Plexus brachialiksen ja sen haarojen vaurioiden oireet

Olkapään hermopunos (plexus brachials). Plexus muodostuu CIV-CV-CVIII- ja TI-selkäydinhermojen etummaisista haaroista. Hermorungot kulkevat etu- ja takimmaisen poikkileikkautumislihaksen välistä ja liittyvät yhteen muodostaen kolme olkapään hermopunoksen pääkimppua: ylemmän (fasciculus superior, CV:n ja CVI:n liitoskohta), keskimmäisen (fasciculus rnedius, yhden CVII:n jatke) ja alemman (fasciculus inferior, CVIII:n ja TI:n liitoskohta).

Olkaluunpunoksen primaarikimput kulkevat etummaisen ja keskimmäisen skaleenalihaksen välistä ja suuntautuvat solisluun yläpuoliseen kuoppaan, joka sijaitsee solisluun alapuolisen valtimon yläpuolella ja takana. Sitten plexus kulkee solisluun ja kainalokuopan ali. Tässä kukin primaarikimppu jakautuu kahteen haaraan: etummaiseen ja takimmaiseen. Yhdistyessään toisiinsa ne muodostavat kolme sekundaarista kimppua, jotka ympäröivät kainaloa ulkopuolelta, takaa ja ylhäältä. Ulkoinen sekundaarinen kimppu muodostuu CV:n, CVI:n ja CVII:n etummaisista haaroista; se sijaitsee kainalovaltimosta sivusuunnassa. Tästä kimpusta ovat peräisin lihas-ihohermo ja osa keskihermosta (reisi - CVII:stä).

Takaosan toissijainen kimppu muodostuu kolmen ensisijaisen kimpun takahaaroista ja sijaitsee kainalohermon (a. axillaris) takana. Siitä lähtevät värttinä- ja kainalohermot.

Sisäinen toissijainen kimppu muodostuu alemman primaarisen kimpun etummaisista haaroista, jotka sijaitsevat mediaalisesti kainalosta. Siitä haarautuvat kyynärhermo, käsivarren ihon sisähermo, kyynärvarren ihon sisähermo ja osa keskihermoa (sisempi jalka, CVIII - TI).

Olkapään hermopunos on yhteydessä sympaattiseen runkoon (sen keskimmäiseen tai alempaan kaularangan ganglioon) rami communicantesin kautta. Punos jaetaan kahteen osaan: solisluun yläpuolelle ja solisluun alapuolelle. Lyhyet haarat ulottuvat olkapään hermopunoksen solisluun alapuolella olevasta osasta eri kohdista niskan ja olkavyön lihaksiin (paitsi epäkäslihas). Punoksen solisluun alapuolelta lähtevät pitkät haarat, jotka hermottavat yläraajan lihaksia ja ihoa. Lyhyet kaularangan motoriset haarat hermottavat poikittaislihaksia; pitkää colli-lihasta (yksipuolisella supistuksella se kallistaa kaularankaa sivulle, kahdenvälisellä supistuksella se koukistaa sitä; se osallistuu kaulan käännökseen); etu-, keski- ja takimmaista skaleenilihasta (kiinteän kaulan ollessa paikallaan ne nostavat ensimmäistä ja toista kylkiluuta, kiinteän rintakehän ollessa paikallaan ne kallistavat kaularankaa sivulleen, kahdenvälisellä supistuksella ne kallistavat sitä eteenpäin).

Olkavyön lyhyet hermot ovat: solishermo (n. subclavius, CV) - syöttää hermoja solislihakselle, joka vetää solisluuta alaspäin ja mediaalisesti; etummaiset rintahermot (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - syöttävät hermoja rintalihaksille: isolle (lähentää ja kiertää olkapäätä sisäänpäin - pronaatio) ja pienelle (vetää lapaluuta eteen- ja alaspäin).

Rintalihasten voimakkuuden määrittämiseen tarkoitetut testit:

1. Seisoma- tai istuma-asennossa olevaa potilasta pyydetään laskemaan ja nostamaan yläraaja vaakasuoran viivan yläpuolelle; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta solisluulihaksen osaa
2. He ehdottavat yläraajan nostamista vaakasuoraan tasoon; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee lihaksen supistunutta sternokostalista osaa.

Nämä testit tehdään yläraajan ollessa nostettuna vaakasuoran viivan yläpuolelle. Toinen tapa tutkia tätä lihasta on nostaa yläraajat vaakasuoran viivan alapuolelle. Tutkittavaa pyydetään loihtimaan yläraaja, taivuttamaan sitä hieman kyynärnivelestä ja lukitsemaan se tähän asentoon; tutkija pyrkii loihtimaan yläraajan mahdollisimman paljon.

Yksittäiset mm. thoracales anterioresin leesiot ovat harvinaisia. Ison rintalihaksen halvaantumisen vuoksi yläraajan tuominen rintakehälle on vaikeaa; potilas ei voi asettaa sairastuneen puolen yläraajaa terveen olkapään päälle. Yläraajan laskeminen on myös vaikeaa (esimerkiksi puun pilkkominen). Etummaisen rintalihaksen hypotonia, hypotrofia tai surkastuminen havaitaan.

Rintakehän takaosan hermoihin (nn. thoracales posteriores) kuuluu kaksi runkoa: lapaluun selkähermo ja rintakehän pitkä hermo.

Dorsaalinen lapaluuhermo toimittaa hermoja vinoneliö- ja lapaluun kohottajalihaksille. Vinoneliölihas tuo lapaluun lähemmäs selkärankaa ja nostaa sitä hieman.

Vinoneliön muotoisen lihaksen voiman mittaus: potilasta pyydetään asettamaan kämmenet vyötärölleen seisten, viemään lapaluut yhteen ja kyynärpäät takaapäin mahdollisimman lähelle toisiaan; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta lapaluun nikamareunaa pitkin. Kun tämä lihas on halvaantunut, lapaluu liikkuu alaspäin, sen alempi kulma siirtyy ulospäin ja jää hieman rintakehän taakse.

Lapaluun kohottajalihas nostaa lapaluun ylempää keskikulmaa.

Testi sen toiminnan määrittämiseksi: sinua pyydetään nostamaan olkavyötä ja siirtämään sitä sisäänpäin; tutkija tunnustelee supistunutta lihasta.

Pitkä rintahermo muodostuu olkahermonpunoksen ylemmän primaarirungon supraclavikulaarisen osan takaosan kimpuista. Hermo kulkee keskimmäisen skaleenilihaksen etupintaa pitkin olkahermonpunoksen takana ja rintakehän sivuseinämää pitkin lähestyen etummaista sahalaitalihasta. Kun tämä lihas supistuu (vinoneliö- ja epäkäslihasten osallistuessa), lapaluu lähestyy rintakehää; lihaksen alaosa kiertää lapaluuta sagittaaliakselin ympäri, mikä auttaa nostamaan yläraajaa vaakasuoran tason yläpuolelle.

Testi tämän lihaksen toiminnan määrittämiseksi: istuvassa tai seisovassa asennossa olevaa henkilöä pyydetään nostamaan yläraajat vaakasuoran tason yläpuolelle. Normaalisti tässä liikkeessä lapaluu kiertyy sagittaaliakselin ympäri, irtoaa selkärangasta, sen alempi kulma kiertyy eteenpäin ja sivusuunnassa rintakehän viereen. Tämän lihaksen halvaantuessa lapaluu lähestyy selkärankaa, sen alempi kulma sijaitsee poispäin rintakehästä ("siipeilevä lapaluu"), olkavyö ja lapaluu nousevat terveeseen puoleen verrattuna. Kun yläraajaa nostetaan eteenpäin vaakasuoralle tasolle, lapaluun siipimäinen ulkonema kasvaa jyrkästi, ja yläraajan nostaminen vaakasuoran tason yläpuolelle on vaikeaa. Yläraajan eteenpäin suuntautuva liike vastustaen tätä liikettä lisää jyrkästi lapaluun siipimäistä ulkonemaa.

Pitkän rintahermon vaurioitumisen pääoireita ovat yläraajan nostamisen vaikeus vaakasuoran tason yläpuolelle, lapaluun sisäreunan lähestyminen selkärankaa ja lapaluun alakulman liikkuminen poispäin rintakehästä sekä lihasatrofia. Yksittäinen hermovaurio on suhteellisen yleinen, koska hermo sijaitsee pinnallisesti ja voi helposti vaurioitua puristumisesta repulla, muilla raskailla esineillä, mustelmilla, iskemialla, haavoilla jne.

Olkapään yläpuolinen hermo (n. suprascapularis) muodostuu CV-CVI-selkäydinhermoista. Lähtönsä jälkeen olkapäänpunoksen pääytimen ylärungon takaosista tämä hermo laskeutuu plexuksen ulkoreunaa pitkin solisluun yläpuoliseen kuoppaan; solisluun tasolla se kääntyy takaisin ja tunkeutuu lapaluun loven läpi epäkäslihaksen alle. Sitten hermo jakautuu haaroihin, joiden herkkä osa syöttää olkanivelen nivelsiteitä ja kapselia, motorinen osa - supraspinatus- ja infraspinatus-lihaksia.

Supraspinatus-lihas edistää olkapään loitontumista 15 asteen kulmassa.

Supraspinatus-lihaksen voiman määrittämistesti: tutkittavaa pyydetään loitontamaan olkapää 15 asteen kulmassa seisten; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta supraspinatus fossassa.

Infraspinatus-lihas kiertää olkapäätä ulospäin.

Infraspinatus-lihaksen voiman mittaustesti: tutkittavaa pyydetään seisomaan yläraaja kyynärpäästä koukussa ja kääntämään se ulospäin; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta infraspinatus-kuoppaan.

Näiden lihasten toiminnan menetys kompensoituu yleensä melko hyvin. Olkapään supinaatio-ongelmia voi esiintyä vain suoritettaessa toimintoja, joihin liittyy olkapään usein ulospäin suuntautuvaa rotaatiota, erityisesti kyynärvarren ollessa koukussa (esim. ompelun yhteydessä). Tyypillisesti supra- ja infraspinaalinen fossa on painunut alas näiden lihasten surkastumisen vuoksi.

Lapaluun yläreunassa olevan U-muotoisen loven leveydellä on kroonisen hermovaurion patogeneettinen merkitys. Se vaihtelee 2 cm:stä useisiin millimetreihin. Lapaluun poikittainen nivelside heitetään loven päälle katon tavoin.

Kun subskapulaarinen hermo vaurioituu, ilmenee aluksi valituksia "syvästä" kivusta lapaluun yläreunan yläpuolella ja olkanivelen ulkoosassa. Näitä esiintyy pääasiassa vartalon pystyasennossa ja potilaan maatessa vaurioituneella puolella. Liikkeen aikana esiintyy vetämisen kaltaisia kipuja, jotka muuttuvat vihlovaksi, erityisesti yläraajan siirtämisen yhteydessä sivulle. Kivut voivat säteillä kaulaan. Infraspinatus-lihakseen menevien motoristen kuitujen vaurioituminen johtaa yläraajan siirtämisen heikkouteen olkanivelessä, erityisesti siirtämisen alussa (kulma jopa 15°). Infraspinatus-lihaksen toiminnan menetys johtaa olkapään ulkorotaation selkeään heikkouteen, minkä seurauksena yläraaja roikkuu pronaatioasennossa. Olkapään ulkorotaatio ei heikkene kokonaan, koska myös deltoidinen ja teres minor -lihakset osallistuvat tähän liikkeeseen. Olkapään ulkorotaation tilavuus kuitenkin pienenee, ja ensimmäisessä vaiheessa havaitaan myös heikkoutta yläraajan nostamisessa eteenpäin. Olkanivelen rajoittuneen liikkeen seurauksena potilaiden on vaikeuksia tuoda lusikkaa suuhunsa eivätkä he voi kampata hiuksiaan. Oikeanpuoleisessa halvauksessa potilas joutuu siirtämään paperiarkin vasemmalle, jos hän yrittää kirjoittaa nopeasti. Ylä- ja alaselkälihasten surkastumista voi esiintyä (jälkimmäinen on selvempi). Näiden lihasten halvauksen perifeeriset piirteet voidaan varmistaa elektromyografialla.

Lapaluulihasten alapuoliset hermot (nn. subscapulares) syöttävät hermoja subscapularis- ja teres major -lihaksille. Subscapularis-lihas kiertää olkapäätä sisäänpäin (sitä hermottavat CV-CVII-selkäydinhermot). Myös teres major -lihas kiertää olkapäätä sisäänpäin (pronaatio), vetää sitä taaksepäin ja tuo sen kohti vartaloa.

Lapaluulihasten ja teres major -lihasten voiman määrittämiseksi tehtävä testi: tutkittavaa pyydetään kiertämään olkapäätä sisäänpäin yläraaja kyynärpäästä koukussa; tutkija vastustaa tätä liikettä. Voiman heikkeneminen tätä testiä suoritettaessa terveeseen puoleen verrattuna viittaa lapaluulihasten vaurioon. Tässä tapauksessa yläraaja on liikaa kiertynyt ulospäin ja se on vaikea saada normaaliin asentoon.

Rintakehän selkähermo (dorsaalinen rintakehän hermo, n. thoraco-dorsalis) toimittaa leveän selkälihaksen (CVII - CVIII hermottaa), joka tuo olkapään vartaloon, vetää käsivarren takaisin keskiviivalle ja kiertää sitä sisäänpäin (pronaatio).

Testit latissimus dorsi -lihaksen vahvuuden määrittämiseksi:

1. Tutkittavaa pyydetään seisomaan tai istumaan ja laskemaan nostettu olkapää vaakasuoraan tasolle; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta;
2. Tutkittavaa pyydetään laskemaan ylhäällä koholla olevaa yläraajaa alas ja taaksepäin kiertäen sitä sisäänpäin; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta lapaluun alakulmassa. Kun tämä lihas on halvaantunut, yläraajan liikkuminen taaksepäin on vaikeaa.

Olkapään hermopunoksen subklaviaosasta alkaa yksi lyhyt ja kuusi pitkää hermoa yläraajaan.

Kainalohermo (n. axillaris) on olkahermonpunoksen lyhyistä haaroista paksuin, ja se muodostuu CV-CVI selkäydinhermojen kuiduista. Se tunkeutuu yhdessä a. circumflexa humeri posteriorin kanssa foramen quadrilaterumin läpi olkaluun kirurgisen kaulan takapinnalle ja antaa haarat deltoidi- ja teres minor -lihaksille sekä olkanivelelle.

Kun deltoidilihaksen etuosa supistuu, se vetää koholla olevaa yläraajaa eteenpäin, keskiosa vetää olkapäätä vaakasuoraan tasoon ja takaosa vetää koholla olevaa olkapäätä taaksepäin.

Hartialihaksen voiman mittaus: tutkittavaa pyydetään nostamaan yläraaja vaakasuoraan tasoon seisten tai istuen; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Teres minor -lihas auttaa kiertämään olkapäätä ulospäin.

Hartialihaksen takareunasta lähtee kainalohermosta ihon haara, n. cutaneus brachii lateralis superior, joka syöttää ihoa hartialihaksen alueella ja olkapään yläkolmanneksen taka-ulkoreunalla. Hermovaurio on mahdollinen nelikulmion aukon alueella tai ihonalaiskudokseen johtavassa kohdassa, hartialihaksen reunassa. Tällaiset potilaat valittavat olkanivelen kipua, joka voimistuu nivelen liikkeen myötä (yläraajan sieppaus sivulle, ulkokierto). Hartialihaksen heikkous ja aliravitsemus yhdistyvät, sen mekaaninen herkkyys lisääntyy. Tämän lihaksen halvaantuessa yläraajaa ei voida siepata sivulle, nostaa sitä eteen- ja taaksepäin; yläraaja "roikkuu kuin ruoska". Hartialihaksen alueella havaitaan hypestesiaa. Positiivinen oire on hermon herkän haaran ihonalaisen ulostulokohdan puristuminen. Erotusdiagnoosi suoritetaan olkapään periartriitissa (jossa liikkuvuus ja passiiviset liikkeet olkanivelessä ovat rajoitettuja, nivelsiteiden ja lihasten kiinnityskohdissa olkapään nivelpinnan lähellä on kivuliasta tunnustelua, herkkyyttä ei ole häiritty) ja diskogeenisessa kohdunkaulan radikuliitissa (tässä tapauksessa on positiivisia selkärangan juurien jännityksen oireita, oire lisääntyvästä puristuksesta nikamien välisessä aukossa - Spilaine'n oire, Steinbrockerin oire jne.).

Lihas-ihohervo (n. muscutocutaneus) lähtee olkapääpunoksen sivusuunnasta, sijaitsee kainalolihaksen ulkopuolella, kulkee alaspäin, lävistää coracobrachialis-lihaksen ja kulkee kyynärnivelen alueelle hauis- ja olkalihasten väliin. Tämä hermo syöttää hermoja hauis-olkalihaksille (hermottaa CV-CVI-segmentti), coracobrachialis-lihakselle (hermottaa CVI-CVII-segmentti) ja olkalihakselle (hermottaa CV-CVII-segmentti).

Hauislihas koukistaa yläraajaa kyynärnivelestä ja nostaa kyynärvarren ylös.

Testi hauislihaksen voiman määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään koukistamaan yläraajaa kyynärnivelestä ja nostamaan aiemmin pronoitunut kyynärvarsi ulospäin; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Coracobrachialis-lihas auttaa nostamaan olkapäätä eteenpäin.

Olkavarren lihas koukistaa yläraajaa kyynärnivelen kohdalta.

Olkapään lihaksen voiman määrittämiseksi tehtävä testi: tutkittavaa pyydetään koukistamaan yläraajaa kyynärnivelestä ja kääntämään hieman pronoitunut kyynärvarsi selälleen; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Hauisjänteen ulkoreunassa lihas-ihohermo lävistää kyynärvarren faskian ja jatkuu alaspäin kyynärvarren ulkoisen ihohermon nimellä, joka jakautuu kahteen haaraan - etu- ja takaosaan.

Etuhaara hermottaa kyynärvarren ulomman puoliskon ihoa peukalon lihaksen (thenar) kohoamaan.

Takahaara toimittaa kyynärvarren säteittäisen reunan ihon ranneniveleen.

Näin ollen lihas-ihohermo on ensisijaisesti kyynärvarren koukistaja. Kun se on pois päältä, kyynärnivelen osittainen koukistus säilyy pronaatioasennossa brachioradialis-lihaksen (jonka hermottaa keskihermo) supistumisen ja hauislihaksen hermotuksen ansiosta, jonka aiheuttavat kaksi hermoa - lihas-ihohermo ja keskihermo.

Kun lihas-ihohermo vaurioituu, kyynärvarren koukistajien voima heikkenee, hauislihaksen refleksi heikkenee tai häviää, olkapään etummaisten lihasten hypotensiota ja surkastumista ilmenee, ja herkkyys haarautumisalueella heikkenee. Tämä hermo vaurioituu olkanivelen sijoiltaanmenon, olkapään murtuman, unen tai anestesian aikana tapahtuvan puristumisen, haavojen, tartuntatautien ja pitkittyneen fyysisen rasituksen (selällään uinti, tenniksen pelaaminen jne.) seurauksena.

Käsivarren mediaalinen ihohermo (n. cutaneus brachii mediales) muodostuu olkahermonpunoksen mediaalijuovassa ja koostuu selkäydinhermojen CVIII-TI sensorisista kuiduista. Se kulkee kainalopussissa mediaalisesti kainalosta ja ihonalaisesti sijaitsee ja syöttää käsivarren mediaalipinnan kyynärniveleen.

Kainalokuopan tasolla tämä hermo on usein yhteydessä toisen rintahermon (n. intercosto-brachialis) lävistävään haaraan. Toinen tai molemmat näistä hermoista voivat puristua kainalosauvoilla käveltäessä, samoin kuin kainalovaltimon aneurysman ja vammojen jälkeen olkapään yläkolmanneksen (mediaalipinnalla) arpikudosten yhteydessä. Kliinisiä oireita ovat parestesia ja kipu olkapään mediaalipinnalla, kivun, tunto- ja lämpötilaherkkyyden heikkeneminen parestesia-alueella. Diagnoosia helpotetaan napauttamalla, sormen puristuksella ja nostokokeilla.

Kyynärvarren mediaalinen ihohermo (n. cutaneus antebrachii medialis) muodostuu selkäydinhermojen CVIII-TI sensorisista kuiduista, se lähtee olkapääpunoksen mediaalikimpusta ja kulkee kainalokuopassa lähellä ensimmäistä kyynärhermoa. Olkapään yläosan tasolla se sijaitsee mediaalisesti olkavarren valtimosta lähellä v. basilikaa, jonka kanssa se lävistää faskian ja tulee ihonalaiseksi. Siten se laskeutuu kyynärvarren mediaalipinnalle ja hermottaa lähes koko kyynärvarren mediaalipinnan ihoa kyynärpäästä ranneniveleen. Hermo voi vaurioitua faskiaalisen perforaation kohdassa olkapään yläkolmanneksessa tai arpikudoksissa olkapään keski- ja alakolmanneksen mediaalipinnalla (haavojen, palovammojen, leikkausten jälkeen). Kliiniselle kuvalle on ominaista lisääntyvä kipu, tunnottomuus ja pistely kyynärvarren mediaalipinnalla sekä hypalgesia samalla alueella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]