Sädehoidon jälkeiset fistelit (sädehoidon jälkeiset fistelit)

Erityisen vakava sädehoidon komplikaatio pahanlaatuisissa lantion alueen kasvaimissa on sädehoidon jälkeiset fistelit, jotka muodostavat noin 8 % kaikista urogenitaalisista fisteleistä. Sädehoidon jälkeisiä fisteleitä muodostuu 1–5 %:lle sädehoitoa saaneista potilaista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt sädehoidon jälkeiset fistelit (sädehoidon jälkeiset fistelit)

Fistulan muodostumisen esiintyvyys lisääntyy sädehoitojaksojen toistuessa. Sädehoidon jälkeisten urologisten komplikaatioiden etiologiassa sekä emättimen ja epigastrisen hermopunoksen vaurioilla että verisuonisairauksilla on merkitystä. Esimerkiksi diabetesta ja verenpainetautia sairastavilla potilailla kehittyy vakavampia sädehoidon jälkeisiä komplikaatioita. Huolimatta nykyaikaisten sädehoitolaitteiden kehittämisestä, potilaiden määrä, joilla on erilaisia sädehoidon jälkeisiä komplikaatioita, mukaan lukien sädehoidon jälkeisiä urogenitaalisia fistuleja, on edelleen merkittävä. Kirurginen toimenpide vaikuttaa myös virtsa- ja sukupuolielinten trofismin häiriintymiseen.

Näin ollen kohdunkaulan syövän yhdistelmähoidossa urogenitaalisten fisteleiden riski nelinkertaistuu. Tällaiset komplikaatiot ilmenevät yleensä myöhään sädehoidon päättymisen jälkeen (keskimäärin kahden vuoden kuluttua), koska fisteleiden muodostumiseen johtavat troofiset muutokset etenevät hitaasti.

Kirjallisuudessa on kuitenkin raportteja fistelien muodostumisesta 28 vuotta sädehoidon päättymisen ja jopa 38 vuotta säteilytyksen päättymisen jälkeen. Näin pitkä aika säteilytyshetkestä fistelien muodostumiseen mahdollistaa sädehoidon aiheuttamat urogenitaaliset fistelit erottamisen primaarikasvaimen fisteleistä, jotka syntyvät välittömästi kasvaimen tuhoutumisen jälkeen. Tämä viittaa troofisten häiriöiden osallistumiseen sädehoidon jälkeisten urogenitaalisten fistelien muodostumiseen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoito sädehoidon jälkeiset fistelit (sädehoidon jälkeiset fistelit)

Kirurginen korjaus tehdään, kun potilaiden yleistila on vakiintunut ja fistelin alueen kudokset ovat saaneet plastisia ominaisuuksia. Tällöin tulehdus häviää, nekroottiset alueet hylkiytyvät ja arvet pehmenevät. Sädehoidon jälkeiset fistelit leikataan keskimäärin 7 kuukautta sädehoidon päättymisen tai uusiutumisen jälkeen.

Sädehoidon jälkeisten fisteleiden sulkeminen on vaikeaa tavanomaisilla menetelmillä; kirurgin on lähestyttävä leikkauksen suunnittelua luovasti. Usein potilaita leikataan useita kertoja. Uusiutuvan fistelin sulkeminen on luonnollisesti joka kerta yhä vaikeampaa, koska aiempien leikkausten jälkeen ympäröivien kudosten arvet laajenevat ja tihenevät, mikä heikentää kudosten verenkiertoa. Toistuvat leikkaukset eivät niinkään johda virtsaamisen palautumiseen, vaan virtsarakon kapasiteetin jatkuvaan vähenemiseen, joka on jo ennestään pienentynyt puolella potilaista.

Kudostrofismin parantamiseksi ja sädehoidon jälkeisten fistelien laajojen puutosten korvaamiseksi useimmat menetelmät perustuvat sädettämättömästä kudoksesta leikatun pedikkeliläpän käyttöön. SR Kovac ym. (2007) uskovat, että kudostyynyillä tehtävä fistuloplastia on sädehoidon jälkeisten urogenitaalisten fistelien tärkein kirurginen hoitomenetelmä. Tällä hetkellä monet kirjoittajat suosittelevat Martius-läpän käyttöä sädehoidon jälkeisten urogenitaalisten fistelien sulkemiseen.

Lisäksi sädehoidon jälkeisten fistelien kirurgisessa hoidossa tiivisteinä käytetään m. gracilista, m. rectus abdominista, vatsakalvoa ja omentumia.

Latskon leikkauksesta on ehdotettu muunnelmaa sädehoidon jälkeisten vesikovaginaalisten fistelien hoitoon. Ehdotetun menetelmän ydin on se, että emättimen ja virtsarakon kudosten mahdollisimman laajan mobilisoinnin jälkeen fistelin alueella jälkimmäisten reunoja ei poisteta. Virtsarakon seinämän vikaan asetetaan käänteiset synteettisistä imeytyvistä materiaaleista valmistetut ompeleet.

Jos teknisesti mahdollista, paravesikaalisiin kudoksiin laitetaan toinen ommelrivi. Ompeleet laitetaan emättimen vikaan siten, että emättimen etu- ja takaseinämät ommellaan yhteen fistelin alueen alapuolelta. Siksi leikkausta kutsuttiin nimellä "korkea colpocleisis". Tätä menetelmää käytettiin leikattaessa 174 potilasta, joilla oli sädehoidon jälkeinen vesikovaginaalisten fistelien muodostuminen. Positiivisia tuloksia saavutettiin 141 (81 %) naisella.

Joissakin tapauksissa, kun virtsarakon kapasiteetti pienenee merkittävästi ja virtsanjohtimien lantio-osat ovat osallisina prosessissa, vapaaehtoinen virtsaaminen palautuu luonnollisesti suolistonsiirtojen avulla. Jos virtsarakon kapasiteetti on kuitenkin peruuttamattomasti menetetty tai virtsarakon pohjassa on laajoja vikoja eikä virtsaputkea ole, herää kysymys virtsanjohtimien siirtämisestä suoleen pituussuunnassa tai virtsarakon yläpuolisesta virtsanohjauksesta Bricker-säiliöiden, Mainz-Pouchin ja niiden erilaisten modifikaatioiden muodostamiseksi, mikä varmistaa munuaisten normaalin toiminnallisen säilymisen.

Vaikka kaikkia kirurgisten toimenpiteiden sääntöjä ja periaatteita on noudatettu, kirurgisia tekniikoita on parannettu ja ominaisuuksiltaan parempia ommelmateriaaleja on luotu, sädehoidon jälkeisten urogenitaalisten fistelien leikkausten tehokkuus on edelleen alhainen. Eri klinikoilla uusiutumisten esiintymistiheys vaihtelee 15:stä 70:een. Niinpä yhdessä 182 sädehoidon jälkeistä puertovaginaalisten fistelien kirurgista hoitokokeessa tahdonalainen virtsaaminen palautui 146 potilaalla (80 %). Uusiutumisten korkea esiintymistiheys kannustaa kehittämään ja parantamaan kirurgisia menetelmiä sädehoidon jälkeisten urogenitaalisten fistelien hoidossa.