Bronkoskopia

Ennen nykytilansa saavuttamista endoskopia on käynyt läpi pitkän kehityspolun, joka liittyy endoskooppisten laitteiden ja endoskooppisten apuvälineiden parantamiseen.

Kliinisen bronkologian synty juontaa juurensa 1800-luvun loppuun ja liittyy uuden diagnostisen ja terapeuttisen menetelmän - bronkoskopian - syntymiseen. Bronkoskopian syntyä edelsivät A. Desormeaux'n (1853), A. Kussmaulin (1868) ja J. Mikuliczin (1881) keksinnöt jäykästä gastroskoopista ja siihen tarkoitetuista erityisistä endoskooppisista instrumenteista. Vuonna 1897 saksalainen freiburgilainen otolaryngologi G. Killan suoritti maailman ensimmäisen bronkoskopian ja poisti vierasesineen oikeasta pääkeuhkoputkesta J. Mikuliczin endoskoopilla. Termin "bronkoskopia" ehdotti myös G. Killan.

C. Jackson (1903) suunnitteli proksimaalisella valaistuksella varustetun keuhkoputken tähystimen, perusteli biopsian käytön ja ehdotti keuhkoputken tähystyksen suorittamista keuhkoputken tähystyksen avulla. Hän kirjoitti myös maailman ensimmäisen monografian keuhkoputken tähystyksestä.

G. Killanin oppilas W. Brunings suunnitteli vuonna 1908 distaalivalaistuksella varustetun keuhkoputken tähystimen, jota käytetään edelleen.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit käyttivät bronkoskopiaa 50 vuoden ajan pääasiassa vierasesineiden poistamiseen. Nykyaikaisen anestesian käyttö (Adams, 1945; Bars, 1955) edisti bronkoskopian kehittymistä entisestään. Rintakehän kirurgian, fysiologian ja pulmonologian kehitys loi edellytykset bronkologisten menetelmien nopealle kehitykselle. Vuonna 1956 H. Friedel suunnitteli jäykän hengitysbronkoskoopin, joka mahdollisti tutkimusten suorittamisen anestesiassa keuhkojen keinotekoisella ventilaatiolla.

Venäjällä ensimmäisen bronkoskopian suoritti K. M. Schmidt vuonna 1903. Merkittävä rooli bronkoskopian perustamisessa ja kehittämisessä oli venäläisillä tiedemiehillä N. A. Schneiderillä (1909), V. I. Voyachekilla (1911), V. L. Trutnevilla (1927), G. I. Lukomskylla (1963), L. Ts. Ioffella (1969), E. V. Klimanskayalla (1972), A. A. Ovtšinnikovilla (1980) ja muilla.

S. Ikedan ym. keksimä kuitubronkoskooppi vuonna 1968 lisäsi sekä diagnostisen että terapeuttisen bronkoskopian arvoa ja laajensi sen sovellusaluetta. Bronkoskopian erotuskyky laajeni: kaikkien neljännen asteen keuhkoputkien, 86 % viidennen asteen keuhkoputkien ja 56 % kuudennen asteen keuhkoputkien tutkiminen tuli mahdolliseksi (GI Lukomsky ym., 1973).

Kuituendoskooppien haittapuolena on, että laitteen voimakas puristus esimerkiksi hampailla johtaa lasikuitujen tuhoutumiseen, mustien pisteiden ilmestymiseen näkökenttään ja kuvan heikkenemiseen. Videoendoskoopeilla ei ole tätä haittaa.

Vuonna 1984 Yhdysvalloissa kehitettiin ensimmäiset videoendoskoopit EVF-F, EVD-XL ja EVC-M. Nykyaikaisissa videoendoskoopeissa on erittäin tehokkaiden linssien ja tarkkojen megapikseli-CCD-matriiseja käyttävien digitaalisten signaalinkäsittelyjärjestelmien ansiosta mahdollista saada selkeä, korkealaatuinen kuva, joka on suurennettu noin 100-kertaisesti, ja värintoisto ei heikkene.

Videoendoskoopit ovat luotettavampia käytössä, koska niitä voidaan taivuttaa mihin tahansa kulmaan ja jopa sitoa solmuun ilman pelkoa endoskoopin vaurioitumisesta. Endoskopistin silmiin kohdistuva rasitus on vähentynyt merkittävästi. Videoendoskooppien käytön ansiosta on mahdollista havaita pienimmätkin muutokset henkitorven ja keuhkoputkien limakalvolla, mikä mahdollistaa näiden elinten syövän diagnosoinnin varhaisessa kehitysvaiheessa.

Bronkoskopia syntyi suorasta kurkunpään tähystyksestä parantamalla sitä ja rekonstruoimalla directoskooppi. Ensimmäisen bronkoskopian suoritti vuonna 1897 saksalainen otolaryngologi G. Killian, joka täydensi Kirsteinin (1895) laryngoskooppia (directoskooppia) metalliputkella, jolla hän poisti luun uhrin keuhkoputkesta. Myöhemmin G. Killian loi yhdessä oppilaansa W. Bruningsin kanssa bronkoskooppisen pakkauksen, joka sisälsi valaisinelektroskoopin, sarjan instrumentteja biopsiaa ja vierasesineen poistamista varten sekä sarjan eri pituisia ja halkaisijaltaan olevia endoskooppisia putkia.

Kaikki keuhkoputkien tähystyslaitteen osien parametrit kehitettiin huolellisesti vastaavien antropometristen tutkimusten aikana. Myöhemmin V. Brunings paransi tätä keuhkoputkien tähystyslaitetta, ja sitä käytetään käytännössä aiottuun tarkoitukseen edelleen. Bruningsin keuhkoputkien tähystyslaitesarja sisältää erirakenteisia putkia (kaksinkertaisia, liukuvia, sisäänpäin asetettuja). Myöhemmin kehitettiin muita Killian-keuhkoputkien muunnoksia. Nykyaikaiset kotimaiset ja ulkomaiset keuhkoputkien tähystyslaitteet luodaan kuituoptiikan tai teleskooppien periaatteella, joissa kuva lähetetään televisioruutuun. Nämä keuhkoputkien tähystyslaitteet on varustettu laitteilla injektiona annettavaa tekohengitystä varten, erilaisilla laitteilla näytteiden ja koepalanäytteiden ottamista, ysköksen imemistä, mikrokirurgisia toimenpiteitä, pienten vierasesineiden poistamista jne. varten.

Ylemmän ja alemman keuhkoputken tähystyksen välillä on ero. Ylemmän keuhkoputken tähystyksessä keuhkoputken tähystyksessä laitetaan keuhkoputken tähystys suun kautta, alemmassa keuhkoputken tähystyksessä kurkunpään halkeaman tai trakeostomian kautta. Ylemmän keuhkoputken tähystyksen käyttöaiheita ovat seuraavat: vierasesineet henkitorvessa ja keuhkoputkissa; erilaisten sairauksien diagnosointi (arpikudoksen ahtauma, bronkiektasia, tuberkuloosi, kasvaimet, keuhkoputkien ja keuhkojen radiologiset muutokset); tiettyjen diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden suorittaminen (biopsia, keuhkoputkien huuhtelu ja eritteiden imeminen vaikeissa astmatiloissa, hemostaasi keuhkoputkien ja keuhkojen verenvuodoissa jne.).

Bronkoskopia suoritetaan erityisesti varustelluissa bronkoskopiahuoneissa. Useimmiten tähän käytetään joustavaa bronkoskooppia, jonka käyttö vaatii vain paikallispuudutuksen. Tekniikka on suhteellisen yksinkertainen: potilas on yleensä istuma-asennossa; tutkimus suoritetaan vain vakavasti sairaille potilaille makuuasennossa. Endoskooppi asetetaan nenän tai suun kautta. Nykyaikainen fibroskooppi koostuu joustavasta putkesta, johon on pakattu valonohjaimet, kahvasta säätimineen ja okulaarista, jossa on erityinen linssisarja. Fibroskooppi on varustettu laitteilla, jotka mahdollistavat putken distaalisen pään taivuttamisen vaikeasti tavoitettavien paikkojen tarkempaa tutkimusta varten, polttovälin muuttamisen ja kuvan suurentamisen, kuvan siirtämisen videomonitoriin, kuvan videoinnin ja valokuvaamisen, lisäkanavan käytön keuhkoputkien huuhteluun, niiden sisällön imemiseen, joustavien instrumenttien asettamiseen koepalaa varten, vierasesineen poistamiseen, koagulaatioon, lääkkeiden antamiseen jne.

Joustavuutensa, pienen halkaisijansa ja putken distaalisen pään merkittävän ohjattavuuden ansiosta keuhkofibroskoopilla on huomattavasti laajemmat diagnostiset ja manipulointiominaisuudet verrattuna jäykkään keuhkoskooppiin. Tämän hellävaraisen instrumentin käytölle on kuitenkin vasta-aiheita: runsas verenvuoto, vaikea astma, anestesian sietokyvyttömyys, hyperkapniana ilmenevä hapenpuute, jossa hiilidioksidin osapaine (jännitys) veressä on yli 50 mmHg. Art.

Jäykällä bronkoskoopilla tehtävä keuhkoputkien tähystys suoritetaan yleisanestesiassa potilaan selällään maatessa. Nykyaikainen jäykkä bronkoskooppi on 43 cm pitkä metalliputki, joka on varustettu erillisestä valonlähteestä tulevan joustavan valonjohtimen valaistusjärjestelmällä, sovittimella hengityskoneen liittämistä varten, kanavalla erilaisten instrumenttien asettamista varten ja optisen järjestelmän okulaarilla etätutkimusta varten. Bronkoskooppisen putken asettamiseksi pääkeuhkoputkiin potilaan pää ja vartalo tulee kallistaa tutkittavan keuhkoputken vastakkaiselle puolelle, jolloin keuhkoputken kulma henkitorvesta suoristuu. "Jäykän" bronkoskoopin vasta-aiheet ovat samat kuin kuitutähystystutkimuksen, samoin kuin kaularangan ja alaleuan vauriot, leukanivelen kontraktuura, trismus ja yleisanestesian sopimattomuus vaaran vuoksi. "Jäykässä" bronkoskoopissa ovat mahdollisia komplikaatioita, kuten keuhkoputken vamma ja puhkeaminen, sisäinen ilmarinta, verenvuoto ja subglottisen tilan turvotus, erityisesti alle 3-vuotiailla lapsilla.

Ylemmässä bronkoskopiassa tutkimustoimenpiteen ensimmäinen vaihe vastaa kurkunpään tähystystekniikkaa. Bronkoskooppinen putki työnnetään subglottiseen tilaan takimmaisen ääniraon kautta sisäänhengityksen aikana. Kun bronkoskooppi työnnetään henkitorveen, sen seinämien sykkivät ja hengitysliikkeet ovat näkyvissä. Ensimmäiset (mekaaniset) johtuvat pulssiaallon paineen siirtymisestä viereisten valtimoiden läpi (oikealla - nieluvaltimo, vasemmalla - kaulavaltimo ja aortankaari). Henkitorven hengitysliikkeet (refleksi) liittyvät sen laajenemiseen sisäänhengityksen aikana; nämä liikkeet ovat erityisen havaittavissa lapsilla. Henkitorven kärki on hieman oikealle poikkeava, sillä on kaaren muoto, jonka koveruus on henkitorven luumenia kohti. Normaalisti kärkeä peittävä limakalvo on vaaleampi kuin pääkeuhkoputkien limakalvo ja vaaleanpunaisen värinen; se tekee spontaaneja liikkeitä synkronoidusti sisään- ja uloshengityksen kanssa - vastaavasti eteen- ja ylöspäin sekä taaksepäin ja alaspäin. Kaikki poikkeamat normaalista korinassa vaativat perusteellisen keuhkojen ja välikarsinan röntgentutkimuksen. Henkitorven ja korinan tutkimisen jälkeen seuraa varsinainen toimenpide, jossa putki työnnetään vuorotellen pääkeuhkoputkiin ja tutkitaan vasemman ja oikean keuhkon keuhkoputket.

Joustavien endoskooppien käsittely

Kaikki joustavat endoskoopit ovat kosketuksissa ehjien limakalvojen kanssa ja ne luokitellaan puolikriittisiksi. Ne eivät saa sisältää mikro-organismeja, mutta ne voivat sisältää joidenkin bakteerien itiöitä. Tilastojen mukaan gramnegatiiviset bakteerit ja mykobakteerit tarttuvat useimmiten bronkoskopian aikana.

Endoskooppien desinfiointi ja sterilointi

Keuhkoskopian käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Bronkoskopia on yksi informatiivisimmista instrumentaalisista menetelmistä trakeobronkiaalisen puun tutkimiseen.

Keuhkoputken tähystyksen indikaatioita ovat: epäilty hyvänlaatuinen tai pahanlaatuinen keuhkokasvain keskushermostossa tai perifeerisesti, tuntemattoman syyn omaava keuhkoputken ahtauma ja atelektaasi, krooniset tulehdukselliset ja märkivät keuhkosairaudet, hemoptyysi ja keuhkoverenvuoto, vierasesineet henkitorven ja keuhkoputken puussa, henkitorven ahtauma, levinneet keuhkosairaudet, tuberkuloosi, tuntemattoman syyn omaava keuhkopussintulehdus, välikarsinan kasvaimet, keuhkoputken fisteli.

Keuhkoskopian käyttöaiheet ja vasta-aiheet

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronkoskopiatekniikka

Kolmekymmentä minuuttia ennen paikallispuudutuksen aloittamista potilaalle annetaan ihon alle 1 ml 0,1-prosenttista atropiinisulfaattiliuosta (vagaalisen vaikutuksen poistamiseksi). Glaukoomapotilaita tutkitaan ilman alustavaa atropiinia. Potilaille, joilla on taipumusta bronkospasmiin, annetaan 15 minuuttia ennen tutkimusta 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta 10 ml:aa fysiologista liuosta kohden laskimoon, ja välittömästi ennen paikallispuudutuksen aloittamista potilaalle annetaan 1-2 annosta potilaan käyttämää aerosolia inhalaatioon.

Bronkoskopiatekniikka

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Biopsian menetelmät bronkoskopian aikana

Tärkeä osa diagnostista bronkoskopiaa on koepala. Se tehdään diagnoosin selvittämiseksi ja keuhkoputken prosessin laajuuden määrittämiseksi.

Bronkoskopian aikana sytologista ja histologista tutkimusta varten tarvittava materiaali kerätään useilla tavoilla, joista jokaisella on omat käyttöaiheensa.

Biopsian menetelmät bronkoskopian aikana

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostinen bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL)

Keuhkoputkien huuhtelun idea niiden sisällön tyhjentämiseksi kuuluu Klinille ja Winternitzille (1915), jotka suorittivat keuhkoputkien huuhtelun kokeellisessa keuhkokuumeessa. Kliinisessä käytössä keuhkoputkien huuhtelun suoritti ensimmäisen kerran Yale vuonna 1922 terapeuttisena manipulaationa, nimittäin fosgeenimyrkytyksen hoitoon runsaiden eritteiden poistamiseksi. Vincente Garcia käytti vuonna 1929 500 ml:sta 2 litraan nestettä bronkiektasiaan, keuhkokuolioon ja hengitysteissä oleviin vierasesineisiin. Galmay käytti vuonna 1958 massiivista huuhtelua leikkauksen jälkeiseen atelektaasiaan, mahalaukun sisällön aspiraatioon ja veren läsnäoloon hengitysteissä. Broom suoritti vuonna 1960 keuhkoputkien huuhtelun endotrakeaalisen putken kautta. Sitten alettiin käyttää kaksoisluumenisia putkia.

Diagnostinen bronkoalveolaarinen huuhtelu

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronkoalveolaarisen nesteen käsittely

BAL-menetelmän ensisijainen tavoite on kerätä soluja, solunulkoisia proteiineja ja lipidejä alveolien ja terminaalisten hengitysteiden epiteelipinnoilta. Saadut solut voidaan arvioida sytologisesti sekä biokemiallisesti, immunohistokemiallisesti, mikrobiologisesti ja elektronimikroskoopilla. Rutiinimenetelmiin kuuluvat kokonais- ja solulaskenta sekä mahdollisuuksien mukaan lymfosyyttien havaitseminen monoklonaalisten vasta-aineiden värjäyksellä.

Bronkoalveolaarisen nesteen käsittely

Bronkoskopian komplikaatiot ja niiden ehkäisytoimenpiteet

Useimpien kirjoittajien mukaan bronkoskopia aiheuttaa potilaalle minimaalisen riskin. Suurin yhteenvetotilasto, joka sisältää 24 521 bronkoskopiaa, osoittaa pienen määrän komplikaatioita. Kirjoittajat jakoivat kaikki komplikaatiot kolmeen ryhmään: lieviä - 68 tapausta (0,2 %), vakavia - 22 tapausta (0,08 %), jotka vaativat elvytystä, ja kuolemaan johtaneita - 3 tapausta (0,01 %).

Bronkoskopian komplikaatiot ja niiden ehkäisytoimenpiteet

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bronkoskopiassa käytetyt diagnostiset manipulaatiot

Diagnostisen materiaalin hankkiminen ja sen tutkiminen (mikrobiologinen, sytologinen ja histologinen) ovat keuhkoputkien tähystyksen pakollisia osia.

Keuhkoputkista otetut sivelynäytteet ovat tärkeitä kasvainten diagnosoinnissa. Epäspesifisessä endobronkiitissa sivelynäytteiden sytologista tutkimusta voidaan suositella yhtenä menetelmänä tulehduksen luonteen määrittämiseksi.

Keuhkoputkien seinämien pesu on erittäin tärkeää tuberkuloosimykobakteerien, epäspesifisen mikroflooran ja sienten havaitsemiseksi. Pesun saamiseksi 10-20 ml steriiliä isotonista natriumkloridiliuosta johdetaan kuitubronkoskoopin työkanavan läpi, joka sitten imetään steriiliin pulloon.

Bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) suoritetaan paikallispuudutuksessa tehtävän fibrobronkoskopian tai yhdistetyn keuhkoputkihuuhtelun aikana. Fibrobronkoskooppi asennetaan subsegmentaaliseen keuhkoputkeen, johon ruiskutetaan paineen alaisena työkanavan kautta 40–100 ml lämmintä steriiliä isotonista natriumkloridiliuosta erissä (20 ml). Huuhteluneste imetään välittömästi steriiliin astiaan, ja sen biokemialliset ja immunologiset parametrit sekä solukoostumus tutkitaan. Tämä on tärkeää tuberkuloosin erotusdiagnoosissa.

Suora koepala tehdään erityisillä pihteillä. Pinsettibiopsian indikaatiot:

• henkitorven tai keuhkoputken aktiivinen tuberkuloosi, erityisesti kun se on monimutkainen granulaation vuoksi;
• epäspesifinen endobronkiitti;
• prosessin määrittelemätön etiologia (epäilty neoplasma, sarkoidoosi jne.).

Kun imusolmukkeet ovat suurentuneet, tehdään punktiobiopsia henkitorven tai keuhkoputkien seinämän läpi. Useimmat kirjoittajat tutkivat bifurkaatioimusolmukkeita mieluummin punktoimalla oikean pääkeuhkoputken suun sisäseinämän (henkitorven kannuksen oikealla rinteellä). Tämän alueen punktointi on turvallisinta: neulan osumisen todennäköisyys suureen verisuoneen on hyvin pieni. Oikean ylälohkon keuhkoputken kannuksen punktioiden sytologisen tutkimuksen tuloksilla on suuri diagnostinen merkitys.

Katetrointi ja harjabiopsiat ovat merkitykseltään ja ominaisuuksiltaan hyvin lähellä toisiaan. Tärkein tutkimusaihe on epäselvän alkuperän muutokset keuhkoissa (perifeeriset pyöreät muodostumat, hajanainen uloke, onteloiden muutokset).

Fibrobronkoskoopin tai yhdistetyn bronkoskopian aikana fibrobronkoskooppi työnnetään vastaavaan segmentaaliseen keuhkoputkeen ja katetriin suljettu erityinen harja työnnetään työkanavan kautta. Harja poistetaan katetrista ja työnnetään syvemmälle keuhkoputkeen, tehdään useita kevyitä eteenpäin suuntautuvia liikkeitä ja vedetään sitten takaisin katetriin, joka poistetaan fibrobronkoskoopista. Harjaa käytetään sivelynäytteiden tekemiseen lasilevyille. Vastaavasti katetri työnnetään vastaavaan keuhkoputkeen fibrobronkoskoopin työkanavan kautta. Keuhkoputken sisältö imetään sen läpi ruiskulla, joka sitten uutetaan lasilevylle.

Transbronkiaalista keuhkobiopsiaa (TBLB) käytetään pääasiassa laajentuneiden keuhkovaurioiden diagnostiikassa. Onnistunut transbronkiaalinen keuhkobiopsia edellyttää erittäin pätevää endoskooppista diagnostiikkaa, kykyä antaa ensiapua komplikaatioiden (verenvuoto tai ilmarinta) sattuessa sekä modernia röntgenlaitetta, jonka avulla manipulaatioita voidaan seurata näytöllä. Kokeneet endoskooppiset diagnostiikkaa tekevät transbronkiaalisen keuhkobiopsian ilman röntgenvalvontaa.

Fibrobronkoskopian aikana otetussa koepalassa käytetään paikallispuudutusta vain toiselta puolelta (kahdenvälisen ilmarinnan kehittymisen poissulkemiseksi). Fibroskooppi viedään segmentaalisen tai subsegmentaalisen keuhkoputken suulle ja koepalapihdit työnnetään fibrobronkoskoopin työkanavan läpi. Pihdeitä liikutetaan röntgenvalvonnassa (tai sokkona), kunnes potilaan rinnassa tuntuu lievää vastusta ja lievää pistelyä. Sitten pihtejä siirretään 1-2 cm taaksepäin, haarat avataan ja pihtejä hieman eteenpäin sisäänhengityksen hetkellä siirretään, ne suljetaan varovasti ja poistetaan fibrobronkoskoopin kanavasta. Koepala asetetaan formaliinipulloon, joskus siitä tehdään jälkiä lasilevylle etukäteen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]