Enterobiaasi: oireet ja hoito

Enterobiaasi on ihmisiin leviävä loisinfektio, jonka aiheuttaa Enterobius vermicularis. Naarasmadot ryömivät yöllä peräaukon ympärillä olevalle iholle ja munivat aiheuttaen voimakasta yöllistä kutinaa. Tauti on erittäin tarttuva, mutta reagoi hyvin hoitoon ja ehkäisyyn. [1]

Tartunta tapahtuu pääasiassa likaisten käsien ja saastuneiden kotitaloustavaroiden välityksellä. Munat muuttuvat tartuttaviksi muutamassa tunnissa ja voivat säilyä pinnoilla jopa 2–3 viikkoa, mikä selittää perheiden ja ryhmien usein esiintyvät uusintatartunnat. [2]

Useimmilla aikuisilla oireet ovat vähäisiä; lapsilla esiintyy usein jatkuvaa öistä kutinaa peräaukon alueella, unihäiriöitä ja ärtyneisyyttä. Harvinaisissa tapauksissa loinen tartuttaa naisen lisääntymiselimiä tai siihen liittyy umpilisäkkeen oireita. [3]

Vaikka enterobiaasilla on yleinen maine "vähäisenä" sairautena, se heikentää merkittävästi lasten ja perheiden elämänlaatua ja johtaa joskus iho- ja sukupuolielinten komplikaatioihin. Asianmukainen diagnoosi, kaikkien kontaktien samanaikainen hoito ja tiukka hygienia katkaisevat uudelleentartunnan kierteen. [4]

Koodi ICD-10:n ja ICD-11:n mukaan

Kansainvälisessä tautiluokituksessa (Centenis revisiossa) enterobiaasi koodataan koodilla B80. Tätä koodia käytetään vahvistetuissa kihomatotartuntatapauksissa. [5]

Kansainvälisen tautiluokituksen yhdennessätoista tarkistuksessa enterobiaasi sisältyy luokkaan "Sukkulamadojen aiheuttamat sairaudet" ja sillä on koodi 1F65. Tämä koodi näkyy luokittelijoiden nykyisissä yhteenvetotaulukoissa. [6]

Taulukko. Enterobiaasi-koodit

Luokittelija	Luku	Koodi	Nimi
ICD-10	Helmintoosi	B80	Enterobiaasi
ICD-11	Sukkulamatodeista johtuvat sairaudet	1F65	Enterobiaasi
[7]

Epidemiologia

Enterobiaasi on laajalle levinnyt maailmanlaajuisesti ja on edelleen yksi yleisimmistä sukkulamatotartunnoista lapsilla. Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä viimeisten 20 vuoden ajalta arvioitiin sen esiintyvyyden olevan maailmanlaajuisesti 12,9 prosenttia lapsilla. [8]

Viimeaikaisten koottujen tietojen mukaan tartunnan saaneiden lasten osuus on suurin Euroopassa, jota seuraavat Etelä-Amerikka ja Aasia; pienimmät arviot on saatu Afrikasta ja Pohjois-Amerikasta. Näitä eroja selittävät hygieniatekijät ja seulontamenetelmät. [9]

Yksittäiset paikalliset tutkimukset Euroopassa osoittavat erittäin korkeita kohdennettujen lasten ryhmien testausmääriä, jotka nousevat 30–40 prosenttiin, erityisesti silloin, kun teippitestiä tehdään toistuvasti. [10]

Tarkkaa aikuisten tartuntamäärää ei tiedetä; lasten kanssa asuvat vanhemmat ja hoitajat sekä sisäoppilaitosten ja hoitokotien asukkaat ovat useimmiten tartunnan saaneita. Tartunta on vähäisempää miehillä ja naisilla, jotka eivät ole lasten kanssa tekemisissä, mutta se on mahdollinen läheisessä kotitalous- ja seksuaalisessa kanssakäymisessä. [11]

Taulukko: Arvioidut esiintyvyysarviot lasten keskuudessa

Alue	Levinneisyyden arviointi
Eurooppa	24,9 %
Etelä-Amerikka	14,3 %
Aasia	13,0 %
Afrikka	2,0 %
Pohjois-Amerikka	1,9 %
[12]

Syyt

Taudinaiheuttaja on sukkulamato Enterobius vermicularis, jonka ainoa luonnollinen isäntä on ihminen. Aikuiset yksilöt elävät pääasiassa umpisuolessa ja nousevassa paksusuolessa. [13]

Naaraat kasvavat noin 8–13 millimetrin pituisiksi, koiraat noin 2–5 millimetrin pituisiksi. Munat ovat soikeita, toiselta puolelta hieman litistyneitä ja tarttuvat hyvin ihoon ja kudokseen. [14]

Tartunta tapahtuu munien nielemisen kautta käsistä, esineistä, ruoasta ja pölystä. Munat muuttuvat tartuttavaksi muutamassa tunnissa ja pysyvät elinkelpoisina kuivilla sisäpinnoilla jopa 2–3 viikkoa. [15]

Kotieläimet eivät ole ihmistartuntojen lähde, mikä erottaa enterobiaasin olennaisesti zoonoottisesta helmintiaasista. Lähde on ainoastaan tartunnan saanut henkilö. [16]

Riskitekijät

Suurin riski on esikoulu- ja alakouluikäisillä lapsilla sekä kaikilla, jotka ovat läheisessä kontaktissa heidän kanssaan. [17]

Riskiä lisäävät ahtaat asumisolosuhteet, huono käsihygienia, kynsien pureskelu ja lyhyet vuodevaatteiden pesuvälit. Kokonaiset perheet ja ryhmät päiväkodeissa sairastuvat usein. [18]

Riskiryhmään kuuluvat sisäoppilaitosten ja hoitokotien asukkaat. Myös aikuiset ovat vaarassa anaali- ja oraaliseksin kautta. [19]

Uudelleentartuntoja edistää se, että munat leviävät helposti kaikkialle taloon, ja yöllinen kutina laukaisee tiedostamattoman raapimisen ja itsetartunnan. [20]

Taulukko. Riskitekijät ja mekanismit

Tekijä	Miksi se lisää riskiä?
Lapsuus	Puutteelliset hygieniataidot, läheinen kontakti ryhmässä
Perhekontaktit	Jaetut pinnat ja tekstiilit, yhteismakuu
24 tunnin palvelut	Kontaktien tiheys, yhteiset alueet
Kynsien pureskelu, lyhyt käsienpesu	Munien kuljettaminen sormilla suuhun
Anaali-oraalikontakti	Suora munansiirto
[21]

Patogeneesi

Munien nielemisen jälkeen toukat kuoriutuvat ohutsuolessa, saavuttavat sukukypsyyden 1–2 kuukaudessa, ja aikuiset elävät pääasiassa umpisuolessa. [22]

Yöllä tiineet naaraat siirtyvät peräaukon ympärille iholle ja munivat tuhansia munia aiheuttaen kemiallis-mekaanista ärsytystä ja kutinaa.[23]

Munat kypsyvät nopeasti tartuntakykyisiksi muodoiksi ja putoavat liinavaatteille, pyyhkeille, leluille ja pölylle sekä juuttuvat kynsien alle; tämä edistää itsetartuntaa ja perheen sisäisiä ketjuja. [24]

Harvoin madot siirtyvät ulkosynnyttimiin ja emättimeen tulehduksen kehittyessä; osallistuminen umpilisäkkeen tulehduksen patogeneesiin on edelleen keskustelunaihe, mutta kihomatojen havaitseminen umpilisäkkeen luumenissa on yleinen morfologinen havainto. [25]

Oireet

Yleisin oire on öinen kutina peräaukon alueella; kutina usein häviää päivän aikana. Kutina häiritsee nukahtamista ja unen pysymistä. [26]

Lapsilla esiintyy ärtyneisyyttä, väsymystä ja tarkkaavaisuuden heikkenemistä, ja peräaukon ympärillä olevan ihon hilseily ja sekundaarinen pyoderma ovat mahdollisia. [27]

Tytöillä ja naisilla voi esiintyä kutinaa ja polttelua emättimessä sekä niukkaa vuotoa loisen pääsyn vuoksi sukupuolielimiin. [28]

Vatsakipu ja ruoansulatushäiriöt ovat harvinaisempia ja liittyvät useammin korkeaan loisten määrään; useimmat aikuiset pysyvät oireettomina kantajina.[29]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Enterobiaasille ei ole olemassa yhtä kansainvälistä ”vakavuusasteikkoa”; kliinisessä käytännössä on kätevää erottaa useita muotoja tärkeimpien ilmenemismuotojen perusteella. [30]

Oireeton muoto havaitaan aktiivisen kontaktin seulonnan avulla ja on tyypillinen aikuisilla. Laboratoriossa vahvistus on mahdollista teippitestillä. [31]

Komplisoitumaton oireinen muoto ilmenee eristyneenä yöllisenä kutinana peräaukon ympärillä, unihäiriöinä ilman ihottuman ja virtsa- ja sukupuolielinten tulehduksen merkkejä. [32]

Monimutkaisia tapauksia ovat raapimisesta johtuva dermatiitti ja pyoderma, tytöillä ja naisilla esiintyvä vulvovaginiitti sekä tapaukset, joissa on umpilisäkkeen oireita. [33]

Komplikaatiot ja seuraukset

Yleisimmät iho-ongelmat ovat jäkälääminen, eroosiot ja jatkuvasta raapimisesta johtuva sekundaarinen bakteeri-infektio. [34]

Kun loinen siirtyy sukupuolielimiin, kehittyy vulvovaginiitti, joka voi tytöillä aiheuttaa epämukavuutta ja dysurisia vaivoja. [35]

Yhteys umpilisäkkeen tulehdukseen on edelleen kiistanalainen: Enterobius vermicularis -bakteeria esiintyy usein resektoiduissa umpilisäkkeissä, mutta syy-seuraussuhdetta ei ole vahvistettu kaikissa havainnointisarjoissa. [36]

Pitkäaikainen kutina pahentaa lapsen ja vanhempien unta, heikentää koulumenestystä ja elämänlaatua; oikea-aikainen hoito ja hygienia poistavat nämä seuraukset kokonaan. [37]

Milloin mennä lääkäriin

Jos lapsella tai aikuisella esiintyy toistuvaa voimakasta kutinaa peräaukon ympärillä yöllä, erityisesti yhdessä unihäiriöiden tai iholla ja alusvaatteissa näkyvien valkoisten "juosteiden" kanssa, on hakeuduttava lääkärin arvioon. [38]

Konsultaation syynä ovat tytöillä ja naisilla esiintyvät vulvovaginiitin oireet, dysuriset vaivat sekä peräaukon alueen ihon bakteeri-infektion merkit. [39]

Vatsakivun, kuumeen tai "akuutin vatsan" tapauksissa on tehtävä kiireellinen arviointi kirurgisen patologian varalta riippumatta siitä, epäilläänkö enterobiaasista.[40]

Jos kotitaloudessa on vahvistettu tartuntatapaus, kaikkia kotitalouden jäseniä kehotetaan seulomaan ja keskustelemaan ennaltaehkäisevästä hoidosta.[41]

Diagnostiikka

Vaihe 1. Kliininen epäilys. Toistuva öinen perianaalinen kutina lapsella tai lasten kanssa tekemisissä olevalla aikuisella on riittävä syy kerätä näytteenotto kotona ja kääntyä lääkärin puoleen. [42]

Vaihe 2. ”Teippitesti”. Aamulla ennen wc-käyntiä tai peseytymistä paina läpinäkyvä teippipala peräaukon ympärillä olevaan ihoon, kiinnitä se lasilevyyn ja lähetä se laboratorioon. Herkkyys kasvaa dramaattisesti, kun testi tehdään kolmena aamuna peräkkäin. [43]

Vaihe 3. Tekniikan hienoudet. Kerää näyte ennen aamupesua ja ulostamista, vältä kosketusvoiteita edellisenä päivänä. Lapsille on saatavilla valmiita "melaitimia". [44]

Vaihe 4. Mitä ei pidä tehdä. Rutiininomainen ulosteen testaus helminttien munien varalta enterobiaasissa ei ole informatiivista, koska munat munivat iholle eivätkä suoliston luumeniin. Serologisista testeistä ei ole hyötyä. [45]

Taulukko. Enterobiaasin diagnostiset menetelmät

Menetelmä	Mitä se paljastaa?	Milloin suorittaa	Kommentti
Ilmastointiteippiä aamulla kolmena päivänä peräkkäin	Loisten munat	Ennen wc-käyntiä ja peseytymistä	Valittu menetelmä, korkea herkkyys sarjassa
Silmämääräinen tarkastus yöllä	Aikuiset madot	2-3 tuntia nukahtamisen jälkeen	Täydentää, mutta ei korvaa aineiston kokoelmaa
Ulosteen mikroskopia	Munat tai palaset	Ei suositella seulontatestiksi.	Munat iholla, eivät ulosteessa
Lisätestit	Lukemien mukaan	Jos epäillään komplikaatioita	Lääkärin päätöksellä
[46]

Erotusdiagnoosi

Lapsen yöllinen perianaalinen kutina ei johdu pelkästään enterobiaasista. Yleinen vaihtoehto lapsilla on perianaalinen streptokokkiselluliitti-dermatiitti, joka varmistetaan ihoviljelyllä ja antibioottihoidolla. [47]

Myös kutinan ihoperäisiä syitä, kuten atooppista ja kosketusihottumaa, kandidiaasin aiheuttamaa ihottumaa ja psoriasista, tarkastellaan. Aikuisilla otetaan huomioon myös peräpukamat, peräaukon haavaumat ja idiopaattinen kutina. [48]

Lois- ja tartuntaperäisiä kutinan syitä enterobiaasin lisäksi ovat syyhy, häpytäit ja ihon sieni-infektiot.[49]

Tutkimusten valinta määräytyy kliinisen kuvan perusteella: jos peräaukon ympärillä on kirkasta eryteemaa, jossa on selkeät reunat, ja kipuoireyhtymää, perianaalinen streptokokki-infektio on todennäköisempi; jos öistä kutinaa esiintyy eristyksissä, enterobiaasi on todennäköisempi. [50]

Taulukko. Miten erottaa enterobiaasi

Osavaltio	Vihjeitä diagnoosiin	Mikä vahvistaa
Perianaalinen streptokokki-infektio	Kirkas ja kivulias eryteema, halkeamat, kipu	Ihokulttuuri
Kosketusdermatiitti	Riippuvuus hygieniatuotteista, vaipoista	Ihotautilääkärin tutkimus
Peräpukamat, halkeamat	Kipu ulostamisen aikana, verta paperilla	Proktoskopia käyttöaiheiden mukaan
Kandidiaasi	Maceraatio, valkoiset kerrostumat	Kaapimien mikroskopia
Enterobiaasi	Yöllinen kutina, sukututkimus, positiivinen teippitesti	Munat nauhalla
[51]

Hoito

Nykyaikainen lääkehoito on yksinkertaista ja erittäin tehokasta. Ensilinjan lääkkeisiin kuuluvat mebendatsoli, pyranteelipamoaatti ja albendatsoli. Tärkeä yksityiskohta on toisen annoksen tarve 14 päivän kuluttua, koska lääkkeet tappavat madot, mutta eivät munia, joista sitten kuoriutuvat uudet aikuiset yksilöt. [52]

Mebendatsoli on monissa ohjeissa ensisijainen vaihtoehto. Aikuisille ja lapsille vakioannos on 100 milligrammaa kerran otettuna, ja se toistetaan 14 päivän kuluttua. Lääke vaikuttaa loisen tubuliinijärjestelmään häiriten glukoosin käyttöä ja aiheuttaen madon kuoleman. Sivuvaikutukset ovat yleensä lieviä ja vaikuttavat ruoansulatuskanavaan. [53]

Pyrantelipamoaattia on saatavilla ilman reseptiä monissa maissa, ja se lamauttaa madon hermo-lihasjärjestelmän. Suositeltu annos on 11 milligrammaa emästä painokiloa kohden, enintään 1 000 milligrammaa, annettuna kerran ja toistettuna 14 päivän kuluttua. Se sopii käytettäväksi massakontaktihoidossa. [54]

Albendatsoli on laajakirjoinen lääke. Enterobiaasin hoidossa annetaan 400 milligrammaa kerta-annoksena, joka toistetaan 14 päivän kuluttua. Maissa, joissa on sääntelyrajoituksia, annos pienille lapsille on yksilöllinen. Albendatsolin raskausseloste sisältää varoituksia, joten raskauden aikana hyödyt ja riskit käsitellään raskausajan perusteella. [55]

Raskaus ja imetys ovat asia erikseen. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana suositaan lääkkeettömiä toimenpiteitä ja viivästynyttä hoitoa; jos oireet ovat vakavia, harkitaan hoitoa ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen. Päätös tehdään yksilöllisesti hyöty-riskisuhdetta arvioiden. [56]

Uudelleentartuntakierteen katkaisemiseksi koko kotitaloutta tulisi hoitaa samanaikaisesti, vaikka jotkut perheenjäsenet olisivat oireettomia. Tämä lähestymistapa vähentää uudelleentartunnan todennäköisyyttä ja pienentää kodin munavarastoa kokonaisuudessaan. [57]

Hygieniatoimenpiteet lisäävät hoidon onnistumista. Aamusuihku, lyhyet kynnet, perusteellinen käsienpesu saippualla, päivittäinen alusvaatteiden ja vuodevaatteiden vaihto, märkäpesu ja imurointi ovat suositeltavia. Nämä toimenpiteet ovat erityisen tärkeitä 2–3 viikon ajan ensimmäisen annoksen jälkeen. [58]

Jos oireet jatkuvat kahden standardiannoksen jälkeen tai uusiutuvat nopeasti, lääkäri arvioi hygienian ja kontaktihoidon noudattamista ja voi ehdottaa uusintahoitoa tai kolmen annoksen kuuria päivinä 0, 14 ja 28. Tämä lähestymistapa vähentää oireiden jatkumisen riskiä korkean infektioriskin olosuhteissa. [59]

Ihon kutinaa ja raapimista hoidetaan paikallisesti käytettävillä pehmentävillä voiteilla ja lyhyillä kutinaa lievittävillä lääkkeillä lääkärin ohjeiden mukaisesti. Jos ilmenee merkkejä sekundaarisesta bakteeri-infektiosta, käytetään paikallishoitoa ja tarvittaessa systeemisiä antibiootteja. [60]

Lastenhoitoyksiköissä, joissa havaitsemisaste on korkea, koordinoidut toimenpiteet ovat suositeltavia: vahvistettujen tapausten samanaikainen hoito, hygieniakoulutus, tehostettu siivous ja vanhempien tiedottaminen. Päätökset kaikkien lasten "kokonais"hoidosta tehdään yksilöllisesti positiivisten testitulosten osuuden ja epidemiologisen tilanteen perusteella. [61]

Taulukko. Lääkehoito-ohjelmat

Valmistelu	Kerta-annos	Toistaa	Ikähuomautukset	Kommentti
Mebendatsoli	100 mg	14 päivässä	Maan ohjeiden mukaan	Valittu lääke monissa oppaissa
Pyranteelipamoaatti	11 mg emästä kilogrammaa kohden, enintään 1 000 mg	14 päivässä	Joissakin maissa 6 kuukaudesta alkaen	Saatavilla ilman reseptiä
Albendatsoli	400 mg	14 päivässä	Yksilöllistäminen lapsilla ja raskaana olevilla naisilla	Laaja valikoima
[62]

Taulukko. Turvallisuus ja erityistilanteet

Tilanne	Mitä ottaa huomioon
Raskauden ensimmäinen kolmannes	Pyritään lääkkeettömiin hoitoihin, hoitopäätös tehdään myöhemmin
Imetys	Lääkeaineiden pitoisuudet maidossa ovat hakuteosten mukaan alhaiset, päätös on yksilöllinen
Voimakas kutina ja raapiminen	Paikallinen hoito, toissijaisen infektion ehkäisy
Ei vaikutusta	Tarkista kontaktien jäljitys ja hygienia, harkitse kolmen annoksen kuuria
[63]

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisyn perusta on tiukka käsihygienia saippualla wc-käynnin jälkeen, ennen syömistä ja vaipanvaihdon jälkeen. On tärkeää selittää lapsille käsienpesutekniikat ja seurata heidän tapojaan. [64]

Päivittäinen aamuhygienia, tiheät lakanoiden vaihdot, märkäpesu ja imurointi vähentävät munien määrää kotona. Tämä tulee tehdä erityisen huolellisesti kaksi viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. [65]

Peräaukon ympärillä olevan ihon raapimisen välttäminen, kynsien pitäminen lyhyinä ja puhtaina sekä kynsien pureskelun välttäminen ovat keskeisiä käyttäytymistekijöitä itsetartuntakierteen katkaisemisessa. [66]

Lemmikkieläimet eivät ole osallisina kihomatojen leviämisessä ihmisiin; lemmikkejä ei tarvitse hoitaa ihmisen enterobiaasin varalta. [67]

Taulukko. Hygieniatoimenpiteet ja tarkoitus

Mitata	Mitä varten
Käsien pesu saippualla	Poistaa munat sormista ja kynsistä
Aamusuihku	Pese pois yöllä munitut munat
Liinavaatteiden ja pyykin vaihto	Vähentää tekstiilien kontaminaatiota
Märkäpuhdistus	Poistaa munat pinnoilta
Kynsien ja tapojen hallinta	Vähentää itsetartuntaa
[68]

Ennuste

Jos hoito-ohjelmaa ja hygieniaa noudatetaan, ennuste on suotuisa: kutina häviää muutamassa päivässä, ja toistuva annos estää uusien aikuisten yksilöiden "aallon". [69]

Retkahdukset liittyvät useimmiten toistuvien annosten unohtamiseen, kontaktien samanaikaisen hoidon laiminlyöntiin ja huonoon hygieniaan. Näiden tekijöiden korjaaminen ratkaisee ongelman. [70]

Pitkäaikaiset komplikaatiot ovat harvinaisia ja rajoittuvat pääasiassa iho-ongelmiin; virtsa- ja sukupuolielinten sekä kirurgiset komplikaatiot ovat harvinaisia. [71]

Lasten ryhmissä "havaitsemisaallot" ovat mahdollisia; ne pysäytetään yhdistetyillä toimenpiteillä ja vanhempien kanssa tehtävällä kasvatustyöllä. [72]

Usein kysytyt kysymykset

Pitäisikö minun teettää ulostenäyte helmintin munien varalta, jos epäilen enterobiaasin esiintymistä?
Ei. Munat munivat peräaukon ympärillä olevalle iholle, eivät suoliston luumeniin. Ensisijainen menetelmä on teippitestaus aamuisin useina päivinä peräkkäin. [73]

Miksi hoito toistetaan 14 päivän kuluttua?
Koska lääke tappaa aikuiset madot, mutta ei munia. Kahden viikon kuluessa eloonjääneistä munista kuoriutuu uusia matoja, ja uusi annos tuhoaa ne. [74]

Pitäisikö kaikkia perheenjäseniä hoitaa?
Kyllä, samaan aikaan sairaan henkilön kanssa, myös oireettomien. Tämä vähentää uudelleentartunnan riskiä. [75]

Onko enterobiaasi vaarallinen raskauden aikana?
Päätös on yksilöllinen ja riippuu oireiden kestosta ja vakavuudesta. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana pelkkä hygienia on usein ainoa vaihtoehto; lääkehoitoa harkitaan ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen. [76]

Voivatko lemmikit tartuttaa?
Eivät. Ihmisen kihomadot tartuttavat vain ihmisiä. [77]

Pitääkö paikkansa, että kihomadot aiheuttavat umpilisäkkeen tulehdusta?
Kihomatoja voi esiintyä umpilisäkkeessä, mutta syy-yhteys akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen on edelleen kiistanalainen; useimmat enterobiaasitapaukset paranevat ilman kirurgisia seurauksia. [78]