa, jos mikrokiertohäiriöiden seurauksena uudet makrofagit lakkaavat pääsemästä tulehduskohtaan ja vanhat menettävät kyvyn erittää kollagenaasia, syntyy todellinen edellytys kollageenin kertymiselle. Sidekudoksen muodostuminen näissä tapauksissa kulkee eri polkua kuin normaaleissa arvissa. Patologisten, toiminnallisesti aktiivisten fibroblastien toiminta johtaa sidekudoksen makromolekyylikomponenttien, erityisesti kollageenin, fibronektiinin, hyaluronihapon ja sulfatoitujen glykosaminoglykaanien, liialliseen kertymiseen. Tuloksena olevan arpikudoksen mikrokierto-ominaisuudet myötävaikuttavat näihin molekyyleihin liittyvän suuren vesimäärän kertymiseen, mikä yhdessä antaa kliinisen kuvan keloidi- tai hypertrofisesta arvesta.

Hypertrofiset arvet yhdistetään usein samaan ryhmään keloidiarpien kanssa, koska molemmille tyypeille on ominaista liiallinen sidekudoksen muodostuminen ja ne syntyvät mikrokiertohäiriöiden, hypoksian, sekundaarisen infektion ja paikallisen immunologisen reaktiivisuuden vähenemisen seurauksena, mikä lopulta johtaa pitkittyneeseen tulehdusreaktioon ja riittävän fysiologisen tulehduksen muuttumiseen riittämättömäksi. Joillakin potilailla havaitaan endokrinopatioita. Näiden kahden arpityypin kliinisellä ja morfologisella kuvalla on paljon yhteistä, mutta on myös merkittäviä eroja. Hypertrofisten ja keloidiarpien biokemia eroaa myös erityisesti kollageenin aineenvaihdunnassa, minkä perusteella voidaan sanoa, että hypertrofiset arvet ovat arpien luokittelussa välimaastossa keloidi- ja fysiologisten arpien välillä.