Kutisevan ihon diagnoosi

Kutinan erotusdiagnoosissa on otettava huomioon, että mastosytoosi, pemfigoidi tai Düringin dermatoosi herpetiformis voivat aluksi ilmetä kutinana kliinisesti terveellä iholla, eikä ihopotilaiden sebostaasi ole juurikaan objektisoitavissa.

Tapauksissa, joissa kutinaa ei voida yhdistää mihinkään ihosairauteen, on etsittävä muita syitä. Yleistynyt kutina, ilman primaarista ihosairautta, voi olla tärkeä merkki sisäisestä sairaudesta: ureeminen kutina (munuaissairaus); kolestaattinen kutina (mekaaninen keltaisuus, kolestaattinen hepatiitti, primaarinen sappirakkokirroosi); endokrinopatia kutina (diabetes mellitus, raskauden kutina); paraneoplastinen kutina (Hodgkinin tauti, viskeraalinen karsinooma); neurogeeninen kutina (neurologiset sairaudet); psykogeeninen kutina (mielisairaus); lääkkeiden aiheuttama kutina (tiettyjen lääkkeiden käyttö).

Kun tutkitaan kutinaa valittavan potilaan kehoa, on tarpeen erottaa toisistaan kutina iho-oireiden kanssa ja ilman niitä. Ennen kuin voidaan päätellä, ettei iho-oireita ole, on kuitenkin tehtävä perusteellinen tutkimus potilaan kehosta alkaen jalkojen ihosta päänahkaan, mukaan lukien nenäontelo ja ulkoinen korvakäytävä, peräaukko, kivespussi ja vulva sekä kynnet ja välitilat. Ja vasta kun kaikki nämä kehon alueet ovat muuttumattomia, puhutaan kutinasta ilman iho-oireita. Seuraavaksi on kiinnitettävä huomiota siihen, onko imusolmukkeiden, pernan, eksoftalmoksen suurenemista tai diabeteksen ja tietenkin kseroosin merkkejä.

Kutinan oikeanlainen arviointi on vaikein tehtävä, joka vaatii potilaan perusteellisen tutkimisen. Yksityiskohtainen anamneesi kutinan alkamisajasta, kulusta ja voimakkuudesta on pakollinen. On aina tarpeen tehdä selvitys seuraavista kutinan ominaisuuksista: yleistynyt - paikallinen; jatkuva - kohtauksittainen; etenevä - heikkenevä; riippuvainen lämpötilasta, tilanteesta ja vuorokaudenajasta.

On tärkeää selvittää, aiheuttavatko tai pahentavatko kutinaa esimerkiksi vesi, kuumuus, kuivuus tai kosteus, fyysinen rasitus tai ihon viilentyminen. On aina tärkeää tiedustella tropiikissa oleskelusta, eläinten kanssa kosketuksesta, lääkkeistä sekä ruokailutottumuksista ja suosikkiherkuista (väriaineet, lisäaineet, säilöntäaineet). Perusteellinen anamneesi atopiasta sekä ammatista, sosiaalisesta asemasta ja jopa sukupuolielämästä tulisi myös sisällyttää kyselyyn. Jopa ilman potilaan ihoa tutkimista yksinkertainen kysymys siitä, kärsivätkö muut perheenjäsenet tai kumppanit kutinasta, voi jo viitata infektioperäiseen alkuperään. Kutina, joka häviää nukahtamisen yhteydessä, ei häiritse unta ja voimistuu huomattavasti herätessä, viittaa jännittyneisyyteen, joka voi olla psykologisesti ehdollistunut. Kutina, joka estää potilasta nukkumasta tai saa heidät heräämään yöllä, johtuu todennäköisemmin systeemisestä sairaudesta. Useille ihosairauksille on ominaista jatkuva kutina, kuten atooppinen ihottuma, jossa vain uupumuksesta johtuva uni "peittää" kutinakohtaukset. Yöhikoilu ja kutinaan liittyvät subfebriilit ovat lähes patognomonisia Hodgkinin taudille, ja niitä usein provosoi iltaisin nautittu alkoholi. Nämä muutamat esimerkit kiinnittävät lääkärin huomion kysymysten oikeaan muotoiluun kerättäessä anamneesia potilaalta, jolla on kutinaa, erityisesti ilman tyypillisiä iho-oireita.

Taudin historia, johon liittyy ihon kutinaa

• Alku (terävä, asteittainen)
• Virta (jatkuva, ajoittainen)
• Hahmo (lävistys, polttaminen)
• Kesto (päiviä, kuukausia)
• Aika (syklinen, päivällä, yöllä)
• Kärsimyksen aste (vaikutus jokapäiväiseen elämään)
• Lokalisointi (yleistetty, rajoitettu)
• Provosoivat tekijät (vesi, lämpötila, kitka)
• Lääkkeiden ottaminen
• Ympäristötekijät (ammatti, hygienia, lemmikit)
• Psykotraumaattiset tilanteet lähimenneisyydessä
• Allergiat, atopia
• Matkahistoria (työmatkat, lomat)
• Seksuaalinen historia
• Aiempi hoito

Kutina on harvoin jatkuvaa. Joskus se johtuu lämpötilan muutoksesta, esimerkiksi siirryttäessä lämpimään huoneeseen kylmässä ilmassa oltuaan. Kutinaa voi esiintyä kriisitilanteissa päivällä, mutta useimmiten se voimistuu yöllä. Joissakin ihotaudeissa (esimerkiksi yksinkertainen subakuutti prurigo) ihon rajallista tulehdusta raapitaan, kunnes verta tulee, vasta sitten kutina loppuu. Usein ekseemassa kutina voimistuu raapimisen myötä ja laantuu, kun potilas on uupunut raapimisesta. Kutinan tiedetään puuttuvan päivällä ja elpyvän yöllä: tyypillinen anamneesi syyhylle.

Tuntemattoman alkuperän omaavan kutinan määrittäminen on erotusdiagnoosin merkittävä ongelma. Myöhemmällä iällä on syytä miettiä useiden kutinaa aiheuttavien sairauksien samanaikaista esiintymistä (ikään liittyvä sebostaasi yhdessä hormonaalisten häiriöiden, ravitsemuspuutoksen tai pahanlaatuisten kasvainten kanssa). Käytännössä on suositeltavaa tehdä kokeilullinen paikallinen hoito rasvapohjaisilla voiteilla. Joskus on vaikea erottaa kutinan toissijaisia vaikutuksia ihoon primaarisista ihotaudeista. Pitkittyneen kutinan vaikutus potilaan psyykeen, joka aiheuttaa pitkittynyttä unettomuutta tai neurasteniaa, ei saisi johtaa psykiatrisen sairauden virheelliseen diagnoosiin. On tärkeää selvittää, onko potilaalla lymfadenopatiaa vai hepatosplenomegaliaa, koska lymfoomiin voi liittyä kutinaa. Kutina ilman ihottumaa toimii joskus HIV-infektion indikaattorina, ja siihen usein liittyy suun kandidiaasi ja lymfadenopatia. Joskus ihoa tutkittaessa ihottumia pidetään virheellisesti kutinan syynä, vaikka ne ovat itse asiassa sen seurausta.

Seuraavat apuvälineet voivat auttaa kutisevan ihon diagnosoinnissa: suurennuslasi (mahdollisesti mikroskooppi), lasiviivain, pienet pinsetit, tylppäkärkinen instrumentti (lasta), anturi, pienet anatomiset pinsetit. Silmämääräisen tutkimuksen lisäksi lääkäri tarvitsee potilaan tuntoaistitutkimuksen (tunnustelu, yleistutkimus) ja joissakin tapauksissa myös kynnen. Ennen kliinistä tutkimusta potilaan sairaushistoria tulee kerätä mahdollisimman perusteellisesti. Itse tutkimusta varten potilasta pyydetään riisuutumaan kokonaan. Kutisevissa tapauksissa on tärkeää tutkia potilaan iho joka puolelta, vaikka potilas kiistäisikin, että hänellä olisi näkyviä ihovaurioita.

Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen lisäksi on suoritettava kohdennettu yksilöllinen arviointiohjelma, koska kutina voi edeltää systeemisen sairauden ilmenemistä. Potilaita on seurattava tarkasti sen jälkeen.

Pienimmän laboratorio-ohjelman kutinan mahdollisten syiden määrittämiseksi ilman minkään dermatoosin tyypillisiä ilmenemismuotoja tulisi sisältää tulehdusparametrien (ESR ja C-reaktiivinen proteiini) määrittämisen lisäksi erilaisten verinäytteiden testaus, jossa lasketaan eosinofiilien ja verihiutaleiden määrä, transaminaasit alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin kanssa sekä transferriini ja rauta, urea ja kreatiniini, virtsahappo ja sokeri, kalsium ja fosfaatti. Ohjelma täydennetään tutkimalla hormoneja, kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasten toimintaa sekä määrittämällä IgE:n kokonaispitoisuus suoliston loisinfektioiden yhteydessä.

Kutisevan ihon omaavan potilaan tutkimussuunnitelma

• Yleistutkimus (lämpötila, hikoilu, väsymys, painonpudotus)
• Iho (pigmentaatio, kuivuus, keltaisuus, jälkiä hilseistä)
• Kynnet (värjäytyminen, dystrofia, onykolyysi)
• Silmät (eksoftalmus, kovakalvon värin muutos)
• Umpieritysjärjestelmä (vapina, lämmönsäätelyhäiriö, polydipsia, polyuria)
• Verijärjestelmä (anemia, verenvuoto, lymfadenopatia)
• Ruoansulatuskanava (pahoinvointi, oksentelu, uloste, virtsankarkailu ja värin pidätyskyvyttömyys)
• Virtsatie- ja sukupuolielimet (virtsan väri, virtsankarkailu, kuukautiset, raskaus)
• Hermosto (päänsärky, parestesia, näköhäiriöt)
• Mielentila (mieliala, unihäiriöt, hallusinaatiot, delirium)

Ihon kutinaa sairastavan potilaan tutkimussuunnitelma

• Täydellinen verenkuva
• Veren biokemia (alkalinen fosfataasi, bilirubiini, urea, kreatiniini)
• T4 (tyroksiini), TSH (tyroksiinia sitova globuliini)
• Verikoe raudalle ja ferritiinille
• Verikoe kokonaisproteiinin ja proteiinifraktioiden (a1, a2, beeta, gamma) määrittämiseksi
• HIV-serologia (HIV ELISA)
• Ulosteen piilevän veren testi
• Ulosteiden analyysi helmintinmunien varalta
• Virtsa-analyysi (5-hydroksi-indolietikkahappo, 17-ketosteroidit)
• Ihobiopsia (histologia, immunofluoresenssi, elektronimikroskopia)
• Röntgen- ja ultraäänitutkimus
• Endoskopia (fibroesofagogastroduodenoskopia, rektoskopia, kolonoskopia, laparoskopia)

Jos epäillään paraneoplasiaan liittyvää kutinaa, on tehtävä asianmukaiset tutkimukset käyttäen kasvainmarkkereita ja minimaalisesti invasiivisia tutkimuksia, kuten rintakehän röntgenkuvaus ja ultraääni.

Joskus on hyödyllistä määrittää histamiinin, serotoniinin ja tryptaasin tasot (diffuusi mastosytoosi, nefropatia, hepatopatia). Likälämäisten leesioiden tapauksessa biopsia mahdollistaa granulomatoottisten dermatoosien poissulkemisen. Infektioihin liittyvät tutkimukset tulee aina tehdä tarkoituksenmukaisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]