Agammaglobulinaemia lapsilla

Agammaglobulinemia lapsilla on tyypillinen sairaus, johon liittyy erillinen vasta-aineiden tuotannon puutos. Geneettiset viat johtavat B-lymfosyyttien kypsymisen varhaisvaiheiden häiriintymiseen ja sen seurauksena toistuviin bakteeri-infektioihin ensimmäisistä elinvuosista lähtien, vaikeaan hypogammaglobulinemiaan ja B-lymfosyyttien jyrkkään vähenemiseen tai puuttumiseen ääreisverenkierrossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miten agammaglobulinemia kehittyy lapsilla?

Useimmilla agammaglobulinemiaa sairastavilla potilailla (noin 85 %) on mutaatio Btk-geenissä (Brutonin tyrosiinikinaasi), joka sijaitsee X-kromosomissa. Sairautta kutsutaan X-kromosomiin kytkeytyneeksi (tai Brutonin) agammaglobulinemiaksi (XLA). Puolella tästä häiriöstä kärsivistä potilaista ei ole suvussa esiintyvää sairautta; mutaatiot ovat spontaaneja. 5 %:lla agammaglobulinemiaa sairastavista potilaista on mutaatio alfa-raskasketjugeenissä. Pienellä osalla potilaista on puutoksia muissa pre-B-solureseptorin osissa (korvikevyt ketju, myy-raskas ketju) sekä BLNK-signalointiproteiinissa. Kaikki nämä puutteet periytyvät autosomaalisesti peittyvästi. Yhden edellä mainituista proteiineista puuttuminen johtaa signaalinsiirron häiriöihin pre-B-solureseptorista ja sen seurauksena B-lymfosyyttien kypsymisen estymiseen.

Agammaglobulinemian oireet lapsilla

Agammaglobulinemian kliiniset oireet ovat käytännössä identtiset riippuen molekyyligeneettisestä viasta.

Tärkeä merkki potilaan B-lymfosyyttien puutteesta on nielurisojen ja imusolmukkeiden vajaatoiminta. Imusolmukkeet koostuvat pääasiassa follikkeleista, joita puolestaan edustavat pääasiassa B-lymfosyytit. B-solujen puuttuessa follikkeleita ei muodostu ja imusolmukkeet ovat hyvin pieniä.

Useimmilla potilailla infektiot alkavat ensimmäisenä elinvuotena äidin vasta-aineiden hajoamisen jälkeen. Noin 10 %:lla potilaista diagnoosi tehdään kuitenkin 4 vuoden iän jälkeen. On mahdollista, että tässä ryhmässä havaitaan korkeampia immunoglobuliinien jäännöspitoisuuksia.

Valtaosalla agammaglobulinemiaa sairastavista potilaista kehittyy toistuvia tai kroonisia kapseloituneiden bakteerien, erityisesti S. pneumoniaen ja H. influenzaen, aiheuttamia infektioita, kuten keuhkokuume, välikorvatulehdus, poskiontelotulehdus, sidekalvontulehdus ja enterokoliitti. Vakavammat infektiot ovat jonkin verran harvinaisempia, kuten aivokalvontulehdus, osteomyeliitti, tuhoisa pleuropneumonia, sepsis, septinen niveltulehdus, pyoderma ja ihonalaiskudoksen märkäiset infektiot.

H. influenzaen ja S. pneumoniaen lisäksi agammaglobulinemiaa sairastaville potilaille on ominaista lisääntynyt alttius mykoplasmojen ja ureaplasmojen aiheuttamille infektioille. Mykoplasmat ja ureaplasmat aiheuttavat kroonisen keuhkokuumeen, märkivän niveltulehduksen, kystiitin ja ihonalaiskudosinfektioiden kehittymistä. Giardiaasi havaitaan usein gammaglobulinemian yhteydessä. Humoraalisista vioista kärsivät potilaat ovat erittäin herkkiä enterovirusinfektioille: ECHO- ja Coxsackie-infektioille. Infektion aiheuttaja voi olla rokotteen poliokanta. Enterovirukset aiheuttavat sekä vakavaa akuuttia että kroonista enkefaliittia ja enkefalomyeliittiä. Enterovirusinfektioiden ilmenemismuotoja voivat olla dermatomyosiitin kaltainen oireyhtymä, ataksia, päänsärky ja käytöshäiriöt.

Ei-tarttuvista oireista potilailla esiintyy epäspesifistä haavaista paksusuolentulehdusta, skleroderman kaltaista oireyhtymää ja paradoksaalisesti kausiluonteisten ja lääkeaineallergioiden oireita.

Agammaglobulinemiaa sairastavilla potilailla kehittyy usein neutropeniaa, jota voivat vaikeuttaa tyypilliset infektiot (S. aureus, P. aerogenosa).

Agammaglobulinemian diagnoosi

Diagnoosikriteerit ovat seerumin IgG-pitoisuuden lasku alle 2 g/l:aan ilman IgA:ta, IgM:ää ja verenkierrossa olevia B-lymfosyyttejä. Joillakin XLA-potilailla on "heikentynyt" fenotyyppi, jossa IgG:tä ja IgM:ää voidaan havaita hyvin pieniä määriä ja B-lymfosyyttien määrä ääreisveressä on jopa 0,5 % kaikista lymfosyyteistä. Tyypillisesti tällaisilla potilailla tauti alkaa myöhemmin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agammaglobulinemian hoito

Agammaglobulinemian hoidon perusta on korvaushoito laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla. Hoidon alussa ja vakavien infektioiden kehittyessä immunoglobuliinia annetaan annoksella 0,2–0,3 g/kg ruumiinpainoa kerran 5–7 päivässä 4–6 viikon ajan. Tämä immunoglobuliinin anto-ohjelma mahdollistaa normaalin IgG-pitoisuuden saavuttamisen seerumissa. Säännöllinen ylläpitohoito suoritetaan kerran 3–4 viikossa annoksella 0,4 g/kg. Verensiirtoa edeltävän IgG-pitoisuuden tulee olla vähintään 4 g/l. Enterovirusinfektion yhteydessä on aiheellista antaa suuriannoksinen hoito laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla (2 g/kg) kerran 5–7 päivässä 4 viikon ajan.

Kroonisten infektiopesäkkeiden (yleensä keuhkoissa) läsnä ollessa potilaille määrätään jatkuvaa profylaktista antibakteerista hoitoa (sulfametoksatsoli-trimetopriimi monoterapiana tai yhdessä fluorokinolonien tai amoksiklavin kanssa).

Jos neutropenia jatkuu ja siihen liittyy kliinisiä oireita, käytetään kasvutekijöitä. Kantasolusiirtoa ei ole aiheellista agammaglobulinemian yhteydessä.

Mikä on agammaglobulinemian ennuste lapsilla?

Yhdistelmähoidon käyttö agammaglobulinemian hoidossa säännöllisellä immunoglobuliinin ja antibioottien annolla on parantanut merkittävästi taudin ennustetta. Riittävän korvaushoidon varhainen aloittaminen laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla auttaa välttämään kroonisten infektioiden muodostumista ja vähentää merkittävästi akuuttien infektioiden määrää ja muiden komplikaatioiden ilmaantuvuutta. Viime aikoina useimmat riittävää hoitoa saavat potilaat saavuttavat aikuisiän.