Nociceptive-järjestelmän anatomia

Vahingollisten vaikutusten havaitsemisesta vastaavat nosireseptorit. E. Perl ja A. Iggo löysivät nosireseptorit ensimmäisen kerran vuonna 1969, ja ne ovat A8- ja C-afferenttien kapseloimattomia päätteitä. Modaalisuuden (ärsykkeen luonteen) mukaan nosireseptorit jaetaan mekanonosireseptoreihin, termonosireseptoreihin ja polymodaalisiin nosireseptoreihin.

Vartalosta ja raajoista lähtevän nosiseptiivisen reitin ensimmäinen neuroni sijaitsee selkäydinganglioissa, päästä ja kasvoista kolmoishermogangliossa. Suurin osa nosiseptiivisistä afferenteistä tulee selkäytimeen takajuurien kautta ja päättyy etusarven neuroneihin. Vuonna 1952 ruotsalainen neurohistologi B. Rexed ehdotti selkäytimen harmaan aineen jakoa, joka nykyään kantaa hänen nimeään - Rexedin levyt.

Selkäydinhermosolujen käsittelemä nosiseptiivinen informaatio välittyy aivoihin spinotalamus- (mukaan lukien neo- ja paleospinotalamus-trakti), spinomesenkefaalisten ja spinoretikulaaristen traktien sekä selkäytimen takaosien kautta. Nosiseptiivisen informaation tehtävänä on varmistaa vauriovaikutuksen ja sen lokalisoinnin tunnistaminen, aktivoida välttämisreaktio ja estää liiallinen nosiseptiivinen virtaus. Pään ja kasvojen nosiseptiivinen informaatio välittyy kolmoishermon kautta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kivun luokittelu

Kipu-oireyhtymiä on kolme päätyyppiä:

1. somatogeeninen (nosiseptiivinen kipu),
2. neurogeeninen (neuropatiakipu),
3. psykogeeninen (psykogeeninen kipu).

Nosiseptiivisiin oireyhtymiin kuuluvat ne, jotka ilmenevät, kun nosiseptorit aktivoituvat trauman, tulehduksen, iskemian ja kudosten venytyksen aikana. Nosiseptiivinen kipu jaetaan somaattiseen ja viskeraaliseen kipuun. Kliinisesti erotetaan traumaperäiset ja leikkauksen jälkeiset kipuoireyhtymät, kipu nivelten ja lihasten tulehduksen aikana, syöpäkipu, sappikipu ja monet muut.

Neuropatiakipu on kipua, joka ilmenee suorana seurauksena somatosensoriseen järjestelmään vaikuttavasta vammasta tai sairaudesta. Yleisiä esimerkkejä neuropatiasta ovat hermokipu, aaveraajaoireyhtymä, perifeerinen neuropatiakipu, deafferentaatiokipu ja talamuksen kipuoireyhtymä.

Psykogeeninen kipu esiintyy riippumatta somaattisista, viskeraalisista tai hermosoluvaurioista, ja se määräytyy suurelta osin psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden perusteella. Uskotaan, että psykogeenisen kivun mekanismin määräävä tekijä on henkilön mielentila. Todennäköisesti neuropaattinen kipu piilee psykogeenisen kivun naamion alla, jonka mekanismia emme vielä tunne.

Kliinisessä käytännössä kohtaamme usein sekamuotoisia kipuoireyhtymiä (yhdistetty kipuoireyhtymä), mikä tulisi ottaa huomioon diagnoosissa hoitotaktiikan kehittämiseksi.

On erittäin tärkeää jakaa kipu aikaparametrien mukaan akuuttiin ja krooniseen. Akuutti kipu johtuu nosiseptiivisestä vaikutuksesta, jonka voi aiheuttaa trauma, sairaus tai lihasten ja sisäelinten toimintahäiriö. Tämän tyyppiseen kipuun liittyy yleensä neuroendokriinistä stressiä, jonka voimakkuus on verrannollinen vaikutuksen voimakkuuteen. Akuutin kivun tarkoituksena on "havaita", paikallistaa ja rajoittaa kudosvaurioita, joten sitä kutsutaan myös nosiseptiiviseksi kivuksi. Yleisimmät akuutin kivun tyypit ovat traumanjälkeinen, leikkauksen jälkeinen, synnytyksen aikainen ja akuutteihin sisäelinten sairauksiin liittyvä kipu. Useimmissa tapauksissa akuutti kipu häviää itsestään tai hoidon seurauksena muutamassa päivässä tai viikossa. Tapauksissa, joissa kipu jatkuu heikentyneen uudistumisen tai virheellisen hoidon vuoksi, siitä tulee krooninen. Krooniselle kivulle on ominaista, että se jatkuu taudin akuutin vaiheen päättymisen jälkeen tai paranemiseen riittävän ajan kuluttua. Useimmissa tapauksissa tämä aika vaihtelee 1–6 kuukaudesta. Kroonista kipua voivat aiheuttaa perifeeriset nosiseptiiviset vaikutukset sekä perifeerisen tai keskushermoston toimintahäiriöt. Neuroendokriininen vaste stressille on heikentynyt tai puuttuu kokonaan, ja havaitaan vakavia unihäiriöitä ja mielialahäiriöitä.

G. N. Kryzhanovskyn (1997, 2005) ehdottama luokittelu, jossa kipu jaetaan fysiologiseen ja patologiseen, on tärkeä sekä teoreettisesta että kliinisestä näkökulmasta. Normaalisti kipu on etiologisen puolustusmekanismi. Sen ilmeneminen aiheuttaa adaptiivisia toimintoja, joiden tarkoituksena on poistaa nosiseptiiviset vaikutukset tai suora kipu. Patologinen kipu menettää suojaavat toimintonsa, sillä on maladaptiivinen ja patologinen merkitys keholle. Ylivoimainen, voimakas, patologinen kipu aiheuttaa henkisiä shokkihäiriöitä, keskushermoston hajoamista, usein itsemurha-ajatuksia, rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ja vaurioita sisäelimissä ja sydän- ja verisuonijärjestelmässä, dystrofisia kudosmuutoksia, autonomisten toimintojen ja umpieritysjärjestelmän häiriintymistä, sekundaarista immuunipuutosta. Lihasperäinen kipu voi esiintyä erilaisissa somaattisissa patologioissa ja hermoston patologioissa, ja sillä on itsenäinen nosologia.

Patologisen kivun ilmentymät (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Kausalgia
• Hyperpatia
• Hyperalgesia
• Allodynia
• Uusien vastaanottavien vyöhykkeiden laajeneminen ja syntyminen
• Viitattu kipu
• Spontaanit kipukohtaukset ilman provokaatiota
• Kivun voimakkuuden lisääntyminen spontaanin tai provosoidun kohtauksen aikana
• Jatkuva, hellittämätön kipu, joka ei ole riippuvainen ärsykkeestä

Havaittuaan luetellut kliiniset oireet lääkäri voi luottavaisin mielin diagnosoida potilaalla patologisen kivun, jolla voi joskus olla kohtalokkaita seurauksia. Haluaisin erityisesti käsitellä "kivun" käsitteeseen liittyviä termejä,
koska käytännössä lääkärit eivät aina käytä niitä oikein.

• Allodynia - Ei-nosiseptiivisen ärsykkeen kokeminen kivuliaaksi
• Kivunlievitys - Kivun tunteen puuttuminen
• Anestesia - Kaikenlaisten herkkyyksien havaitsematta jättäminen
• Anestesia dolorosa - kivun tunne nukutetulla kehon alueella
• Dysestesia - epämiellyttävät tai poikkeavat tuntemukset stimulaation kanssa tai ilman
• Hypoalgesia - heikentynyt vaste nosiseptiivisille ärsykkeille
• Hyperalgesia - Liiallinen vaste nosiseptiiviseen ärsykkeeseen
• Hyperestesia - Liioiteltu reaktio heikkoon ei-nosiseptiiviseen ärsykkeeseen
• Hyperpatia - Hyperestesiaa, allodyniaa ja hyperalgesiaa yhdistelmä, johon yleensä liittyy lisääntynyt reaktiivisuus ja joka jatkuu stimulaation lopettamisen jälkeen.
• Hypestesia - ihon herkkyyden heikkeneminen (esim. tunto-, lämpötila- ja paineaistimukset)
• Neuralgia - Kipu yhden tai useamman hermon hermotusalueella
• Parestesia - epänormaalit tuntemukset, joita havaitaan ilman ilmeistä ärsykettä
• Kausalgia - Voimakasta, polttavaa, usein sietämätöntä kipua

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]