Endoskooppinen skleroterapia

Tätä menetelmää pidetään ruokatorven suonikohjujen verenvuodon päivystyshoidon "kultaisena standardina". Taitavissa käsissä se voi tyrehdyttää verenvuodon, mutta yleensä suoritetaan tamponaatio ja määrätään somatostatiinia näkyvyyden parantamiseksi. Suonikohjutromboosi saavutetaan antamalla laskimoon sklerosoivaa liuosta endoskoopin kautta. Tiedot suunnitellun skleroterapian tehokkuudesta ruokatorven suonikohjuissa ovat ristiriitaisia.

Metodologia

Toimenpide suoritetaan aseptisissa olosuhteissa steriileillä neuloilla, suuontelo pestään ja sen hygieniaa seurataan. Useimmiten käytetään tavanomaista fibrogastroskooppia, annetaan paikallispuudutus ja esilääkitys rauhoittavilla lääkkeillä. Neulan nro 23 tulee työntyä 3–4 mm katetrin ulkopuolelle. Suuri (kanavan halkaisija 3,7 mm) tai kaksiluumeninen endoskooppi tarjoaa riittävän näkyvyyden ja lääkkeen turvallisemman annon. Tämä on erityisen tärkeää akuutin verenvuodon hoidossa.

Sklerosoiva aine voi olla 1-prosenttinen natriumtetradekyylisulfaattiliuos tai 5-prosenttinen etanoliamiinioleaattiliuos suonikohjuihin injektoitavaksi, sekä polidokanoli ympäröiviin kudoksiin injektoitavaksi. Injektio tehdään suoraan ruokatorven ruokatorven liitoskohdan yläpuolelle enintään 4 ml:n tilavuudella yhtä suonikohjuista kohden. Lääkkeitä voidaan injektoida myös mahalaukun suonikohjuihin, jotka sijaitsevat 3 cm:n säteellä ruokatorven ruokatorven liitoskohdasta.

Sklerosoiva aine voidaan injektoida joko suoraan suonikohjuun sen luumenin tuhoamiseksi tai lamina propriaan tulehduksen ja sitä seuraavan fibroosin aiheuttamiseksi. Intraluminaalinen injektio on osoittautunut tehokkaammaksi akuutin verenvuodon pysäyttämisessä, ja se johtaa vähemmän uusiutumiseen. Kun metyleenisiniä injektoidaan sklerosoivan aineen kanssa, käy selväksi, että useimmissa tapauksissa lääke pääsee paitsi suonikohjun luumeniin myös ympäröiviin kudoksiin.

Hätätilanteessa skleroterapiassa toinen toimenpide voi olla tarpeen. Jos se on toistettava kolme kertaa, lisäyrityksiä ei suositella ja on harkittava muita hoitoja.

Ison-Britannian kuninkaallisessa sairaalassa hyväksytty algoritmi skleroterapian suorittamiseksi

• Esilääkitys rauhoittavilla lääkkeillä (diatsepaami laskimoon)
• Nielun paikallispuudutus
• Vino-optiikan omaavan endoskoopin asettaminen (Olympus K 10)
• 1–4 ml 5-prosenttisen etanoliamiiniliuoksen tai 5-prosenttisen morruaattiliuoksen lisääminen jokaiseen solmuun
• Toimenpidettä kohden annettavan sklerosoivan aineen enimmäismäärä on 15 ml.
• Omepratsoli skleroottisen alueen kroonisiin haavaumiin
• Sydämen alueesta distaalisesti sijaitsevat mahalaukun suonikohjut ovat vaikeampia hoitaa.

Tulokset

71–88 %:ssa tapauksista verenvuoto voidaan tyrehdyttää; uusiutumisriski pienenee merkittävästi. Hoito on tehoton 6 %:ssa tapauksista. Eloonjääminen ei parane C-ryhmän potilailla. Skleroterapia on tehokkaampaa kuin tamponaatio koettimella ja nitroglyseriinin ja vasopressiinin anto, vaikka uusiutumisriski ja eloonjääminen voivat olla samat. Mitä kokeneempi käyttäjä, sitä parempia tuloksia. Riittämättömän kokemuksen tapauksissa endoskooppista skleroterapiaa ei tule suorittaa.

Skleroterapian tulokset ovat huonompia potilailla, joilla TT-kuvauksessa havaitaan suuria ruokatorven ympärillä olevia laskimojuonia.

Komplikaatiot

Komplikaatioita kehittyy todennäköisemmin suonikohjua ympäröiviin kudoksiin annettavilla injektioilla kuin itse laskimoon annettavilla injektioilla. Lisäksi injektoidun sklerosoivan aineen määrällä ja Childin kirroosiluokituksella on merkitystä. Komplikaatioita kehittyy todennäköisemmin toistuvien suunniteltujen skleroterapiahoitojen yhteydessä kuin verenvuodon tyrehdyttämiseksi tehtävän hätäskleroterapian yhteydessä.

Lähes kaikille potilaille kehittyy kuumetta, nielemisvaikeuksia ja rintakipua, jotka yleensä häviävät nopeasti.

Verenvuoto ei useinkaan tule pistokohdasta, vaan jäljellä olevista suonikohjuista tai syvistä haavaumista, jotka tunkeutuvat submukosaalisen plexuksen laskimoihin. Noin 30 %:ssa tapauksista verenvuoto uusiutuu ennen kuin laskimot ovat kokonaan tuhoutuneet. Jos verenvuotoa esiintyy suonikohjuista, toistuva skleroterapia on aiheellista; jos verenvuoto johtuu haavaumista, omepratsoli on ensisijainen lääke.

Striktuuran muodostuminen liittyy kemialliseen ruokatorven tulehdukseen, haavaumiin ja närästykseen; nielemisvaikeudet ovat myös merkittäviä. Ruokatorven laajentaminen on yleensä tehokasta, vaikka joissakin tapauksissa leikkaus voi olla tarpeen.

Perforaatio (esiintyy 0,5 %:ssa skleroterapiatapauksista) diagnosoidaan yleensä 5–7 päivän kuluttua ja liittyy todennäköisesti haavauman etenemiseen.

Keuhkokomplikaatioita ovat rintakipu, aspiraatiokeuhkokuume ja mediastiniitti. Pleuraeffuusiota esiintyy 50 %:ssa tapauksista. Restriktiivinen hengitysvajaus kehittyy yhden päivän kuluttua skleroterapiasta, todennäköisesti johtuen keuhkojen embolisaatiosta sklerosoivalla aineella. Kuume on yleistä, ja bakteremian kliinisiä ilmenemismuotoja kehittyy 13 %:ssa hätäendoskooppisista toimenpiteistä.

Portaalilaskimotromboosia esiintyy 36 %:ssa skleroterapiatapauksista. Tämä komplikaatio voi vaikeuttaa myöhempää portokavaalista sunttileikkausta tai maksansiirtoa.

Skleroterapian jälkeen mahalaukun, peräaukon ja peräsuolen alueen sekä vatsanpeitteiden suonikohjut etenevät.

Muita komplikaatioita on myös kuvattu: sydämen tamponaatio, perikardiitti |69|, aivopaise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]