Kohdun poikkeavuudet tavanomaisen keskenmenon syynä

Useimmilla lisääntymishäiriöistä kärsivillä naisilla kohdun epämuodostumat yhdistetään hormonaalisiin häiriöihin, jolloin muodostuu epätäydellinen luteaalivaihe. Tämä voi johtua saman vahingollisen tekijän vaikutuksesta sukurauhasiin, joka johti kohdun epämuodostumiin. Raskauden keskeytymisen mekanismi kohdun epämuodostumien yhteydessä liittyy hedelmöitetyn munasolun kiinnittymisprosessin häiriöihin, kohdun limakalvon riittämättömään kehitykseen elimen riittämättömän verisuonituksen vuoksi, läheisiin spatiaalisiin suhteisiin ja myometriumin toiminnallisiin ominaisuuksiin.

Kohdun epämuodostumat

Kohdun epämuodostumilla on merkittävä rooli tavanomaisten keskenmenojen etiologiassa, erityisesti raskaudenkeskeytyksissä toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Kohdun epämuodostumien esiintyvyys väestössä on vain 0,5–0,6 %. Tavallisesta keskenmenosta kärsivillä naisilla kohdun poikkeavuuksien esiintyvyys on eri kirjoittajien mukaan 10–15 %.

Keskuksen klinikoilla tutkittujen potilaiden kohdun poikkeavuuksien esiintyvyys tavanomaisen keskenmenon vuoksi on 10,8–14,3 % eri vuosina. Useimmat tutkijat näkevät lisääntymishäiriöiden syinä kohdun anatomisen ja fysiologisen alemmuuden, siihen liittyvän istmian ja kohdunkaulan vajaatoiminnan sekä kierron riittämättömän luteaalivaiheen.

Kohdun erilaisten epämuodostumien alkuperä riippuu alkionkehityksen vaiheesta, jossa teratogeeninen tekijä on vaikuttanut tai perinnölliset ominaisuudet ovat ilmenneet. Sukupuolielinten alkeet ilmestyvät ihmisellä noin alkionkehityksen ensimmäisen kuukauden lopussa. Paramesonefriset (Müllerin) tiehyet, joista kohtu, munanjohtimet ja emättimen proksimaalinen osa muodostuvat, asetetaan samanaikaisesti mesodermin molemmille puolille kohdunsisäisen kehityksen 4-6 viikon kohdalla. Vähitellen paramesonefriset tiehyet lähestyvät toisiaan, niiden keskiosat sijaitsevat vinosti ja yhdistyvät distaalisten osiensa kanssa parittomaksi kanavaksi. Kohtu ja emättimen proksimaalinen osa muodostuvat näiden tiehyiden yhdistyneistä osista, ja munanjohtimet yhdistymättömistä osista. Alkionkehityksen aikana epäsuotuisien tekijöiden vaikutuksesta tiehyiden yhteenfuusio häiriintyy, mikä johtaa erilaisiin kohdun poikkeavuuksiin. Sukupuolielinten kehitykseen kohdistuvien haitallisten vaikutusten syyt ovat moninaiset: hypertermia, infektiot, ionisoiva säteily, raskauskomplikaatiot ja kohdun epämuodostumien perinnöllinen syy eivät ole poissuljettuja. Kirjallisuudessa on osoitettu, että äidin raskauden ylläpitämiseksi käyttämä dietyylistilbestroli-nimisellä lääkkeellä on vaikutusta kohdussa. Lääke aiheuttaa kohdun epämuodostumia: T-muotoista kohtua, ohuita kiemurtelevia putkia, emätinholvien puuttumista jne. Kohdun epämuodostumien vakavuus riippuu käytetyn lääkkeen annoksesta ja kestosta. Muita epämuodostumien syitä ei tunneta tarkasti.

Naisen sukupuolielinten epämuodostumia yhdistetään usein virtsateiden epämuodostumiin (esimerkiksi yksisarvisessa kohdussa puuttuvan sarven puolella ei usein ole munuaista), koska näille järjestelmille on ominaista yhteinen ontogeneesi. Keskenmenon sattuessa yleisimmät kohdun epämuodostumatyypit ovat: kohdunsisäiset väliseinät (yleensä epätäydelliset, harvemmin täydelliset), kaksisarvinen, satulamainen, yksisarvinen ja kaksoiskohtu. Vakavampia kohdun epämuodostumia (alkeellinen, kaksisarvinen, jossa alkeellinen sarvi) havaitaan hyvin harvoin. Näille epämuodostumille on ominaista hedelmättömyys eikä keskenmeno.

Seuraavassa esitetään luokittelu kohdun epämuodostumille, joita havaitaan keskenmenon saaneilla naisilla.

• Tyyppi I - agenesis tai hypoplasia;
• Tyyppi II - yksisarvinen kohtu;
• Tyyppi III - kaksinkertainen kohtu;
• Tyyppi IV - kaksisarvinen kohtu;
• Tyyppi V - kohdunsisäinen väliseinä;
• Tyyppi VI - dietyylistilbestrolin kohdunsisäisen altistuksen jälkeen.

Lisäksi on osoitettu, että kohdunsisäisen väliseinän kanssa raskaus usein menetetään ensimmäisen kolmanneksen aikana istukan vajaatoiminnan vuoksi, ja muut kehityshäiriöt johtavat useimmiten raskauden päättymiseen toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana.

Sukupuolielinten infantilismi

Usein raskauden keskeytymisen voi aiheuttaa kohdun hypoplasia sukupuolielinten infantilismin vuoksi, joka on monimutkaisen patologisen prosessin erityinen ilmentymä. Sille on ominaista sukupuolielinten alikehittyminen ja erilaiset hypotalamus-aivolisäke-munasarjat-kohtu-järjestelmän häiriöt.

Sukupuolielinten infantilismin patogeneesi on monimutkainen eikä täysin ymmärretä. Seksuaaliseen infantilismiin liittyy suuri määrä komplikaatioita (kuukautiskierron häiriöt, sukupuolielämän ja lisääntymistoiminnan häiriöt). Useimpien tutkijoiden mukaan lisääntymisjärjestelmän alikehittyminen johtuu riittämättömistä sukupuolihormoneista. Kuukautiskierron häiriöitä havaitaan 53 %:lla kohdun hypoplasiasta kärsivistä naisista, ja munasarjojen vajaatoiminta määritetään tutkimuksessa funktionaalisten diagnostisten testien avulla.

Infantiili kohtu muodostuu lapsuudessa, ja sen voivat aiheuttaa lapsuudessa, murrosiän alussa ja sen jälkeen kärsityt tulehdussairaudet, kohdun hermostollisen ja umpieritystoiminnan säätelyn häiriöt sekä paikallisen kudosaineenvaihdunnan muutokset. Tutkittaessa sukupuolielinten infantilismia sairastavien naisten lisääntymistoimintoja ja raskauden kulun piirteitä havaittiin, että keskenmenon saaneilla potilailla on yleensä normaalit antropometriset tiedot ja selkeät toissijaiset seksuaaliset ominaisuudet. Kaikilla naisilla todettiin infantiili kohtu (hypoplastinen kohtu, pitkä kohdunkaula), mikä vahvistettiin kliinisillä tiedoilla, hysterosalingografiamenetelmillä ja ultraäänitutkimuksilla.

Tutkimustietojen mukaan sukupuoli-infantilismia sairastavilla naisilla funktionaalisilla diagnostisilla testeillä 3–4 kuukautiskierron ajan todettiin kaikilla naisilla kaksivaiheinen kuukautiskierto ja epätäydellinen luteaalivaihe. Hormonitutkimuksessa hormonitasot vastasivat normaalille kuukautiskierrolle tyypillisiä vaihteluita.

Veriplasman hormonitasojen ja funktionaalisten diagnostisten testien välinen ero mahdollisti oletuksen munasarjojen tuottamien hormonien riittämättömästä kudosvasteesta. Kohdun limakalvon vastaanottotasojen määrittäminen mahdollisti tämän oletuksen vahvistamisen. Estradiolin pitoisuuden lasku sytosolissa ja solujen tumissa, sytoplasmisten ja ydinreseptorien määrä havaittiin, joten munasarjojen vajaatoiminta määritettiin kliinisesti.

Tässä nosologisessa muodossa on kuitenkin oikeampaa puhua munasarjojen vajaatoiminnasta, vaan kohdun limakalvon vajaatoiminnasta tai alemmuudesta. Sukupuolielinten infantilismin raskaudenkeskeytyksen mekanismissa johtava tekijä on kohdun tekijä: kohdun limakalvon riittämätön valmistautuminen implantaatioon kohdun limakalvon reseptorisidoksen riittämättömyyden vuoksi, infantiilin kohdun myometriumin lisääntynyt herkkyys ja läheiset alueelliset suhteet.

Keskenmenon uhka havaitaan raskauden kaikissa vaiheissa naisilla, joilla on sukupuolielinten infantilismia, sekä naisilla, joilla on kohdun epämuodostumia. Raskauden toisella kolmanneksella yleisin komplikaatio on ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta. Myöhemmissä vaiheissa kehittyy usein lievää kohdun herkkyyttä, lisääntynyttä sävyä ja istukan vajaatoimintaa. Sukuelinten infantilismin ja kohdun epämuodostumien taustalla ilmenevät usein muiden keskenmenon tekijöiden haitalliset vaikutukset.

Kohdunkaulan vajaatoiminta ja keskenmeno

Raskauden toisen kolmanneksen keskenmenojen rakenteessa ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta muodostaa 40 %, ja raskauden kolmannen kolmanneksen aikana ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoimintaa esiintyy joka kolmannessa ennenaikaisen synnytyksen tapauksessa. Kohdunkaulan vajaatoiminta johtuu kohdun ismaalisen osan rakenteellisista ja toiminnallisista muutoksista, joiden koko riippuu naisen kehon syklisistä muutoksista. Niinpä kaksivaiheisessa kuukautiskierrossa havaitaan ensimmäisessä vaiheessa kohdun lihasten sävyn lisääntymistä ja vastaavasti ismaalisen osan laajenemista, ja toisessa vaiheessa kohdun sävyn laskua ja sen ismaalisen osan kaventumista.

Kohdunkaulan istmian ja kaulan alueen vajaatoiminta erotetaan orgaanisesta ja toiminnallisesta. Orgaaninen eli traumaperäinen eli sekundaarinen istmian ja kaulan alueen vajaatoiminta johtuu kohdun ontelon aiemmasta kaavinnasta, johon liittyy kohdunkaulan kanavan alustava mekaaninen laajeneminen sekä patologiset synnytykset, mukaan lukien pienet synnytysleikkaukset, jotka johtivat kohdunkaulan syviin repeämiin.

Funktionaalisen istmi-kohdunkaulan vajaatoiminnan patogeneesiä ei ole tutkittu riittävästi. Tietty rooli sen kehityksessä on alfa-adrenoreseptorien ärsytyksellä ja beeta-adrenoreseptorien estymisellä. Alfa-reseptorien herkkyys kasvaa hyperestrogenismin myötä ja beeta-reseptorien herkkyys progesteronipitoisuuden nousun myötä. Alfa-reseptorien aktivoituminen johtaa kohdunkaulan supistumiseen ja kaulan laajenemiseen, päinvastainen tilanne havaitaan beeta-reseptorien aktivoitumisen yhteydessä. Funktionaalinen istmi-kohdunkaulan vajaatoiminta esiintyy siis hormonaalisten häiriöiden yhteydessä. Hyperandrogenismissa funktionaalinen istmi-kohdunkaulan vajaatoiminta esiintyy joka kolmannella potilaalla. Lisäksi funktionaalinen istmi-kohdunkaulan vajaatoiminta voi johtua lihaskudoksen välisen suhteellisen suhteen rikkomisesta, jonka pitoisuus kasvaa 50%:iin (normaalisti 15%), mikä johtaa kohdunkaulan ja sidekudoksen varhaiseen pehmenemiseen sekä muutoksiin kohdunkaulan rakenneosien reaktiossa neurohumoraalisiin ärsykkeisiin.

Synnynnäistä isthmi-kohdunkaulan vajaatoimintaa havaitaan hyvin usein naisilla, joilla on sukupuolielinten infantilismia ja kohdun epämuodostumia.

Ismuksen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnoosi perustuu kliinisiin, anamneettisiin, instrumentaalisiin ja laboratoriotietoihin. Ismuksen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnoosi tehdään, kun Hegar-dilaattori nro 6 asetetaan vapaasti kohdunkaulan kanavaan kuukautiskierron eritysvaiheessa. Yksi laajalti käytetyistä diagnostisista menetelmistä on röntgenkuvaus, joka tehdään kierron 18.–20. päivänä. Tässä tapauksessa naisilla, joilla on ismuksen ja kohdunkaulan vajaatoiminta, kaulanmaan keskimääräinen leveys on 6,09 mm, kun taas normaali on 2,63 mm. On huomattava, että useiden kirjoittajien mukaan ismuksen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan tarkka diagnoosi on mahdollinen vain raskauden aikana, koska tällöin on olemassa objektiiviset edellytykset kohdunkaulan ja sen ismuksen osan tilan toiminnalliselle arvioinnille.

Raskaudenkeskeytymisen mekanismi istmikoskannussairaalassa, luonteesta riippumatta, on se, että kohdunkaulan lyhenemisen ja pehmenemisen sekä sisäisen suon ja kohdunkaulan kanavan raotuksen vuoksi hedelmöittyneellä munasolulla ei ole tukea kohdun alaosassa. Kun kohdunpaine kasvaa raskauden edetessä, sikiökalvot työntyvät laajentuneeseen kohdunkaulan kanavaan, tulehtuvat ja avautuvat. Infektiosairauksilla on merkittävä rooli istmikoskannussairaalassa tapahtuvan ennenaikaisen raskaudenkeskeytymisen patogeneesissä. Tässä tapauksessa raskaudenkeskeytymisen mekanismi on sama sekä orgaanisessa että toiminnallisessa istmikoskannussairaalassa.

Lapsipussin alemman navan infektio nousevaa reittiä pitkin voi olla "tuottava" syy raskauden ennenaikaiselle keskeytymiselle: tulehdusprosessin metaboliiteilla on sytotoksinen vaikutus trofoblastiin, ne aiheuttavat istukan irtoamista ja raskauden jälkipuoliskolla vaikuttavat patogeneettisiin mekanismeihin, jotka lisäävät kohdun herkkyyttä, mikä johtaa synnytyksen alkamiseen ja ennenaikaiseen keskenmenoon. Voidaan sanoa, että istmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan yhteydessä luodaan suotuisat olosuhteet nousevalle infektiolle, minkä seurauksena kohdunsisäisen infektion mahdollinen uhka raskaana olevilla naisilla, jotka kärsivät kohdunkaulan vajaatoiminnasta, on melko korkea.

Kohdun myoomia

Monilla kohdun myoomaa sairastavilla naisilla on normaali lisääntymistoiminto, raskaus ja synnytys ilman komplikaatioita. Monet tutkijat kuitenkin huomauttavat, että keskenmenon uhka havaitaan 30–75 %:lla kohdun myoomaa sairastavista potilaista. Tutkimusten mukaan 15 %:lla naisista kohdun myooma on ollut raskaudenkeskeytyksen syynä.

Kohdun myoomaa sairastavilla naisilla raskauden keskeyttäminen voi tapahtua, jos kohdun koko ja imusolmukkeiden sijainti ovat epäedullisia raskauden kulun kannalta. Erityisen epäedulliset olosuhteet raskauden kehittymiselle syntyvät, kun imusolmukkeet sijaitsevat lihaksen sisällä ja limakalvojen alla. Submukoosinen myooma vaikeuttaa useimmiten raskauden kulkua ensimmäisen kolmanneksen aikana. Suuret lihaksen sisällä olevat myoomat voivat muuttaa kohtuonteloa ja luoda epäedulliset olosuhteet sen jatkumiselle. Myoomasolmukkeiden sijainti ja istukan sijainti suhteessa kasvainsolmukkeisiin ovat erittäin tärkeitä. Epäedullisin vaihtoehto on, kun istukan kiinnittyminen tapahtuu kohdun alaosan alueella ja myoomasolmukkeissa.

Hormonaaliset häiriöt kohdun myoomaa sairastavilla potilailla ovat yhtä tärkeitä keskenmenon synnyssä. Siksi jotkut tutkijat uskovat, että kohdun myoomaan liittyy absoluuttinen tai suhteellinen progesteronin puutos, joka voi olla yksi raskauden spontaanin keskenmenon taustalla vaikuttavista tekijöistä.

Raskauden ennenaikainen keskeyttäminen voi johtua myometriumin korkeasta bioelektrisestä aktiivisuudesta ja kohdun supistuvien kompleksien lisääntyneestä entsymaattisesta aktiivisuudesta.

Usein raskauden keskeytymisen uhka johtuu myomatoosisolimukkeiden ravinnonsaantihäiriöstä, turvotuksen kehittymisestä tai imusolmukkeen nekroosista. Raskauden aikana myomatoosisolimukkeissa voi tapahtua muutoksia. Monet tutkijat huomauttavat, että raskauteen liittyy kasvaimen koon kasvu, myooma pehmenee ja muuttuu liikkuvammaksi. Toiset uskovat, että kasvain kasvaa kohdun lisääntyneen verisuonituksen, veren ja imusuonten laajenemisen vuoksi, mikä johtaa imusuonten ja veren pysähtymiseen.

Päätettäessä raskauden säilyttämisestä kohdun myoomaa sairastavilla potilailla tarvitaan yksilöllistä lähestymistapaa. On otettava huomioon ikä, taudin kesto, perinnöllisyystiedot ja samanaikaisten ekstragenitaalisten patologioiden esiintyminen.

Kohdun myooma yhdistetään usein endometrioosiin. Tutkimusten mukaan tällainen yhdistelmä havaitaan 80–85 %:lla kohdun myoomaa sairastavista potilaista. Endometrioosilla on haitallinen vaikutus raskauden kulkuun ja lopputulokseen, ja usein havaitaan keskenmenoja ja ennenaikaisia synnytyksiä. Muissa tutkimuksissa ei ole havaittu yhteyttä keskenmenojen esiintyvyyden ja endometrioosin esiintyvyyden välillä, eikä endometrioosin hoito, joka vähentää hedelmättömyyden esiintyvyyttä, vähennä keskenmenon esiintyvyyttä. Tietojemme mukaan endometrioosin esiintyminen jopa hormonaalisen ja/tai kirurgisen hoidon jälkeen vaikeuttaa raskauden kulkua, olipa kyseessä sitten lapsettomuushistoria tai toistuva keskenmeno. Ilmeisesti hormonaalisten muutosten erityispiirteet, oletettavasti tämän patologian autoimmuuniluonne, johtavat monimutkaiseen raskauden kulkuun kaikissa sen vaiheissa.

Kohdunsisäiset kiinnikkeet

Instrumentaalisten toimenpiteiden tai endometriitin jälkeen muodostuneet kohdunsisäiset kiinnikkeet diagnosoidaan radiologisesti 13,2 %:lla klinikallamme tavanomaisen keskenmenon varalta tutkituista naisista.

Kohdunsisäisen kiinnittymisen oireyhtymän kliiniset ilmenemismuodot riippuvat kiinnittymien aiheuttaman kohdun limakalvon vaurion asteesta, niiden sijainnista ja taudin kestosta. Kohdunsisäisen kiinnittymisen jälkeen vain 18,3 %:lla potilaista on kaksivaiheinen kuukautiskierto; useimmilla naisilla on epätäydellinen, vaihtelevan vaikeusasteen luteaalivaihe, joka on tyypillistä potilaille, joilla on tavallinen keskenmeno.

On huomattava, että jos endometriumin pohjakerros on vaurioitunut ja arvet ilmestyvät, sitä on lähes mahdotonta palauttaa, joten suurilla adheesioilla voi kehittyä pysyvää hedelmättömyyttä.