Urotheliaaliset fistelit

Uroenteerinen fistula on patologinen yhteys virtsateiden ja suoliston välillä.

Epidemiologia

Yhdysvalloissa sigmoididivertikuloosia sairastavien uusien tapausten ilmaantuvuus on 2 %. Erikoistuneet lääkärikeskukset ilmoittavat korkeampia lukuja. Paksusuolen pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyy virtsanjohtimen fistelien muodostuminen 0,6 %:ssa tapauksista.

Samaan aikaan viime vuosikymmeninä munuais-suolikanavan ja virtsanjohdin-suolikanavan fistelien määrä on vähentynyt merkittävästi, mikä liittyy munuaisten ja virtsateiden märkäisten ja tulehdussairauksien varhaiseen diagnosointiin ja tehokkaaseen hoitoon. V. S. Ryabinskyn ja V. N. Stepanovin mukaan vain kuusi (6,7 %) yhdeksästäkymmenestä virtsanjohdinfistelia sairastaneesta potilaasta kärsi munuais- ja virtsanjohdin-suolikanavan fisteleistä. Lopuilla potilailla diagnosoitiin vesikointestinaaliset ja virtsaputken ja peräsuolen fistelit. Virtsanjohdinfisteleitä havaitaan naisilla kolme kertaa harvemmin kuin miehillä, mikä voidaan selittää paksusuolen ja virtsarakon yleisemmillä sairauksilla ja vammoilla jälkimmäisillä.

[ 1 ]

Syyt uroteelifistelit

Virtsatiehyiden fistelit voivat olla synnynnäisiä ja hankittuja. Synnynnäiset vesikoenteeriset fistelit ovat erittäin harvinaisia. Ne esiintyvät yleensä peräsuolen ja virtsarakon kolmion välissä, joskus yhdistettynä peräaukon atresiaan. Hankinnaiset virtsanjohdinfistelit havaitaan useimmin. Ne jaetaan traumaattisiin ja spontaaneihin (erilaisten patologisten tilojen seurauksena). Ensin mainittujen syinä pidetään virtsateiden ja suoliston samanaikaisia vammoja, jotka johtuvat iatrogeenisista vammoista, sädehoidosta ja kirurgisista toimenpiteistä (troakaariepikystostomia, eturauhasen ja virtsarakon kaulan transuretraalinen relapsi, RPE).

Spontaanit virtsanjohdinfistelit muodostuvat yleensä erilaisten tulehdusprosessien, kasvainten, suoliston seinämän ja virtsarakon puhkeamisen seurauksena vierasesineiden vaikutuksesta. Munuais-suolistofistelit esiintyvät useimmiten märkäisten ja tulehduksellisten, mukaan lukien spesifisten, munuaisten ja munuaisten ympärillä olevien kudosten sairauksien seurauksena. Virtsanjohdin-suolistofistelit ovat luonteeltaan pääasiassa iatrogeenisia ja muodostuvat, kun virtsanjohdin ja suolisto vaurioituvat samanaikaisesti vatsaontelon elimiin ja virtsateihin kohdistuvien leikkausten aikana. Niinpä munuais- ja virtsanjohdin-suolistofistelit syntyvät yleensä munuaisten ja virtsateiden tulehdussairauksien seurauksena, joihin suoliston eri osat ovat toissijaisesti osallisina, ja vesikointestinaaliset fistelit suoliston primaaristen sairauksien ja vammojen seurauksena, jotka leviävät virtsarakkoon.

Divertikuloosi ja krooninen koliitti ovat yleisimmät enterovesikaalisten fistelien syyt. Nämä sairaudet johtavat sisäisten yhteyksien muodostumiseen suoliston ja virtsarakon välille 50–70 %:lla potilaista. 10 %:ssa tapauksista fistelit syntyvät Crohnin taudin seurauksena, ja ne muodostuvat yleensä virtsarakon ja sykkyräsuolen väliin. Harvemmin enterovesikaaliset fistelit muodostuvat Meckelin divertikkelin, umpilisäkkeen tulehduksen, urogenitaalisen kokkidioidomykoosin ja lantion aktinomykoosin seurauksena.

Toiseksi yleisin (20 % tapauksista) suoliston ja virtsarakon fistelien aiheuttaja on pahanlaatuiset kasvaimet (useimmiten paksusuolen syöpä). Virtsarakon kasvaimissa vesikointestinaalisten fistelien muodostuminen on erittäin harvinaista, mikä voidaan selittää taudin varhaisella diagnosoinnilla.

Etäinen sädehoito tai brachyterapia voi johtaa patologisten yhteyksien muodostumiseen suoliston ja virtsateiden välille jopa useiden vuosien jälkeen. On kuvattu fistelin esiintymistä säteilyvaurion ja suoliston puhkeamisen seurauksena, jolloin muodostuu lantion paise, joka murtautuu virtsarakkoon. On olemassa useita julkaisuja, jotka käsittelevät suoli-rakkofistelien muodostumista kehossa olevien vierasesineiden vuoksi. Jälkimmäisiä voi olla suolistossa (luut, hammastikut jne.), vatsaontelossa (kivet, jotka joutuivat sappirakosta laparoskooppisen kolekystektomian aikana), virtsarakossa (elimen pitkäaikainen katetrointi). Virtsaputken ja peräsuolen fistelien syynä voi olla virtsaputken ja suoliston iatrogeeninen vaurio transuretraalisten manipulaatioiden aikana.

Oireet uroteelifistelit

Virtsanjohdinfisteleistä kärsivien potilaiden vaivat johtuvat yleensä virtsateiden muutoksista. Munuais- ja virtsanjohdin-suolikanavan fisteleissä esiintyy virtsaputken tukkoisuuden taustalla kipua lannerangan alueella, kuumetta ja vilunväristyksiä. Vesikointestinaalisia fisteleitä sairastavat potilaat huomaavat epämukavaa tai kohtalaista kipua alavatsassa, tiheää virtsaamistarvetta ja tenesmusta. Potilaiden virtsaan tulee pahanhajuista. Lämpötilan nousun aiheuttaa akuutti pyelonefriitti tai vesikointestinaalisen fisteleen muodostumista edeltävän suolistonvälisen paiseen muodostuminen.

Enterovesikaalisen fistelin spesifisiä oireita ei joissakin tapauksissa ole, ja virtsanjohtimen fistelin sairaus ilmenee toistuvan virtsatieinfektion varjolla. Fekaluriaa ja pneumaturiaa voi esiintyä satunnaisesti, minkä vuoksi anamneesin keräämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Pneumaturiaa havaitaan 60 %:lla potilaista, mutta sitä ei pidetä taudin spesifisenä merkkinä. Sitä havaitaan myös kaasua muodostavien mikro-organismien (klostridioiden) ja sienten läsnä ollessa virtsarakossa diabetespotilailla instrumentaalisen tutkimuksen jälkeen. Pneumaturiaa havaitaan useammin sigmasuolen divertikuloosin tai Crohnin taudin yhteydessä kuin suoliston kasvaimissa.

Virtsaputken ja peräsuolen fistelien yhteydessä potilaat valittavat pneumaturiaa, suolistokaasujen vapautumista virtsaputken ulkoisesta aukosta virtsaamisen ulkopuolella. Fekaluria on virtsaputken ja peräsuolen fistelien patognomoninen oire, jota havaitaan 40 %:lla potilaista. Hyvin tyypillisiä virtsaputken ja peräsuolen fistelien oireita ovat pienten, muodottomien ulostepartikkelien kulkeutuminen virtsan mukana. Sisältö sinkoutuu useimmissa tapauksissa suolistosta takaisin virtsarakkoon, eikä päinvastoin. Potilaat huomaavat harvoin virtsaa suolen sisällössä.

Kun takimmaisen virtsaputken ahtaumat (sen heikko avoimuus) yhdistetään virtsaputken ja peräsuolen fistelin kanssa, kaikki tai suurin osa virtsasta voi päästä peräsuoleen, jolloin potilaat virtsaavat sen kautta, kuten tapahtuu virtsanjohtimien siirron jälkeen sigmasuoleen. Munuaisten ja virtsanjohdin-ohutsuolen fistelien tapauksessa virtsassa havaitaan sappinesteitä ja ruoanpaloja.

Ilmavaivoja, ripulia tai ummetusta esiintyy usein. Joissakin tapauksissa ulosteessa havaitaan verta. Kliininen kuva riippuu pitkälti fistelin aiheuttaneesta sairaudesta. Tästä syystä munuais-suolistofistelin oireet ovat märkäinen pyelo- ja paranefriitti. Märkivän virtsan pääsy suolistoon voi liittyä ripulia, pahoinvointia ja oksentelua. Kun uloste tunkeutuu munuaiseen, virtsasta voi vapautua sappeen, ruokahiukkasiin, kaasuihin ja ulosteisiin sekoittunutta virtsaa.

Ulkoisen virtsanjohtimen fistulan tapauksessa havaitaan jälkimmäisen ihon läpi kulkeva aukko, jonka kautta vapautuu virtsaa, jossa on suoliston sisältöä ja kaasua; divertikuloosia ja kroonista koliittia sairastavilla potilailla vatsan tunnustelussa havaitaan kipua sigmasuolen varrella. Suoliston välisen infiltraatin muodostumiseen ja sen paiseeseen liittyy vatsakalvon ärsytyksen oireita. Vatsaonteloon voidaan määrittää tilavuudeltaan muodostuva muodostuma, joka on tyypillistä myös Crohnin taudille ja pahanlaatuisille kasvaimille.

Lomakkeet

Sijainnin perusteella virtsanjohtimen fistulat jaetaan seuraaviin ryhmiin:

• munuaisten ja suoliston;
• virtsanjohdin-suolisto;
• vesikointestinaalinen;
• virtsaputken ja peräsuolen.

Ihon fistelin ja ulkoisen ympäristön välisen kommunikaation mukaan erotetaan toisistaan avoimet ja suljetut virtsanjohtimen fistelit.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostiikka uroteelifistelit

Virtsakokeissa havaitaan leukosyyttejä, punasoluja, bakteereja ja ulosteseosta. Suositellaan testiä aktiivihiilen havaitsemiseksi virtsasedimentissä (suun kautta annon jälkeen). Virtsan bakteriologisessa analyysissä havaitaan yleensä useiden mikro-organismien kasvua, joista suurin osa on E. coli. Syöpäpotilailla esiintyy anemiaa ja veren laskeuman (ESR) nousua. Leukosytoosi voi olla seurausta virtsatieinfektiosta ja merkki kehittyvästä paiseesta. Biokemiallinen verikoe on pakollinen (kreatiniinin, elektrolyyttien jne. määritys).

Virtsajohtimen fistulien instrumentaalinen diagnostiikka

Ultraääni ei ole riittävän informatiivinen, joten sitä ei ole käytetty laajalti virtsanjohtimien fistulien diagnosoinnissa.

Ulkoisen virtsanjohtimen fistulan tapauksessa voidaan suorittaa fistulografia, jossa havaitaan suoliston ja virtsateiden fistulareitin kontrasti.

Survey- ja excretory urografialla on mahdollista havaita kiviä ja vieraita esineitä virtsateiden tai suoliston luumenissa, arvioida munuaisten toimintaa ja ylempien virtsateiden sävyä. Munuaisten ja virtsanjohdin-suolen fistelien yhteydessä havaitaan lantion ja lantion ektasiaa ja muodonmuutoksia sekä munuaisten toiminnan heikkenemistä sairastuneella puolella. Laskeutuvassa kystografiassa on mahdollista määrittää sigmasuolen ja peräsuolen ääriviivat, kun varjoaine pääsee sigmasuoleen ja peräsuoleen (vesikointestinaalisissa fisteleissä). Munuaisten ja virtsanjohdin-suolen fistelien tapauksessa retrogradinen ureteropyelografia on informatiivinen.

Retrogradisella kystografialla, joka tulisi suorittaa kahdessa projektiossa ja tiiviisti täytetyllä rakolla, on mahdollista havaita varjoaineen vuoto suolistoon.

TT varjoaineella on herkin menetelmä enterokystisten fistelien diagnosoinnissa, ja se tulisi sisällyttää tämän taudin vakiotutkimukseen.

Magneettikuvaus on tehokas syvien välilihan fistelien diagnosoinnissa (käytetään ohjeiden mukaisesti).

Suoliston röntgenkuvaus ei aina mahdollista virtsanjohtimen fistulan havaitsemista, mutta auttaa divertikuloosin ja suoliston kasvainten erotusdiagnoosissa.

Värillisen liuoksen lisääminen virtsarakkoon parantaa fistelin aukon visualisointia rektoskopian ja kolonoskopian aikana. Niiden avulla on mahdollista määrittää fistelin aiheuttanut suolistosairaus, sen sijainti ja koko, perifokaalisen tulehduksen aste ja suorittaa kohdennettu koepala.

Kystoskopia on yksi informatiivisimmista tutkimusmenetelmistä, jonka avulla voidaan paitsi visuaalisesti määrittää fistelin läsnäolo, myös suorittaa koepala onkologisen prosessin poissulkemiseksi. Rajallista hyperemiaa, papillaarisia tai rakkulaisia muutoksia limakalvossa, limaa tai ulostehiukkasia virtsarakossa havaitaan 80–90 %:lla potilaista. Limakalvon rakkulaisen turvotuksen kehittymisen vuoksi fistelin reittiä ei aina ole mahdollista määrittää. Tässä tapauksessa on suositeltavaa yrittää katetroida ja varjoaineella käsitellä jälkimmäinen. On muistettava, että fistelit sijaitsevat useimmiten virtsarakon kärjessä.

Koska enterovesikaalinen fistula (yleisin) esiintyy primaarisen suolistosairauden seurauksena, kirurgin tulisi osallistua diagnostiikkaprosessiin ja hoitotaktiikan määrittämiseen.

[ 7 ], [ 8 ]

Hoito uroteelifistelit

Munuaisten ja virtsanjohdin-suolikanavan fistelien konservatiivinen hoito on tehotonta. Jatkuva suolen sisällön virtaus, johon liittyy pyelonefriitin paheneminen, edistää sen märkivien muotojen ja sepsiksen kehittymistä, mitä pidetään varhaisen kirurgisen hoidon indikaationa.

Joissakin tapauksissa on suositeltavaa suorittaa konservatiivinen hoito pienille vesikointestinaalisille fistelleille, jotka johtuvat sigmasuolen divertikuloosiin tai Crohnin tautiin heikentyneillä, vaikeasti somaattisilla potilailla kirurgisen toimenpiteen valmisteluun. Määrätään sulfonamideja, metronidatsolia, laajakirjoisia antibiootteja, glukokortikoideja, merkaptopuriinia jne.

Kirurginen toimenpide, jolla pyritään sulkemaan virtsanjohtimen fistula ja poistamaan sitä aiheuttanut sairaus, on tärkein ja radikaali hoitomenetelmä.

Virtsajohtimen fistelien kirurginen hoito

Virtsajohtimen fistelien radikaali kirurginen hoito. Indikaatio - virtsajohtimen fisteli. Kirurgisen hoidon standardimenetelmänä pidetään yksivaiheisen tai monivaiheisen fistuloplastian suorittamista, jossa poistetaan fistelin muodostumisen aiheuttanut patologinen keskittymä.

Monivaiheinen fistuloplastia sisältää virtsan ja ulosteen alustavan näytteenoton. Munuais- ja virtsanjohdinfisteleissä voi olla tarpeen puhdistaa märkivä pesäke ja tyhjentää retroperitoneaalinen kudos. Urodynamiikan häiriintyminen vaatii nefrostomiaa. Monivaiheinen toimenpide, jota potilaat sietävät helpommin, aiheuttaa vähemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Yhden vaiheen leikkaus suoritetaan tulehdusprosessin (pyelonefriitti, kystiitti, koliitti) pahenemisvaiheen ulkopuolella ja munuaisten, virtsateiden ja suoliston toiminta säilyy. Se lyhentää merkittävästi potilaiden hoito- ja kuntoutusaikaa.

Munuais-suolikanavan fistelien yksivaiheinen leikkaus tehdään yleensä lannerangan kautta. Ensin leikkaus tehdään munuaiselle (useimmissa tapauksissa nefrektomia on aiheellista), minkä jälkeen fistelin perusteellinen poisto suoritetaan. Seuraava vaihe on suolistoleikkaus, jonka tilavuus riippuu perussairauden luonteesta, potilaan tilasta ja fistelin aukon sijainnista. Leikkaus viimeistellään retroperitoneaalisen kudoksen tyhjennyksellä.

Yleisin kirurginen toimenpide entero-ureteraalisten fistulien hoidossa, joissa on märkiviä leesioita ja munuaisten vajaatoimintaa, on nefroureterektomia. Suolen fistulan aukko ommellaan, harvemmin se resektio suoritetaan. Hyvän munuaisten toiminnan yhteydessä suoritetaan elintärkeita leikkauksia: virtsanjohtimen resektio ureterokystoanastomoosilla, Boari-leikkaus tai suoliston virtsanjohtimen korjausleikkaus.

Vesikointestinaalisten fistelien yksivaiheinen leikkaus suoritetaan alemman keskiviivan transperitoneaalisella menetelmällä. Vatsaontelon revisiossa määritetään sen elinten tila, ensisijaisesti fistelin muodostumiseen osallistuvien elinten. Suolisilmukat, virtsarakon seinämä ja fistelin alue mobilisoidaan tylysti ja terävästi. Lisäeristyksessä on suositeltavaa kiertää jälkimmäisen alue, minkä jälkeen virtsarakon seinämä avataan 1,5–2 cm:n etäisyydeltä fistelin aukosta ja virtsarakko erotetaan fistelikonglomeraatista ja suolesta reunustavalla viillolla.

Jos suolisto- ja virtsarakkosairauden etiologian selvittäminen on tarpeen, tehdään hätäbiopsia, jonka jälkeen virtsarakko revisioidaan. Jos muita kirurgista korjausta vaativia patologisia muutoksia ei ole, se ommellaan tiiviisti kaksirivisellä jatkuvalla katkaistulla vicryl-ompeleella, ja drenaaatio johdetaan virtsaputken kautta Foley-katetrin avulla. Joissakin tapauksissa (vaikea kystiitti, IVO, m. detrusor urinae:n hypotensio jne.) suoritetaan epikystostomia. Tämän jälkeen suolelle suoritetaan leikkaus, jonka laajuus riippuu havaitun taudin ominaisuuksista, patologisen prosessin esiintyvyysasteesta ja ruoansulatuskanavan tilasta.

Kun virtsarakko on yhteydessä matomaiseen umpilisäkkeeseen, tehdään umpilisäkkeen poisto. Ohutsuolen fistelin hoidossa ensisijainen menetelmä on suolen resektio, jossa suolen avoimuus palautetaan "päästä päähän" tai "sivulta sivulle" -menetelmällä. Suoliston divertikuloosin seurauksena syntyvä vesikointestinaalinen fisteli vaatii mobilisoidun suolen huolellisen uudelleentarkastuksen divertikkelien havaitsemiseksi. Jos suolen rajatulla alueella on yksittäinen divertikkeli, fistelin radan poisto terveestä kudoksesta ja sigmasuolen vika ompelu poikittaissuunnassa kaksirivisellä vikryliompeleella on hyväksyttävää.

Useiden divertikuliittien tapauksessa, jotka johtavat tuhoisiin muutoksiin sigmasuolen seinämässä, dolichosigman muodostumiseen tai elimen kasvainleesioihin, on tarpeen poistaa sigmasuoli terveiden kudosten sisällä asettamalla pääty-päähän anastomoosi ja kaksirivinen jatkuva katkaistu vicryl-ompele.

Vatsaontelo tyhjennetään silikoniputkilla ja ommellaan kerros kerrokselta.

Monivaiheisia leikkauksia suositellaan taudin akuutin alkamisen, tulehdusinfiltraattien, suurten lantion paiseiden, säteilyvammojen, myrkytyksen ja myös vaikean syöpäpotilaiden hoidossa. Ensimmäisessä vaiheessa on tarpeen tehdä kolostomia ja virtsan johtaminen. Kun potilaan yleistila paranee (keskimäärin 3-4 kuukauden kuluttua), voidaan suorittaa fistuloplastia.

Korkean riskin potilaiden kirurginen hoito koostuu virtsarakon täydellisestä tyhjennyksestä Foley-katetrin tai epikystostomiaa käyttäen. Uloste tyhjennetään kolostomian avulla.

Ennaltaehkäisy

Virtsatiehyiden fistelien muodostumista voidaan ehkäistä. Ennaltaehkäisyyn kuuluu munuaisten, virtsateiden ja suoliston tulehdussairauksien ja kasvainten oikea-aikainen diagnosointi ja hoito. Yleisiä kirurgisia toimenpiteitä, kuten eturauhasen ja virtsarakon kaulan transuretraalinen relapsi, laparoskooppinen relapsi, laparoskooppiset leikkaukset sekä eturauhassyövän brachyterapia, suoritettaessa on muistettava ja vältettävä virtsaputken, virtsarakon ja suoliston seinämän yhteisvaurioiden mahdollisuutta.

[ 9 ], [ 10 ]

Ennuste

Virtsanjohdinfisteleiden ennuste riippuu virtsanjohdinfisteleitä aiheuttaneen ensisijaisen sairauden vakavuudesta. On huomattava, että virtsanjohdinfisteleiden spontaani paraneminen on erittäin harvinaista, joten hyvä ennuste liittyy oikea-aikaiseen ja laadukkaaseen kirurgiseen hoitoon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]