Raskauteen valmistautumisen taktiikka potilailla, joilla on fosfolipidivastainen oireyhtymä

Jos anamneesin perusteella epäillään primaarista fosfolipidivasta-aineiden oireyhtymää: tavanomainen keskenmeno, trombofiiliset komplikaatiot, aiemmat raskaudet, joihin liittyy sikiön kasvun viivästymistä, varhainen toksikoosin alkaminen raskauden jälkipuoliskolla, raskauden komplikaatiot, kuten normaalisti sijaitsevan istukan irtoaminen, raskauden alkuvaiheessa suonikalvon irtoaminen, tehdään verikoe, hemostasiogrammi ja lupusantikoagulantin määritys. Lupusantikoagulanttia määritettäessä tehdään useita tutkimuksia lupusantikoagulantin immuuni- tai tarttuvan luonteen varmistamiseksi, koska meillä ei tällä hetkellä ole teknisiä valmiuksia erotusdiagnostiikkaan. Suoritamme tutkimuksia infektion poissulkemiseksi ja fosfolipidivasta-aineiden esiintymisen tarttuvien syiden tunnistamiseksi:

• Kohdunkaulan liman bakteriologinen tutkimus;
• PCR-diagnostiikka kohdunkaulan kanavasta - herpes simplex -virukset, sytomegalovirukset, klamydia, mykoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Immuunitilan arviointi;
• Interferonitilan arviointi.

Näiden tutkimusten lisäksi määritämme fosfolipidien vasta-aineiden kirjon: kardiolipiinivasta-aineet, antifosfatidyyliseriini, antifosfatidyyli-inositoli, antifosfatidyylietanoli, antifosfatidyylikoliini ja fosfatidyylihappovasta-aineet. Diagnostiikan kannalta tämä ei ehkä ole niin tärkeää, mutta hoitotaktiikan määrittämisessä siitä voi olla merkittävää apua. On tunnettua, että kardiolipiinivasta-aineiden läsnä ollessa keskenmenoja esiintyy raskauden myöhemmissä vaiheissa ja komplikaatioiden, kuten kohdunsisäisen kasvun hidastumisen ja raskauden jälkipuoliskon toksikoosin, vuoksi. Ja fosfatidyyliseriini- ja fosfatidyylikoliinivasta-aineiden läsnä ollessa havaitaan useimmiten varhaisia keskenmenoja.

Ottaen huomioon, että lähes kaikilla antifosfolipidisyndroomaa sairastavilla potilailla on jatkuva virusinfektio, raskauden valmistelun ensimmäinen vaihe on antibakteerinen (tarvittaessa bakteriologisen tutkimuksen tulosten ja PCR-tietojen perusteella), antiviraalinen ja immunomodulatorinen hoito.

Hoito aloitetaan metaboliahoitokomplekseilla, systeemisellä entsyymihoidolla vähintään kuukauden ajan (Wobenzym 5 tablettia 3 kertaa päivässä); immunogrammiparametrit normalisoidaan (T-aktiviinin, immunofaanin käyttö); interferonitila normalisoidaan käyttämällä yksilöllisesti valittuja interferonin indusoijia. On suositeltavaa käyttää enterosorbentteja (enterosgeeli, Recicene RD jne.).

Hoidon jälkeen seuraamme hemostaasia ja määritämme lupusantikoagulantin uudelleen. Hyvin usein immunomodulatorisen hoidon jälkeen AFA-aktiivisuus vähenee.

Jos hemostasiogrammin muutokset jatkuvat hoidon jälkeen, on tarpeen käyttää verihiutaleiden vastaista lääkettä ja/tai antikoagulanttia tai suorittaa plasmafereesi. Verihiutaleiden vastaisesta lääkkeestä käytetään useimmin ja menestyksekkäimmin aspiriinia – prostaglandiinisyntetaasin estäjä: se estää peruuttamattomasti tromboksaani A2:n synteesiä, estää verihiutaleiden vapautumisreaktion ja vähentää verihiutaleiden adheesiota.

Aspiriini on vasta-aiheinen mahahaavan, verenpainetaudin ja aspiriiniyliherkkyyden yhteydessä. Aspiriinin käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana keskustellaan, koska sen teratogeenisuutta ei ole poistettu asialistalta, vaikka useimmat tutkijat uskovat, että sitä voidaan käyttää pieninä annoksina. Aspiriinin kertymisen elimistöön erityispiirteiden vuoksi sen käyttö tulisi lopettaa 6–10 päivää ennen odotettua synnytystä, joskus äidillä ja sikiöllä voi olla verenvuotokomplikaatioita. Mutta jos sen käytön taustalla on keskenmenon uhka, tällaisella potilaalla voi olla verenvuotokomplikaatioita. Aspiriinin sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, ylävatsan kipu, mahalaukun erosiiviset ja haavaiset vauriot, allergiset reaktiot (varoen bronko-obstruktiivisessa oireyhtymässä), verenvuoto ja trombosytopenia.

Toisen luokan verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä ovat adenylaattisyklaasin aktivaattorit ja fosfodiesteraasin estäjät: curantil, trental, nikotiinihappovalmisteet ja kouristuslääkkeet. Curantil (dipyridamoli) on yksi yleisimmin käytetyistä verihiutaleiden aggregaatiota estävistä aineista aspiriinin jälkeen. Sitä on saatavana 25 tai 75 mg:n tabletteina tai drageeina. Curantil N eroaa tavallisesta curantilista siinä, että vaikuttava aine vapautuu lääkekoostumuksesta täydellisemmin ja nopeammin, koska tabletin kuoren hydrofobisten aineiden pitoisuus on vähentynyt, mikä nopeuttaa sen liukenemista. Ytimeen on lisätty myös apuaineita, jotka edistävät tabletin hajoamista.

Curantil estää fosfodiesteraasin ja adenosiinideaminaasin aktiivisuutta, aktivoi adenylaattisyklaasin, mikä edistää cAMP:n ja adenosiinin kertymistä verihiutaleisiin ja verisuonen seinämän sileisiin lihassoluihin estäen niiden inaktivoitumisen. cAMP-pitoisuuden nousu verisuonen seinämän sileissä lihaksissa aiheuttaa niiden rentoutumista. cAMP:n kertymisen myötä verihiutaleisiin estyy niiden aggregaatio, kiinnittyminen ja aggregaation aktivaattoreiden, hyytymistekijöiden ja vasokonstriktorien vapautuminen, kun taas kalsium pidättyy kalvorakenteisiin. Lisäksi curantil vaikuttaa arakidonihapon aineenvaihduntaan lisäämällä prostasykliinin synteesiä verisuonen seinämässä ja vähentämällä tromboksaani A2:n synteesiä verihiutaleissa estämällä tromboksaanisyntetaasia. Tämä johtaa myös verihiutaleiden kiinnittymisen vähenemiseen vaurioituneen verisuonen seinämän verisuonten endoteeliin, subendoteeliin ja kollageeniin, mikä pidentää verihiutaleiden elinikää, estää niiden aggregaation ja estää bioaktiivisten aineiden vapautumisen. Lääke tehostaa myös endoteelitekijän verihiutaleiden aggregaatiota estävää ja vasodilatoivaa vaikutusta, estää punasolujen aggregaatiota ja vähäisemmässä määrin sillä on fibrinolyyttinen vaikutus plasminogeenin vapautumisen vuoksi verisuonen seinämästä. Curantil ei lisää kohdun sävyä, lisää munuaisten verenkiertoa, parantaa sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa, normalisoi happo-emästasapainoa, vähentää perifeeristä vastusta ja lisää sydänlihaksen supistuvuutta. Curantilin tärkeä ominaisuus on alkiotoksisen vaikutuksen puuttuminen.

Curantil parantaa uteroplatentaalista ja sikiöistukan verenkiertoa ja sillä on myös immunostimuloiva vaikutus interferonin biosynteesin induktion vuoksi.

Curantilin käytön vasta-aiheita ovat akuutti sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, vaikea hypotensio ja verenvuoto-oireyhtymä. Curantilin sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, takykardia, ripuli, verenpaineen lasku ja yleinen heikkous. Lääkettä käytettäessä on tarpeen sulkea pois kahvi, vahva tee ja ksantiinia sisältävät tuotteet ruokavaliosta.

Kolmanteen verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden ryhmään kuuluvat kalvoa stabiloivat lääkkeet: reopoliglusiini ja muut pienimolekyyliset dekstraanit, jotka muodostavat monomolekyylisen kerroksen veren intimaan ja muodostuneisiin osiin, vähentävät sähköstaattista jännitystä ja verihiutaleiden aggregaatiokykyä 2 tuntia annon jälkeen. Vaikutus kestää 24 tuntia. Havaitaan basaalisolumäärän kasvu, veren viskositeetti pienenee, fibriini inaktivoituu saostumalla ja veren fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy. Raskauden aikana se lisää merkittävästi verenvirtausta istukassa.

Vasta-aiheet: allergiat, trombosytopenia, anuria.

Lääkkeet eivät läpäise istukkaa ja ovat siksi turvallisia raskauden aikana. Sivuvaikutukset ovat hyvin harvinaisia, mutta allergiaa reopoliglusiinille havaitaan harvoin.

Synnytyskäytännössä käytettäviä antikoagulantteja ovat pääasiassa fraktioimaton ja pienimolekyylipainoinen hepariini.

Fraktioimaton hepariini on suoravaikutteinen antikoagulantti, joka estää trombiinin biosynteesiä, vähentää verihiutaleiden aggregaatiota, estää hyaluronidaasiaktiivisuutta ja jossain määrin aktivoi veren fibrinolyyttisiä ominaisuuksia. Lääkkeen ihonalaisen annon jälkeen sen huippuvaikutus havaitaan 3–4 tunnin kuluttua. Hepariini ei läpäise istukkaa eikä sillä ole vaikutusta alkioon/sikiöön. Lääkeannos tulee valita tarkasti yksilöllisesti. Laskimonsisäinen ja ihonalainen anto on mahdollista. Hepariinin tehoa voidaan seurata aktivoituneen osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) pidentymisen perusteella 1,5–2,5-kertaiseksi normaaliin verrattuna. Hepariinin sivuvaikutuksista on syytä huomata osteoporoosin kehittyminen, jota havaitaan hepariinin pitkäaikaisessa käytössä jopa pieninä annoksina ja iäkkäillä ihmisillä. Näiden kirjoittajien mukaan oireisten selkärangan murtumien esiintyvyys oli 2–3 %. Monrealin ym. (1994) mukaan pienessä tutkimuksessa, jossa käytettiin 10 000 IU hepariinia 3–6 kuukauden ajan, havaittiin 15 %:n selkärangan murtumien esiintyvyys.

Noin 3 %:lla potilaista (raskauden ulkopuolella tehdyissä tutkimuksissa), jotka saivat fraktioimatonta eli tavallista hepariinia, esiintyi immuuni-, IgG-peräistä trombosytopeniaa, johon voi joskus liittyä erittäin vakavia hepariinin aiheuttamia trombooseja. Immuunitrombosytopenian diagnoosi on melko vaikea, mutta sitä voidaan epäillä, jos verihiutaleiden määrä laskee alle > 100x109 ^/ tai < 50 %:iin lähtötasosta 5–15 päivää hepariinihoidon aloittamisen jälkeen. Tämä komplikaatio johtuu siitä, että verihiutaleiden antihepariinitekijä - tekijä 4 (PF4) - vaikuttaa hepariiniin. Tämä on täynnä vasta-aineiden muodostumista hepariini + PF4 -kompleksia vastaan, mikä johtaa immuunitrombosytopeniaan ja tromboosien kehittymiseen.

Yksi hepariinin ei-toivotuista sivuvaikutuksista on antitrombiini III:n ehtyminen pitkäaikaisen hepariinin käytön aikana, mikä voi myös selittää hepariinin käytön tehottomuuden, mikä aiheuttaa hyperkoagulaatiotilan ja tromboosin. Hepariiniannoksen suurentaminen ei anna vaikutusta, ja hoidon jatkaminen voi olla vaarallista.

Laajassa kohorttitutkimuksessa hepariinia saaneilla raskaana olevilla naisilla esiintyi 2 % merkittäviä verenvuotoja. Kirjoittajat huomauttavat, että hepariinin vaikutus voi kestää jopa yli 28 tuntia viimeisen injektion jälkeen, eikä vaikutusmekanismi ole selvä, koska hepariinia ei yleensä ole 6–12 tunnin kuluttua. Tässä suhteessa on suositeltavaa lopettaa hepariinin käyttö päivää ennen synnytystä. Jos synnytys tapahtuu hepariinin ottamisen aikana, on käytettävä 1 % protamiinisulfaattiliuosta, joka annetaan hitaasti laskimoon. Jos veren hepariinipitoisuutta ei voida määrittää, ei tule antaa kerralla useampaa kuin yhtä annosta eli yli 1 ml:aa. On myös muistettava, että raskauden aikana hepariinin vaikutusta seurattaessa aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) avulla hepariinivaste hepariinille heikkenee lisääntyneen tekijä VIII:n ja fibrinogeenin pitoisuuden vuoksi. Hepariinin vaikutuksen puute voi johtaa lääkäriä harhaan, koska APTT-taso voi olla normaalin rajoissa, vaikka hepariinitaso olisi merkittävästi koholla.

Monia komplikaatioita voidaan välttää käyttämällä pienimolekyylipainoista hepariinia. Pienimolekyylipainoinen hepariini saadaan hepariinin depolymeroinnilla. Molekyylipainon muutos on muuttanut lääkkeen farmakodynamiikkaa ja farmakokinetiikkaa, niillä on korkeampi biologinen hyötyosuus (98 %, ei 30 % kuten hepariinilla) ja pidempi puoliintumisaika, joten niitä voidaan antaa kerran päivässä raskauden ulkopuolella. Viimeaikaiset pienimolekyylipainoisen hepariinin farmakokinetiikkaa koskevat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että se eroaa merkittävästi samoilla naisilla raskauden ulkopuolella ja aikana johtuen verenkierrossa olevan plasman tilavuuden kasvusta, glomerulaarisen suodatuksen nopeuden kasvusta ja heparinaasin tuotannosta istukassa. Pienimolekyylipainoisella hepariinilla on korkeampi puhdistumanopeus ja suurempi laimennustilavuus, joten pienimolekyylipainoisen hepariinin pitoisuus huippunsa saavuttamisen jälkeen laskee nopeammin, erityisesti raskauden lopussa. Siksi on suositeltavaa antaa pienimolekyylipainoista hepariinia 2 kertaa päivässä, 12 tunnin välein. Pienimolekyylipainoisella hepariinilla on useita etuja hepariiniin verrattuna: sillä ei ole antitrombiiniominaisuuksia eikä se aiheuta hypokoagulaatiota, antitromboottinen vaikutus liittyy pääasiassa sen vaikutukseen tekijä Xa:han ja lipoproteiiniin liittyvään hyytymisen estäjään; se edistää fibrinolyysin aktivaatiota; se on vähemmän altis verihiutaleiden tekijä 4:n vaikutukselle eikä siksi aiheuta immuunivälitteistä tromboosia eikä ilmeisesti hepariinin aiheuttamaa osteoporoosia.

Pienimolekyylipainoisen hepariinin tehokkuuden seuranta suoritetaan samalla tavalla kuin hepariinia käytettäessä, käyttäen APTT:tä, AVR:ää, TEG:tä, anti-Xa:ta ja verihiutaleiden määrää.

Raskauden ulkopuolella fosfolipidivasta-aineoireyhtymää sairastavilla potilailla käytetään epäsuoria antikoagulantteja, useimmiten varfariinia, K-vitamiiniantagonistia. Tätä lääkettä ei voida käyttää raskauden aikana, koska se aiheuttaa epämuodostumia (varfariinioireyhtymä eli se läpäisee istukan). Varfariini on alkiolle vaarallisin raskausviikon 6–12 aikana. Siksi, jos potilas, jolla on ollut tromboembolisia komplikaatioita, on käyttänyt varfariinia, jonka aikana raskaus on alkanut, alkiolle ei ole suurta vaaraa raskauden ensimmäisten viikkojen aikana. Lääkkeen käyttö tulee lopettaa, kun raskaus on alkanut, ja korvata se tavallisella tai pienimolekyylipainoisella hepariinilla.

Kirjallisuudessa suurinta keskustelua on aiheuttanut glukokortikoidien käytön tarve antifosfolipidioireyhtymää sairastavilla potilailla. Niitä ei ehdottomasti tule käyttää raskauden ulkopuolella, koska kierto ja ovulaatio usein häiriintyvät. Ensimmäiset kokemukset glukokortikoidien käytöstä julkaistiin vuonna 1983 (Lubbe W. et al.), vuonna 1985 (Branch D. et al.). Prednisolonin käyttö annoksella 40-60 mg/vrk ja aspiriinin käyttö annoksella 70-80 mg/vrk antoivat hyviä tuloksia - 20 naisella suotuisa tulos oli 60-80%. Pattisonin ja Lubben (1991) mukaan prednisolonilla hoito onnistui suuremmassa naisryhmässä 87 %:lla potilaista. Prednisolonin sivuvaikutukset olivat kuitenkin kaikilla naisilla Cushingin oireyhtymän, aknen ilmaantumisen ja joillakin lievien infektiokomplikaatioiden muodossa. Tätä hoito-ohjelmaa ovat käyttäneet monet tutkijat, ja kaikki ovat havainneet prednisolonihoidon sivuvaikutuksia, kuten raskausdiabetesta, verenpainetautia ja infektiokomplikaatioita. Tällaisten komplikaatioiden aiheuttamiseksi glukokortikoidien annosten on kuitenkin oltava yli 30 mg päivässä ja niitä on käytettävä pitkään. Samalla on näyttöä siitä, että glukokortikoidien haittavaikutukset äidille ja vastasyntyneelle puuttuvat, kun käytetään pieniä 5-10 mg:n prednisoloniannoksia. Raskauden aikana äidin plasman kyky sitoutua glukokortikoideihin lisääntyy, mikä rajoittaa niiden kulkeutumista istukan läpi. Istukan esteen korkean entsymaattisen aktiivisuuden ja maksassa tapahtuvan aktiivisen tuhoutumisen vuoksi vaikutus sikiöön on merkityksetön.

Glukokortikoideilla on useita hyödyllisiä vaikutuksia: tulehdusta estäviä, allergiaa estäviä, sokkia lievittäviä jne.

Fosfolipidivasta-aineet ovat IgG-globuliineja, jotka läpäisevät istukan ja vaikuttavat alkioon/sikiöön/istukkaan samalla tavalla kuin äidin elimistöön – ne aiheuttavat tromboosia, istukan infarktia jne. Antikoagulanttihoito suojaa äitiä tromboembolialta, mutta ei sikiötä, koska ne eivät läpäise istukkaa. Verihiutaleiden vastaiset aineet läpäisevät istukan, mutta ne eivät aina pysty estämään hemostaasin plasmalinkin hyperkoagulaatiota.

Siksi glukokortikoideja pidetään tarkoituksenmukaisena käyttää pieninä annoksina yhdistämällä ne verihiutaleiden vastaisiin aineisiin ja antikoagulantteihin, ja kun niiden yhteiskäytön vaikutus optimaalisina ja turvallisina annoksina ei riitä poistamaan fosfolipidivasta-aineita, on suositeltavaa käyttää plasmafereesiä. Fosfolipidien vasta-aineet kertyvät hitaasti, ja yksi plasmafereesikuuri riittää poistamaan fosfolipidivasta-aineiden patogeenisen vaikutuksen lähes 3 kuukaudeksi.

Plasmafereesi

Tällä hetkellä efferenttihoidon menetelmiä, erityisesti plasmafereesiä, on käytetty laajalti akuuttien ja kroonisten sairauksien hoidossa kirurgisissa ja terapeuttisissa sairaaloissa sekä viime aikoina synnytys- ja gynekologisessa käytännössä.

Plasmafereesiä ehdotti ensimmäisen kerran vuonna 1914 kaksi toisistaan riippumatonta kirjoittajaryhmää: Yurevich ja Rosenberg sekä Abel ym. (USA), mutta sen kliininen käyttö alkoi vasta 1900-luvun puolivälissä uusien teknologioiden - sentrifugoinnin, muovipussien, linjojen ja jatkuvan plasmafereesin laitteiden - kehityksen ansiosta. Termi "plasmafereesi" perustuu kreikan kielen sanaan "afereesi", joka tarkoittaa "poistamista", "uuttoa". Nykyään terapeuttinen plasmafereesi on toimenpide, jossa plasmaa poistetaan selektiivisesti potilaan ääreisverestä sen proteiini- tai solukoostumuksen korjaamiseksi terapeuttisesti. Terapeuttista plasmafereesiä käytettiin ensimmäisen kerran keinona poistaa Y-globuliinia lisääntyneen veren viskositeetin hoitoon Waldenströmin taudissa. Nykyään plasmafereesiä käytetään erilaisissa patologisissa tiloissa - sepsis, massiivinen kudosvaurio-oireyhtymä, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä, eksogeeninen toksikoosi, autoimmuunisairaudet, allergiset tilat, atooppinen ja infektioriippuvainen astma, astmaatikko.

Yhteensä plasmafereesi on tehokas noin 200 nosologisessa muodossa. Poistettavan morfologisen substraatin koostumuksesta riippuen efferentit hoitomenetelmät voidaan jakaa plasmafereesiin - plasman poistamiseen perifeerisestä verestä ja sytafereesiin - erilaisten soluelementtien selektiiviseen poistamiseen perifeerisestä verestä. Niinpä joissakin tapauksissa granulosytafereesiä (leukosytafereesiä) käytetään veren solukoostumuksen korjaamiseen hemoblastoosissa ja trombosytoosissa - granulosyyttien poistossa, lymfosytafereesissä - lymfosyyttien poistossa, blastosytafereesissä - blastisolujen poistossa ja myelokaryosytafereesissä - luuydinsuspension erottamisessa soluelementeiksi.

Mahdollisuus poistaa ja vähentää immuunikompleksien ja verenkierrossa olevien vasta-aineiden muodostumisnopeutta terapeuttisen plasmafereesin menetelmällä oli edellytys menetelmän käytölle useissa patologisissa tiloissa, joille on ominaista immuunijärjestelmän häiriöt. Tätä varten suoritettiin terapeuttinen plasmafereesi isovasta-aineiden pitoisuuden vähentämiseksi luuydinsiirtopotilailla, joilla on yhteensopimattomuus Rh- ja ABO-järjestelmien kanssa, lymfosytotaktisten, leukosyyttien vasta-aineiden ja munuaissiirteen vasta-aineiden kanssa. Gynekologisessa käytännössä plasmafereesiä on käytetty monimutkaisessa hoidossa potilailla, joilla on lantion peritoniitti septisten aborttien ja gynekologisten leikkausten jälkeen. Abubakirova AM:n, Baranov II:n (1993) tutkimukset osoittivat plasmafereesin tehokkuuden raskaana olevien naisten gestoosin hoidossa. Fedorova T.A. käytti plasmafereesiä onnistuneesti kroonisen toistuvan munasarjojen ja munasarjojen tulehduksen hoitoon. Tsakhilova S.G. (1999) käytti plasmafereesiä potilailla, joilla oli toistuva virusinfektio raskauden aikana. Ulkomaisessa kirjallisuudessa esitetyt vähät tiedot plasmafereesin käytöstä raskauden aikana koskevat pääasiassa akuutin rasvamaksan, HELLP-oireyhtymän ja tromboottisen trombosytopenisen purppuran hoitoa.

Ensimmäiset raskaana olevien naisten immuunijärjestelmän häiriöiden korjausta koskevat työt viittaavat plasmafereesin käyttöön Rh-herkistymisen hoidossa sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisen sairauden ehkäisyssä ja hoidossa. Eri kirjoittajien tulosten perusteella voidaan arvioida plasmafereesitoimenpiteiden positiivista roolia hyperimmuunihäiriöiden korjaamisessa naisilla, joilla on korkea Rh-herkistymisaste. Kliininen kokemus osoittaa, että plasmafereesileikkausten määrällä, niiden systemaattisuudella ja plasman erittymisen kokonaistilavuudella on tietty merkitys. Voidaan olettaa, että Rh-vasta-aineiden tuotanto heikkenee jonkin verran tilapäisesti. Plasmafereesi voi merkittävästi vähentää Rh-vasta-aineiden titteriä raskaana olevien naisten veressä, minkä seurauksena sikiön hemolyyttisen prosessin vaikeusaste pienenee. Sikiön ennuste on suotuisin, kun Rh-herkistymisen ilmenemismuodot ilmenevät 30 raskausviikon jälkeen. Seuraavien Rh-konfliktiraskauksien aikana antigeeniriippuvaisten vasta-aineiden tuotanto voi kuitenkin jälleen lisääntyä, joten näissä tapauksissa on suositeltavaa suorittaa plasmafereesi systemaattisesti raskauden aikana Rh-vasta-aineiden titterin korjaamiseksi. Toisin kuin Rh-herkistymisessä, vasta-aineiden muodostumisnopeus autoimmuuniprosesseissa on huomattavasti alhaisempi, mikä luo edellytykset terapeuttisen plasmafereesin käytölle raskaana olevilla naisilla, joilla on antifosfolipidisyndrooman, onnistuneemmin kuin Rh-herkistymisessä.

Plasmafereesin käyttö mahdollistaa veren reologisten ominaisuuksien normalisoinnin, hyperkoagulaation vähentämisen, kortikosteroidilääkkeiden ja hepariinin annoksen pienentämisen, mikä on erityisen tärkeää, jos niitä siedetään huonosti.

Plasmafereesin seuraavat terapeuttiset vaikutukset erotetaan toisistaan: spesifinen, epäspesifinen ja lisävaikutus.

Plasmafereesin erityisiä vaikutuksia ovat:

• vieroitus (myrkyllisten aineiden poistaminen, luonnollisten vieroitusjärjestelmien "avaaminen", antioksidanttivaikutus - myrkyllisten aineiden kehonulkoinen biotransformaatio);
• uudelleenkorjaus (veren viskositeetin väheneminen, verisolujen muodonmuutoksen lisääntyminen, verisolujen aggregaatio-ominaisuuksien heikkeneminen, kokonaisperäisen resistanssin väheneminen);
• immunokorrektio (antigeenien, vasta-aineiden, CIC:n, immunokompetenttien solujen poistaminen, immuunijärjestelmän "vapauttaminen", immuunivasteen suunnan muuttaminen);
• lisääntynyt herkkyys eksogeenisille ja lääkkeille;
• diffuusio - metaboliittien diffuusio elimistä ja kudoksista. Plasmafereesin epäspesifisiin vaikutuksiin kuuluvat:
  • hemodynaamiset reaktiot;
  • verisolujen uudelleenjakautuminen;
  • endokriinisen järjestelmän aktivointi;
  • stressireaktiot.

Lisävaikutukset määräytyvät infuusiotransfuusion ja plasmafereesitoimenpiteeseen tarvittavien lääkevalmisteiden vaikutuksen mukaan. Verensiirto- ja lääkeohjelmien käyttö mahdollistaa plasmafereesin terapeuttisen vaikutuksen tehostamisen ja samalla toimenpiteen negatiivisten vaikutusten tasoittamisen.

Plasmafereesistä on olemassa useita muunnelmia - kaskadiplasmafiltraatiota, jonka periaatteena on plasman eristäminen ensisijaisella suodattimella, josta suurimolekyyliset aineet (proteiinit, lipoproteiinit, kiertävät immuunikompleksit - CIC) poistetaan toissijaisella suodattimella. Neuroendokriinisistä häiriöistä, dienkefaalisesta oireyhtymästä ja liikalihavuudesta kärsivillä potilailla viime vuosina kehitetyt spesifiset sorptiomenetelmät ovat erityisen arvokkaita, erityisesti LDL-afereesi, joka mahdollistaa aterogeenisten matalatiheyksisten lipoproteiinien, kolesterolin ja triglyseridien poistamisen. Plasmafereesin ja plasmafiltraation välinen ero on tarvittavien laitteiden yksinkertaisuus, suhteellinen halpuus, potilaiden huolellisen heparinoinnin ja suurten runkolaskimoiden katetroinnin tarve.

Ajoittaisen erillisen plasmafereesin suorittamiseen käytetään jäähdytettyjä sentrifugeja "R-70", "R-80", "Juan" - Ranska, muovipusseja ja -säiliöitä "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" sitraattisäilöntäaineella - glugicirilla, "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01 -laitteita, jotka perustuvat painovoimien käyttöön.

Plasmafereesitekniikka

Plasmafereesi voidaan suorittaa jaksottaisella (diskreetillä) tai painovoiman avulla toimivalla jatkuvalla virtausmenetelmällä.

Jaksottaisen plasmafereesin tekniikka on seuraava:

1. Kyynärlaskimon punktio;
2. Plasmaa korvaavien kristalloidi- ja kolloidiliuosten käyttöönotto. Poistetun plasman ja plasmaa korvaavien liuosten tilavuuden suhteen tulee olla vähintään 1:1,2 – raskauden ulkopuolella, raskauden aikana 1:2. On suositeltavaa ottaa plasmankorvausohjelmaan mukaan proteiinivalmisteita raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella – 100 ml 10-prosenttista albumiiniliuosta.
3. Veren tyhjennys (400–500 ml) muovisäiliöihin, kuten ”Gemakon-500/300”.
4. Muodostuneiden veren elementtien erottaminen plasmasta, joka suoritetaan jäähdytetyssä sentrifugissa pehmeissä sentrifugointitiloissa nopeudella 3500-5000 rpm.
5. Plasman erottaminen satelliittipussiin;
6. Suolaliuoksella laimennettujen verisolujen takaisininfuusio.

On suositeltavaa toistaa toimenpide 2–3 kertaa, jolloin yhdellä hoitokerralla saadaan poistettua 600–900 ml plasmaa (pois lukien hemosäilytysaine). Hoitojakso koostuu kolmesta plasmafereesikerrasta. Plasmafereesin uusimisen indikaatiot ovat kunkin potilaan kliinisen ja laboratoriotutkimuksen tulokset.

Toisin kuin ajoittainen plasmafereesi, jatkuva plasmafereesi vaatii kahden laskimon katetrointia. Toinen laskimoyhteys tarvitaan infuusionesteen syöttämiseen, toinen verenerottimeen yhdistämiseen. Potilaan veri johdetaan sentrifugiroottoriin, jossa se erotellaan, plasma poistetaan joitakin letkuja pitkin ja muodostuneet elementit toisia pitkin, jotka sekoitetaan plasmaa korvaaviin liuoksiin, jotka palautetaan potilaan verenkiertoon toisen laskimon kautta. Roottorin jatkuva toiminta varmistaa toimenpiteen jatkuvuuden. Toimenpiteen aikana annetaan laskimoon 5–10 tuhatta hepariinia trombin muodostumisen estämiseksi. Jatkuvassa plasmafereesissä käytetään erityistä letkustoa, keräyspusseja (säiliöitä), natriumsitraattia ja dekstroosia sisältävää antikoagulanttiliuosta, kristalloidi-, kolloidi- ja proteiiniliuoksia. BCC:n alijäämän kompensoimiseksi eri vaikutussuunnaisia infuusionesteitä annetaan kussakin tapauksessa erikseen ottaen huomioon käyttöaiheet.

Plasmafereesin vasta-aiheet

1. Merkittävät orgaaniset muutokset sydän- ja verisuonijärjestelmässä;
2. Anemia (hemoglobiini alle 100 g/l);
3. Hypoproteinemia (proteiinipitoisuus alle 55 g/l);
4. Hypokoagulaatio;
5. Immuunikatotilat;
6. Allergiset reaktiot antikoagulanteille, kolloidisille ja proteiinivalmisteille.

Suhteellisia vasta-aiheita ovat laskimoyhteyden puute ja ääreislaskimoiden akuutti flebiitti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plasmafereesiin liittyvät komplikaatiot

1. Kollaptoidiset tilat ovat yleensä seurausta riittämättömästä poistetun plasman tilavuuden korvaamisesta hypotensiopotilailla. Jos romahdus tapahtuu, plasmanpoisto on lopetettava ja aloitettava infuusiohoito kristalloidi-, kolloidi- ja proteiinivalmisteilla.
2. Allergiset reaktiot infuusionesteen antamiseen. Tällaisissa tilanteissa liuosten antaminen lopetetaan ja antihistamiinien ja kortikosteroidien käyttö on osoitettu.
3. Anemia ja angina pectoriksen oireet. On tarpeen harkita huolellisesti plasmafereesin vasta-aiheita anemiapotilailla, vaikeassa anemiassa - tuoreen punasolumassan lisääminen ja anemialääkkeiden määrääminen.
4. Veren elektrolyyttikoostumuksen häiriöt (hypokalsemia, hypokalemia), jotka voivat ilmetä sydämen rytmihäiriöinä. Elektrolyyttitasojen seuranta ja mahdollisten häiriöiden korjaaminen on pakollista.

Kirjallisuudessa kuvataan myös sellaisia komplikaatioita kuin keuhkopöhö ja akuutti sydämen vajaatoiminta vastauksena suurten määrien pienimolekyylisten liuosten käyttöönottoon potilailla, joilla on ekstragenitaalinen patologia. Edellä mainitut komplikaatiot edellyttävät naisten perusteellista tutkimusta ennen toimenpidettä - sen käyttöaiheiden määrittämistä, oikeuksien tiukkaa noudattamista, plasmafereesiä sekä koulutetun ja korkeasti koulutetun henkilöstön läsnäoloa.

Kokemuksemme ajoittaisen plasmafereesin käytöstä antifosfolipidioireyhtymää sairastavilla potilailla osoittaa hemostaattisten, immunologisten ja biokemiallisten parametrien normalisoitumista sekä vieroitusvaikutusta, mikä antaa perusteet käyttää sitä hoidon optimointiin naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. Tämän alan tutkimusta tehdään tulevaisuudessa, minkä ansiosta voimme mahdollisesti tutkia ja laajentaa efferenttien hoitomenetelmien käyttömahdollisuuksia synnytyskäytännössä.

Raskauteen valmistautumisen vaiheessa suoritetaan siis antibakteerinen, antiviraalinen, immunomodulatorinen hoito ja hemostasiogrammin parametrien normalisointi, minkä jälkeen raskaus on sallittu. Odotetun hedelmällisen kierron II vaiheesta alkaen määrätään 5 mg prednisolonia tai 1 tabletti metiprediä aamulla aamiaisen jälkeen prednisolonin vaikutuksen vähentämiseksi lisämunuaisiin.

Tee raskaustesti kaksi päivää ennen odotettuja kuukautisia ja jos testi on positiivinen, tee hemostasiografia ja määritä lupusantikoagulantin taso.

Istuimen istukkahormonin autoherkkyyden määrittämisen perustana on tavanomainen keskenmeno, aiemmat keinotekoiset abortit, gonadotrooppisten lääkkeiden käyttö ovulaation stimuloimiseksi; tartuntataudit ja allergiset sairaudet sekä komplikaatiot.

Raskauteen valmistautuminen tapahtuu samalla tavalla kuin fosfolipidiherkistymisen yhteydessä. Erottuva piirre on tarve korjata luteaalivaiheen puutos, jota havaitaan useammin anti-CG-herkistymisen yhteydessä. On suositeltavaa suorittaa systeemisen entsyymihoidon kuureja. Tämän ryhmän potilailla hemostaasin häiriöitä havaitaan raskauden ulkopuolella hyvin harvoin, mutta jos niitä esiintyy, on suositeltavaa määrätä verihiutaleiden vastaisia aineita ja/tai antikoagulantteja. Glukokortikoideja (prednisoloni, metyyliprednisoloni) määrätään kierron toisessa vaiheessa ovulaation jälkeen, mikä määritetään peräsuolen lämpötilan avulla. Annos valitaan yksilöllisesti ottaen huomioon vasta-aineiden taso, anamneesin taakka ja yksilöllinen sietokyky. Yleensä 5 tai 10 mg prednisolonia aamulla aamiaisen jälkeen. 15 mg:n annoksia määrättiin erittäin harvoin erittäin korkeiden vasta-ainetasojen yhteydessä.

Raskauteen valmistautuminen mahdollistaa komplikaatioiden prosenttiosuuden vähentämisen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana: keskenmenon uhka, kroonisen DIC:n kehittyminen, antitromboottisen hoidon kesto ja glukokortikoidien annosten vähentäminen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]