Akuutti virushepatiitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Akuutti virushepatiitti on diffuusi maksatulehdus, jonka aiheuttavat spesifiset maksatrooppiset virukset, joille on ominaista erilaiset tartuntareitit ja epidemiologia. Virusinfektion epäspesifiseen prodromaalivaiheeseen liittyy ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, usein kuumetta ja kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä. Usein kehittyy keltaisuutta, yleensä sen jälkeen, kun muut oireet alkavat hävitä. Useimmissa tapauksissa infektio paranee itsestään, mutta joskus se etenee krooniseksi hepatiitiksi. Harvoin akuutti virushepatiitti etenee akuutiksi maksan vajaatoiminnaksi (fulminantti hepatiitti). Hygienia voi estää akuutin virushepatiitin tartunnan. Viruksen spesifisyydestä riippuen tautia edeltävä ja sen jälkeinen estohoito voidaan suorittaa rokotuksella tai seerumiglobuliinien käytöllä. Akuutin virushepatiitin hoito on yleensä oireenmukaista.

Akuutti virushepatiitti on maailmanlaajuisesti laajalle levinnyt ja merkittävä sairaus, jolla on erilaisia syitä; jokaisella hepatiittityypillä on omat kliiniset, biokemialliset ja morfologiset ominaisuutensa. Muiden virusten (esim. Epstein-Barr-virus, keltakuumevirus, sytomegalovirus) aiheuttamia maksainfektioita ei kutsuta lainkaan akuutiksi virushepatiitiksi.

[ 1 ]

Mikä aiheuttaa akuutin virushepatiitin?

Ainakin viisi spesifistä virusta aiheuttaa akuuttia virushepatiittia. Myös muut tuntemattomat virukset voivat aiheuttaa akuuttia virushepatiittia.

Tietyt sairaudet tai taudinaiheuttajat, jotka aiheuttavat maksatulehdusta

Sairaudet tai taudinaiheuttajat	Ilmentymät
Virukset
Sytomegalovirus	Vastasyntyneillä: hepatomegalia, keltaisuus, synnynnäiset epämuodostumat. Aikuisilla: mononukleoosin kaltainen sairaus, johon liittyy hepatiitti; mahdollinen verensiirron jälkeen.
Epstein-Barr	Tarttuva mononukleoosi. Kliininen maksatulehdus, johon liittyy keltaisuutta 5–10 %:lla tapauksista; subkliininen maksavaurio 90–95 %:lla tapauksista. Akuutti maksatulehdus nuorilla (tärkeä).
Keltakuume	Keltaisuus, johon liittyy yleinen myrkytys, verenvuoto. Maksanekroosi, johon liittyy lievä tulehdusreaktio.
Muut	Harvoin herpes simplex-, ECHO-, Coxsackie-, tuhkarokko-, vihurirokko- tai vesirokkovirusten aiheuttama hepatiitti
Bakteerit
Aktinomykoosi	Maksan granulomatoosireaktio, johon liittyy eteneviä nekroottisia paiseita
Pyogeeninen paise	Vakava infektiokomplikaatio, joka johtuu portaalipyemiasta ja sappitietulehduksesta; mahdollinen myös hematogeeninen reitti tai suora leviäminen. Useita mikro-organismeja, erityisesti gramnegatiivisia ja anaerobisia bakteereja. Sairaus ja myrkytys, vain kohtalainen maksan vajaatoiminta. Erottaa amebiaasista
Tuberkuloosi	Maksa usein vaurioitunut. Granulomatoottinen infiltraatio. Yleensä subkliininen; harvoin keltaisuus. Suhteettoman kohonnut alkalinen fosfataasi.
Muut	Lievä fokaalinen hepatiitti erilaisissa systeemisissä infektioissa (usein esiintyvä, yleensä subkliininen)
Sienet
Histoplasmoosi (Darlingin tauti)	Granuloomat maksassa ja pernassa (yleensä subkliiniset), ja sitä seuraava kalkkeutuminen
Muut	Granulomatoottinen infiltraatio kryptokokoosissa, kokkidioidomykoosissa, blastomykoosissa ja muissa
Alkueläimet
Amebiaasi	Epidemiologisesti merkittävä, usein ilman huomattavaa suolisto-ongelmaa. Yleensä yksi suuri paise, jossa sulaa. Suurentunut, kivulias maksa, jolla on kohtalainen toimintahäiriö. Erottaa märkäisestä paiseesta.
Malaria	Hepatosplenomegalia endeemisillä alueilla (pääasiallinen syy). Keltaisuus puuttuu tai on lievää, ellei merkittävää hemolyysiä
Toksoplasmoosi	Transplasenttinen infektio. Vastasyntyneillä: keltatauti, keskushermostovauriot ja muut systeemiset oireet
Viskeraalinen leishmaniaasi	Loisen tunkeutuminen retikuloendoteliaalijärjestelmään. Hepatosplenomegalia
Helmintit
Askariaasi	Aikuisten sappitietukos, toukkien aiheuttamat parenkyymin granulomat
Klonorkiaasi	Sappiteiden invaasio; sappitietulehdus, kivet, kolangiokarsinooma
Ekinokokkoosi	Yksi tai useampi eksinaasikysta, yleensä kalkkeutumista reunoilla. Usein oireeton; maksan toiminta on säilynyt. Voi komplikaatioitua repeämällä vatsaonteloon tai sappiteihin.
Fascioliasis	Akuutti: viittaa hepatomegaliaan, kuumeeseen, eosinofiliaan. Krooninen: sappitiefibroosi, sappitietulehdus
Skistosomiaasi	Periportaalinen granulomatoottinen reaktio muniin, johon liittyy etenevä hepatosplenomegalia, pipetisteemifibroosi (Simmersin fibroosi), portaalihypertensio, ruokatorven varikset. Maksasolujen toiminta säilyy; ei todellista maksakirroosia
Toksokarioosi	Viskeraalinen toukkien migraatio-oireyhtymä. Hepatosplenomegalia granuloomien ja eosinofilian kanssa
Spirokeetat
Leptospiroosi	Äkillinen kuume, uupumus, keltaisuus, verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta. Maksanekroosi (usein kohtalainen vaikeasta keltaisuusasteesta huolimatta)
Kuppa	Synnynnäinen: vastasyntyneen hepatosplenomegalia, fibroosi. Hankittu: hepatiitin vaihteleva kulku sekundaarivaiheessa, epätasainen ikenien arpeutuminen tertiaarivaiheessa.
Uusiutuva kuume	Borrelioosi. Yleisoireita, hepatomegaliaa, joskus keltaisuutta
Tuntematon
Idiopaattinen granulomatoottinen hepatiitti	Aktiivinen krooninen granulomatoottinen tulehdus, jonka etiologia on tuntematon (potypusarkoidoosi). Yleisoireet (voivat olla vallitsevia), kuume, huonovointisuus.
Sarkoidoosi	Granulomatoottinen infiltraatio (yleisoireita, yleensä subkliinisiä); harvoin keltatauti. Joskus etenevä tulehdus fibroosin kanssa, portaalihypertensio
Haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti	Liittyy maksasairauteen, erityisesti haavaiseen paksusuolitulehdukseen. Sisältää periportaalitulehduksen (perikolangiitin), sklerosoivan sappitietulehduksen, kolangiokarsinooman ja autoimmuunihepatiitin. Vähäinen korrelaatio suoliston prosessien aktiivisuuden tai hoidon kanssa.

Viruksen aiheuttama hepatiitti A (HAV)

Hepatiitti A -virus on yksijuosteinen RNA- pikornavirus. HAV-infektio on yleisin akuutin virushepatiitin aiheuttaja, erityisesti lapsilla ja nuorilla. Joissakin maissa yli 75 % aikuisista altistuu HAV:lle, pääasiassa ulosteen ja suun kautta, joten tämäntyyppistä hepatiittia esiintyy huonon hygienian alueilla. Vesi- ja ruokamyrkytyksen kautta tapahtuvat tartunnat ja epidemiat ovat yleisimpiä alikehittyneissä maissa. Joskus syötävät, tartunnan saaneet raa'at äyriäiset voivat olla tartunnan lähde. Myös satunnaisia tapauksia esiintyy, yleensä ihmisen välisen kosketuksen seurauksena. Virus erittyy kehosta ulosteeseen ennen akuutin virushepatiitti A:n oireiden kehittymistä, ja tämä prosessi yleensä päättyy useita päiviä oireiden alkamisen jälkeen; siten siihen mennessä, kun hepatiitti ilmenee kliinisesti, virus ei ole enää tarttuva. HAV:n kroonista kantajuutta ei ole kuvattu; hepatiitti ei muutu krooniseksi eikä etene kirroosiksi.

Viruksen aiheuttama hepatiitti B (HBV)

Hepatiitti B -virus on monimutkainen ja parhaiten karakterisoitu hepatiittivirus. Tarttuva partikkeli koostuu virusytimestä ja ulkopintakalvosta. Ytimessä on DNA:sta ja DNA-polymeraasista koostuva pyöreä kaksoiskierre, ja replikaatio tapahtuu infektoituneen maksasolun tumassa. Pintakalvo muodostuu sytoplasmaan tuntemattomista syistä suurina määrinä.

HBV on toiseksi yleisin akuutin virushepatiitin aiheuttaja. Diagnoosimattomat infektiot ovat yleisiä, mutta paljon harvinaisempia kuin HAV-infektiot. Hepatiitti B -virusinfektio tarttuu useimmiten parenteraalisesti, yleensä saastuneen veren tai verituotteiden välityksellä. Luovuttajaveren rutiininomainen hepatiitti B:n (HBsAg) seulonta on käytännössä poistanut tartunnan verensiirron kautta, mutta neulojen jakaminen huumeiden käytön aikana on edelleen riski. HBV-infektion riski on lisääntynyt hemodialyysi- ja onkologisten yksiköiden potilailla sekä sairaalahenkilökunnalla, joka on kosketuksissa veren kanssa. Ei-parenteraalinen tartunta tapahtuu seksuaalisen kontaktin kautta (heteroseksuaalinen ja homoseksuaalinen) ja suljetuissa tiloissa, kuten psykiatrisissa sairaaloissa ja vankiloissa, mutta tämän viruksen tarttuvuus on paljon pienempi kuin HAV:n ja tartuntareitti on usein tuntematon. Hyönteisten puremien rooli tartunnassa on epäselvä. Monissa tapauksissa akuutti hepatiitti B esiintyy satunnaisesti tuntemattomasta lähteestä.

Tuntemattomista syistä HBV liittyy joskus ensisijaisesti tiettyihin ekstrahepaattisiin oireisiin, kuten polyarteriitti nodosaan ja muihin sidekudossairauksiin, kalvomäiseen glomerulonefriittiin ja idiopaattiseen sekamuotoiseen kryoglobulinemiaan. HBV:n patogeneettinen rooli näissä sairauksissa on epäselvä, mutta autoimmuunimekanismeja on ehdotettu.

Krooniset HBV-kantajat muodostavat maailmanlaajuisen infektioreservaatin. Esiintyvyys vaihtelee suuresti ja riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien maantieteelliset alueet (esim. alle 0,5 % Pohjois-Amerikassa ja Pohjois-Euroopassa, yli 10 % joillakin Kaukoidän alueilla). Viruksen suora äidistä lapseen siirtyminen on yleistä.

Viruksen aiheuttama hepatiitti C (HCV)

Hepatiitti C -virus (HCV) on yksijuosteinen RNA-virus, joka kuuluu flavivirusperheeseen. HCV:ssä on kuusi pääalatyyppiä, jotka eroavat toisistaan aminohapposekvenssiltään (genotyypiltään); nämä alatyypit vaihtelevat maantieteellisen sijainnin, virulenssin ja hoitovasteen mukaan. HCV voi myös muuttaa aminohapporakennettaan ajan myötä tartunnan saaneessa potilaassa (kvasilaji).

Tartunta tarttuu yleensä veren välityksellä, pääasiassa jakamalla suonensisäisiä neuloja huumeidenkäyttäjien kesken, mutta myös tatuointien ja lävistysten välityksellä. Tartunta seksuaalikontaktissa ja suorassa äidistä lapseen -tartunnassa on suhteellisen harvinaista. Verensiirron kautta tapahtuvasta tartunnasta on tullut erittäin harvinaista luovuttajien veren seulonnan käyttöönoton jälkeen. Joitakin satunnaisia tapauksia esiintyy potilailla, joilla ei ole ilmeisiä riskitekijöitä. HCV:n esiintyvyys vaihtelee maantieteellisen sijainnin ja muiden riskitekijöiden mukaan.

Hepatiitti C -virusinfektio liittyy joskus tiettyihin systeemisiin sairauksiin, kuten idiopaattiseen sekamuotoiseen kryoglobulinemiaan, porfyria cutanea tardaan (noin 60–80 %:lla porfyriapotilaista on HCV, mutta vain joillakin hepatiitti C -virusta sairastavilla potilailla kehittyy porfyria) ja glomerulonefriittiin; mekanismit ovat epäselvät. Lisäksi hepatiitti C -virusinfektio todetaan 20 %:lla alkoholiperäistä maksasairautta sairastavista potilaista. Tämän korkean yhteyden syyt ovat epäselvät, koska huumeiden väärinkäyttöä ja alkoholismia esiintyy vain satunnaisesti. Näillä potilailla hepatiitti C -virus ja alkoholi toimivat synergistisesti ja lisäävät maksavaurioita.

Hepatiitti D -virus (HDV)

Hepatiitti D -virus eli delta-tekijä on viallinen RNA-virus, joka voi lisääntyä vain HBV:n läsnä ollessa. Sitä esiintyy harvoin akuutin hepatiitti B:n koinfektiona tai kroonisen hepatiitti B:n superinfektiona. Vaurioitunut maksasolu sisältää HBsAg:llä päällystettyjä delta-hiukkasia. HDV:n esiintyvyys vaihtelee suuresti maantieteellisen alueen mukaan, ja joissakin maissa on paikallisia endeemisiä pesäkkeitä. Suonensisäisten huumeiden käyttäjät ovat suhteellisen riskiryhmä, mutta toisin kuin HBV, HDV ei ole yleinen homoseksuaalien keskuudessa.

Virushepatiitti E (HEV)

Viraalinen hepatiitti E on RNA:ta sisältävä virus, joka tarttuu enteraalisesti. Akuutteja hepatiitti E -epidemioita on raportoitu Kiinassa, Intiassa, Meksikossa, Pakistanissa, Perussa, Venäjällä sekä Keski- ja Pohjois-Afrikassa, ja ne johtuvat viruksen pääsystä veteen jätevesien mukana. Näillä epidemiologisilla piirteillä on samanlaisia epidemiologisia piirteitä kuin HAV-epidemioilla. Myös satunnaisia tapauksia on havaittu. Yhdysvalloissa tai Länsi-Euroopassa ei ole raportoitu epidemioita. Kuten hepatiitti A, HEV ei aiheuta kroonista hepatiittia tai maksakirroosia; kroonista kantajuutta ei ole.

Akuutin virushepatiitin oireet

Akuutilla infektiolla on ennustettavat kehitysvaiheet. Akuutti virushepatiitti alkaa itämisajalla, jonka aikana virus lisääntyy ja leviää oireettomasti. Prodromaali- eli preikterinen vaihe sisältää akuutin virushepatiitin epäspesifisiä oireita, kuten vaikeaa ruokahaluttomuutta, huonovointisuutta, pahoinvointia ja oksentelua, usein kuumetta ja kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä, joskus urtikariaa ja nivelkipua, erityisesti HBV-infektiossa. 3–10 päivän kuluttua virtsa tummuu ja esiintyy keltaisuutta (ikterinen vaihe). Akuutin virushepatiitin yleisoireet usein taantuvat, potilaan hyvinvointi paranee etenevästä keltataudin etenemisestä huolimatta. Ikterisen vaiheen aikana maksa on yleensä suurentunut ja kivulias, mutta maksan reuna pysyy pehmeänä ja sileänä. Kohtalaista splenomegaliaa havaitaan 15–20 %:lla potilaista. Keltaisuus on yleensä huipussaan ensimmäisen ja toisen viikon välillä ja häviää sitten 2–4 viikon kuluessa (toipumisvaihe). Ruokahalu palautuu ensimmäisen viikon jälkeen. Akuutti virushepatiitti paranee yleensä itsestään 4–8 viikon kuluessa.

Joskus akuutti virushepatiitti ilmenee flunssan kaltaisena sairautena ilman keltaisuutta, joka on infektion ainoa ilmenemismuoto. Tämä on yleisempää kuin keltatauti HCV-infektiossa ja HAV-infektiota sairastavilla lapsilla.

Joillakin potilailla voi esiintyä uusiutuvaa maksatulehdusta, jolle on ominaista oireiden uusiutuminen toipumisvaiheen aikana. Kolestaasin oireita voi kehittyä ikterisen vaiheen aikana (kolestaattinen maksatulehdus), mutta ne yleensä häviävät. Jatkuvassa maksatulehduksessa keltaisuus voi jatkua pitkään, vaikka tulehdus yleensä taantuisi, mikä johtaa alkalisen fosfataasin pitoisuuden nousuun ja ihon kutinaan.

HAV ei usein aiheuta keltatautia eikä sillä ole oireita. Se paranee lähes poikkeuksetta akuutin infektion jälkeen, vaikka varhaista uusiutumista voi esiintyä.

HBV aiheuttaa laajan kirjon maksasairauksia subkliinisestä kantajuudesta vakavaan tai fulminanttiin akuuttiin hepatiittiin, erityisesti iäkkäillä henkilöillä, joilla kuolleisuus voi olla 10–15 %. Krooninen HBV-infektio voi lopulta edetä maksasolukarsinoomaksi, vaikka aiempaa kirroosia ei olisikaan.

Hepatiitti C -virusinfektio voi olla oireeton infektion akuutin vaiheen aikana. Vaikeusaste vaihtelee usein, ja hepatiitti pahenee ja aminotransferaasitasot nousevat vaihtelevasti vuosien tai jopa vuosikymmenten aikana. HCV:llä on suurin riski krooniseksi sairaudeksi (noin 75 %). Krooninen hepatiitti on yleensä oireeton tai sillä on vain vähän tai ei lainkaan oireita, mutta se etenee aina kirroosiksi 20–30 %:lla potilaista; kirroosin ilmeneminen kestää usein vuosikymmeniä. Maksasolukarsinooma voi johtua HCV:n aiheuttamasta kirroosista ja on hyvin harvinainen kroonisen infektion seurauksena ilman kirroosia (toisin kuin HBV-infektio).

Akuutti HDV-infektio ilmenee yleensä epätavallisen vakavana akuuttina HBV-infektiona (koinfektio), kroonisen HBV-kantajatyypin pahenemisena (superinfektio) tai suhteellisen aggressiivisena kroonisena HBV-infektiona.

HEV voi olla vakava, erityisesti raskaana olevilla naisilla.

Akuutin virushepatiitin diagnosointi

Prodromaalivaiheessa akuutti virushepatiitti muistuttaa useita epäspesifisiä virussairauksia, minkä vuoksi akuutin virushepatiitin diagnosointi on vaikeaa. Potilailla, joilla ei ole keltaisuutta, ja epäiltäessä hepatiittia riskitekijöiden läsnä ollessa, tutkitaan ensin epäspesifiset toiminnalliset maksakokeet, mukaan lukien aminotransferaasit, bilirubiini ja alkalinen fosfataasi. Yleensä akuutin hepatiitin epäilys herää vasta keltaisuuden vaiheessa. Siksi akuutin virushepatiitin erotusdiagnoosi muista keltaisuutta aiheuttavista sairauksista on tarpeen.

Yleensä akuutti virushepatiitti erotetaan muista keltataudin syistä ASAT- ja ALAT-arvojen nousun perusteella (yleensä > 400 IU/l). ALAT-taso on yleensä korkeampi kuin ASAT-taso, mutta entsyymitasojen ja kliinisen kulun vaikeusasteen välillä ei ole juurikaan absoluuttista korrelaatiota. Entsyymitasot nousevat prodromaalivaiheen alussa, nousun huippu edeltää keltaisuuden maksimioireita, ja lasku tapahtuu hitaasti toipumisvaiheen aikana. Bilirubiini virtsassa edeltää yleensä keltaisuutta. Hyperbilirubinemia akuutissa virushepatiitissa voi olla vaihtelevassa määrin, eikä bilirubiinifraktioiden määrityksellä ole kliinistä arvoa. Alkalinen fosfataasi on yleensä kohtalaisesti koholla; sen merkittävä nousu voi viitata ekstrahepaattiseen kolestaasiin ja vaatii instrumentaalista tutkimusta (esim. ultraääni). Maksabiopsiaa ei yleensä tarvita, ellei diagnoosi ole epävarma. Jos laboratoriokokeiden tulokset viittaavat akuuttiin hepatiittiin, erityisesti jos ALAT ja ASAT ovat > 1000 IU/l, INR-testi tehdään. Portosysteemisen enkefalopatian, hemorragisen taipuvaisuuden ja INR-arvon pidentymisen ilmeneminen viittaa fulminanttiin hepatiittiin.

Jos epäillään akuuttia virushepatiittia, sen etiologia on varmistettava. Anamneesin kerääminen voi olla ainoa tapa diagnosoida lääkkeiden aiheuttama tai toksinen hepatiitti. Anamneesissa tulisi myös tunnistaa virushepatiitin riskitekijät. Ennakoiva kurkkukipu ja diffuusi adenokarsinooma voivat viitata tarttuvaan mononukleoosiin virushepatiitin sijaan. Alkoholiperäinen hepatiitti edellyttää aiempaa alkoholin väärinkäyttöä, oireiden asteittaista alkamista sekä hämähäkkisuonien esiintymistä tai merkkejä kroonisesta alkoholin väärinkäytöstä tai kroonisesta maksasairaudesta. Aminotransferaasitasot ylittävät harvoin 300 IU/l, edes vakavissa tapauksissa. Lisäksi, toisin kuin alkoholiperäisessä maksasairaudessa, ALAT on yleensä korkeampi kuin ASAT virushepatiitissa, vaikka tämä ei olekaan luotettava erotusdiagnoosi. Epäselvissä tapauksissa maksaanibiopsia auttaa erottamaan alkoholiperäisen ja virushepatiitin.

Potilaille, joilla epäillään virushepatiittia, tulisi tehdä seuraavat testit hepatiitti A-, B- tai C-viruksen tunnistamiseksi: anti-HAV-IgM, HBsAg, hepatiitti B -ydinantigeenin IgM (anti-HBc IgM) ja anti-HCV. Jos jotkut näistä ovat positiivisia, saatetaan tarvita lisäserologisia testejä akuutin hepatiitin erottamiseksi aiemmasta tai kroonisesta infektiosta. Jos serologia viittaa hepatiitti B:hen, tehdään yleensä hepatiitti B e -antigeeni (HBeAg) ja anti-HBe-testit taudin kulun tarkemmaksi ennustamiseksi ja antiviraalisen hoidon aloittamiseksi. Vaikeissa serologisesti varmistetun HBV-tapauksissa tehdään anti-HDV-testi. Jos potilas on äskettäin ollut endeemisessä pesäkkeessä, tulee tehdä anti-HEV-IgM-testi.

HAV-virusta esiintyy seerumissa vain akuutin infektion aikana, eikä sitä voida havaita tunnetuilla kliinisillä testeillä. IgM-vasta-aineet ilmestyvät yleensä infektion alkuvaiheessa ja niiden titteri on huipussaan noin 1–2 viikkoa keltataudin alkamisen jälkeen, laskeen vähitellen useiden viikkojen aikana. Tämän jälkeen ilmaantuvat suojaavat IgG-vasta-aineet (anti-HAV), jotka yleensä säilyvät eliniän. IgM on siis akuutin infektion merkki, kun taas anti-HAV-IgG osoittaa yksinkertaisesti aiemman HAV-infektion ja immuniteetin infektiolle.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hepatiitti A:n serologinen diagnostiikka

	HAV	Siirretty HAV
Anti-HAV-IgM	+	-
Anti-HAV IgG	-	+

HAV - hepatiitti A -virus. Aiempi tarttuva HAV.

Hepatiitti B:n serologinen diagnostiikka

	HBV	Krooninen	Siirretty2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
Anti-HBc IgM	+	-	-
Anti-NV:t IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
NVE-vastainen	-	+	+
HBV-DNA	+	+	-

HBV - hepatiitti B -virus; HBsAg - hepatiitti B -viruksen pinta-antigeeni; HBcAg - hepatiitti B -viruksen ydinantigeeni; HBeAg - hepatiitti B -viruksen e-antigeeni.

HBV-vasta-aineiden tasot on määritettävä, kun HBV:n esiintyminen vahvistetaan serologisesti vaikeassa infektiossa.

² Aiempi HBV-infektio, joka on toipunut.

Anti-HBs:tä pidetään myös ainoana serologisena merkkiaineena HBV-rokotuksen jälkeen.

Hepatiitti C:n serologinen diagnostiikka

	Mausteinen	Krooninen	HCV:n jälkeinen
HCV-vastainen	+	+	+
HCV-RNA	+	+	-

HCV - hepatiitti C -virus. Aiempi HCV-infektio, joka on toipunut itsestään tai jolla on ollut tehokas hoito.

Akuutissa virushepatiitti B:ssä on ainakin kolme erilaista antigeeni-vasta-ainejärjestelmää, jotka voidaan testata: HBsAg, HBeAg ja HBeAg. Myös virus-DNA (HBV-DNA) voidaan testata. HBV:n pinta-antigeeni eli HBsAg voidaan havaita seerumista. HBsAg ilmenee yleensä itämisaikana, yleensä 1–6 viikkoa ennen kliinisten oireiden alkamista tai biokemiallisten testien muutoksia, ja se osoittaa viremian esiintymisen, joka häviää toipumisen aikana. HBsAg:n esiintyminen on kuitenkin joskus ohimenevää. Vastaavat suojaavat vasta-aineet (anti-HBs) ilmestyvät viikoista kuukausiin kliinisen toipumisen jälkeen ja säilyvät yleensä eliniän; siten sen havaitseminen osoittaa aiemman HBV-infektion ja immuniteetin. 5–10 %:lla potilaista HBsAg säilyy eikä vasta-aineita tuoteta: näistä potilaista tulee oireettomia viruksen kantajia tai heille kehittyy myöhemmin krooninen hepatiitti.

HBsAg on viruksen ydinantigeeni. Ilman erityismenetelmiä se havaitaan vain sairaissa maksasoluissa, mutta ei veren seerumissa. HBsAg:n vasta-aineet (anti-HBc) ilmestyvät yleensä taudin kliinisen vaiheen alussa; myöhemmin vasta-ainetiitterit laskevat vähitellen useiden vuosien aikana tai koko elämän ajan. Niiden esiintyminen yhdessä anti-HBs:n kanssa osoittaa toipumista aiemmasta HBV-infektiosta. Anti-HBc-vasta-aineita esiintyy myös kroonisilla HBsAg-kantajilla, jotka eivät anna anti-HBs-vastetta. Akuutissa infektiossa anti-HBc:tä edustavat pääasiassa IgM-luokan immunoglobuliinit, kun taas kroonisessa infektiossa anti-HBc IgG on vallitseva. Anti-HBc IgM:t ovat herkkiä akuutin HBV-infektion markkereita, ja joissakin tapauksissa ne ovat ainoita äskettäisen infektion markkereita HBsAg:n katoamisen ja anti-HBs:n ilmestymisen välisenä aikana.

HBeAg on viruksen ytimen proteiini (ei pidä sekoittaa hepatiitti E -virukseen), joka esiintyy vain, kun seerumissa on HBsAg:tä. HBeAg viittaa viruksen aktiiviseen replikaatioon ja korkeaan tarttuvuuteen. Sitä vastoin vastaavan vasta-aineen (anti-HBe) läsnäolo viittaa alhaisempaan tarttuvuuteen. Siten e-antigeeni on informatiivisempi ennusteen merkkinä kuin diagnoosin tekemisessä. Krooninen maksasairaus kehittyy useammin HBeAg-potilailla ja harvemmin anti-HBe-potilailla.

Aktiivista HBV-infektiota sairastavilla potilailla virus-DNA:ta (HBV-DNA) voidaan havaita seerumista erityistestillä, mutta tätä testiä ei ole aina saatavilla.

HCV-infektiossa seerumin vasta-aineet (anti-HCV) viittaavat lähes aina aktiiviseen infektioon; ne eivät suojaa. HCV-vasta-aineet ilmestyvät yleensä kahden viikon kuluessa akuutista infektiosta, mutta joskus myöhemminkin. Pienellä osalla potilaista HCV-vasta-aineet heijastavat yksinkertaisesti aiempaa altistumista virukselle ja spontaanisti parantumista, eivätkä aktiivista infektiota. ALAT- ja ASAT-tasot ovat normaalit. Epäselvissä tapauksissa suoritetaan kvantitatiivinen HCV-RNA-testi.

HDVaHTH-HDV-infektioissa ne viittaavat aktiiviseen infektioon. Niitä ei välttämättä havaita useiden viikkojen ajan akuutin sairauden alkamisen jälkeen.

HEV-infektiossa anti-HEV-IgM:ää ei voida havaita perinteisin menetelmin. Potilailla, joilla on endeeminen historia, anti-HEV:n esiintyminen yhdessä kliinisten tietojen kanssa viittaa akuuttiin HEV-infektioon.

Jos biopsia otetaan, havaitaan yleensä samanlainen histopatologinen kuva viruksen spesifisyydestä riippumatta: asidofiilinen maksasolunekroosi, mononukleaariset tulehdusinfiltraatit, histologiset merkit regeneraatiosta. HBV voidaan joskus diagnosoida hiomalasin samentumisen perusteella (johtuen sytoplasman täyttymisestä HBsAg:lla) ja viruskomponenttien erityisillä immunovärjäystekniikoilla. Nämä oireet eivät kuitenkaan ole tyypillisiä akuutille HBV:lle ja ovat paljon tyypillisempiä krooniselle HBV-infektiolle. HCV:n tunnistaminen etiologiseksi tekijäksi on joskus mahdollista hienovaraisten morfologisten piirteiden perusteella. Maksabiopsia auttaa akuutin hepatiitin ennusteessa, mutta sitä tehdään harvoin pelkästään tätä tarkoitusta varten. Täydellinen histologinen toipuminen tapahtuu, ellei esiinny laajaa, kaikkia acinuksia yhdistävää nekroosia (siltanekroosi). Useimmat siltanekroosipotilaat toipuvat kokonaan. Joissakin tapauksissa prosessi kuitenkin etenee krooniseksi hepatiitiksi.

Akuutin virushepatiitin hoito

Akuutin virushepatiitin hoito ei muuta taudin kulkua , paitsi valikoiduissa tapauksissa, joissa tehokas altistuksen jälkeinen immunoprofylaksia on aiheellista. Alkoholia, joka pahentaa maksavauriota, tulee välttää. Ruokavalio- tai aktiivisuusrajoituksilla, mukaan lukien yleisesti määrätty vuodelepoon, ei ole tieteellistä perustaa. Useimmat potilaat voivat turvallisesti palata töihin keltataudin hävittyä, vaikka ASAT- tai ALAT-tasot olisivatkin hieman koholla. Kolestaattisessa hepatiitissa 8 g kolestyramiinia suun kautta kerran tai kaksi päivässä voi vähentää kutinaa. Virushepatiittitapaus tulee ilmoittaa paikalliselle tai kaupungin terveysviranomaiselle.

Akuutin virushepatiitin ehkäisy

Koska hoidon tehokkuus on rajallinen, akuutin virushepatiitin ehkäisy on välttämätöntä. Henkilökohtainen hygienia voi estää tartunnan, erityisesti ulosteen ja suun kautta tapahtuvan tartunnan, kuten HAV:n ja HEV:n yhteydessä havaitaan. Akuuttia HBV:tä ja HCV:tä sairastavien potilaiden veri ja muut ruumiinnesteet (esim. sylki, siemenneste) sekä HAV-potilaiden uloste katsotaan tarttuviksi. Infektioiden estotoimenpiteitä suositellaan, mutta potilaiden eristämisellä on vain vähän merkitystä HAV:n leviämisen estämisessä ja ei lainkaan HBV- tai HCV-infektioiden leviämisen estämisessä. Verensiirron jälkeisten infektioiden esiintyvyyttä minimoidaan välttämällä tarpeettomia verensiirtoja ja testaamalla kaikki luovuttajat HBsAg:n ja anti-HCV:n varalta. Luovuttajien seulonta on vähentänyt verensiirron jälkeisten infektioiden esiintyvyyttä 1/100 000 yksikköä siirrettyjä verikomponentteja.

Immunoprofylaksia voi sisältää aktiivisen immunisaation rokotteilla ja passiivisen immunisaation.

Akuutin virushepatiitin A ehkäisy

HAV-infektion esialtistusta edeltävä estolääkitys tulisi antaa henkilöille, jotka matkustavat erittäin endeemisille alueille. Sitä tulisi antaa myös sotilashenkilöstölle, päiväkotien työntekijöille ja diagnostisten laboratorioiden työntekijöille sekä kroonista maksasairautta sairastaville potilaille fulminantin hepatiitti A:n lisääntyneen riskin vuoksi. Useita HAV-rokotteita on kehitetty eri annoksilla ja rokotusajoilla; ne ovat turvallisia, tarjoavat suojan noin 4 viikoksi ja tarjoavat pitkäaikaisen suojan (mahdollisesti yli 20 vuotta).

Standardi-immunoglobuliini, aiemmin seerumin immunoglobuliiniksi kutsuttu, estää tai vähentää HAV-infektion vaikeusastetta ja sitä käytetään altistuksen jälkeiseen estohoitoon; yleensä suositellaan 0,02 ml/kg lihakseen, mutta jotkut asiantuntijat suosittelevat annoksen nostamista 0,06 ml/kg:aan (3–5 ml:aan aikuisilla).

Akuutin virushepatiitin B ehkäisy

Rokottaminen endeemisillä alueilla on vähentänyt infektion esiintyvyyttä dramaattisesti. Altistusta edeltävää rokotusta on pitkään suositeltu riskiryhmille. Yhdysvalloissa ja muilla ei-endeemisillä alueilla riskiryhmien valikoiva rokottaminen ei kuitenkaan ole merkittävästi vähentänyt hepatiitti B -virusinfektion ilmaantuvuutta; siksi rokotusta suositellaan nyt kaikille alle 18-vuotiaille amerikkalaisille syntymästä alkaen. Yleinen rokottaminen kaikissa maissa on toivottavaa, mutta se on liian kallista ja siksi epärealistista.

Kaksi rekombinanttirokotetta on kehitetty; ne ovat turvallisia myös raskauden aikana. Rokotusohjelma sisältää kolme lihaksensisäistä injektiota hartialihakseen - perusrokotus ja tehosteannoksen 1 kuukauden ja 6 kuukauden iässä. Lapsille annetaan pienempiä annoksia, ja potilaille, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa tai ovat hemodialyysissä, annetaan suurempia annoksia.

Rokotuksen jälkeen anti-HBs-vasta-aineiden suojaava taso säilyy jopa 5 vuotta 80–90 %:lla ja jopa 10 vuotta 60–80 %:lla rokotetuista. Tehosterokotuksia suositellaan potilaille, jotka saavat hemodialyysihoitoa tai immuunivastetta heikentäviä lääkkeitä ja joiden anti-HBs-pitoisuus on alle 10 mIU/ml.

HBV-infektion altistuksen jälkeinen immunoprofylaksia yhdistää rokotuksen hepatiitti B -immunoglobuliinin (HBIG) antoon. HBIG on valmiste, jolla on korkea anti-HBs-titteri. Ilmeisesti HBIG ei estä infektion kehittymistä, mutta estää tai vähentää taudin kliinisiä oireita. HBsAg-positiivisten äitien vastasyntyneille annetaan rokotteen aloitusannos ja 0,5 ml HBIG:tä lihaksensisäisesti reiteen heti syntymän jälkeen. Muutaman päivän kuluessa seksuaalisesta kontaktista HBsAg-positiivisen kumppanin kanssa tai vaurioituneen ihon tai limakalvon joutumisesta kosketuksiin HBsAg-positiivisen veren kanssa, 0,06 ml/kg HBIG:tä tulee antaa lihaksensisäisesti rokotteen ohella. Aiemmin rokotetulta potilaalta tulee testata anti-HBs:n esiintyminen ihon kautta tapahtuvan HBsAg-positiivisen veren kanssa altistumisen jälkeen; jos titterit ovat alle 10 mIU/ml, annetaan tehosterokotus.

Akuutin virushepatiitin C, D ja E ehkäisy

Tällä hetkellä ei ole olemassa lääkkeitä HDV-, HCV- tai HEV-infektioiden immunoprofylaksiaan. Akuutin virushepatiitti B:n estohoito kuitenkin ehkäisee akuuttia virushepatiitti D:tä. HCV-infektiota vastaan suunnatun rokotteen kehittäminen on vaikeaa virusgenomin huomattavan vaihtelevuuden vuoksi.