Ennenaikaisen synnytyksen anemia

Alle 1,0 kg syntymäpainoiset keskosvauvat (joita kutsutaan yleisesti erittäin alhaisen syntymäpainon omaaviksi) ovat syntyneet raskausviikolla ≤29, ja lähes kaikki tarvitsevat punasolujen siirtoja ensimmäisten elinviikkojen aikana. Yhdysvalloissa joka viikko noin 10 000 vauvaa syntyy ennenaikaisesti (eli alle 37 raskausviikolla), ja näistä keskosvauvoista 600:lla (6 %) on erittäin alhainen syntymäpaino. Noin 90 % erittäin alhaisen syntymäpainon omaavista vauvoista saa ainakin yhden punasolujen siirron.[ 1 ],[ 2 ]

Syyt ennenaikaisen anemia

Tärkeimmät keskosten tai pienipainoisina syntyneiden lasten anemian kehittymiseen ensimmäisenä elinvuotena vaikuttavat tekijät ovat erytropieesin pysähtyminen, raudanpuute, folaatin puutos ja E-vitamiinin puutos. Keskosten varhaisen anemian kehittyminen johtuu pääasiassa erytropieesin heikkenemisestä.

Ennenaikaisen anemian syynä joillakin lapsilla voi olla foolihapon puutos, jonka varannot ennenaikaisella vastasyntyneellä ovat hyvin pienet. Nopeasti kasvavalla ennenaikaisella vauvalla on suuri foolihapon tarve. Foolihappovarasto käytetään yleensä loppuun 2–4 viikon kuluessa, mikä johtaa tämän vitamiinin puutokseen, jota pahentaa antibioottien antaminen (jotka tukahduttavat suoliston mikroflooraa ja siten foolihapon synteesiä) ja suolistoinfektion lisääminen. Foolihapon puutos kehittyy erityisen nopeasti ennenaikaisella vauvalla, jolla on sen puutos äidillä raskauden ja imetyksen aikana. Foolihapon puutteessa hematopoieesi normoblastisesta megaloblastiseksi voi muuttua tehottomaksi erytropoieesiksi: megaloblastoosi luuytimessä, lisääntynyt punasolujen intramedullaarinen tuhoutuminen, punasolujen makrosytoosi veressä.

Keskosilla E-vitamiinilla on tärkeä rooli punasolujen vakauden ylläpitämisessä, kalvojen suojaamisessa hapettumiselta ja E-vitamiinin synteesiin osallistumisessa. Punasolujen lisääntyneen hemolyysin syynä on E-vitamiinin puutos. Keskosella sen varannot syntymässä ovat alhaiset: 3 mg 1000 g:n painolla (täysiaikaisella vauvalla 20 mg 3500 g:n painolla), ja sen imeytyminen suolistossa on riittämätöntä. Näin ollen keskosuus itsessään voi olla E-vitamiinin puutoksen syy. E-vitamiinin imeytymistä heikentävät tukehtuminen, keskushermoston synnytysvamma ja infektiot, joita esiintyy usein keskosilla. Lehmänmaidolla ruokinta lisää E-vitamiinin tarvetta, ja rautavalmisteiden anto lisää jyrkästi sen kulutusta. Kaikki tämä johtaa E-vitamiinin puutteeseen keskosen elimistössä ensimmäisten elinkuukausien aikana, mikä johtaa punasolujen hemolyysin lisääntymiseen.

Hivenaineiden, erityisesti kuparin, magnesiumin ja seleenin, puutos voi pahentaa keskosten varhaista anemiaa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Synnyssä

On todettu, että spontaanin hengityksen alkaessa valtimoveren happisaturaatio nousee 45 %:sta 95 %:iin, minkä seurauksena erytropoieesi estyy jyrkästi. Samalla erytropoietiinin taso (joka on sikiöllä korkea) laskee havaitsemattomaksi. Sikiön punasolujen lyhentynyt elinikä myötävaikuttaa myös anemiaan. Kokonaisveren tilavuuden merkittävä kasvu, johon liittyy nopea painonnousu ensimmäisten kolmen elinkuukauden aikana, luo tilanteen, jota on kuvaannollisesti kutsuttu "verenvuodoksi verenkiertoelimistöön". Tässä ennenaikaisen synnytyksen varhaisessa anemian vaiheessa luuytimessä ja retikuloendoteliaalijärjestelmässä on riittävästi rautaa, ja sen varannot jopa kasvavat, koska verenkierrossa olevien punasolujen määrä vähenee. Ensimmäisten elinkuukausien aikana keskosilla on kuitenkin heikentynyt kyky käyttää uudelleen endogeenistä rautaa, heidän rautatasapainonsa on negatiivinen (raudan erittyminen ulosteeseen on lisääntynyt). 3–6 viikon ikään mennessä alin hemoglobiinitaso on 70–90 g/l, ja hyvin pienipainoisilla lapsilla se on vielä alhaisempi.

Anemian tyyppi	Mekanismi	Maksimaalisen havaitsemisen aika, viikkoa
Varhainen	Viivästynyt erytropoieesi + lisääntyvä veren tilavuus (massa)	4-8
Keskitaso	Erytropoieesi alle sen, mitä kasvava veren tilavuus vaatii	8-16
Myöhään	Rautavarastojen ehtyminen, joita tarvitaan kasvavan punasolujen massan toimittamiseen	16 ja enemmän
Megaloblastinen	Folaatin puutos sen epävakaan tasapainon + infektion vuoksi	6-8
Hemolyyttinen	E-vitamiinin puutos punasolujen lisääntyneen hapettumisherkkyyden aikana	6–10

Varhainen vaihe päättyy, kun erytropoieesi palautuu kehittyneen anemian stimuloiman erytropoietiinin erityksen ansiosta. Tämä ilmenee retikulosyyttien esiintymisenä perifeerisessä veressä, jossa niitä ei aiemmin ollut. Tätä vaihetta kutsutaan välivaiheeksi. Hemoglobiinipitoisuuden lasku pysähtyy pääasiassa erytropoieesin palautumisen vuoksi (3 kuukauden iässä hemoglobiini on yleensä 100–110 g/l), mutta hemolyysi ja veren tilavuuden kasvu jatkuvat, mikä voi viivästyttää hemoglobiinipitoisuuden nousua. Nyt rautavarastot ovat kuitenkin jo käytetty loppuun, ja ne ovat väistämättä normaalia pienemmät suhteessa syntymäpainoon. 16.–20. raskausviikkoon mennessä rautavarastot ovat ehtyneet, ja silloin havaitaan ensimmäistä kertaa hypokromisia punasoluja, jotka viittaavat raudanpuuteanemiaan, joka johtaa hemoglobiinipitoisuuden laskuun edelleen – ennenaikaisen synnynnäiseen anemiaan, ellei rautahoitoa aloiteta. Tästä patogeneettisten mekanismien kuvauksesta käy ilmi, että raudan anto voi vain poistaa tai estää myöhäisen anemian.

Myös täysiaikaisilla vauvoilla hemoglobiinitaso laskee ensimmäisten 8–10 elinviikon aikana. Tätä ilmiötä kutsutaan vastasyntyneen fysiologiseksi anemiaksi. Se johtuu samoista mekanismeista kuin keskosten varhainen anemia, mutta täysiaikaisilla vauvoilla punasolujen elinikä lyhenee vähemmän eikä veren tilavuus lisäänny yhtä nopeasti, joten anemia on lievempi. Pienipainoisilla keskosilla hemoglobiinitaso voi nousta 80 g/l:aan jo 5 viikon iässä, kun taas täysiaikaisilla vauvoilla hemoglobiini laskee harvoin alle 100 g/l:n ja sen alin taso havaitaan 8–10 elinviikolla.

Oireet ennenaikaisen anemia

Keskosten varhaisen anemian oireisiin on ominaista ihon ja limakalvojen lievä kalpeus; kun hemoglobiini laskee alle 90 g/l, kalpeus lisääntyy, motorinen aktiivisuus ja imemisaktiivisuus vähenevät jonkin verran ja sydämen kärjessä voi esiintyä systolista sivuääntä. Varhaisen anemian kulku on useimmilla lapsilla suotuisa.

Keskosten myöhäinen anemia, joka johtuu suuresta raudan tarpeesta voimakkaamman kehitysnopeuden vuoksi kuin täysiaikaisilla lapsilla, ilmenee kliinisesti ihon ja limakalvojen jatkuvasti lisääntyvänä kalpeutumisena, letargiana, heikkoutena ja ruokahaluttomuutena. Havaitaan vaimeita sydänääniä, systolista sivuääntä ja takykardiaa. Kliinisessä verikokeessa havaitaan hypokrominen anemia, jonka vaikeusaste korreloi ennenaikaisuuden asteen kanssa (lievä - hemoglobiini 83–110 g/l, keskivaikea - hemoglobiini 66–82 g/l ja vaikea - hemoglobiini alle 66 g/l - anemia). Verikokeessa havaitaan mikrosytoosia, anisosytoosia ja polykromasiaa. Seerumin rautapitoisuus on pienentynyt ja transferriinin saturaatiokerroin on pienentynyt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hoito ennenaikaisen anemia

Nestemäisessä muodossa valmistettujen enteraaliseen käyttöön tarkoitettujen rautavalmisteiden ominaisuudet

Rautavalmisteet	Vapautuslomake	Alkuaineraudan määrä	Lisätietoja
Aktiferriini, tipat	30 ml:n pullot	1 ml sisältää 9,8 mg Fe2 + -ioneja	1 ml valmistetta vastaa 18 tippaa
Hemofer, tipat	10 ml:n pullot pipetillä	Yksi tippa sisältää 2,2 mg Fe2 + -ioneja	1 ml valmistetta vastaa 20 tippaa
Maltofer, tipat	30 ml:n pullot	1 ml sisältää 50 mg rautaa Fe3 +-hydroksidin polymaltoosikompleksin muodossa	1 ml valmistetta vastaa 20 tippaa
Toteemi	10 ml:n ampullit	50 mg yhdessä ampullissa	Sisältää 1,3,3 mg mangaania ja 0,7 mg kuparia yhdessä ampullissa

Koska varhainen anemia on kehitysprosessia heijastava tila, hoitoa ei yleensä tarvita, lukuun ottamatta riittävän ravinnon varmistamista normaalille hematopoieesille, erityisesti foolihapon ja E-vitamiinin, B-vitamiinien ja askorbiinihapon saantia.

Verensiirtoja ei yleensä tehdä, mutta jos hemoglobiinipitoisuus on alle 70 g/l ja hematokriitti alle 0,3 l/l tai on samanaikaisia sairauksia, voidaan tarvita pienten punasolumäärien siirtoa (verensiirron tilavuuden tulisi varmistaa hemoglobiinipitoisuuden nousu 90 g/l:aan). Suuremmat verensiirrot voivat hidastaa spontaania toipumista erytropoieesin heikkenemisen vuoksi.

Ennenaikaisen myöhäisen anemian hoidossa on tärkeää järjestää hoitotyö asianmukaisesti - järkevä ravitsemus, kävely ja nukkuminen raittiissa ilmassa, hieronta, voimistelu, samanaikaisten sairauksien ehkäisy ja niin edelleen.

Suun kautta otettavaa rautahoitoa määrätään 4–6 mg alkuainerautaa painokiloa kohden päivässä.

Rautavalmisteiden hoidon kesto riippuu anemian vakavuudesta. Punasolujen määrä palautuu keskimäärin 6–8 viikossa, mutta keskosilla rautavalmistehoitoa tulee jatkaa 6–8 viikkoa, kunnes rautavarastot ovat palautuneet normaaliksi. Ylläpitohoitoa rautavalmisteilla (2–3 mg/kg/vrk) tulee jatkaa ennaltaehkäisevästi ensimmäisen elinvuoden loppuun asti.

Rautavalmisteiden ohella on suositeltavaa määrätä askorbiinihappoa, B6- _ja B12 -vitamiineja _. Jos suun kautta määrättäville rautavalmisteille on jatkuvaa intoleranssia tai vaikeaa raudanpuuteanemiaa, on osoitettu, että rautavalmisteita (Ferrum-lek) annetaan lihaksensisäisesti.

• Rekombinantti erytropoietiini keskosten anemian hoitoon

Alhaisten plasman erytropoietiini- (EPO) -tasojen ja normaalisti reagoivien erytroidisten progenitorisolujen havaitseminen keskosilla antaa rationaalisen perustan harkita rekombinanttia ihmisen erytropoietiinia (r-HuEPO) keskosten anemian hoitona. Koska riittämätön plasman erytropoietiini on anemian ensisijainen syy eikä luuytimen erytroidisten progenitorien normaalia heikompi vaste erytropoietiinille, on loogista olettaa, että r-HuEPO korjaa EPO-puutoksen ja hoitaa tehokkaasti keskosten anemiaa. Oletetusta logiikasta riippumatta r-HuEPO:a ei ole käytetty laajalti kliinisessä neonatologian käytännössä, koska sen teho on epätäydellinen. Toisaalta vastasyntyneiden klonogeeniset erytroidiset esiasteet reagoivat hyvin r-HuEPO:on in vitro ja r-HuEPO:on, ja rauta stimuloi tehokkaasti erytropoieesia in vivo, mikä ilmenee retikulosyyttien ja punasolujen määrän kasvuna vastasyntyneillä (eli teho luuytimen tasolla). Toisaalta, kun r-HuEPO-hoidon ensisijainen tavoite on poistaa punasolujen siirrot, r-HuEPO usein epäonnistuu siinä (eli teho kliinisellä tasolla ei ole aina ollut riittävä) [ 11 ], [ 12 ]

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat infektiopesäkkeiden oikea-aikainen puhdistus ja toksikoosin hoito raskaana olevilla naisilla, hoito-ohjelman noudattaminen ja raskaana olevan naisen asianmukainen ravitsemus.

Imetys ja äidin sideropenian ehkäisy (äidin sideropeniassa hänen maitonsa sisältää 3 kertaa vähemmän rautaa kuin normaalisti, 2 kertaa vähemmän kuparia ja muita hivenaineita on vähentynyt tai puuttuu kokonaan) ovat tärkeitä, samoin kuin optimaaliset olosuhteet keskosen imetykselle ja vauvan sairauksien ehkäisemiselle. E-vitamiinin puutoksen ehkäisemiseksi suositellaan, että kaikille alle 2000 g painaville lapsille annetaan E-vitamiinia suun kautta 5–10 mg/vrk ensimmäisten 3 elinkuukauden ajan. Folaatin puutoksen ehkäisemiseksi raskauden viimeisellä kolmanneksella ja keskosilla suositellaan foolihappoa 1 mg/vrk 14 päivän kuureina. Keskosten raudanpuutteen ehkäisyä aloitetaan 2 kuukauden iästä alkaen koko ensimmäisen elinvuoden ajan. Rautavalmisteita määrätään suun kautta 2–3 mg alkuainerautaa painokiloa kohden päivässä.