Eturauhasen adenooma - Kirurgia

Eturauhasen adenooman (eturauhanen) hoitoon tällä hetkellä tarjolla olevista menetelmistä leikkaus "avoin adenomektomia" on edelleen radikaalein menetelmä tämän taudin hoitamiseksi.

Eturauhasen adenooman konservatiivisten hoitomenetelmien nopea kehitys on johtanut kirurgisen hoidon indikaatioiden tarkistamiseen. Tällä hetkellä leikkausta pidetään ehdottoman aiheellisena vain, jos taudin komplikaatioihin liittyy komplikaatioita. Eturauhasen adenooman ongelmaa käsittelevän kansainvälisen koordinointikomitean kolmannen kokouksen (1995) suositusten mukaisesti kirurgisen hoidon ehdottomat indikaatiot on määritelty:

• virtsaummen (kyvyttömyys virtsata vähintään yhden katetroinnin jälkeen):
• toistuva massiivinen hematuria, joka liittyy eturauhasen adenoomaan;
• eturauhasen adenooman aiheuttama munuaisten vajaatoiminta;
• virtsarakon kivet;
• eturauhasen adenoomasta johtuva toistuva virtsatieinfektio;
• virtsarakon suuri divertikkeli.

Lisäksi leikkaus on tarkoitettu potilaille, joiden eturauhasen adenooman (eturauhasen) ennuste ei anna mahdollisuutta odottaa riittävää kliinistä vaikutusta konservatiivisista menetelmistä (suurentuneen eturauhasen keskilohkon läsnäolo, vaikea infravesikaalinen tukos, suuri määrä jäännösvirtsa) tai jos jo suoritettava lääkehoito ei anna tarvittavaa tulosta. Muissa tapauksissa konservatiivista hoitoa voidaan suositella ensimmäisenä vaiheena.

Eturauhasen adenooman (eturauhasen) leikkaus voidaan tehdä hätätilanteissa tai suunnitelmallisesti. Hätätilanteessa tehtävä adenomektomia tarkoittaa sen suorittamista suunnitellun työn ulkopuolella kiireellisissä tapauksissa. Hätätilanteessa tehtävä adenomektomia on hätätilanne, jossa se on suoritettava 24 tunnin kuluessa taudin (komplikaation) akuutin alkamisen jälkeen, ja kiireellinen, jossa se on suoritettava viimeistään 72 tunnin kuluessa siitä, kun potilas on tullut urologian osastolle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leikkaus "hätäadenomektomia"

Toimenpide "hätäadenomektomia" on osoitettu:

• hengenvaarallisen verenvuodon sattuessa;
• akuutin virtsaummen tapauksessa ja potilaan yleisen tyydyttävän tilan ollessa kyseessä.

Akuutti virtsaummen oireet harvoin häviävät itsestään. Useimmissa tapauksissa virtsarakon katetrisointi on välttämätön toimenpide.

Hätäadenomektomia on vasta-aiheinen akuutin tulehdusprosessin läsnä ollessa virtsateissä, samanaikaisten dekompensaatiovaiheen sairauksien (vaiheen III verenpainetauti, krooninen sepelvaltimotauti, diabetes mellitus jne.) ja terminaalivaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.

Leikkausta edeltävän valmistelun luonne ja tarkoitus määräävät ne potilaan terveydentilan poikkeamat, jotka on poistettava komplikaatioiden riskin ja leikkauksen jälkeisen ajanjakson vakavuuden vähentämiseksi. Sydän- ja verisuoni- sekä hengityselinten muutosten yhteydessä annetaan asianmukaista lääkehoitoa. Samanaikaisten munuais- ja virtsatieinfektioiden hoitoon kiinnitetään paljon huomiota. Tätä varten potilaille määrätään uroantiseptisiä aineita ja laajakirjoisia antibiootteja virtsan mikroflooran herkkyyden mukaan, suosien vähiten nefrotoksisia lääkkeitä. Veren hyytymisjärjestelmän tilaa tutkitaan ja määrätään asianmukainen hoito leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Diabetes mellituksen yhteydessä annetaan diabeteslääkitystä, ja tarvittaessa potilaat siirretään insuliinipistoksiin. Samanaikaisen kroonisen prostatiitin yhteydessä on tärkeää suorittaa asianmukainen hoitokuuri ennen leikkausta.

Yksityiskohtainen kuvaus eturauhasen adenooman kirurgisen hoidon eri menetelmistä on annettu kirurgisen urologian erityisissä monografioissa ja käsikirjoissa, joten tässä oppaassa tarkastelemme vain yleisiä ja perustavanlaatuisia säännöksiä.

Eturauhasen saavutettavuudesta riippuen erotetaan transvesikaalinen, retropubinen ja transuretraalinen adenomektomia.

Eturauhasen adenooman transuretraalinen endourologinen hoito

Viimeisen vuosikymmenen aikana eturauhasen adenooman transuretraalinen kirurgia (TUR) on otettu yhä enemmän käyttöön kliinisessä käytännössä. Transuretraalisen kirurgian käyttö on laajentanut merkittävästi kirurgisen hoidon käyttöaiheita eturauhasen adenoomaa ja muita samanaikaisia sairauksia sairastavilla potilailla, jotka olivat vielä äskettäin tuomittuja elinikäiseen virtsan ohjaukseen kystostomialla. Endoskooppisten laitteiden parannukset ja kertynyt kokemus ovat laajentaneet TUR:n mahdollisuuksia ja mahdollistaneet tämän menetelmän käytön potilailla, joilla on suuri eturauhasen adenooma (yli 60 cm2 ⁾, sekä retrotrigonaalisen kasvun tapauksessa, joka aiemmin oli vasta-aihe tälle leikkaukselle. Eturauhasen TUR voidaan suorittaa sekä suunnitellusti että hätätilanteissa (akuutissa virtsaumpeen).

Eturauhasen adenooman hoitomenetelmistä TUR on tällä hetkellä johtavassa asemassa, mikä johtuu epäilemättä sen vähäisestä traumasta ja korkeasta tehokkuudesta. Tällä kirurgisen hoidon menetelmällä on useita etuja avoleikkaukseen verrattuna.

• Ei pehmytkudosvammoja eturauhasen käsittelyssä.
• Tiukasti kontrolloitu hemostaasi leikkauksen aikana.
• Potilaiden lyhyempi kuntoutus leikkauksen jälkeisenä aikana.
• Kirurgisen hoidon mahdollisuus henkilöillä, joilla on samanaikaisia sairauksia.

TUR:n suorittamiseen tarvitaan tiettyä instrumentaalista ja teknistä tukea.

TURP-leikkauksen varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa verenvuotoa voi kehittyä myös eturauhaskudoksen paikallisen fibrinolyysin tai systeemisen intravaskulaarisen veren hyytymisen vuoksi.

Myöhäinen verenvuoto (7.–8., 13.–14. ja 21. päivänä) liittyy useimmiten leikkauksen jälkeisen ruven erittymiseen. Niillä on yleensä ajoittainen kulku, ja useimmissa tapauksissa ne voidaan pysäyttää konservatiivisesti (hemostaasihoito, jännitteisen virtsaputken katetrin asennus). Jos verenvuoto ei tyrehdy 24 tunnin kuluessa, on aiheellista tehdä toistuva endoskooppinen toimenpide, jonka tarkoituksena on verenvuotojen hyytymisen estäminen. Myöhäisen verenvuodon patogeneesissä tärkeä rooli on eturauhasen kroonisella infektiolla sekä märkäisillä ja tulehduksellisilla komplikaatioilla, jotka ilmenevät välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana ja edistävät haavan pinnan paranemisprosessien estymistä ja ruven ennenaikaista erittymistä. Tämän vuoksi kaikki potilaat, joilla on ollut krooninen alempien virtsateiden infektio, tarvitsevat leikkausta edeltävää valmistelua antibakteerisen hoidon muodossa, ottaen huomioon etiologian.

Yksi vakavista eturauhasen transuretraalisen obstruktiivisen myrkytysoireyhtymän (TUR) leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista on elimistön vesimyrkytyksen (TUR-oireyhtymä) kehittyminen, jonka esiintymistiheys vaihtelee 0,5–2 %. TUR-oireyhtymän patogeneesissä tärkeintä on suuren määrän huuhtelunesteen pääsy verenkiertoon endoskooppisen leikkauksen aikana erikokoisten risteävien laskimoiden kautta, kun käytetään hypoosmolaarisia liuoksia virtsarakon huuhteluun leikkauksen aikana. Mitä pidempi leikkaus on, sitä suurempi on imeytyvän nesteen määrä ja mitä suurempi laskimorunkojen halkaisija on, sitä enemmän nestettä voi tunkeutua laskimokeräimiin, mikä määrittää elimistön vesimyrkytyksen asteen. Näin ollen havaitsematon laskimoiden poskiontelon vaurio leikkauksen aikana lisää tämän komplikaation todennäköisyyttä. TUR-oireyhtymä ilmenee useilla oireilla, joita esiintyy varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa (ensimmäisen päivän aikana). Näitä ovat bradykardia, verenpaineen lasku, muutokset veren biokemiallisissa parametreissä ja elektrolyyttikoostumuksessa (hyponatremia, hypokalemia) hypervolemian taustalla. TUR-oireyhtymän kehittymisessä voidaan erottaa useita vaiheita. Alkuperäisiä oireita, joiden tulisi varoittaa urologia jo leikkauksen aikana, pidetään verenpaineen nousuna ja vilunväristysten ilmaantumisena. Jos tilan korjaamiseksi ei ryhdytä tarvittaviin toimenpiteisiin, sen tila heikkenee jyrkästi tulevaisuudessa: verenpaineen lasku, massiivinen punasolujen hemolyysi, oligoanurian kehittyminen, yleinen ahdistuneisuus, syanoosi, hengenahdistus, rintakipu ja kouristukset. Jos akuutin munuaisten ja maksan vajaatoiminnan sekä vakavien elektrolyyttihäiriöiden hoito ei tehoa, potilas kuolee.

Jos TUR-oireyhtymää ilmenee, on tarpeen toteuttaa hätätoimenpiteitä, joilla pyritään normalisoimaan vesi-elektrolyyttitasapaino ja vakauttamaan hemodynamiikka. TUR-oireyhtymän ehkäisemiseksi on välttämätöntä:

• käytä vain isotonisia pesuliuoksia;
• pyrkiä lyhentämään leikkausaikaa parantamalla näkyvyyttä (korkealaatuisten optisten laitteiden käyttö, video-TUR). Parannella urologin taitoja.
• noudata tiukasti TURP:n suorittamisen periaatteita.

Lisäksi lisääntyneen virtsarakon sisäisen paineen estämiseksi on suositeltavaa käyttää resektoskooppeja, joissa on jatkuva nesteen kastelu, erityisiä mekaanisia venttiilejä, aktiivisia imujärjestelmiä jne.

Eturauhasen transuretraalisen resektsioonin jälkeen ilmenevien tulehduksellisten komplikaatioiden joukossa näkyvästi esiintyvät alempien virtsateiden ja kivespussien akuutit tulehdussairaudet (virtsaputkitulehdus, funikuliitti, lisäkiveskivestulehdus, prostatovesikuliitti, kystiitti), joiden syynä on useimmiten kroonisen infektioprosessin paheneminen virtsaputken katetrin taustalla.

On myös tarpeen käsitellä muita eturauhasen transuretraalisen leikkauksen komplikaatioita, joista ei vähäisimpänä ole virtsateiden iatrogeeniset vammat. Näitä ovat virtsarakon vammat (seinämän puhkeaminen, Lieto-kolmion vaurio), virtsanjohtimien aukkojen vauriot, joita usein esiintyy hyperplastisen eturauhasen merkittävien intravesikaalisten lohkojen resektiossa, virtsaputken ja eturauhasen vauriot, jotka voivat aiheuttaa virtsaputken ahtauman, virtsaputken ulomman sulkijalihaksen eheyden häiriintymisen, mikä johtaa virtsankarkailuun, sekä siementuberkulin vauriot. Useimmiten ne esiintyvät transuretraalisen leikkauksen tekniikan oppimisvaiheessa johtuen leikkauksen suoritustekniikan noudattamatta jättämisestä, joten on selvää, että on tarpeen noudattaa tarkasti kaikkia transuretraalisen toimenpiteen sääntöjä ja omata tiettyä kokemusta, jonka avulla urologi voi välttää nämä komplikaatiot.

Eturauhasen transuretraalisen relapsin myöhäisistä komplikaatioista on huomattava virtsaputken ahtauma ja virtsarakon kaulan skleroosi. Virtsaputken ahtauma esiintyy useimmiten etuosassa ja liittyy kolmeen päätekijään: limakalvon trauma endoskoopin kulkiessa virtsaputken läpi, virtsaputken tulehdukselliset muutokset ja virtsaputken kemiallinen vaurio, joka tapahtuu virtsaputken katetrin taustalla. Virtsarakon kaulan skleroosi eturauhasen transuretraalisen relapsin jälkeen on harvinaisempaa kuin avoimen adenomektomian jälkeen, mutta sen esiintyvyys on suhteellisen korkea (8-15 %). Useimmiten tämä komplikaatio esiintyy potilailla, joilla on pieniä adenoomia ja krooninen bakteeriperäinen prostatiitti.

Kuten muidenkin eturauhasen kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä, TUR:n yhteydessä on retrogradisen siemensyöksyn riski, jonka esiintyvyys vaihtelee 75–93 prosentissa tapauksista, mikä on otettava huomioon määritettäessä kirurgisia taktiikoita potilailla, joilla on säilynyt seksuaalinen toiminta.

Eturauhasen transuretraalinen sähkövaporisaatio

TUR:n ohella on viime aikoina yleistynyt uusi eturauhasen adenooman hoitomenetelmä - eturauhasen sähkövaporisaatio (tai sähköevaporaatio). Tämä menetelmä perustuu TUR-tekniikkaan, jossa käytetään standardin mukaista endoskooppista laitteistoa. Ero on uuden rullaelektrodin (vaporrodin tai rullan) käytössä, jota on saatavilla useissa muunnelmissa, jotka eroavat toisistaan energian jakautumissuunnan suhteen. Toisin kuin TUR:ssa, sähkövaporisaatiossa kudoshöyrystyminen tapahtuu rullaelektrodin ja eturauhaskudoksen kosketusalueella samanaikaisesti kuivuen ja koaguloituen. Analogisesti TUR:n kanssa tätä leikkausta voidaan kutsua eturauhasen transuretraaliseksi sähkövaporaatioksi.

Elektrohöyrystyksessä käytetty virranvoimakkuus on 25–50 % suurempi kuin tavallisessa transuretraalisessa elektrohöyrystyksessä. Samalla koagulaatiosyvyys transuretraalisessa elektrohöyrystyksessä on noin 10 kertaa suurempi kuin TUR:ssa, mikä vähentää merkittävästi kudosverenvuotoa leikkauksen aikana. Tämä erottaa tämän hoitomenetelmän TUR:sta, johon liittyy vaihtelevan voimakkuuden omaavaa verenvuotoa leikkauksen aikana.

Koska transuretraalisen sähköevaporaatioleikkauksen tekniikka ei sisällä histologista tutkimusta varten tarvittavan materiaalin keräämistä piilevän eturauhassyövän poissulkemiseksi, kaikille potilaille tulee tehdä veriseerumitesti PSA-pitoisuuden määrittämiseksi. Jos PSA-pitoisuus nousee ennen leikkausta, on aiheellista tehdä alustava ohutneulabiopsia multifokaalisen eturauhasbiopsian avulla.

Transuretraalisen sähköhaihdutuksen käyttöaiheet ovat samat kuin transuretraalisen sähköhaihdutuksen. Useimmiten epiduraalipuudutusta käytetään riittävän kivunlievityksen varmistamiseksi transuretraalisen sähköhaihdutuksen aikana. Leikkauksen jälkeen virtsaputken katetri asennetaan 1-2 päiväksi.

Transuretraalisen sähköhaihdutuksen käytön tulokset ovat osoittaneet tehokkuutensa pienille ja keskikokoisille eturauhasille, minkä ansiosta voimme pitää tätä hoitomenetelmää itsenäisenä hoitona tälle potilasryhmälle.

Eturauhasen adenooman sähköviilto

Transuretraalisen elektroresektion ja elektrovaporisaation ohella toinen sähkökirurginen hoitomenetelmä on viime aikoina löytänyt laajan käytön - eturauhasen sähköviilto. Menetelmän ehdotti E. Beer vuonna 1930, mutta sitä ei käytetty laajalti ennen 1970-lukua, jolloin sitä alettiin käyttää suhteellisen laajasti transuretraalisen elektroinsision sijaan potilailla, joilla oli eturauhasen adenooma ja virtsarakon kaulan skleroosi. Toisin kuin transuretraalinen elektroinsiio, jossa kudoksia poistetaan sähkökirurgisesti ympyrän muotoon leikkaussilmukan avulla, viillossa ei poisteta eturauhasen ja virtsarakon kaulan kudoksia, vaan tehdään pitkittäisdissektio. Näin ollen eturauhasen viilto edellyttää luonnollisesti eturauhasen biopsiaa preoperatiivisessa vaiheessa, jos epäillään pahanlaatuista prosessia.

Eturauhasen dissektion indikaatiot:

• potilaan nuori ikä, jolla on säilynyt seksuaalinen toimintakyky;
• pieni eturauhasen tilavuus (rauhasen paino ei saa ylittää 20-30 g);
• etäisyys siementuberkulasta virtsarakon kaulaan on enintään 3,5–4,0 cm:
• pääasiassa adenooman intravesikaalista kasvua;
• eturauhasen pahanlaatuisten kasvainten puuttuminen.

Sähköviilto tehdään tavanomaisella kellotaululla keihäänmuotoisella elektrodilla klo 5, 7 ja 12. Viilto tehdään hyperplastisen kudoksen koko paksuuden läpi kirurgiseen kapseliin pisteestä, joka sijaitsee 1,5 cm distaalisesti virtsanjohtimen aukosta. Leikkauksen lopussa vuotavat suonet koaguloidaan ja rakko tyhjennetään virtsaputkikatetrilla 24 tunnin ajan.

Tämän tekniikan etuna muihin menetelmiin verrattuna, joissa eturauhanen dissektio tehdään tavanomaisella kellotaululla kello 4, 6 sekä kello 3, 8 ja 9 kohdalla, on se, että viilto tehdään eturauhasen luonnollisia lohkorajoja pitkin, mikä aiheuttaa vähemmän kudosvaurioita ja verenvuotoriskiä. Lopullinen valinta dissektion ja resektion välillä voidaan kuitenkin tehdä vain uretrokystoskopialla, jonka avulla eturauhasen koko ja sen kasvun muoto voidaan määrittää selkeästi.

[ 8 ], [ 9 ]

Eturauhasen adenooma - leikkaukset: laserkirurgiset menetelmät

Laserhoitojen historia urologiassa ulottuu yli 30 vuoden taakse. Laserteknologioiden käytön perustana eturauhasadenooman hoidossa oli halu parantaa transuretraalisen relapsin (TUR) tuloksia vähentämällä komplikaatioiden, pääasiassa verenvuotoisten, määrää. Laserenergiaa käytetään kudoksen koagulaatioon, dissektioon ja haihduttamiseen. Jopa 60–70 % laserenergiasta absorboituu kudoksiin ja 30–40 % heijastuu niistä. Lasersäteilyn absorptio, sen aiheuttamat kudosvaikutukset ja vaurion syvyys määräytyvät aallonpituuden ja tehon mukaan. Saavutettu lämpövaikutus riippuu myös altistuneiden kudosten tyypistä, niiden yhdistelmästä ja verisuonituksesta.

On pidettävä mielessä, että pieneen tilavuuteen kohdistettu suuritehoinen säteily voi jopa suhteellisen lyhyellä vaikutusajalla johtaa nopeasti kudoksen hiiltymiseen, mikä estää jatkohoidon. Toisaalta pienempi energiatiheys ja pidempi altistusaika varmistavat syvän koagulaation.

Koagulaatio ja haihdutus ovat eturauhasen adenooman laserleikkauksen perustekniikoita. Hoito voidaan suorittaa kosketuksellisesti ja ilman kosketusta.

• Eturauhasen laserhöyrystys.
  • Kontaktiton (sivupalo).
  • Yhteystiedot.
• Eturauhasen laserkoagulaatio.
  • Kontaktiton (sivupalo).
  • Yhteystiedot.
  • Välimainos.

Käytetään myös yhdistelmämenetelmää, jossa näitä tekniikoita käytetään samanaikaisesti. Erillinen menetelmä on eturauhasen interstitiaalinen laserkoagulaatio.

Etäisessä (kontaktittomassa) endoskooppisessa laserkoagulaatiossa käytetään kuituoptisia kuituja, kuten Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare) ja Ablaster (Microva-sive), joissa on erityiset kärjet, jotka suuntaavat lasersäteen kulmassa kuidun pituusakseliin nähden. Tässä tapauksessa tulokulma eri malleissa vaihtelee 35°:sta 105°:een. Ulkomaisessa kirjallisuudessa menetelmää kutsutaan eturauhasen visuaaliseksi (endoskooppiseksi) laserablaatioksi (VLAP tai ELAP). Kosketukseton menetelmä eroaa kontaktimenetelmästä pienemmällä energiapitoisuudella, koska kuidun kärjen poistaminen kudospinnasta lisää lasersäteen hajontaa ja vähentää energiatiheyttä.

Eturauhasen transuretraalinen kosketuslaserhöyrystys endoskooppisessa ohjauksessa suoritetaan kuidun kärjen suoralla kosketuksella kudoksen kanssa. Tässä tapauksessa kuidun ja kudoksen kosketuspisteeseen muodostuu korkea energiatiheys, mikä johtaa höyrystymisvaikutukseen. Kosketushöyrystyksessä käytetään kuituja, joissa on erityiset safiirikärjet tai lateraalisesti säteen suuntaan suuntautuvat valonohjaimet, joiden kärki on suojattu erityisellä kvartsisuojuksella: STL, Ultraline, Prolase-I.

Menetelmän etuna on mahdollisuus poistaa hyperplastista kudosta yhdessä vaiheessa silmämääräisesti valvonnassa. Tämä toimenpide vaatii kuitenkin enemmän energiaa ja on pidempi kuin kontaktiton menetelmä. Näin ollen 20–40 g painavan adenooman energiankulutus on 32–59,5 kJ, ja yli 40 g painavan adenooman energiankulutus voi olla 62–225 kJ, kun toimenpiteen kesto on 20–110 minuuttia. Yleensä käytetään 60–80 W:n tehoa.

Kontaktihöyrystyksen yhteydessä esiintyy merkittävästi vähemmän intra- ja postoperatiivista verenvuotoa, virtsankarkailua, seksuaalista toimintahäiriötä ja virtsaputken ahtaumia kuin transuretraalisen embolian yhteydessä. Yksi menetelmän yleisimmistä komplikaatioista on pitkittynyt postoperatiivinen virtsaummenpituus, jota esiintyy 5–8 %:lla potilaista.

Yhdistelmätekniikka sisältää kontaktillisen ja kontaktittoman menetelmän yhdistelmän. Leikkaus on jaettu kahteen vaiheeseen. Ensin eturauhanen dissektioidaan kontaktimenetelmällä tavanomaisen kellotaulun kohdissa klo 5, 7 ja 12, ja sitten hyperplastinen kudos koaguloidaan klo 2, 6 ja 10. Menetelmä antaa hyviä tuloksia vähäisillä komplikaatioilla.

Viime aikoina on raportoitu uudesta endoskooppisesta menetelmästä eturauhasen adenooman resektioon holmiumlaserilla. Toimenpidetekniikka eroaa merkittävästi edellä kuvatusta. Holmiumlaser tarjoaa paremman haihdutusvaikutuksen pienemmällä (jopa 2 mm) koagulaatiosyvyydellä, minkä ansiosta sitä voidaan käyttää onnistuneesti kudosdissektiossa. Menetelmässä eturauhasen keski- ja sivulohkojen resektio tehdään reuna-alueita pitkin, minkä jälkeen suoritetaan dissektio poikittaissuunnassa ja poisto. Tätä tekniikkaa on vielä tutkittava.

Vähiten invasiivinen laserhoitomenetelmä eturauhasen adenoomassa on eturauhasen interstitiaalinen laserkoagulaatio, jossa valojohdin (5 CH) viedään suoraan eturauhaskudokseen transuretraalisesti endoskooppisesti ohjattuna tai transperitoneaalisesti ultraääniohjauksessa. Tätä varten käytetään teräväkärkisiä valokuituja, jotka hajottavat lasersäteilyn diffuusisti pallon muotoon.

Kun kärki on työnnetty eturauhaskudokseen, sitä lämmitetään pitkään (3–10 min) 66–100 °C:een pienitehoisella laserilla (5–20 W). Pienten energioiden käyttö on välttämätöntä kudoksen hiiltymisen (hiiltymisen) estämiseksi, mikä vähentää lasersäteilyn tunkeutumisastetta ja voi aiheuttaa ylikuumenemista ja kärjen vaurioitumista. Hoito suoritetaan epiduraali- tai laskimoanestesiassa. Altistuksen seurauksena kärjen ympärille muodostuu koagulaationekroosialue, jonka halkaisija on jopa 2,5–3 cm. Eturauhasen koosta ja rakenteesta riippuen kuidun asentoa on tarpeen muuttaa 2–10 kertaa toimenpiteen aikana, mikä vaikuttaa leikkauksen kokonaiskestoon. Keskimääräinen leikkausaika on 30 minuuttia. Tässä tapauksessa kokonaisenergia-annos on 2,4–48 kJ (keskimäärin 8,678 kJ).

Potilaiden hoito vähentää merkittävästi taudin oireiden vakavuutta. Se lisää Qmax-arvoa, pienentää Vост-arvoa ja pienentää eturauhasen tilavuutta 5–48 %. Laserhoidon jälkeen ärsytysoireita ja tilapäistä leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua havaitaan harvemmin kuin transuretraalisen resektsioonin jälkeen. Leikkauksen jälkeisen varhaisvaiheen komplikaatioihin kuuluvat ärsytysoireet 12,6 %:lla, bakteriuria 35,6 %:lla, kipu 0,4 %:lla, sekundaarinen verenvuoto 2,1 %:lla ja ponnistusinkontinenssi 0,4 %:lla potilaista.

Näin ollen eturauhasen adenooman laserkirurgiset hoitomenetelmät ovat kliinisesti tehokkaita ja suhteellisen turvallisia. Niiden leviämisen tärkein rajoittava syy on taloudellinen: laserleikkaukseen tarvittavien laitteiden kustannukset ovat moninkertaiset eturauhasen tavanomaiseen elektroresektioon tai elektrovaporisaatioon verrattuna.

Transuretraalinen mikroaaltolämpöhoito

Lämpöhoitotilassa (45–70 °C) havaitaan perustavanlaatuisesti erilaisia prosesseja, kun eturauhasen solujen lämpötilansietokynnys, joka vastaa 45 °C:ta, saavutetaan. Lämpöhoitotilan ylälämpötilarajaa ei ole tällä hetkellä määritelty tarkasti. Eri kirjoittajat antavat arvoja 55–80 °C:n välille. Lämpöhoito on minimaalisesti invasiivinen menetelmä, joka perustuu kohdistamattoman sähkömagneettisen energian vaikutukseen eturauhaskudokseen. Tässä tapauksessa energia syötetään eturauhaseen transuretraaliantennin avulla. Lämpöhoitokerta on yleensä yksi ja kestää 60 minuuttia.

Transuretraalinen pääsy tarjoaa:

• vallitseva vaikutus virtsarakon kaulaan ja virtsaputken eturauhasen osaan, alfa-adrenergisten reseptorien lokalisointialueelle;
• vallitseva vaikutus eturauhasen siirtymävyöhykkeeseen, jossa adenooman lisääntymisen pääkeskukset ovat keskittyneet;
• parhaat olosuhteet virtsan ulosvirtauskanavan luomiseksi (ottaen huomioon mikroaaltojen pienen tunkeutumissyvyyden).

Transuretraalisen mikroaaltotermometrian vaikutusmekanismi on nekroottisen vyöhykkeen muodostuminen eturauhaskudoksen syvyyteen samalla, kun virtsaputken eturauhasen osa säilyy ehjänä. Lähes kaikki mikroaaltotermoterapialaitteet on varustettu jäähdytysjärjestelmällä. Lämpötila-altistuksen seurauksena eturauhasen syvyyteen muodostuu nekroottinen pesäke. Nekroottisten alueiden korvautuminen tiheämmällä sidekudoksella johtaa virtsaputken seinämien vetäytymiseen reunoille, mikä vähentää virtsaputken vastusta ja IVO:ta. Lisäksi virtsarakon kaulan, eturauhasen ja virtsaputken eturauhasen osan alfa-adrenergisten reseptorien terminen denaturaatio selittää transuretraalisen mikroaaltotermometrian vaikutuksen jatkuvan alfa-adrenergisen salpauksen aiheuttaman tukkeuman dynaamiseen komponenttiin. Mikroaaltojen spesifinen vaikutus eturauhaskudokseen johtaa ultrastruktuuristen solumuutosten vyöhykkeen muodostumiseen nekroottisen pesäkkeen ympärille, jossa lämpöhoidon antiproliferatiivinen vaikutus ilmenee. Lämmityslähteen reunoilla havaitaan hypertermian tyypillisiä vaikutuksia.

Lämpöhoitohoidon suunnittelun perustavanlaatuinen seikka tietyssä kliinisessä tilanteessa on optimaalisen absorboituneen energian annoksen käyttö, joka määräytyy virtsaputken lähtötehon ja jäähdytystilan suhteen perusteella. On pidettävä mielessä, että riittämätön jäähdytys voi johtaa virtsaputken lämpövaurioiden aiheuttamien komplikaatioiden lisääntymiseen, kun taas liian voimakas jäähdytys johtaa lämpövaikutuksen tehokkuuden heikkenemiseen. Mitä alhaisempi jäähdytysnesteen lämpötila on, sitä alhaisempi on maksimilämpötila kudoksen syvyydessä ja vastaavasti sitä kauempana virtsaputkesta on maksimilämpötilan huippu.

Urodynaamisten parametrien vertailu transuretraalisen mikroaaltotermometrian ja transuretraalisen transuretraalisen termometrian jälkeen osoittaa, että kirurgisella hoidolla on luotettava etu, mutta tällä lämpömenetelmällä on vertailukelpoinen oireenmukainen vaikutus. Mutta ottaen huomioon leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, voidaan sanoa, että lämpöhoito on huomattavasti turvallisempi kuin elektroresektio.

Lämpöhoidon aikana havaittiin seuraavia sivuvaikutuksia: virtsarakon kouristus (70 %:lla potilaista), lievä hematuria (50–70 %), dysuria (48 %), kipu virtsaputkessa tai välilihassa (43 %). Nämä oireet eivät vaatineet hoidon lopettamista ja hävisivät itsestään jonkin ajan kuluttua. Siemensyöksyhäiriöitä havaittiin 8,14 %:lla potilaista lämpöhoidon jälkeen.

Yleisin lämpöhoidon komplikaatio oli akuutti virtsaretentio, jota havaittiin lähes kaikilla potilailla, jotka saivat voimakkaan altistuksen. Akuutin virtsaretention kehittyminen edellyttää rakon tyhjentämistä virtsaputkikatetrilla tai troakaarikystostomialla.

Transuretraalinen radiotaajuinen lämpötuho

Kovan lämpötilavaikutuksen ajatus voimakkaiden obstruktiivisten oireiden yhteydessä toteutettiin eturauhasen transuretraalisen radiotaajuisen lämpöhäviön (tai lämpöablaation) menetelmässä (70–82 °C). Tämä menetelmä perustuu pitkäaaltoisen radioalueen sähkömagneettisten värähtelyjen energian käyttöön. Toisin kuin muuntyyppisessä sähkömagneettisessa energiassa, radiosäteilyn läpäisykyky on paljon vähemmän riippuvainen ympäristön ominaisuuksista. Tämä mahdollistaa tämän menetelmän käytön eturauhasadenooman yhteydessä yhdessä voimakkaiden skleroottisten muutosten ja eturauhasen kalkkeutumisen kanssa, eli silloin, kun muuntyyppisten lämpökäsittelyjen käyttö on rajoitettua.

Virtsaputken katetrin pohjaan kiinnitetty antenni muuntaa korkeataajuisen sähkömagneettisen kentän energian lämmöksi, joka aiheuttaa kudostuhoa paikallisen lämpötilan nousun seurauksena 80 °C:seen ja sitä korkeammalle. Yhden tunnin mittaisen toimenpiteen seurauksena virtsaputken eturauhasen osan ympärille muodostuu laaja koagulaationekroosivyöhyke, jonka säde on vähintään 10 mm. Nekroottisten massojen hyljinnän jälkeen tälle alueelle muodostuu 6–8 viikossa ontelo, joka johtaa infravesikaalisen tukoksen poistumiseen. Koska menetelmään kuuluu virtsaputken eturauhasen osan lämpötuho, sitä ei tarvitse jäähdyttää. Suoritetaan vain siemenkyhmyn ja juovikkaan sulkijalihaksen paikallinen jäähdytys. Tietokoneturvajärjestelmä ei salli peräsuolen etuseinän alueen lämpötilan nousta yli kriittisen 42 °C:n tason. Ottaen huomioon tuhoutumiseen alttiina olevan kudoksen suuren määrän, menetelmää voidaan käyttää potilailla, joilla on vaikea infravesikaalinen tukos ja kystostomiadrenaation jälkeen spontaanin virtsaamisen palauttamiseksi.

Transuretraalisen radiotaajuisen lämpöhäviön ja TUR:n tulosten vertailu osoitti, että tehokkuuden kannalta tämä menetelmä ei voi kilpailla kirurgisen hoidon kanssa, mutta joissakin tapauksissa ne osoittavat vertailukelpoisia tuloksia.

Yleisin transuretraalisen radiotaajuisen lämpövaurion komplikaatio, johon liittyy itsenäinen virtsaaminen, on akuutti virtsaumpi, jota esiintyy lähes kaikilla potilailla. Virtsaputken eturauhasen alueen merkittävät tuhoisat muutokset aiheuttavat objektiivisia vaikeuksia virtsaputkikatetrin asettamisessa, mikä vaatii kiireellistä kystostomiaa. Koska virtsarakkoa on tyhjennettävä pitkään (jopa 10 päivää tai enemmän), on suositeltavaa suorittaa toimenpide punktokystostomiaa käyttäen.

Ilmapallon laajennus

Pallolaajennus on eturauhasadenooman hoitosuunta, joka perustuu virtsaputken eturauhasosan mekaaniseen laajentamiseen, ja sillä on pitkä historia. Mercier käytti tähän tarkoitukseen metallista laajentinta ensimmäisen kerran vuonna 1844. Myöhemmin ehdotettiin useita erityyppisiä pallolaajennusjärjestelmiä. On myös yhdistetty virtsaputken eturauhasosan pallolaajennus samanaikaiseen vesihypertermiaan. Tässä tapauksessa palloon syötetään paineen alaisena 58–60 °C:een lämmitettyä nestettä.

Teoriassa pallolaajennuksen vaikutus on virtsaputken mekaaninen laajeneminen, kommissurotomia (etummaisen ja takimmaisen interlobaarisen kommissuuran leikkauspiste), eturauhasen puristus ja vaikutus virtsarakon kaulan ja eturauhasen virtsaputken alfa-adrenergisiin reseptoreihin.

Manipulaatio suoritetaan paikallispuudutuksessa endouretraalisella geelillä. Pallokatetri asennetaan endoskooppisessa tai radiologisessa valvonnassa. Pallo laajennetaan 3–4 ilmakehän paineessa noin 70–90 CH:iin.

Kliiniset havainnot osoittavat subjektiivisten ja objektiivisten indikaattoreiden lyhytaikaista positiivista dynamiikkaa noin 70 %:lla potilaista. Vuoden kuluttua vaikutus säilyy kuitenkin vain 25 %:lla potilaista. Menetelmän yleisin komplikaatio on makrohematuria. Myöhempien satunnaistettujen tutkimusten tulokset osoittivat pallolaajennuksen pitkäaikaisten tulosten olevan epätyydyttäviä, minkä vuoksi kolmas kansainvälinen eturauhasen liikakasvua käsittelevä konferenssi ei suositellut tätä menetelmää laajaan käyttöön.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Virtsaputken stentit

Palliatiivisia menetelmiä infravesikaalisten tukosten poistamiseksi eturauhasen adenoomassa ovat endouretraalisten stenttien asennus, jotka ovat viime aikoina herättäneet lisääntynyttä kiinnostusta. Virtsaputken stenttien implantaatiota voidaan käyttää itsenäisenä menetelmänä eturauhasen adenooman hoidossa tai erilaisten hoitomenetelmien viimeisenä vaiheena, kun on tarpeen varmistaa virtsarakon riittävä pitkäaikainen drenaaatio. Tärkeimmät perustelut sisäisten drenaaatiojärjestelmien käytölle ovat virtsatieinfektioiden riskin väheneminen, sairaalahoidon keston lyheneminen ja potilaan nopea sosiaalinen sopeutuminen. Stenttien käyttö on vasta-aiheista toistuvien virtsatieinfektioiden, virtsarakkokivien ja -kasvainten, neurogeenisen virtsarakon, virtsankarkailun ja dementian yhteydessä.

Virtsarakon intrauretraaliseen tyhjennykseen on ehdotettu useita erityyppisiä laitteita, jotka voidaan jakaa väliaikaisiin ja pysyviin sen mukaan, kuinka kauan ne pysyvät virtsaputken takaosassa. Väliaikaisiin stentteihin kuuluvat intrauretraaliset katetrit, ensimmäisen ja toisen sukupolven urologiset kierukat sekä itsestään imeytyvät stentit.

Nissenkornin ja Barnesin virtsaputkensisäiset katetrit on valmistettu polyuretaanista. Niissä on kiinnitysholkki (kuten Malekossa) päässä ja kierre katetrin poistamista varten. On kuvattu tapauksia, joissa Nissenkorn-katetri on asennettu jopa 16 kuukaudeksi.

Ensimmäisen sukupolven väliaikaisia stenttejä ovat Urospiral, Endospire ja Prostacath. Tämän tyyppinen stentti on tiukasti kierretty terässpiraali, jonka halkaisija on 20–30 CH ja joka päättyy siltaan ja kiinnitysrenkaaseen. Stenttejä valmistetaan useissa eri kokoisina, ja Endospirella ja Prostacathilla on kultapinnoite. Spiraalin pääosa asetetaan eturauhaseen ja kiinnitysrengas virtsaputken bulbaariseen osaan siten, että siirtymäsilta on virtsarakon ulomman sulkijalihaksen alueella. Stentit asennetaan röntgen- tai ultraääniohjauksessa endoskooppisten instrumenttien tai erityisten ohjauskatetrien avulla.

Edistyneiden materiaalien, kuten muistivaikutuksen omaavien titaani-nikkeliseosten (nitinolin), käyttö johti toisen sukupolven urospiraalien, Memokathin ja Prostacoilin, syntymiseen.

Muisti-ilmiöön perustuvien stenttien etuna on niiden kyky muuttaa mittojaan eri lämpötilojen vaikutuksesta. Memokath-stentti on urospiraali, jonka ulkohalkaisija on 22 CH ja sisähalkaisija 18 CH. Ennen asettamista stentti jäähdytetään ja asennetaan virtsaputken eturauhasen osaan silmämääräisesti joustavalla kystoskoopilla. Kun stenttiä huuhdellaan 50 °C:seen lämmitetyllä liuoksella, se laajenee ja kiinnittyy tiukasti virtsaputken seinämään. Tarvittaessa virtsaputki huuhdellaan kylmällä liuoksella (10 °C), minkä jälkeen stentti voidaan helposti siirtää uuteen paikkaan tai poistaa.

Prostacoil-spiraali on myös valmistettu nitinolista ja koostuu kahdesta sillalla yhdistetystä osasta. Sen halkaisija jäähdytettynä on 17 CH, kun taas suoristettuna se on 24-30 CH. Stenttejä valmistetaan 40-80 mm:n pituisina. Stentti asennetaan jäähdytettynä erityisellä ohjauskatetrilla röntgen- tai ultraääniohjauksessa. Spiraalin pitkä osa asennetaan eturauhasen osaan ja lyhyt osa virtsaputken bulevardiosaan. Tämä stentti poistetaan edellä kuvatulla menetelmällä.

Kliiniset tulokset osoittavat väliaikaisten stenttien korkean tehokkuuden. Eri kirjoittajien mukaan oireiden paranemista havaitaan 50–95 %:lla potilaista.

Stentin asennuksen jälkeen havaitaan urodynaamisten parametrien paranemista, ja Qmax voi nousta 2–3-kertaiseksi. Kystomanometrian tietojen mukaan havaitaan merkittävä V:n lasku ja detrusorpaineen lasku.

Sisäisen drenaation komplikaatiot väliaikaisilla stenttien avulla:

• stentin siirtyminen;
• virtsatieinfektio;
• stentin inlay;
• ärsytysoireet ja stressinkarkailu;
• virtsaputken kipu.

Niiden tiheys riippuu stentin tyypistä ja dreneerausajasta. Ensimmäisen sukupolven stenttien käytössä havaitaan enemmän komplikaatioita. Memokath- ja Prostacoil-kelojen kliininen käyttö osoittaa 7–9 %:n komplikaatioprosentin, eikä stentin siirtymistä tai inkrustaatiota ole käytännössä lainkaan.

Itseimeytyvien stenttien tuotanto liittyy uusimman bioteknologian alaan, ja niiden kliininen käyttö on kokeiluvaiheessa. Ne näyttävät urospiraalilta ja on valmistettu polyglykolihappopolymeereistä. Stenttejä on kehitetty ja testattu erilaisilla ohjelmoiduilla imeytymisajoilla 3–25 viikkoa: PGA 3–4 viikkoa, PDLLA 2 kuukautta, PLLA - 4–6 kuukautta. Niitä on tarkoitus käyttää virtsarakon sisäiseen tyhjennykseen erilaisten endoskooppisten ja termisten toimenpiteiden (laserablaatio, eturauhasen laser- tai radiotaajuinen interstitiaalinen koagulaatio, transuretraalinen termoterapia, lämpöhoito, kohdennettu ultraäänitermoablaatio jne.) jälkeen. Ensimmäiset kokemukset itseimeytyvien stenttien kliinisestä käytöstä osoittavat hyvien tulosten saavuttamisen minimaalisella määrällä komplikaatioita.

Pysyvät stentit on tarkoitettu virtsarakon elinikäiseen tyhjentämiseen, ja ne näyttävät metallilangasta valmistetuilta elastisilta verkkoputkilta. Näitä ovat: ASI-titaanistentti, Urolume Wallstent, Ultraflex ja Memotherm. Stentin asennuksen jälkeen virtsaputken limakalvo kasvaa verkkorakenteeseensa, minkä jälkeen se epitelisoituu 3–6 kuukauden kuluttua. Tämän vuoksi stentin poistaminen pitkän seisomisen jälkeen on lähes mahdotonta.

Titaanista valmistettu ASI-stentti on kokoontaitettava rakenne, jonka halkaisija on 26 CH ja joka asetetaan virtsaputkikatetrin palloon ennen sen asettamista. Stentti asennetaan röntgen- tai ultraääniohjauksessa. Kun pallo on täytetty virtsaputken eturauhasosassa, se suoristuu 33 CH:n kokoon, minkä ansiosta se kiinnittyy tukevasti virtsaputken seinämään.

Urolume- ja Uroflex-stenteillä on samanlainen rakenne ja ulkonäkö kuin spiraalimaisella metalliverkolla. Urolumea valmistetaan 15–40 mm:n pituisina, ja sen halkaisija on suoristettuna 42 CH. Tämän tyyppiset stentit asennetaan endoskooppisesti ohjatusti käyttämällä erityistä putkea, jossa on optinen kanava. Putken sisällä stentti on kokoonpuristetussa tilassa. Kun stentti on valittu erityisellä työntimellä, se siirretään virtsaputkeen, jossa se suoristuu ja kiinnittyy elastisten ominaisuuksiensa ansiosta. Samanaikaisesti, jos sijoituksessa on virhe, stentin siirtäminen uuteen asentoon, joka vaatisi sen poistamisen, on lähes mahdotonta.

Memotherm-stentti on myös verkkomainen rakenne, jolla on kuitenkin erilainen kudos kuin aiemmilla laitteilla, se on valmistettu nitinolista. Aluksi se asennetaan samankaltaisella työkalulla edellä kuvattua menetelmää käyttäen. Jos stentin asentoa on tarpeen muuttaa, se huuhdellaan kylmällä liuoksella, minkä jälkeen se voidaan siirtää tai poistaa. Stentti voidaan asentaa takaisin jäähdytettynä endoskooppisten pihtien avulla. Lämmityksen jälkeen stentti suoristetaan ja kiinnitetään tähän asentoon virtsaputken seinämään.

Näin ollen eturauhasen adenooman nykyisten hoitomenetelmien analyysin perusteella voidaan sanoa, että urologian nykyisessä kehitysvaiheessa ei ole olemassa ihanteellista menetelmää. Nykyään käytössä olevien menetelmien vaikuttava arsenaali asettaa asiantuntijoille vaikean tehtävän valita menetelmä, joka parhaiten sopii tiettyyn kliiniseen tilanteeseen. Tietyn tyyppisen altistuksen indikaatioiden määrittäminen riippuu lopulta tasapainon ylläpitämisestä kyseisen hoitomenetelmän tehokkuuden ja turvallisuuden välillä. Tässä tapauksessa yksi ratkaisevista tekijöistä on potilaan tarvittavan elämänlaadun varmistaminen.