Arteriovenoosisten epämuodostumien hoito

Toisaalta kysymykseen arteriovenoosin epämuodostuman hoitomenetelmästä on melko helppo vastata, koska vain kirurginen menetelmä mahdollistaa potilaan pääsemisen eroon itse AVM:stä ja sen aiheuttamista komplikaatioista. Mutta toisaalta on usein hyvin vaikea arvioida kirurgisen toimenpiteen riskiä ja näiden komplikaatioiden kehittymisen riskiä. Siksi on joka kerta otettava huomioon monia tekijöitä, joiden kokonaisarviointi voi joko johtaa lääkärin aktiiviseen kirurgiseen hoitoon tai kieltäytymiseen siitä.

Arteriovenoosien epämuodostumien hoitotaktiikan valinta

Ensinnäkin AVM:n kliinisen ilmentymän variantti on tärkeä. Jos potilaalla on ollut ainakin yksi spontaani kallonsisäinen verenvuoto, konservatiivista hoitoa voidaan soveltaa vain tietyssä vaiheessa, mutta kirurginen hoito on väistämätön. Kysymys voi olla vain leikkausmenetelmän valinnassa, jota käsittelemme jäljempänä. Muut AVM:n kliinisen ilmentymän variantit aiheuttavat vähemmän vaaraa potilaan hengelle, mutta ei pidä unohtaa, että lähes puolella tällaisista potilaista AVM:n repeämä voi tapahtua 8–10 vuoden kuluessa. Mutta vaikka repeämän uhkaa ei otettaisi huomioon, kliinisten oireiden vakavuus ja potilaan vammaisuuden aste voivat olla sellaisia, että leikkaus on ehdottoman aiheellista. Näin ollen kohtalaisen voimakas migreenin kaltainen päänsärky, joka harvoin (1–2 kertaa kuukaudessa) vaivaa potilasta, ei voi olla indikaatio kirurgiselle hoidolle, jos itse leikkaukseen liittyy riski potilaan hengelle ja suuri todennäköisyys neurologisen vian kehittymiselle. Samaan aikaan on olemassa AVM:iä (yleensä ekstrakraniaalisia tai dura materiin liittyviä), jotka aiheuttavat pitkittyneitä, lähes jatkuvia päänsärkyjä, joita yksinkertaiset kipulääkkeet eivät lievitä. Kipu voi olla niin voimakasta, että se estää potilasta suorittamasta edes yksinkertaisia tehtäviä ja jopa invalidisoi hänet. Jotkut potilaat turvautuvat lääkkeisiin, kun taas toiset yrittävät itsemurhaa. Tällaisissa tilanteissa jopa monimutkaisen leikkauksen riski on perusteltu, ja potilaat suostuvat siihen mielellään.

AVM:ien aiheuttamat epilepsiakohtaukset voivat vaihdella vaikeusasteeltaan ja esiintymistiheydeltään: lieviä kohtauksia, kuten poissaoloja tai hämärätajunnan häiriötä, paikallisia Jacksonin tyyppisiä kohtauksia ja täysimittaisia kohtauksia. Ne voivat uusiutua muutaman vuoden välein ja useita kertoja päivässä. Tässä tapauksessa on otettava huomioon potilaan sosiaalinen asema, ammatti ja ikä. Jos lievät harvinaiset kohtaukset eivät vaikuta merkittävästi potilaan ammattiin, rajoita hänen vapauttaan ja elämänlaatuaan, monimutkaista ja vaarallista leikkausta on vältettävä. Mutta jos leikkauksen riski ei ole suuri, se on tehtävä, koska AVM:n repeämisen vaara on edelleen olemassa, ja lisäksi itse kohtaukset, jopa harvinaiset, johtavat vähitellen potilaan persoonallisuuden muutokseen, samoin kuin pitkäaikainen antikonvulsanttien käyttö. Korkean riskin leikkaus voidaan suorittaa vain potilaille, jotka kärsivät usein toistuvista, täysimittaisista epilepsiakohtauksista, jotka estävät heitä edes poistumasta asunnostaan omin avuin ja tekevät heistä käytännössä invalideja.

AVM:n kliinisen kulun pseudotumoriset ja aivohalvauksen kaltaiset variantit ovat vakavia ja vaarallisia, koska ne johtavat potilaan vammautumiseen jopa ilman verenvuotoa, joten leikkaus voi olla vasta-aiheinen vain, jos siihen liittyy riski potilaan hengelle tai todennäköisyys vakavamman neurologisen vajavuuden kehittymiselle kuin jo on olemassa. Hieman vähemmän vaarallisia ovat ohimenevät aivoverisuonitapahtumat, erityisesti yksittäiset, mutta ei pidä unohtaa, että tässä kurssin variantissa voi kehittyä myös iskeeminen aivohalvaus. Ottaen huomioon AVM:n kliinisen kulun eri varianttien vakavuuden ja mahdollisten komplikaatioiden riskin niiden radikaalissa poistamisessa, olemme kehittäneet yksinkertaisen menetelmän leikkausindikaatioiden määrittämiseksi.

Olemme tunnistaneet neljä kliinisen kulun vaikeusastetta ja neljä kirurgisen riskin astetta AVM:n koosta ja sijainnista riippuen.

Kliinisen kurssin vakavuus.

1. aste - oireeton kurssi;
2. aste - yksittäiset epileptiset kohtaukset, erillinen PIMC, harvinaiset migreenikohtaukset;
3. aste - aivohalvauksen kaltainen kurssi, pseudotumor-kurssi, usein (useammin kuin kerran kuukaudessa) epileptiset kohtaukset, toistuva PIMC, usein jatkuvat migreenikohtaukset;
4. aste - apoplektinen tyyppi, jolle on ominaista yksi tai useampi spontaani kallonsisäinen verenvuoto.

Kirurgisen riskin aste AVM:n radikaalissa poistossa.

1. aste - pienet ja keskikokoiset, kortikaalisesti subkortikaaliset AVM:t, jotka sijaitsevat aivojen toiminnallisesti "hiljaisilla" alueilla.
2. aste - pienet ja keskikokoiset AVM:t, jotka sijaitsevat aivojen toiminnallisesti tärkeillä alueilla, ja suuret AVM:t aivojen "hiljaisilla" alueilla.
3. aste - pienet ja keskikokoiset AVM:t, jotka sijaitsevat aivokurkiaisessa, sivukammioissa, hippokampuksessa ja suuret AVM:t aivojen toiminnallisesti tärkeillä alueilla.
4. aste - minkä tahansa kokoinen AVM, joka sijaitsee tyvitumakkeissa, aivojen toiminnallisesti tärkeiden osien AVM.

Avoimen leikkauksen indikaatioiden määrittämiseksi on suoritettava yksinkertainen matemaattinen laskutoimitus: vähennä kirurgisen riskin aste kliinisen kulun vakavuusindikaattorista. Ja jos tämä johtaa positiiviseen tulokseen, leikkaus on aiheellinen; jos tulos on negatiivinen, leikkausta tulisi välttää.

Esimerkki: Potilaalla K. on AVM, joka ilmenee täysimittaisina epileptisinä kohtauksina 1–2 kertaa kuukaudessa (vaikeusaste III). Angiografian mukaan AVM on halkaisijaltaan jopa 8 cm ja sijaitsee vasemman ohimolohkon mediobasaalisilla alueilla (vaikeusaste IV): 3–4 = -1 (leikkausta ei ole aiheellista).

Nollatuloksen tapauksessa on otettava huomioon subjektiiviset tekijät: potilaan ja omaisten halukkuus leikkaukseen, kirurgin kokemus ja pätevyys. Ei pidä unohtaa, että 45 % epämuodostumista voi repeytyä kliinisestä ilmentymästä riippumatta. Siksi, jos tulos on nolla, kirurgista hoitoa on silti harkittava. Epämuodostumat, joiden avoin poisto liittyy IV asteen riskiin, on parasta leikata endovaskulaarisesti, mutta vain jos aortan valtimon kliininen kulku ja kirurgisen riskin aste mahdollistavat riittävän hoitotaktiikan valinnan. Muussa tapauksessa taktiikka määritetään aortan valtimon akuutin vaiheen aikana. Tässä tapauksessa otetaan huomioon potilaan tilan vakavuus, kallonsisäisen hematooman määrä ja sijainti, veren esiintyminen aivokammioissa, sijoiltaanmeno-oireyhtymän vakavuus sekä itse aortan valtimon koko ja sijainti. Tärkein ratkaistava kysymys on kirurgisen toimenpiteen optimaalisen ajoituksen ja laajuuden valinta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoitotaktiikoiden valinta arteriovenoosisen epämuodostuman repeämän akuutissa vaiheessa

Akuuttivaiheen arteriovenoosin epämuodostuman hoitotaktiikka määräytyy monien tekijöiden perusteella: arteriovenoosin valtimon (AVM) koko ja sijainti, aivoverenvuodon määrä ja sijainti, repeämästä kulunut aika, potilaan tilan vakavuus, ikä ja somaattinen tila, kirurgin kokemus tällaisten leikkausten suorittamisesta, leikkaussalin laitteet ja monet muut. Valtaosassa tapauksista AVM:n repeämät johtavat aivojen sisäisten hematoomien muodostumiseen, jotka voivat olla rajallisia tai murtautua kammiojärjestelmään tai subduraalitilaan. Paljon harvemmin AVM:n repeämään liittyy lukinkalvonalainen verenvuoto ilman hematooman muodostumista. Tässä tapauksessa akuutin vaiheen hoitotaktiikan tulisi olla vain konservatiivista. Arteriovenoosin epämuodostuman kirurginen poisto voidaan suorittaa vasta 3-4 viikon kuluttua, kun potilaan tila on tyydyttävä ja aivoödeeman merkit häviävät ACT:n mukaan. Aivojen sisäisen hematooman muodostumisen yhteydessä on otettava huomioon sen määrä, sijainti, sijoiltaanmeno-oireyhtymän vakavuus ja perifokaalinen aivoödeema. On tarpeen arvioida potilaan tilan vakavuus ja, jos se on vakava, selvittää syy: määräävätkö hematooman tilavuus ja aivojen sijoiltaanmeno tilan vakavuuden vai johtuuko se verenvuodon sijainnista toiminnallisesti tärkeissä keskuksissa ja mahdollisesti muista syistä. Ensimmäisessä tapauksessa herää kysymys kirurgisesta toimenpiteestä, mutta on tarpeen määrittää sen toteuttamisajankohta ja leikkauksen laajuus. Hätäkirurginen hoito suoritetaan, jos tilan vakavuus lisääntyy asteittain ja sen aiheuttaa yli 80 cm3:n tilavuudella oleva hematooma, aivojen keskiviivan rakenteiden yli 8 mm:n kontralateraalinen siirtymä, ja aivosiltaa ympäröivän cisternan muodonmuutos viittaa temporotentoriaalisen tyrän alkuvaiheen merkkeihin. Leikkauksen laajuus riippuu potilaan tilasta, itse epämuodostuman koosta ja sijainnista. Potilaan vaikea tila, johon liittyy vaikea tajunnan heikkeneminen jopa tainnutukseen ja koomaan, korkea ikä ja vaikeat samanaikaiset sairaudet, eivät salli leikkauksen suorittamista kokonaisuudessaan. Se on myös mahdotonta, jos keskikokoinen tai suuri arteriovenoosi epämuodostuma on repeytynyt ja sen poistaminen vaatii usean tunnin leikkauksen, pitkittyneen anestesian, eikä verensiirron mahdollisuutta voida sulkea pois. Tällaisissa tapauksissa elintärkeisiin tarkoituksiin tarvittava leikkaus tulisi suorittaa pienemmässä tilavuudessa: poistetaan vain hematooma ja verenvuoto epämuodostuman verisuonista tyrehdytetään. Tarvittaessa ja luotettavan hemostaasin suhteen epävarmuus ilmenee, asennetaan sisään-ulosvirtausjärjestelmä. Itse epämuodostumaa ei poisteta. Koko leikkauksen ei tulisi kestää yli tuntia. Jos hematooman lähde oli pienen arteriovenoosisen malformaation repeämä,se voidaan poistaa samanaikaisesti hematooman kanssa, koska tämä ei merkittävästi vaikeuta tai pitkitä leikkausta.

Siksi AVM:n repeämän hätäleikkaus tehdään vain suurille hematoomille, jotka aiheuttavat aivojen vakavaa puristusta ja sijoiltaanmenoa ja uhkaavat potilaan henkeä. Tässä tapauksessa hematooman kanssa poistetaan vain pieni arteriovenoosi epämuodostuma, ja keskikokoisten ja suurten AVM:ien poistoa tulisi lykätä 2-3 viikkoa, kunnes potilas toipuu vakavasta sairaudesta.

Muissa tapauksissa, kun tilan vakavuutta ei määrää hematooman tilavuus, vaan verenvuodon sijainti aivojen elintärkeissä rakenteissa (aivokammio, aivokurkiainen, tyvitumakkeet, aivosilta, aivovarret tai medulla oblongata), hätäleikkausta ei suositella. Vain vesipään kehittyessä suoritetaan molemminpuolinen kammiodrenaaatio. Hätäleikkausta ei myöskään suositella, jos hematooman tilavuus on alle 80 cm3 ja potilaan tila, vaikkakin vakava, on vakaa eikä hänen hengelle ole suoraa uhkaa. Tällaisissa tapauksissa aortan valtimo voidaan poistaa yhdessä hematooman kanssa viiveellä. Mitä suurempi aortan valtimo on koko ja mitä teknisesti vaikeampi sen poistaminen on, sitä myöhemmin leikkaus tulisi suorittaa. Yleensä nämä ajanjaksot vaihtelevat toisen ja neljännen viikon välillä repeämishetkestä. Siksi aortan valtimoiden repeämän akuutissa vaiheessa käytetään useammin konservatiivista taktiikkaa tai hätäleikkausta elintärkeissä tapauksissa pienemmässä tilavuudessa. AVM:n radikaali poisto tulisi suorittaa viivästetyssä vaiheessa (2–4 viikon kuluttua), jos mahdollista.

Tehohoito arteriovenoosin epämuodostuman repeämän akuutissa vaiheessa

Huntin ja Hessin asteen I ja II asteen potilaat eivät tarvitse tehohoitoa. Heille määrätään kipulääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä, kalsiumkanavan salpaajia, reologisia lääkkeitä ja nootrooppisia aineita. Vakavampi potilasryhmä – III, IV ja V vaikeusasteen potilaat – vaatii tehohoitoa, johon yleisten toimenpiteiden (riittävän hengityksen varmistaminen ja vakaan keskushermoston hemogrammin ylläpitäminen) ohella tulisi kuulua reologista hoitoa, turvotusta lievittävää, hermoja suojaavaa, korjaavaa ja palauttavaa hoitoa.

Reologiseen hoitoon kuuluu plasmaa korvaavien liuosten (0,9 % NaCl-liuos, Ringerin liuos, plasma, polarisoiva seos), reopolyglusiinin jne. antaminen. Isotonista glukoosiliuosta voidaan käyttää pieninä määrinä (200–400 ml päivässä). Hypertonisten glukoosiliuosten käyttöön liittyy metabolisen asidoosin lisääntyminen, joten sitä ei suositella. Laskimonsisäisen infuusion kokonaisvuorokausitilavuuden tulisi olla 30–40 ml/painokilo. Tärkein kriteeri tämän tilavuuden laskemiseksi on hematokriitti. Sen tulisi olla 32–36 välillä. Spontaaneissa kallonsisäisissä verenvuodoissa veri yleensä paksuuntuu, sen viskositeetti ja koaguloituvuus lisääntyvät, mikä johtaa hemokierron vaikeuksiin pienimmissä suonissa – prekapillaareissa ja kapillaareissa, mikrovaskulaariseen koagulaatioon ja kapillaarien staasiin. Reologisen hoidon tarkoituksena on ehkäistä tai minimoida nämä ilmiöt. Hemodiluution ohella suoritetaan verihiutaleiden aggregaatiota estävää ja antikoagulanttihoitoa (trental, sermion, hepariini, fraksiparini). Turvotusta lievittävä hoito sisältää toimenpiteitä, joilla pyritään mahdollisimman tehokkaasti eliminoimaan aivoihin kohdistuvat negatiiviset vaikutukset. Tämä on ensinnäkin hypoksiaa. Sen voivat aiheuttaa sekä ulkoisen hengityksen häiriöt että verenkiertohäiriöt. Kallonsisäinen hypertensio vaikeuttaa myös verenvirtausta aivoverisuonten läpi. Se edistää turvotuksen ja myrkytyksen kehittymistä verisolujen hajoamisen ja tämän hajoamistuotteiden imeytymisen vereen, asidoosin (pääasiassa maito- ja palorypälehapot), proteolyyttisten entsyymien ja vasoaktiivisten aineiden määrän nousun vuoksi. Siksi hemodiluutio itsessään poistaa joitakin luetelluista negatiivisista tekijöistä (veren paksuuntuminen, lisääntynyt viskositeetti, lieteoireyhtymä, kapillaarien staasi, myrkyllisyys). Asidoosin poistamiseksi määrätään 4-5 % soodaa, jonka määrä lasketaan happo-emästasapainon perusteella. Kortikosteroidihormonit (prednisoloni, deksametasoni, deksatsoni jne.) suojaavat hermosoluja hyvin turvotukselta. Niitä annetaan lihakseen 3-4 kertaa päivässä. Prednisolonia määrätään siis annoksella 120-150 mg päivässä. Tässä tapauksessa valtimopaine voi nousta hieman, mikä korjataan hyvin kalsiumantagonistien käyttöönotolla.

Hypoksisissa tiloissa antihypoksantit suojaavat tehokkaasti aivosoluja turvotukselta. Nämä ovat lääkkeitä, jotka hidastavat biokemiallisten reaktioiden nopeutta ja vähentävät siten solujen hapentarvetta. Näitä ovat natriumoksibutyraatti eli GOMC, sedukseni, sibatsoni, natriumtiopentaali ja heksenaali. Tiopentaalin ja heksenaalin vuorokausiannos voi olla 2 g. Natriumoksibutyraattia annetaan 60–80 ml:n annoksella päivässä. Nämä lääkkeet ovat erityisesti tarkoitettu potilaille, joilla on psykomotorinen agitaatio ja joilla on kehittynyt dienkefaalinen oireyhtymä. Mesenkefalobulbaarisen oireyhtymän (alhainen verenpaine, lihashypotonia, normo- tai hypotermia, bulbaarinen hengitysvajaus) esiintyvyystapauksissa antihypoksantteja ei ole tarkoitettu.

Koska kaikilla kallonsisäistä verenvuotoa sairastavilla potilailla kallikreiini-kiniinijärjestelmän ja proteolyyttisten entsyymien aktiivisuus lisääntyy jyrkästi, on suositeltavaa määrätä proteaasinestäjiä. Contrycal, trasylol, gordox annetaan Ringerin fysiologisessa liuoksessa tiputuksena, 30-50 tuhatta yksikköä päivässä, 5 päivän ajan. Tähän mennessä kallikreiini-kiniinijärjestelmän aktivaatio vähenee.

Kalsiumkanavan salpaajat ovat tärkeitä spontaanien aivoverenvuotojen hoidossa. Estämällä solukalvojen kalsiumkanavia ne suojaavat solua kalsiumionien liialliselta tunkeutumiselta, jotka aina virtaavat hypoksiasta kärsiviin soluihin ja johtavat niiden kuolemaan. Kalsiumkanavan salpaajat myös estävät aivovaltimoiden lihassoluihin vaikuttamalla angiospasmin etenemisen, mikä on erittäin tärkeää potilailla, joilla on repeämä epämuodostumia ja siitä johtuva aivojen puristus. Tämän lääkeryhmän eri edustajia käytetään - isoptiinia, fenoptiinia, veropamiilia, nifedipiinia, korinfaria jne. Näistä aktiivisin aivosairauksien suhteen on Bayerin (Saksa) nimotop. Toisin kuin muut vastaavat lääkkeet, nimotopilla on kyky tunkeutua veri-aivoesteeseen. Akuutissa vaiheessa nimotopia annetaan laskimoon tiputuksena jatkuvasti 5-7 päivän ajan. Tätä varten nimotopia käytetään 50 ml:n injektiopulloissa, jotka sisältävät 4 mg vaikuttavaa ainetta. Tähän tarkoitukseen on parempi käyttää annostelijaa. Antonopeutta säädellään sykkeen (nimotop hidastaa sykettä) ja valtimopaineen avulla. Lääkkeen nopea anto voi aiheuttaa hypotensiota. Valtimopaine tulee pitää kohtalaisen hypertension tasolla (140–160 mmHg). Keskimäärin yksi nimotop-injektiopullo laimennetaan 400 ml:aan suolaliuosta, ja tämä määrä riittää 12–24 tunniksi. 5–7 päivän kuluttua, jos potilaan tila paranee, hänelle määrätään nimotol-tabletteja 1–2 tablettia neljä kertaa päivässä.

Nootrooppisten lääkkeiden ja cerebrolysiinin, glysiinin, osalta on noudatettava odottavaa lähestymistapaa. Repeämän akuutissa vaiheessa, kun hermosolut kärsivät hypoksiasta ja turvotuksesta, niiden toiminnan stimulointi on tarkoituksenmukaista. Näillä lääkkeillä on tärkeä rooli aivotoiminnan palauttamisessa leikkauksen jälkeen.

On tärkeää määrätä antioksidantteja: A- ja E-vitamiineja sekä seleenivalmisteita. Tämän ohella suoritetaan korjaavaa hoitoa, jonka tarkoituksena on normalisoida kaikki homeostaasin indikaattorit. Tapauksissa, joissa verenvuotoa ei luokitella elämän kanssa yhteensopimattomaksi, tällainen hoito johtaa III-IV-asteen potilaiden tilan paranemiseen 7-10 päivässä, minkä jälkeen voidaan päättää radikaalin leikkauksen ajoituksesta.