Vieroitushoito

Vieroitushoito sisältää pohjimmiltaan koko joukon terapeuttisia toimenpiteitä, joilla pyritään torjumaan tautia, mutta ennen kaikkea se on myrkyllisten aineiden poistamista kehosta. Tämän tyyppinen hoito voidaan suorittaa käyttämällä kehon sisäisiä resursseja - kehonsisäinen vieroitushoito (ID), sisällön poistaminen ja sen jälkeen ruoansulatuskanavan puhdistus tai puhdistamalla veri kehon ulkopuolelta - kehonulkoinen vieroitushoito (ED).

Myrkytys on elimistön epäspesifinen reaktio eri alkuperää olevien toksiinien vaikutukseen, jolle on ominaista suhteellinen dynaaminen tasapaino ja tietty vakaus ajan kuluessa. Tätä reaktiota edustaa elimistön suojaavien ja adaptiivisten reaktioiden kompleksi, jonka tarkoituksena on poistaa toksiini elimistöstä.

Toksikoosi on elimistön epäspesifinen, vääristynyt reaktio mikrobien toksiinien ja virusten toimintaan. Toksikoosin synnyssä elimistön itsetuhoisuudella on merkittävä rooli, koska adaptiiviset reaktiot muuttuvat nopeasti patologisiksi.

Spesifinen vieroitushoito sisältää etiotrooppisen antitoksisen hoidon (immunoterapia, vastalääkkeiden käyttö). Epäspesifisiin vieroitushoitomenetelmiin kuuluvat IT, elimistön entsyymijärjestelmien aktiivisuuden stimulointi, jotka varmistavat myrkyllisten aineiden sitoutumisen ja metabolian, sekä elimistön omien elinten ja vieroitusjärjestelmien (maksa, munuaiset, keuhkot, suolisto, retikuloendoteliaalijärjestelmä) toiminnan palauttaminen.

Jos elinten ja järjestelmien vauriot ovat niin merkittäviä, että keho ei pysty selviytymään kasvavasta tokemiasta, he turvautuvat kehonulkoisen vieroitushoidon menetelmiin.

Näitä ovat dialyysi, suodatus, afereesi, sorptio ja sähkökemialliset vaikutukset vereen.

Myrkytyksen oireyhtymään kuuluvat keskushermoston toiminnan muutokset (psykomotorisen toiminnan heikkeneminen, tajunnan taso), ihon väri (ääreisverenkierron heikkenemisen erilaiset ilmenemismuodot), sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöt (brady- ja takykardia, verenpainetaso) ja ruoansulatuskanavan toiminta (suoliston pareesi).

Koska myrkytysoireyhtymä johtuu eksogeenisistä ja endogeenisistä tekijöistä, sen korjaus sisältää kaksi toisiinsa liittyvää komponenttia - etiotrooppisen ja patogeneettisen hoidon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotrooppinen hoito

Vakavien virusinfektioiden potilaiden monimutkaisessa hoidossa käytetään antiviraalisia aineita, erityisesti immunoglobuliineja - sandoglobiinia, tsotektia, kotimaista immunoglobuliinia laskimonsisäiseen antoon sekä muita lääkkeitä (virolex, asykloviiri, ribaviriini, reaferoni, intron-A jne.).

Antibiootteja käytetään bakteeri-infektioihin.

Toksisen oireyhtymän etiotrooppiseen hoitoon tulisi kuulua hyperimmuunikomponenttien käyttö. Laajalti tunnetun stafylokokkiplasman ja immunoglobuliinien lisäksi käytetään nykyään menestyksekkäästi kurkkumätäseerumia, jota käytetään plasmassa - meningokokki-, proteus- ja escherioosiplasmassa, joita titrataan antamalla luovuttajille toksiinia. Tehokkaita ovat myös erityiset toksiinilääkkeet - kurkkumätä-, jäykkäkouristus-, botuliini- ja gangreenilääkkeet, jotka ovat perustana eksotoksisten infektioiden hoidolle.

[ 6 ]

Patogeneettinen vieroitushoito

• veren laimeneminen (hemodiluutio),
• tehokkaan verenkierron palauttaminen,
• hypoksian poistaminen,
• omien vieroituselinten toiminnan palauttaminen ja tukeminen.

Veren laimeneminen (hemodiluutio) vähentää toksiinien pitoisuutta veressä ja solunulkoisessa tilassa. VCP:n nousu stimuloi verisuonen seinämän ja oikean eteisen baroreseptoreita ja stimuloi virtsaamista.

Tehokkaan verenkierron palauttaminen varmistetaan ottamalla käyttöön elektrolyyttejä tai kolloidisia voleemisia vaikutuksia omaavia valmisteita - plasman korvikkeita.

Ensimmäisen asteen VCP-puutoksessa nestettä (plasmankorvikkeita) annetaan 7 ml/kg, toisen asteen 8–15 ml/kg ja kolmannen asteen 15–20 ml/kg tai enemmän hoidon ensimmäisten 1–2 tunnin aikana. Lievän VCP-puutoksen yhteydessä koko tilavuus voidaan antaa suun kautta, keskivaikeassa ja vaikeassa puutoksessa osittain suonensisäisesti tiputuksena tai suihkuna. Perifeeristä verenkiertoa parannetaan antamalla reoprotektoreita (reopoliglusiini), verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä ja kouristuksia estäviä lääkkeitä (trental, komplamin, nikotiinihappoa sisältävä eufilliini jne.), verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä (kurantiili annoksella 1–2 mg/kg, aspiriini annoksella 5 mg/kg päivässä) ja trombiininestäjiä (hepariini, antitrombiini III – AT III).

Myöhemmin hemodynamiikkaa ylläpidetään jatkuvalla suun kautta ja/tai laskimonsisäisellä nesteytyksellä ottaen huomioon jatkuvat nestehäviöt ja ruoan määrä (tilavuuden laskennan periaatteet, katso kohta 2.4), ja nestetasapainoa ylläpidetään infusoimalla emäksistä liuosta yhden tai useamman päivän ajan tai antamalla nestettä enteraalisesti. Imeväisten ja tajuttomien vastasyntyneiden hoidon ensimmäisinä päivinä nestettä ja ruokaa voidaan antaa nenämahaletkun kautta annoksittain (murto-osin) tai jatkuvasti tiputuksena.

Kaikenlaisten hypoksiatyyppien poistaminen hapetuksella, kun hengitetty ilma on happipitoisuudeltaan 30–40 tilavuusprosenttia. Happihoito suoritetaan happiteltoissa, markiisin alla, nenänielun putken, nenäkanyylien ja happinaamarin kautta, ja sen kesto määritetään pulssioksimetrialla ja kaasumäärityksellä. Toksikoosin sattuessa määrätään tekohengitys, vaikeassa anemiassa punasolujen massaa mitataan. Happo-emästasapainon parametrien normalisoituminen ja ruumiinlämmön lasku osoittavat hemoglobiinin kyllästymistä hapella ja hemoglobiinin affiniteetin palautumista happeen.

Hyperbaarinen (HBO) ja kalvohapetus (MO) ovat tehokkaita lisämenetelmiä hypoksian seurausten hoidossa, mutta niitä voidaan käyttää myös kriittisessä tilassa, joka on kehittynyt hengitysvaikeusoireyhtymän tai monielinvaurion taustalla. HBO suoritetaan yleensä lisäämällä happipainetta asteittain arvoon 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA); yhteensä 5–10 hoitokertaa päivässä tai (useammin) joka toinen päivä.

Kehon oman vieroitusjärjestelmän (pääasiassa maksan, munuaisten ja RES:n toimintojen) palauttaminen ja ylläpito, joka riippuu keskushermoston ja perifeerisen hemodynamiikan laadusta ja kehon nesteen (veden) saannista.

Yksinkertainen ja objektiivinen tehokkaan vieroitushoidon mittari on päivittäisen tai tuntikohtaisen diureesin määrä, koska jopa 95 % hydrofobisista toksiinista erittyy virtsaan ja näiden aineiden puhdistuma vastaa glomerulaarisen suodatusnopeuden (useimmat toksiinit eivät imeydy takaisin munuaistiehyissä). Normaalisti päivittäinen diureesi vaihtelee vanhemmilla lapsilla 20 ml/kg ja imeväisillä 50 ml/kg välillä, tunnissa 0,5–1,0 ja 2,0–2,5 ml/kg.

Nesteen kokonaismäärä myrkytyksen aikana ei yleensä ylitä FP:tä; vain erityisen vaikean myrkytyksen ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan puuttuessa sitä voidaan nostaa 1,5 FP:hen. Ensimmäisenä päivänä ensimmäisten elinkuukausien lapsilla, joilla on hypotrofiaa, sydänvikoja ja keuhkokuumepotilaita, annetaan yhteensä enintään 80 % FP:stä, sitten noin 1,0 FP.

Diureesin stimuloimiseksi voit lisätä lasixia (furosemidia) annoksella 0,5–1,0 mg/kg kerran suun kautta tai laskimoon, ja käyttää myös lääkkeitä, jotka parantavat veren mikrokiertoa munuaisissa: eufylliiniä (2–3 mg/kg), nikotiinihappoa (0,02 mg/kg), trental (enintään 5 mg/kg päivässä), dopamiinia annoksina 1–2 mcg/kg-min) jne.

Suun kautta otettava vieroitushoito koostuu keitetyn veden, pöytäkivennäisveden, teen, marja- tai hedelmähaudukkeiden määräämisestä. Imeväisille ja vastasyntyneille nestettä voidaan antaa nenämahaletkun kautta pieninä erinä tai jatkuvasti tiputuksena.

Infuusiovieroitushoito

Infuusiovieroitushoito suoritetaan glukoosi-suolaliuoksilla (yleensä suhteessa 2:1 tai 1:1). Sen tilavuus riippuu myrkytysasteesta: asteessa I puolet tilavuudesta voidaan antaa tiputuksena laskimoon 2-3 tunnin aikana, asteessa II tämä tilavuus annetaan yhdessä plasman korvausnesteen kanssa 4-6 tunnin aikana (enintään 8 tuntia) ja loput - ensimmäisen päivän loppuun mennessä (hitaasti), asteessa III 70-90 % nesteen kokonaistilavuudesta annetaan laskimoon tasaisesti ensimmäisen päivän aikana, sitten - riippuen myrkytysoireiden kliinisten oireiden dynamiikasta - diureettien pakollinen lisääminen.

Vaikeassa myrkytyksessä ja ilman todellista akuuttia munuaisten vajaatoimintaa tehokas menetelmä on pakotettu diureesi, jossa glukoosi-suolaliuoksia annetaan laskimoinfuusiona 1,0–1,5 FP tilavuudessa yhdessä lasixin (kerta-annos 1–2 mg/kg) ja mannitolin (10 % liuos annoksella 10 ml/kg) kanssa siten, että injektoidun nesteen tilavuus vastaa diureesin määrää. Pakotettua diureesia käytetään pääasiassa vanhemmilla lapsilla; ensimmäisenä päivänä he eivät yleensä saa ruokaa, ja vaikutuksen tehostamiseksi tehdään maha- ja suolistohuuhtelu.

Tehostettu diureesi tehdään useimmiten laskimoinfuusioina (vesiannos suun kautta on mahdollinen, jos potilaan tila sallii) keskimäärin 8–10 ml/(kg-h). Käytetään lyhytvaikutteisia hemodilutantteja (Ringerin liuos tai muut apteekkihenkilökunnan elektrolyyttiseokset yhdessä 5 tai 10 % glukoosiliuoksen kanssa). Vaaditun VCP:n ylläpitämiseksi ja mikroverenkierron varmistamiseksi kohtalaisella hemodiluutiolla (veren laimennuksella) käytetään veren korvikkeita: reopolyglusiinia 10 ml/kg-vrk ja tarvittaessa proteiinivalmisteita – 5–10 % albumiiniliuosta annoksella 10 ml/(kg-vrk). Jos haluttua diureesin lisääntymistä ei tapahdu, käytetään diureetteja (lasix vuorokausiannoksella 1–3 mg/kg).

Pakotetun diureesin lopussa seurataan elektrolyyttipitoisuutta ja hematokriittiä, ja sen jälkeen kompensoidaan mahdolliset havaitut rikkomukset.

Pakotettu diureesimenetelmä on vasta-aiheinen akuutin ja kroonisen sydän- ja verisuonitaudittoman myrkytystapauksissa sekä munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.

Vieroitushoito: lääkkeet

Parenteraalisen vieroitushoidon tehostamiseksi käytetään puhdistavia ominaisuuksia omaavia lääkkeitä: hemodezia, reoglumania (reopolyglusiiniliuos, joka sisältää glukoosia ja mannitolia 5 %:n pitoisuutena), albumiinia määrätään vain hypoalbuminemiassa < 35 g / l, vaikeassa hypovolemiassa. Positiivinen vaikutus saavutetaan ottamalla suun kautta erilaisia enterosorbentteja (smecta, enterodez, polysorb, entersgel jne.) sekä poistamalla suoliston pareesi ajoissa, minkä taustalla mikrobien aineenvaihduntatuotteiden ja bakteerien tunkeutuminen suolistosta verisuonistoon paranee. Myös lääkkeet, jotka parantavat maksasolujen toimintaa (hepatoprotektorit), sappiteiden ja ruoansulatuskanavan motorista aktiivisuutta (koli- ja enterokinetiikka, kouristuslääkkeet jne.), ovat aiheellisia.

Todellisen vieroituselinten vajaatoiminnan (akuutti munuaisten vajaatoiminta, hepatargia, III asteen suolistopareesi) esiintyminen toimii osoituksena ED-menetelmien sisällyttämisestä hoitokompleksiin (ensimmäisten 1-2 päivän aikana). Kehonulkoinen vieroitushoito on suositeltavaa useimmille toksikoosia sairastaville potilaille, joilla on munuaisten, maksan tai monielinten vajaatoiminta tai joilla on riski sairastua niihin.

[ 7 ], [ 8 ]

Vieroitushoito lapsilla

Lasten päivystyksessä käytetään useimmiten hemosorptiota (HS), plasmafereesiä (PP) tai OPZ:aa, hemodialyysiä (HD) ja harvemmin ultraviolettisäteilyä (UFO) ja lasersäteilytystä (LOC).

Vieroitushoito (hemosorptio) perustuu vieraiden aineiden imeytymiseen biologisten (albumiini), kasviperäisten (puu, kivihiili) ja keinotekoisten (synteettiset hiilet, ioninvaihtohartsit) sorbenttien kiinteän faasin pinnalle ja mahdollistaa keskikokoisten ja suurimolekyylisten myrkyllisten aineiden, mukaan lukien bakteeritoksiinien ja itse mikrobien, poistamisen kehosta. GS:n vaikutus tapahtuu paljon nopeammin (0,5–1 tunnin kuluttua) kuin HD:n ja jopa PF:n, mikä mahdollistaa tämän menetelmän käytön potilaiden ensiapuna.

Imeväisten ja pienten lasten hoidossa käytetään 50–100 ml:n tilavuuksisia kolonneja ja enintään 30 ml:n verikiertoja. Perfuusionopeus kiertoa pitkin on 10–20 ml/min, ja toimenpiteen alussa ja lopussa sen tulisi muuttua vähitellen – 5 minuutin kuluessa nollasta käyttöindikaattoriin. Sorbenttia sisältävät kolonnit täytetään parhaiten 5 % albumiiniliuoksella. Täydelliseen heparinointiin tarvitaan yleensä 300 yksikköä/kg hepariinia. GS:n detoksifikaatiovaikutus saavutetaan suhteellisen pienen verimäärän (1,5–2,0 BCC) perfuusiolla, ja toimenpiteen kesto on 40–60 minuuttia.

Jaksottaista (diskreettiä) peritoneaalidialyysiä käytetään laajalti lapsilla, joilla on kölitoksikoosi, konfluentti keuhkokuume, sepsis, allergiset sairaudet tai virushepatiitti. Peritoneaalidialyysi on kätevintä, jos lapsilla on epävakaa hemodynamiikka ja vaikea myrkytys. Plasman korvaaminen imeväisillä on suositeltavaa vain, jos FFP on peräisin yhdeltä luovuttajalta. Ensimmäisten elinkuukausien lapsilla etusijalla on peritoneaalidialyysi, koska suurten laskimoiden mobilisointi on vaikeaa ja systeemisen verenkierron epävakauden riski on olemassa ulkoista kiertoa kytkettäessä. Lisämenetelmänä käytetään edelleen usein suoliston ja mahalaukun dialyysiä (huuhtelu, vatsahuuhtelu), mutta matalan virtauksen hemofiltraatiomenetelmästä on tulossa yhä tärkeämpi, ja se vaatii sopivan rakenteen VEO:n ja elämää ylläpitävien elinten toiminnan seurantaan.

UFO:ta ja LOC:ia määrätään melko harvoin, yleensä septisen prosessin läsnä ollessa. Säteilytys suoritetaan 5-10 toimenpiteen kursseina päivittäin tai joka toinen päivä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]