Aivolisäkkeen anemia (hypopituitarismi) lapsilla

Somatotrooppisen hormonin (STH) metaboliset vaikutukset ovat monimutkaisia ja ilmenevät riippuen annostelukohdasta. Kasvuhormoni on tärkein lineaarista kasvua stimuloiva hormoni. Se edistää luuston kasvua pituudeltaan, sisäelinten kasvua ja erilaistumista sekä lihaskudoksen kehitystä.

Kasvuhormonin puutos kehittyy aivolisäkkeen kasvuhormonin erityksen ensisijaisen häiriön tai hypotalamuksen säätelyn häiriön seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt aivolisäkkeen nannismi lapsella.

Organismin kasvua säätelee suuri joukko tekijöitä. Kasvun hidastumista voivat aiheuttaa geneettiset häiriöt hormonaalisessa säätelyssä, somaattiset krooniset sairaudet ja sosiaalinen heikompi asema. Kasvuprosessien hormonaalinen säätely tapahtuu somatotropiinin, kilpirauhashormonien, insuliinin, glukokortikoidien, lisämunuaisten androgeenien ja sukupuolihormonien vuorovaikutuksen kautta. Yhden näistä hormonien puutos (erityksen väheneminen tai vastaanottohäiriö) voi määrittää yhden tai toisen kliinisen kasvun hidastumisen variantin.

Hypopituitarismin etiologia on hyvin monimuotoinen.

• Synnynnäinen kasvuhormonin puutos.
  • Perinnöllinen (kasvuhormonigeenin, aivolisäkkeen transkriptiotekijän, STH-RH-reseptorigeenin patologia).
  • Idiopaattinen GH-RH-puutos.
  • Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän kehityksen häiriöt.
• Hankittu kasvuhormonin puutos.
  • Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen kasvaimet (kraniofaryngiooma, hamartoma, neurofibroma, germinooma, aivolisäkkeen adenoma).
  • Muiden aivojen osien kasvaimet (näköhermon kiasmaglioma).
  • Vammat.
  • Tartuntataudit (virus-, bakteeri- ja aivokalvontulehdus, epäspesifinen aivolisäkkeen tulehdus).
  • Suprasellaariset araknoidaalikystat, vesipää.
  • Verisuonipatologia (aivolisäkkeen verisuonten aneurysmat, aivolisäkkeen infarkti).
  • Pään ja kaulan säteilytys.
  • Kemoterapian myrkylliset vaikutukset.
  • Infiltratiiviset sairaudet (histiosytoosi, sarkoidoosi).
  • Ohimenevä (perustuslaillinen kasvun ja murrosiän viivästyminen, psykososiaalinen lyhytkasvuisuus).
• Perifeerinen resistenssi kasvuhormonin toiminnalle.
  • Kasvuhormonireseptorigeenin patologia (mutaatiot) (Laronin oireyhtymä, afrikkalainen kääpiökasvuisuus).
  • Biologisesti inaktiivinen kasvuhormoni.
  • Insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF-1) resistenssi.

[ 4 ], [ 5 ]

Synnyssä

Kasvuhormonin puutos johtaa insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden (proteiinisynteesiä stimuloivat aineet), fibroblastikasvutekijän (stimuloi rustosolujen, nivelsiteiden sidekudoksen ja nivelten jakautumista), ihon epidermaalisen kasvutekijän, verihiutaleiden kasvutekijöiden, leukosyyttien, erytropoietiinin, hermojen jne. synteesin vähenemiseen maksassa, munuaisissa ja muissa elimissä. Glukoosin käyttö vähenee, lipolyysi ja glukoneogeneesi estyvät. Gonadotropiinien, TSH:n ja ACTH:n erityksen väheneminen johtaa kilpirauhasen, lisämunuaisen kuoren ja sukurauhasten toiminnan heikkenemiseen.

Pit-1-geenin (tai aivolisäkkeen spesifisen transkriptiotekijän) geneettisen vian aiheuttama yhdistetty kasvuhormonin, TSH:n ja prolaktiinin puutos johtaa kilpirauhasen vajaatoiminnan oireiden ilmenemiseen merkittävän kasvun hidastumisen taustalla; bradykardiaa, ummetusta, kuivaa ihoa ja seksuaalisen kehityksen puutetta voidaan havaita.

Prop-1-geenin geneettinen vika liittyy prolaktiinin, TSH:n, ACTH:n, luteotrooppisen (LH) ja follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) erityksen puutteeseen sekä kasvuhormonin puutokseen. Kun Pit-1- ja Prop-1-geenit vaurioituvat, ensin kehittyy kasvuhormonin puutos, jota seuraa muiden adenohypofyysihormonien erityksen häiriintyminen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oireet aivolisäkkeen nannismi lapsella.

Potilailla, joilla ei ole näkyvää aivolisäkkeen vauriota jyrkän kasvun hidastumisen, kasvunopeuden viivästymisen ja luuston kypsymisen taustalla, on ominaista normaalit kehon mittasuhteet. Lastenlääkärin tulee piirtää kasvukäyrä jokaiselle kasvuvajeesta kärsivälle lapselle. Kasvun hidastumista havaitaan joillakin lapsilla jo vuoden loppuun mennessä, mutta useammin kasvun hidastuminen on ilmeistä ja saavuttaa kolme standardipoikkeamaa ikätovereiden keskimääräisestä pituudesta 2–4 vuoden iässä. Tyypillisiä ovat pienet kasvonpiirteet, ohuet hiukset, korkea ääni, pyöreä pää, lyhyt kaula, pienet kädet ja jalat. Kehotyyppi on infantiili, veltto ja kuiva iho kellertävällä sävyllä. Sukupuolielimet ovat alikehittyneet, toissijaiset seksuaaliset ominaisuudet puuttuvat. Joskus havaitaan oireista hypoglykemiaa, yleensä tyhjään vatsaan. Älykkyys ei yleensä kärsi.

Hypotalamus-aivolisäke-alueen tuhoisien prosessien kehittyessä lyhytkasvuisuus kehittyy missä iässä tahansa. Tässä tapauksessa kasvu pysähtyy ja ilmenee asteniaa. Murrosikää ei esiinny, ja jos se on jo alkanut, se voi taantua. Joskus ilmenee diabeteksen insipiduksen oireita – janoa, polyuriaa. Kasvava kasvain voi aiheuttaa päänsärkyä, oksentelua, näköhäiriöitä ja kouristuksia. Yleensä kasvun hidastuminen edeltää neurologisten oireiden ilmaantumista.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiikka aivolisäkkeen nannismi lapsella.

Kasvun hidastumisen tunnistaminen perustuu ensisijaisesti antropometrisiin tietoihin: kasvun keskihajontakerroin (SD) on alle -2 kronologisen iän ja sukupuolen mukaan, kasvuvauhti on alle 4 cm vuodessa ja ruumiinrakenne on suhteellinen.

Instrumentaalinen tutkimus

Viivästynyt luustoikä on tyypillistä (yli 2 vuotta suhteessa kronologiseen ikään). Magneettikuvauksessa havaitaan hypotalamus-aivolisäkealueen morfologisia muutoksia (aivolisäkkeen hypoplasia tai aplasia, aivolisäkkeen varren repeämäoireyhtymä, neurohypofyysin ektopia, samanaikaiset poikkeavuudet).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratoriotutkimus

Kasvuhormonin puutoksen diagnosointiin kuuluvat stimulaatiotestit. Kasvuhormonin kerta-määritys verestä somatotrooppisen puutoksen diagnosoimiseksi ei ole diagnostista arvoa erityksen episodisen luonteen vuoksi. Kasvuhormonia vapautuu vereen somatotrofien vaikutuksesta 20–30 minuutin välein. STH:ta stimuloivat testit perustuvat erilaisten lääkkeiden kykyyn stimuloida kasvuhormonin eritystä. Näitä ovat insuliini, arginiini, dopamiini, STH-RH ja klonidiini. Klonidiinia määrätään annoksella 0,15 mg / m² ^kehon pinta-alasta, verinäytteitä otetaan 30 minuutin välein 2,5 tunnin ajan. Täydellinen somatotrooppinen puutos diagnosoidaan, kun kasvuhormonin vapautuminen stimulaation taustalla on alle 7 ng / ml, osittainen puutos - vapautumisen huipulla 7–10 ng / ml.

Insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden – IGF-1:n, IGF-2:n ja IGF:tä sitovan proteiinin-3:n – määrittäminen on yksi diagnostisesti merkittävimmistä lyhytkasvuisuuden varmentamiseen käytettävistä testeistä. Insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden puutos korreloi läheisesti IGF-1:n, IGF-2:n ja IGF:tä sitovan proteiinin-3:n alentuneiden pitoisuuksien kanssa.

Differentiaalinen diagnoosi

Somatotrooppisen vajaatoiminnan erotusdiagnostiikka suoritetaan perustuslaillisen kasvun ja murrosiän viivästymisen yhteydessä. Lapsi, jonka vanhemmilla on aiemmin ollut kasvun ja murrosiän viivästymistä, perii tämän kehitysmallin erittäin todennäköisesti.

Tällaisilla lapsilla on normaali paino ja pituus syntymässä, ja he kasvavat normaalisti kahteen vuoteen asti, minkä jälkeen kasvuvauhti hidastuu. Luuston ikä vastaa yleensä kasvuikää. Kasvuvauhti on vähintään 5 cm vuodessa. Stimulaatiotestit osoittavat merkittävää kasvuhormonin eritystä (yli 10 ng/ml), mutta kasvuhormonin kokonaismääräinen päivittäinen eritys on vähentynyt. Murrosikä viivästyy luuston iän viivästymisen vuoksi. Lopullisen pituuden saavuttamisen ajankohta siirtyy ajallisesti eteenpäin, ja lopullinen pituus on yleensä normaali ilman hormonihoitoa.

Vaikein erotusdiagnoosi on lyhytkasvuisuuden syndroomamuodoissa:

Laronin oireyhtymä on reseptorien kasvuhormonille aiheuttaman inherkkyyden oireyhtymä. Tämän taudin molekyylitason perustana ovat erilaiset STH-reseptorigeenin mutaatiot. Tässä tapauksessa kasvuhormonin eritys ei ole heikentynyt, mutta kohdekudosten tasolla esiintyy reseptorien kasvuhormonille aiheuttamaa inherkkyyttä. Kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin synnynnäistä kasvuhormonin puutosta sairastavilla lapsilla.

Hormonaalisiin ominaisuuksiin kuuluvat korkea tai normaali kasvuhormonin perustaso veressä, hypererginen kasvuhormonin vaste STH:ta stimuloiviin testeihin sekä matalat IGF- ja IGF:tä sitovan proteiinin 3 pitoisuudet veressä.

Laronin oireyhtymän diagnosoimiseksi käytetään IGF-1:tä stimuloivaa testiä - kasvuhormonivalmisteen käyttöönottoa ja IGF-1- ja IGF-BP-3-tasojen määrittämistä aluksi ja yhden päivän kuluttua testin päättymisestä. Laronin oireyhtymää sairastavilla lapsilla IGF:n nousua ei havaita stimulaation taustalla, toisin kuin aivolisäkkeen lyhytkasvuisuutta sairastavilla lapsilla.

Jo kasvun hidastumista sairastavien lasten erotusdiagnostisen haun ensimmäisessä vaiheessa kliininen tutkimus mahdollistaa syndromisen lyhytkasvuisuuden tunnistamisen, koska monille kromosomipatologian muodoille on ominaista tyypillinen fenotyyppi. Tämä ei kuitenkaan ole kovin yksinkertainen tehtävä, koska tunnetaan yli 200 synnynnäistä geneettistä oireyhtymää, joihin liittyy lyhytkasvuisuus.

Shereshevsky-Turnerin oireyhtymä on sukurauhasten dysgeneesisoireyhtymä. Esiintymistiheys on 1:2000–1:2500 vastasyntyneellä. Kromosomipoikkeavuudet:

• täydellinen monosomia 45X0 (57 %);
• isokromosomi 46X(Xq) (17 %);
• mosaiikkimonosomia 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (12 %);
• mosaiikkinen monosomia, jossa on Y-kromosomi 45X0/45XY (4 %), jne.

Kliinisiä oireita ovat lyhytkasvuisuus, tynnyrinmuotoinen rintakehä, leveät nännit, vähäinen karvankasvu niskassa, niskapoimut, lyhyt kaula, goottilainen kitalaki, ptoosi, pienisilmäisyys, kyynärpäiden valguspoikkeama, useat pigmentoituneet luomet sekä käsien ja jalkojen lymfedeema vastasyntyneillä.

Liitännäissairaudet: aortan ja aorttaläpän viat, virtsatiejärjestelmän viat, autoimmuunityreoidiitti, hiustenlähtö, heikentynyt hiilihydraattien sietokyky.

Kasvun stimuloimiseksi on aiheellista hoitoa rekombinanttikasvuhormonilla. Seksuaalinen kehitys on mahdollista estrogeeni- ja progesteronikorvaushoidon taustalla.

Noonanin oireyhtymä. Tauti on satunnainen, mutta autosomaalinen dominantti periytyminen on mahdollista. Fenotyyppi on samanlainen kuin Shereshevsky-Turnerin oireyhtymässä. Karyotyyppi on normaali. Pojilla havaitaan kryptorkidismia ja viivästynyttä murrosikää, oikean sydämen vikoja. Kehitysvammaisuutta havaitaan 50 %:lla potilaista. Poikien lopullinen pituus on 162 cm, tyttöjen 152 cm.

Cornelia de Langen oireyhtymään kuuluu syntymästä lähtien tapahtunut kasvun hidastuminen, kehitysvammaisuus, yhteenkasvaneet kulmakarvat, ptoosi, pitkät, kaarevat silmäripset, mikrogeenia, pieni nenä, jossa on etummaisesti avoimet sieraimet, ohuet huulet, matalalla asettuneet korvat, hypertrikoosi, alhainen karvankasvu otsassa ja kaulassa, syndaktylia, rajoittunut kyynärpään liikkuvuus, luuston epäsymmetria, kryptorkidismi.

Silver-Russellin oireyhtymään kuuluvat kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, luuston epäsymmetria, viidennen sormen lyheneminen ja kaarevuus, kolmionmuotoiset kasvot, kapeat huulet roikkuvat kulmat, ennenaikainen murrosikä, synnynnäinen lonkan sijoiltaanmeno, munuaispoikkeavuudet, hypospadiat ja kehitysvammaisuus (joillakin potilailla).

Progeria eli Hutchinson-Gilfordin oireyhtymä on tyypillistä ennenaikaisen ikääntymisen piirteille, jotka kehittyvät 2–3 vuoden iästä alkaen ja joiden keskimääräinen elinajanodote on 12–13 vuotta.

Monet krooniset sairaudet liittyvät merkittävään kasvun hidastumiseen. Hypoksia, aineenvaihduntahäiriöt ja pitkittynyt myrkytys johtavat siihen, että kasvuprosesseja säätelevien hormonien biologisia vaikutuksia ei voida toteuttaa, vaikka niiden pitoisuudet elimistössä ovat riittävät. Tässä tapauksessa kasvuvauhti hidastuu pääsääntöisesti somaattisen sairauden alkamisesta lähtien, seksuaalinen kehitys viivästyy ja luustoikä jää kohtalaisesti jälkeen kronologisesta iästä. Tällaisia sairauksia ovat:

• luuston sairaudet - akondroplasia, hypokondroplasia, osteogenesis imperfecta, mesoliittinen dysplasia;
• suolistosairaudet - Crohnin tauti, keliakia, imeytymishäiriö, haiman kystinen fibroosi;
• ravitsemushäiriöt - proteiinin puutos (kwashiorkor), vitamiinin puutos, kivennäisaineiden puutos (sinkki, rauta);
• munuaissairaudet - krooninen munuaisten vajaatoiminta, munuaisten dysplasia, Fanconin nefronoftiisi, munuaistiehyiden asidoosi, nefrogeeninen diabetes insipidus;
• sydän- ja verisuonisairaudet - sydän- ja verisuoniviat, synnynnäinen ja varhainen sydäntulehdus;
• aineenvaihduntasairaudet - glykogenoosit, mukopolysakkaridoosit, lipoidoosit;
• verisairaudet - sirppisoluanemia, talassemia, hypoplastinen FA;
• endokriinisen järjestelmän sairaudet - kilpirauhasen vajaatoiminta, sukupuolirauhasten dysgenees, Cushingin oireyhtymä, PPR, kompensoimaton diabetes mellitus.

Hoito aivolisäkkeen nannismi lapsella.

Somatotrooppisen puutteen sattuessa jatkuva korvaushoito ihmisen kasvuhormonilla on välttämätöntä. Vuodesta 1985 lähtien on käytetty rekombinanttikasvuhormonivalmisteita. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly) ja Norditropin (NovoNordisk) ovat hyväksyttyjä käyttöön. Niiden käyttöaihe on hormonitutkimuksilla vahvistettu kasvuhormonin puutos. Aivolisäkkeen lyhytkasvuisuuden hoitoa jatketaan, kunnes kasvuvyöhykkeet ovat sulkeutuneet tai sosiaalisesti hyväksyttävä pituus on saavutettu. Tytöillä tämä on 155 cm, pojilla 165 cm.

Vasta-aiheet: pahanlaatuiset kasvaimet, kallonsisäisten kasvainten progressiivinen kasvu.

Aivolisäkkeen lyhytkasvuisuuden hoidon tehokkuuden kriteerinä on lapsen kasvuvauhdin kiihtyminen. Ensimmäisenä vuonna lapsi kasvaa 8–13 cm ja sitten 5–6 cm vuodessa. Kasvuhormonihoito ei johda luuston nopeutuneeseen kypsymiseen, ja murrosiän alkaminen tapahtuu sopivalla luustoiällä.

Panhypopituitarismia sairastavilla lapsilla kasvuhormonihoidon lisäksi tarvitaan korvaushoitoa muilla hormoneilla - natriumlevotyroksiinilla, glukokortikosteroideilla, desmopressiinillä. Gonadotropiinin puutteen yhteydessä määrätään sukupuolihormoneja. Myöhäisellä kasvuhormonihoidolla panhypopituitarismia sairastavilla lapsilla murrosiän stimulointi suoritetaan etäpesäkkeellä lapsen kasvupotentiaalin toteuttamiseksi.

Ennuste

Kasvuhormonikorvaushoito ja kilpirauhasen, lisämunuaisten ja sukupuolihormonien oikea-aikainen anto määrittävät suotuisan ennusteen elämälle ja työkyvylle synnynnäistä hypopituitarismia sairastavilla lapsilla. Hankituissa aivolisäkkeen tuhoisissa prosesseissa ennuste riippuu patologisen prosessin luonteesta ja kirurgisen toimenpiteen tuloksista.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]