Eturauhasen adenooman hoito

Viime aikoina eturauhasen adenooman hoito on kehittynyt nopeasti. Jos viisi vuotta sitten eturauhasen adenooman (eturauhasen) kirurgiselle hoidolle ei ollut käytännössä mitään todellista vaihtoehtoa, nykyään tarjotaan laaja valikoima erilaisia hoitomenetelmiä tälle taudille.

Eturauhasen adenooman hoito on vaikuttava luettelo, ja sitä voidaan edustaa seuraavalla luokituksella.

• Eturauhasen adenooman (eturauhanen) lääkehoito.
• Eturauhasen adenooman (eturauhasen) kirurginen hoito.
  • Avoin adenomektomia.
  • Eturauhasen transuretraalinen relapsi.
    • Eturauhasen transuretraalinen sähköviilto.
    • Eturauhasen transuretraalinen sähkövaporisaatio
    • Eturauhasen transuretraalisen endoskooppisen laserleikkauksen menetelmät ( höyrystäminen, ablaatio, koagulaatio, viilto).
  • Minimaalisesti invasiiviset (vaihtoehtoiset) menetelmät eturauhasen adenooman (eturauhanen) hoitoon.
    • Eturauhasen adenooman (eturauhanen) endoskooppiset lämpömenetelmät.
      • Interstitiaalinen laserkoagulaatio.
      • Transuretraalinen neulan ablaatio.
    • Eturauhasen adenooman (eturauhanen) ei-endoskooppiset lämpömenetelmät.
      • Transrektaalinen mikroaaltohypertermia.
      • Transuretraalinen mikroaalto (radiotaajuus) termoterapia.
      • Transuretraalinen radiotaajuinen lämpötuho.
      • Transrektaalinen fokusoitu ultraäänilämpöablaatio.
      • Kehonulkoinen pyroterapia.
    • Ilmapallon laajeneminen.
    • Eturauhasen stentit.

Merkittävä määrä yhden sairauden hoitoon käytettäviä menetelmiä osoittaa, ettei mikään niistä ole ihanteellinen ja vaatii sen paikan määrittämistä eturauhasen adenooman hoidon rakenteessa. Samalla eturauhasen adenooman hoitomenetelmä tietyssä kliinisessä tapauksessa määräytyy tehokkuus- ja turvallisuustekijöiden tasapainon perusteella, jotka yhdessä varmistavat potilaan vaaditun elämänlaadun säilymisen.

Kliininen kokemus antaa meille mahdollisuuden tunnistaa sekä yksilölliset että ryhmäkriteerit eturauhasen adenoomapotilaiden valitsemiseksi hoitoon tietyllä menetelmällä:

• oireiden luonne (ärsyttävä/obstruktiivinen) ja vaikeusaste (IPSS/QOL);
• eturauhasen adenooman komplikaatioiden esiintyminen;
• urodynaamisten häiriöiden luonne ja laajuus UFM-tietojen perusteella, jäännösvirtsan määrän määritys ja monimutkainen UDI (kystomanometria, ”paine-virtaus”);
• eturauhasen koko, kaikurakenne ja spatiaalinen geometria;
• samanaikaisen (mukaan lukien toistuvan) virtsatieinfektion, pääasiassa kroonisen prostatiitin, esiintyminen;
• ylempien virtsateiden ja virtsarakon häiriöiden tila ja aste;
• potilaan yleinen somaattinen tila, samanaikaisten sairauksien esiintyminen ja vaikeusaste

Kun valitaan hoitomenetelmää tietylle potilaalle, on tarpeen arvioida useita parametreja. Ensinnäkin on tarpeen selvittää, mitkä taudin ilmenemismuodot ovat hallitsevia eturauhasen adenooman kliinisessä kuvassa: ärsytysoireet vai obstruktiiviset oireet, ovatko dynaamiset vai mekaaniset tukoksen osatekijät vallitsevia ja mikä on urodynaamisten häiriöiden aste. Näihin kysymyksiin annettujen vastausten avulla voimme ennustaa taudin kehittymistä suurella luotettavuudella ja valita tietylle potilaalle tarvittavan hoitomenetelmän.

Seuraava vaihe hoitomenetelmän valinnassa on hoidon tehokkuuden ja potilaan edellyttämän riittävän turvallisuustason määrittäminen. Iäkkäillä potilailla ei aina tarvitse pyrkiä maksimaaliseen virtsan virtausnopeuteen, jos on mahdollista saavuttaa tyydyttävät virtsaamisparametrit vähemmillä varoilla ja samalla ylläpitää hyväksyttävää elämänlaatua. Taudin varhaisessa vaiheessa lääkehoito ja minimaalisesti invasiiviset menetelmät voivat hyvinkin tarjota tarvittavan tehokkuustason ja minimaalisen komplikaatioriskin. Vaihtoehtoisia menetelmiä voidaan käyttää sekä potilailla, joilla on kohtalaisia eturauhasen adenooman ilmenemismuotoja, että potilailla, joilla on somaattisesti rasittunut sairaus, jossa kirurgisten hoitojen käyttö ei ole turvallista.

Eturauhasen adenooman lääkehoito

Lääkkeillä on tärkeä paikka eturauhasen adenooman hoidon rakenteessa. Niiden käytön periaatteet perustuvat taudin patogeneesin nykyaikaisiin käsityksiin. Eturauhasen adenooman hoidossa käytettävän lääkehoidon pääsuunnat voidaan esittää seuraavalla luokituksella.

• Alfa-adrenergiset salpaajat.
  • Ei-selektiivinen.
  • Valikoiva.
• 5-α-reduktaasin estäjät.
  • Synteettinen.
  • Kasviperäinen.
• Fytoterapeuttiset aineet.
• Yhdistelmälääkehoito.

Alfa-adrenergisten reseptorien salpaajat

Viime vuosina on kiinnitetty paljon huomiota alfa-adrenergisiin reseptorien salpaajiin, joiden käyttöä pidetään lupaavana suunnana eturauhasen adenooman lääkehoidossa. Alfa-adrenergisten salpaajien käytön perustana eturauhasen adenoomassa on kertynyt tieto sympaattisen säätelyn häiriöiden roolista taudin patogeneesissä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että alfa-adrenergiset reseptorit sijaitsevat pääasiassa virtsarakon kaulassa, virtsaputken eturauhasen osassa, eturauhasen kapselissa ja stroomassa. Alfa-adrenergisten reseptorien stimulaatio, joka tapahtuu eturauhasen adenooman kasvun ja etenemisen seurauksena, johtaa virtsarakon pohjan, virtsaputken takaosan ja eturauhasen sileiden lihasrakenteiden sävyn lisääntymiseen. Useimpien tutkijoiden mukaan tämä mekanismi on vastuussa eturauhasen adenooman dynaamisen tukoksen kehittymisestä.

Alfa-adrenergisten salpaajien vaikutus riippuu niiden selektiivisyydestä eri reseptorialatyyppeihin. Eturauhasen adrenergisten reseptorien tutkimukset ovat osoittaneet alfa-adrenergisten reseptorien hallitsevan roolin eturauhasen adenooman patogeneesissä.

Farmakologisilla ja molekyylibiologisilla menetelmillä eri kudoksissa sijaitsevien alfa-adrenoreseptorien jatkotunnistus paljasti kolme reseptorialatyyppiä. Kansainvälisen farmakologisen liiton hyväksymän uuden nimikkeistön mukaan ne nimetään farmakologisissa tutkimuksissa alfa-A:ksi, alfa-B:ksi ja alfa-D:ksi. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että alfa-A-alatyyppiä, joka aiemmin kloonattiin alfa-C:ksi, esiintyy eniten ihmisen eturauhasessa ja se muodostaa jopa 70 % kaikista sen alfa-adrenoreseptoreista. Tämä alatyyppi on ensisijaisesti vastuussa eturauhasen sileiden lihaselementtien supistumisesta ja sillä on suurin vaikutus dynaamisen tukoksen kehittymiseen eturauhasen adenoomassa.

Alfasalpaajien käyttö vähentää virtsarakon kaulan ja eturauhasen sileiden lihasrakenteiden sävyä, mikä johtaa virtsaputken vastuksen vähenemiseen ja sen seurauksena infravesikaaliseen tukkeutumiseen. Vaikka tällä hetkellä ei tiedetä tarkalleen, mikä reseptorialatyypeistä vastaa verenpaineen säätelystä ja haittavaikutusten esiintymisestä alfasalpaajia käytettäessä, oletetaan, että alfa-B-alatyyppi osallistuu ihmisen päävaltimoiden seinämien sileiden lihaselementtien supistumiseen.

Vuonna 1976 julkaistun ensimmäisen aineiston jälkeen alfasalpaajien tehokkuudesta eturauhasen adenooman hoidossa on tehty yli 20 tutkimusta eri lääkkeistä, joilla on samanlaisia vaikutuksia, maailmanlaajuisesti. Alfasalpaajien käytön tulosten tutkimus eturauhasen adenoomapotilailla aloitettiin epäselektiivisillä lääkkeillä, kuten fentolamiinilla. On todettu, että näiden lääkkeiden pitkäaikainen käyttö I-vaiheen eturauhasen adenoomassa mahdollistaa vaikutuksen saavuttamisen 70 %:ssa tapauksista. Nykyään epäselektiivisten alfasalpaajien käyttö on kuitenkin rajallista sydän- ja verisuonijärjestelmän haittavaikutusten yleisen esiintymisen vuoksi, joita havaitaan 30 %:lla potilaista.

Tällä hetkellä selektiivisiä alfa-adrenoreseptorien salpaajia, kuten pratsosiinia, alfutsosiinia, doksatsosiinia ja teratsosiinia, sekä superselektiivistä alfa1-adrenoreseptorien salpaajaa tamsulosiinia käytetään menestyksekkäästi kliinisessä käytännössä. On huomattava, että kaikilla niillä (tamsulosiinia lukuun ottamatta) on vertailukelpoisia kliinisiä vaikutuksia ja käytännössä sama määrä sivuvaikutuksia.

Kontrolloidut tutkimukset osoittavat, että alfasalpaajien käyttö vähentää oireita noin 50–60 %. Joissakin tapauksissa tämä luku on jopa 60–75 %. Selektiiviset alfasalpaajat vaikuttavat sekä taudin obstruktiivisiin että ärsyttäviin oireisiin. Doksatsosiinilla ja alfutsosiinilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet obstruktiivisten oireiden vähenemistä 43 % ja 40 % ja ärsytysoireiden regressiota 35 % ja 29 %. Alfasalpaajat ovat erityisen tehokkaita potilailla, joilla on vaikea päiväaikainen ja yöaikainen pollakisuria, pakottava virtsaamistarve ja lieviä tai kohtalaisia dynaamisen obstruktiivisuuden oireita.

Alfa-adrenoblokkerihoidon taustalla havaitaan urodynaamisten parametrien paranemista: Qmax-arvo nousee keskimäärin 1,5–3,5 ml/s eli 30–47 %. Detrusorin maksimipaine ja avautumispaine laskevat sekä jäännösvirtsan määrä vähenee noin 50 %. Näiden urodynaamisten parametrien dynamiikka osoittaa objektiivisesti infravesikaalisen obstruktiivisuuden vähenemistä alfa-adrenoblokkerihoidon aikana. Näillä lääkkeillä ei havaittu luotettavaa eturauhasen tilavuuden muutosta.

Useat pratsosiinia, alfutsosiinia, doksatsosiinia, teratsosiinia ja tamsulosiinia koskevat tutkimukset ovat osoittaneet alfasalpaajien turvallisuuden ja tehokkuuden pitkäaikaisessa (yli 6 kuukautta) käytössä. Tällä hetkellä on havaintoja alfasalpaajien käytöstä jopa 5 vuoden ajan. Tässä tapauksessa voimakasta oireiden paranemista ja objektiivisten indikaattoreiden dynamiikkaa havaitaan yleensä ensimmäisten 2-4 käyttöviikon aikana, ja ne jatkuvat koko hoitojakson ajan. Jos positiivista vaikutusta ei voida saavuttaa 3-4 kuukauden kuluttua, näiden lääkkeiden käyttö on turhaa, ja on päätettävä toisenlaisen adenooman hoidon valitsemisesta.

On tärkeää, että alfasalpaajat eivät vaikuta aineenvaihduntaan ja hormonipitoisuuksiin eivätkä PSA-tasoon. Edellä mainitut lääkkeet (doksatsosiini) voivat vaikuttaa positiivisesti veren lipidiprofiiliin, vähentäen lipoproteiinien, kolesterolin ja triglyseridien määrää. Lisäksi alfasalpaajilla on positiivinen vaikutus elimistön glukoosisietokykyyn, mikä lisää sen insuliiniherkkyyttä.

Tilastojen mukaan alfasalpaajien käytön taustalla olevia haittavaikutuksia on rekisteröity 10–16 %:lla potilaista, jotka ilmenevät pahoinvointina, heikkoutena, huimauksena, päänsärkynä, ortostaattisena hypotensiona (2–5 %), takykardiana tai takyarytmiana. Joissakin havainnoissa (4 %) havaittiin retrogradista ejakulaatiota. Samaan aikaan 5–8 % potilaista kieltäytyy jatkohoidosta alfasalpaajilla haittavaikutusten kehittymisen vuoksi. Huimausta havaittiin siis 9,1–11,7 %:lla teratsotsyymiä saaneista potilaista, 19–24 %:lla doksatsosiinia saaneista potilaista ja 6,5 %:lla alfutsosiinia saaneista potilaista. Päänsärkyä havaittiin 12–14 %:lla teratsosiinia saaneista potilaista ja 1,6 %:lla alfutsosiinia saaneista potilaista. Verenpaineen laskua rekisteröitiin 1,3–3,9 %:lla potilaista teratsosiinihoidon aikana sekä 8 %:lla doksatsosiinia ja alfutsosiinia saaneista potilaista. Sydämentykytys ja takykardia esiintyivät 0,9 %:lla teratsosiini- ja 2,4 %:lla alfutsosiinihoidon aikana. On pidettävä mielessä, että haittavaikutusten esiintyvyys riippuu käytetyn lääkeannoksen suuruudesta ja sen antamisen kestosta. Hoidon keston pidentyessä haittavaikutusten raportoivien potilaiden määrä vähenee, ja siksi niiden määrän vähentämiseksi pratsosiini-, alfutsosiini-, doksatsosiini- ja teratsosiinihoito tulee aloittaa pienimmillä aloitusannoksilla, minkä jälkeen siirrytään terapeuttiseen annostukseen. Pratsosiinin annos on 4–5 mg/vrk (kahdessa annoksessa), alfutsosiinin 5–7,5 mg/vrk (kahdessa annoksessa), doksatsosiinin 2–8 mg/vrk (kerta-annos) ja teratsosiinin 5–10 mg/vrk (kerta-annos).

Tamsulosiinin käyttöä koskevat kliiniset tiedot osoittavat lääkkeen korkean tehon, joka on verrattavissa muihin alfasalpaajiin, ja vähäisten sivuvaikutusten määrän. Tamsulosiinihoidossa sivuvaikutuksia havaitaan 2,9 %:lla potilaista. Samaan aikaan lääkkeellä ei havaittu vaikutusta verenpaineen dynamiikkaan, eikä muiden haittavaikutusten esiintyvyys eronnut merkittävästi lumelääkeryhmästä. Korkean tehon ja kliinisen vaikutuksen nopean alkamisen vuoksi alfasalpaajia pidetään tällä hetkellä ensilinjan lääkehoitona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Eturauhasen adenooman hoito: 5-α-reduktaasin estäjät

Yleisimpiä eturauhasadenooman hoitomenetelmiä ovat 5-α-reduktaasin estäjät (finasteridi, dutasteridi). Tällä hetkellä eniten kokeellista ja kliinistä kokemusta liittyy finasteridin käyttöön. Finasteridi, joka kuuluu 4-atsasteroideihin, on voimakas kilpaileva 5-α-reduktaasientsyymin estäjä, pääasiassa tyyppiä II, joka estää testosteronin muuttumisen dihydrotestosteroniksi eturauhasen tasolla. Lääke ei sitoutu androgeenireseptoreihin eikä sillä ole hormonaalisille aineille tyypillisiä sivuvaikutuksia.

Ihmisillä tehdyissä toksikologisissa tutkimuksissa finasteridin on osoitettu olevan hyvin siedettävä. Lääkettä käytettiin ensimmäisen kerran terveillä miespuolisilla vapaaehtoisilla vuonna 1986. Tällä hetkellä on kokemusta sen käytöstä viiden vuoden tai pidemmän ajan ilman merkittäviä haittavaikutuksia.

Tutkimusten tuloksena määritettiin finasteridin optimaalinen annos: 5 mg/vrk. Potilailla, jotka saivat finasteridia annoksella 5 mg/vrk, dihydrotestosteronipitoisuus laski 70–80 % 6 kuukauden kuluttua. Samanaikaisesti eturauhasen koko pieneni 3 kuukauden kuluttua 18 % ja saavutti 27 % 6 kuukauden kuluttua. Qmax nousi 6 kuukauden kuluttua 3,7 ml/s. Lisäksi 3 kuukauden finasteridin käytön jälkeen havaittiin PSA-pitoisuuden lasku noin 50 %. Myöhemmin PSA-pitoisuus pysyy alhaisena, mikä korreloi eturauhassolujen aktiivisuuden kanssa. PSA-pitoisuuden lasku finasteridihoidon aikana voi vaikeuttaa eturauhassyövän oikea-aikaista diagnosointia. Arvioitaessa PSA-pitoisuutta potilailla, jotka ovat käyttäneet finasteridia pitkään, on otettava huomioon, että PSA-pitoisuudet tässä ryhmässä ovat kaksi kertaa alhaisemmat verrattuna vastaavaan ikänormiin.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että finasteridin käyttö vähentää luotettavasti akuutin virtsaumpen kehittymisen riskiä 57 % ja eturauhasen adenooman kirurgisen hoidon todennäköisyyttä 34 %. Finasteridin käyttö vähentää eturauhassyövän riskiä 25 %.

Eturauhasen adenooman (eturauhasen) yhdistelmähoito

Vuonna 1992 ilmestyi ensimmäiset raportit alfasalpaajien ja 5-α-reduktaasin estäjien yhdistelmähoidon tarkoituksenmukaisuudesta eturauhasen adenoomapotilailla virtsaamisen nopean paranemisen ja sitä seuraavan eturauhasen tilavuuden pienenemisen varmistamiseksi. Huolimatta siitä, että tämä lähestymistapa on patogeneettisesti perusteltu, tähän mennessä tehdyt tutkimukset eivät kuitenkaan anna riittäviä perusteita vahvistaa alfasalpaajien (teratsosiini) ja finasteridin yhdistelmähoidon kliinisiä etuja verrattuna alfasalpaajamonoterapiaan.

5-α-reduktaasin estäjien ja alfasalpaajien erilliset ja toisiaan täydentävät vaikutusmekanismit tarjoavat tehokkaan ja rationaalisen perustelun yhdistelmähoidolle.

Laajamittaisen MTOPS-tutkimuksen, jossa tutkittiin finasteridin ja doksatsosiinin yhdistelmää, ja COMBAT-tutkimuksen, jossa arvioitiin dutasteridin ja tamsulosiinin yhdistelmää, tiedot osoittavat yhdistelmähoidon merkittävän edun verrattuna monoterapiaan molemmilla lääkkeillä oireiden paranemisen, virtsan virtausnopeuden, potilaiden elämänlaadun paranemisen ja taudin etenemisen hidastumisen kannalta.

Nykyaikainen 5-α-reduktaasin estäjä dutasteridi (Avodart) estää tyypin I ja II 5-α-reduktaasi-isoentsyymien aktiivisuutta, jotka vastaavat testosteronin muuntumisesta dihydrotestosteroniksi, joka on tärkein androgeeni, joka on vastuussa hyvänlaatuisen eturauhasen liikakasvun kehittymisestä.

Yhden ja kahden viikon dutasteridin ottamisen jälkeen annoksella 0,5 mg päivässä seerumin dihydrotestosteronipitoisuuksien mediaaniarvot laskevat 85 ja 90 %.

Neljä vuotta kestäneiden, laajojen, monikeskustutkimusten tulokset osoittavat avodartin tehon ja turvallisuuden.

Dutasteridi lievittää oireita pysyvästi ja hidastaa taudin etenemistä potilailla, joiden eturauhasen tilavuus on yli 30 ml. Qmax ja eturauhasen tilavuus muuttuvat jo ensimmäisen hoitokuukauden aikana, mikä todennäköisesti johtuu molempien 5-α-reduktaasityyppien estosta, toisin kuin tämän ryhmän ensimmäinen lääke, finasteridi, joka estää vain tyypin II 5-α-reduktaasia.

Eturauhasen adenooman pitkäaikainen hoito avodartilla johti AUA-SI-kokonaispistemäärän (-6,5 pistettä) ja Qmax-arvon (2,7 ml/s) jatkuvaan paranemiseen.

Avodart vähentää merkittävästi sekä eturauhasen kokonaistilavuutta että eturauhasen siirtymäalueen tilavuutta (27 %) hyvänlaatuista eturauhasen liikakasvua sairastavilla miehillä lumelääkkeeseen verrattuna.

Tutkimukset osoittivat myös, että Avodart vähensi akuutin virtsaumpen riskiä 57 % ja leikkaustarpeen 48 % lumelääkkeeseen verrattuna.

Kansainvälinen COMBAT-tutkimus on nyt saanut päätökseen kaksivuotisen jakson, ja se osoittaa ensimmäistä kertaa merkittävän hyödyn oireiden lievittymisessä yhdistelmähoidolla verrattuna monoterapiaan molemmilla lääkkeillä hoidon ensimmäisten 12 kuukauden aikana.

Lääkkeeseen liittyvien haittavaikutusten esiintyminen dutasteridia saavilla potilailla on yleisempää eturauhasadenooman hoidon alkuvaiheessa ja vähenee ajan myötä.

Impotenssia, libidon heikkenemistä, siemensyöksyhäiriöitä, gynekomastiaa (mukaan lukien rintarauhasten arkuus ja suureneminen) voi esiintyä. Hyvin harvinaisia: allergisia reaktioita.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]