Immunologiset tutkimukset raskauden keskenmenon yhteydessä

Immunologisen tutkimuksen indikaatiot: tuntemattoman alkuperän omaava tapana oleva keskenmeno; aiempi alkionmuodostuksen puutos; aiempi raskaus, johon on liittynyt kohdunsisäistä kasvun hidastumista; kohdunsisäinen sikiökuolema missä tahansa raskauden vaiheessa; autoimmuunisairaudet ja -tilat; valtimo- ja laskimotukosten historia; trombosytopenia; koeputkihedelmöityksen (IVF) epäonnistuminen.

Antibioottihoito ja jotkut fysioterapeuttiset menetelmät johtavat solu- ja humoraalisen immuniteetin vähenemiseen. Immuniteetti-indikaattoreiden palautumisaika alkuperäiselle tasolle vaihtelee 3–6 kuukaudesta, joten immunologiset tutkimukset on tehtävä ennen hoidon aloittamista.

Jos kaikki immuniteettiparametrit ovat heikentyneet, antibakteeristen aineiden hoito on yhdistettävä immunomoduloiviin aineisiin. Raskautta voidaan suositella vasta, kun solu- ja humoraaliset immuniteettiparametrit on palautettu, koska kehon riittävä immuunivaste on välttämätön raskauden normaalille kululle.

Immunologiset tutkimukset potilaille, joilla on toistuvia keskenmenoja.

• Immunofenotyypitys

Perifeerisen veren lymfosyyttien alaryhmien immunofenotyypitys mahdollistaa poikkeamien tunnistamisen normista ja erityisesti aktivoituneiden solujen määrän arvioinnin, jotka ovat vastuussa tulehdusta edistävien sytokiinien ja autovasta-aineiden tuotannosta.

• Vasta-aineiden määritys.

Vasta-aineita on viisi luokkaa:

1. IgM - ilmaantuvat ensimmäisenä vasteena antigeenistimulaatioon ja ovat tehokkaita mikro-organismien (antigeenien) sitomisessa ja agglutinoinnissa. Niillä on suurempi molekyyli kuin muilla immunoglobuliineilla, eivätkä ne läpäise istukkaa sikiöön.
2. IgG-vasta-aineet ilmestyvät IgM:n jälkeen immuunivasteen aikana, tunkeutuvat verisuonten ulkopuolisiin tiloihin ja kulkeutuvat istukan läpi sikiöön.
3. IgA - tärkeimmät vasta-aineet, joita esiintyy suoliston, keuhkojen ja virtsan eritteissä. Niiden päätehtävänä on estää antigeenien tunkeutuminen pinnalta kudoksiin.
4. IgE - normaalisti muodostaa alle 1/10 000 kaikista seerumin immunoglobuliineista, mutta allergian sattuessa sen pitoisuus kasvaa moninkertaiseksi, yli 30-kertaiseksi, ja spesifisen IgE:n pitoisuus yli 100-kertaiseksi.
5. IgD - vaikuttavat B-solujen pinnalla ja suorittavat säätelytehtävän.

Kolmen pääluokan (A, M, G) immunoglobuliinien määritys on tarpeen immuunitilan arvioinnissa. IgM-tason nousu havaitaan primaarisen infektion aikana tai pitkittyneen virusinfektion pahenemisen aikana. Alhainen IgA-taso on peruste kieltäytyä immunoglobuliinin käytöstä hoidon aikana, koska anafylaktiset komplikaatiot ovat mahdollisia. Synnytyskäytännössä tärkeintä on spesifisten vasta-aineiden määritys virus- ja loisinfektioita vastaan.

Herpes simplex -virukselle, sytomegalovirukselle ja toksoplasmalle spesifisten IgG-immunoglobuliinien esiintyminen tarkoittaa, että potilas on aiemmin kohdannut näitä antigeenejä ja hänellä on immuniteetti. Kun herpes simplex -virus- ja/tai sytomegalovirusinfektio aktivoituu, sikiö ei kärsi vakavasti, ja jos toksoplasmaa vastaan on IgG-vasta-aineita, sikiö ei sairastu tästä taudista lainkaan.

Spesifisen IgM:n esiintyminen IgG:n puuttuessa tarkoittaa primaari-infektiota. Sekä spesifisten IgM- että IgG-vasta-aineiden läsnä ollessa krooninen virusinfektio pahenee useimmiten. On mahdollista, että pahenemisvaihetta ei tapahdu, mutta IgM-vasta-aineet pysyvät pitkään.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaisiin, joilla ei ole vasta-aineita infektioille, jotka voivat aiheuttaa vakavia vaurioita sikiölle raskauden aikana - HSV, CMV, toksoplasmoosi, vihurirokko. Näitä potilaita kutsutaan seronegatiivisiksi. Tartuntataudinaiheuttajan kanssa kosketuksessa infektio ilmenee ensimmäistä kertaa ja vastaavasti vasta-aineita tuotetaan. Ensin ilmaantuvat IgM-vasta-aineet, tapahtuu niin sanottu konversio ja potilas muuttuu seronegatiivisesta seropositiiviseksi tietylle infektiolle. Tässä tapauksessa, jos infektio aiheuttaa sikiön epämuodostumia, useimmiten raskaus on keskeytettävä sen sijaan, että sitä ylläpidettäisiin, varsinkin jos konversio havaittiin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Siksi viruksen kantajuutta määritettäessä on samanaikaisesti määritettävä spesifisten vasta-aineiden läsnäolo ja luokka.

Interferonitason arviointi näyttää olevan erittäin tärkeä osa tutkimusta.

Interferoni-y on ryhmä proteiineja, joita tuotetaan virusinfektion seurauksena sekä lipopolysakkariinin ym. vaikutuksesta. Niitä tuottavat makrofagit IFN-a, fibroblastit IFN-R ja T-solut (Th-1-auttajasolut) IFN-y. Interferonit stimuloivat soluja erittämään proteiineja, jotka estävät viruksen lähetti-RNA:n transkriptiota. Interferonit ovat lajispesifisempiä kuin muut sytokiinit.

Korkea seerumin interferonitaso häiritsee istukan normaalia kehitystä, rajoittaa trofoblastien invaasiota ja aiheuttaa suoran toksisen vaikutuksen alkioon. Seerumin interferonia, leukosyyttien spontaania IFN-reaktiota, leukosyyttien IFN-α:n tuotantoa Newcastlen taudin viruksen (NDV) indusoiman aineen aikana, alfa- ja beeta-IFN:n tuotantoa vasteena immunomodulaattoreille arvioidaan tehokkaimpien indusoijien (neoviiri, polyoksidoniumi, sykloferoni, ridostiini, lorifaani, imunofaani, derinatti, temuriitti) valitsemiseksi tietylle potilaalle; lymfosyyttien IFN-γ:n tuotantoa fytohemagglutiniinin (PHA), konkvaliinin (ConA) ja stafylokokkienterotoksiinin (SEA) indusoiman aineen aikana.

Interferonijärjestelmän epätasapaino esiintyy lähes kaikilla naisilla, joilla on tapana keskenmenoja, erityisesti kroonisissa virusinfektioissa ja autoimmuunisairauksissa. Tämä epätasapaino ilmenee seerumin interferonipitoisuuden jyrkkänä nousuna tai kaikenlaisten interferonityyppien tuotannon jyrkkänä vähenemisenä verisoluissa erilaisten indusoijien vaikutuksesta.

• Tulehduksellisten ja säätelevien sytokiinien tasojen määritys suoritetaan entsyymi-immunomäärityksellä (Elisa) veriseerumissa, limassa ja kohdunkaulan kanavan soluissa, in vitro -aktivoitujen lymfosyyttien supernatanteissa.

Tällä hetkellä tunnetaan yli 30 sytokiinia. Perinteisesti biologisten vaikutusten perusteella on tapana erottaa:

• interleukiinit - leukosyyttien säätelytekijät (niistä 17 on tutkittu);
• interferonit - sytokiinit, joilla on pääasiassa antiviraalinen aktiivisuus;
• tuumorinekroositekijät, joilla on immunosääteleviä ja suoria sytotoksisia vaikutuksia;
• pesäkkeitä stimuloivat tekijät - hematopoieettiset sytokiinit;
• kemokiinit;
• kasvutekijät.

Sytokiinit eroavat toisistaan rakenteensa, biologisen aktiivisuutensa ja alkuperänsä suhteen, mutta niillä on useita samankaltaisia piirteitä, jotka ovat ominaisia tälle biosäätelymolekyylien luokalle.

Sytokiinijärjestelmän normaalille toiminnalle on ominaista: sytokiinien muodostumisen ja vastaanottamisen yksilöllinen luonne; kaskadimainen vaikutusmekanismi; toiminnan paikallinen luonne; redundanssi; komponenttien keskinäinen suhde ja vuorovaikutus. Normaalisti primaarisen immuunivasteen aikana muodostuneet sytokiinit eivät käytännössä pääse verenkiertoon, eivätkä niillä ole systeemisiä vaikutuksia, eli niiden vaikutus on paikallinen.

Korkeiden sytokiinipitoisuuksien havaitseminen ääreisveressä osoittaa aina sytokiiniverkoston paikallisen toiminnan periaatteen rikkomista, jota havaitaan voimakkaissa, pitkäaikaisissa tulehduksellisissa autoimmuunisairauksissa, joihin liittyy immuunijärjestelmän solujen yleistynyt aktivaatio.

Sytokiinijärjestelmän redundanssi ilmenee siinä, että jokainen immuunijärjestelmän solutyyppi kykenee tuottamaan useita sytokiineja, ja kutakin sytokiinityyppiä voivat erittää eri solut. Lisäksi kaikille sytokiineille on ominaista polyfunktionaalisuus ja voimakkaat päällekkäiset vaikutukset. Siten yleisten ja paikallisten tulehdusoireiden ilmeneminen johtuu useista sytokiineista: il-1, il-6, il-8, TNFa, pesäkkeitä stimuloivat tekijät.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 ja TNFa osallistuvat T-lymfosyyttien lisääntymiseen. Tällainen kahdentuminen varmistaa sytokiinikaskadin luotettavuuden. Spesifisten antigeenien vaikutuksesta T-auttajasolut erilaistuvat kahteen alaryhmään: Th1 ja Th2, jotka eroavat toisistaan pääasiallisen histosysteabiliteettikompleksin antigeenien ja tuotettujen sytokiinien suhteen. Th1 erittää pääasiassa tulehdusta edistäviä sytokiineja ja Th2 sääteleviä sytokiineja, jotka aiheuttavat pääasiassa hematopoieesin ja angiogeneesin humoraalisia reaktioita.

Sytokiinien vapautumisen yleistynyt luonne ilmenee useiden systeemisten vaikutusten kautta. On tunnettua, että septisen sokin kuolleisuus ei määräydy niinkään endotoksiinin vaikutuksesta kuin sen käyttöönoton seurauksena syntyvien tulehdusta edistävien sytokiinien lisääntyneestä tasosta.

Tulehdusta edistävien sytokiinien tärkeimmät antagonistit ovat säätelevät sytokiinit - il-4, il-10.

Siten sytokiinijärjestelmä edustaa kaikesta monimuotoisuudestaan huolimatta yhtä ja yhtenäistä verkostoa, jonka häiriöt voivat johtaa itsesäätelyn häiriintymiseen, immuunivasteen suunnan muutokseen, jolla on erityinen merkitys alkionkehityksen alkuvaiheissa.

Siksi on erittäin tärkeää, että kaikki sytokiiniparametrit ovat normaalirajoissa raskauden aattona. Raskauden normaali kulku määräytyy suurelta osin immunomodulatoristen ja immunosuppressiivisten vaikutusten suhteen perusteella endometriumissa, trofoblasteissa ja myöhemmin istukassa, joiden säätelyyn sytokiinijärjestelmän komponentit osallistuvat suoraan.

• Autovasta-aineiden tutkimus.

Autoimmuniteetti on toleranssin peilikuva, joka osoittaa elimistön toleranssin, immuniteetin omille antigeeneilleen, menetyksen. Normaalisti immuunijärjestelmä hillitsee lymfosyyttien autoreaktiivisuutta tavanomaisilla mekanismeilla. Niiden häiriintyminen voi johtaa autoimmuunisairauksiin. Kirjallisuudessa kuvataan monia autoimmuniteetin kehittymisen variantteja. Oletetaan, että solunsisäinen virusinfektio muuttaa "oman" solunsa antigeenistä luonnetta, minkä seurauksena voi ilmetä vasta-aineita "omaa" solua vastaan. On mahdollista, että mikro-organismeilla on yhteisiä antigeenejä ihmiskehon kanssa, jolloin kaikkien autoreaktiivisten B-lymfosyyttien eliminaatio ei ole riittävää ja autovasta-aineita ilmaantuu. Oletetaan geneettisten vaikutusten esiintymistä B-lymfosyyttien, T-solujen alaryhmien, makrofagien, kohdekudosten ja hormonien tasolla.

Autoimmuunisairaudet ovat yleisempiä ja vakavampia naisilla. Viime vuosina tutkijoiden huomio ympäri maailmaa on keskittynyt ihmiskehon autoimmuuniprosesseihin, erityisesti synnytyslääketieteessä. Näiden häiriöiden merkityksen ymmärtämiseksi on tehty paljon tutkimusta, myös synnytyspatologiassa.

Synnytyslääketieteen kannalta merkittävin autoimmuunisairaus on fosfolipidi-antioireyhtymä. Sen esiintyvyys keskenmenoista kärsivillä potilailla on 27–42 %.

Lupusantikoagulantti määritetään hemostasiologisilla menetelmillä. Lupusantikoagulantilla on suuri merkitys synnytyskäytännössä. Lupusantikoagulantin havaitsemisen verestä uskotaan olevan laadullinen osoitus tiettyjen fosfolipidien (kardiolipiini, fosfatidyylietanoli, fosfatidyylikoliini, fosfatidyyliseriini, fosfatidyyli-inasitoli, fosfatidyylihappo) vasta-aineiden tasojen vaikutuksesta hemostaasin tilaan.

Fosfolipideille annettavien autovasta-aineiden esiintymisen riskiryhmään kuuluu seuraava potilasryhmä, jonka sairaushistoriaan kuuluu: tuntemattoman alkuperän tavanomainen keskenmeno, kohdunsisäinen sikiökuolema raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella, valtimo- ja laskimotukos, aivoverisuonisairaudet, tuntemattoman alkuperän trombosytopenia, väärät positiiviset reaktiot kuppaan, raskauden toisen puoliskon varhainen toksikoosi, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, autoimmuunisairaudet.

Kardiolipiinivasta-aineet, muiden fosfolipidien vasta-aineet, fosfoetanoliamiini, fosfatidyylikoliini, fosfatidyyliseriini ja fosfatidyylihappo määritetään ELISA-entsyymi-immunomäärityksellä.

Tutkijoiden mukaan sama immuunijärjestelmän solupooli tuottaa paitsi fosfolipidien vasta-aineita, myös muita vasta-aineita: DNA-vasta-aineita, ydinvasta-aineita, kilpirauhasen vasta-aineita ja siittiöiden vasta-aineita. Näiden vasta-aineiden uskotaan olevan syynä jopa 22 prosenttiin immuunijärjestelmän synnynnäisistä keskenmenoista ja noin 50 prosenttiin epäselvän synnyn aiheuttamasta lapsettomuudesta ja koeputkihedelmöityksen epäonnistumisista.

Nämä vasta-aineet voivat kohdistua sekä kaksois- että yksittäisiin DNA-molekyyleihin, samoin kuin polynukleotideihin ja histoneihin. Niitä havaitaan useimmiten autoimmuunisairauksissa, mutta voi olla vasta-aineita ilman autoimmuunisairauden ilmenemistä. Muut tutkijat eivät jaa tätä näkökulmaa. Heidän tutkimuksensa mukaan nämä autovasta-aineet ovat epäspesifisiä, usein ohimeneviä, eikä niiden vaikutusmekanismista tavanomaisessa keskenmenossa ole tieteellistä tietoa. Tutkimusten mukaan nämä vasta-aineet on pidettävä mielessä, koska ne voivat olla autoimmuuniongelmien merkkejä, ja vaikka niiden vaikutusmekanismille ei ole vielä tieteellistä selitystä, raskaus etenee aina komplikaatioiden muodossa, kuten istukan vajaatoiminnassa ja kohdunsisäisessä kasvun hidastumisessa.

Viime vuosina on tehty tutkimuksia hormonien vasta-aineiden merkityksestä. Solujen määrä, joka tuottaa CD 19+5+ -vasta-aineita. Näiden solujen aktivoituminen johtaa autovasta-aineiden ilmaantumiseen hormoneille, jotka ovat välttämättömiä raskauden normaalille kululle: estradioli, progesteroni, istukkahormoni, kilpirauhashormonit ja kasvuhormoni.

Hormonien vasta-aineiden aiheuttaman CD19+5+-solujen liikatuotannon seurauksena havaitaan useita oireyhtymän kliinisiä ilmenemismuotoja: luteaalivaiheen puutos, riittämätön vaste ovulaation stimulaatioon, "resistenttien munasarjojen" oireyhtymä, munasarjojen ennenaikainen "ikääntyminen" ja ennenaikainen vaihdevuodet. Kun autovasta-aineita ilmaantuu, aktivoituneiden CD19+5+-solujen vaikutus johtaa varhaisiin kiinnittymishäiriöihin, deciduan nekroosiin ja tulehdukseen, fibrinoidien muodostumisen häiriintymiseen ja liialliseen fibriinin kertymiseen. IVF-hoidon aikana näillä potilailla esiintyy alkioiden hidasta jakautumista ja hajoamista, ihmisen istukkagonadotropiinin tason hidasta nousua raskauden aikana, ruskuaispussin vaurioitumista ja subkorionisia hematoomia.

Klinikallamme voimme määrittää vain istukkahormonin vasta-aineita, ja pidämme tätä näkökohtaa erittäin tärkeänä tavanomaisen keskenmenon yhteydessä.

Sama solupooli tuottaa autovasta-aineita välittäjäaineille, kuten serotoniinille, endorfiineille ja enkefaliineille. Näiden vasta-aineiden läsnä ollessa havaitaan munasarjojen vastustuskykyä stimulaatiolle, verenkierron heikkenemistä kohdussa, kohdun limakalvon ohenemista, tiheää masennusta, fibromyalgiaa, unihäiriöitä, kuten yöhikoilua, paniikkikohtauksia jne.

Valitettavasti monet autovasta-aineiden havaitsemismenetelmät eivät ole standardoituja ja vaativat vaikutusmekanismin selventämistä. Harjoittelijoiden on tiedettävä tämän tutkimussuunnan olemassaolosta epäselvän alkuperän keskenmenoissa, viitattava erikoistuneisiin laboratorioihin ja osastoihin eikä ratkaista tätä ongelmaa määräämällä no-shpaa ja progesteronia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]