Fruktoosiaineenvaihdunnan häiriö (fruktosuria) lapsilla: oireet, diagnoosi, hoito

ICD-10-koodi

• E74.1 Fruktoosiaineenvaihdunnan häiriöt.
• E74.4 Pyruvaattiaineenvaihdunnan ja glukoneogeneesin häiriöt.

Epidemiologia

Fruktosuria: homotsygoottinen esiintyvyys on 1/130 000.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi: taudin esiintyvyys on 1/18 000 elävänä syntynyttä lasta Englannissa ja 1/29 600 elävänä syntynyttä lasta Saksassa.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos: harvinainen perinnöllinen aineenvaihduntahäiriö.

Luokitus

Ihmisillä tunnetaan kolme perinnöllistä fruktoosiaineenvaihdunnan sairautta. Fruktosuria (fruktokinaasin puutos) on oireeton tila, johon liittyy kohonneita fruktoosipitoisuuksia virtsassa; perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi (aldolaasi B:n puutos); ja fruktoosi-1,6-bifosfataasipuutos, joka luokitellaan myös glukoneogeneesin häiriöksi.

Fruktosurian syyt

Fruktosuria periytyy autosomaalisesti peittyvästi. Ketoheksokinaasi (KHK) -geeni sijaitsee kromosomissa 2p23.3-23.2.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi

Autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, jonka aiheuttavat aldolaasi B -geenin mutaatiot. Aldolaasi B -geeni (ALDOB) sijaitsee kromosomissa 9q22.3. Noin 30 erilaista mutaatiota on kuvattu, joista yleisimmät ovat missense-mutaatiot A150P, A175D ja N335K, jotka yhdessä muodostavat noin 80 % mutanttialleeleista; venäläisillä potilailla tämä osuus on yli 90 %.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos

Autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, jonka aiheuttavat fruktoosi-1,6-bisfosfataasigeenin mutaatiot. Fruktoosi-1,6-bisfosfataasigeeni (FBP1) sijaitsee kromosomissa 9q22.2-q22.3. Yli 20 erilaista mutaatiota on kuvattu. c.961insG -mutaatio esiintyy usein Japanissa (46 % mutanttialleeleista).

Fruktosurian patogeneesi

Fruktosuria

10–20 % jakamattomasta fruktoosista erittyy muuttumattomana virtsaan, josta suurin osa muuttuu fruktoosi-6-fosfaatiksi vaihtoehtoisen metaboliareitin kautta. Tätä reaktiota katalysoi ketoheksokinaasi (fruktokinaasi).

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi

Tauti liittyy toisen fruktoosiaineenvaihduntaan osallistuvan entsyymin, aldolaasi B:n, puutteeseen. Sen puutos johtaa fruktoosi-1-fosfaatin kertymiseen, mikä estää glukoosin tuotantoa (glukoneogeneesiä ja glykogenolyysiä) ja aiheuttaa hypoglykemiaa. Fruktoosin saanti johtaa laktaattipitoisuuden nousuun, mikä estää uraattien munuaistiehyiden erittymistä, mikä johtaa hyperurikemiaan, jota pahentaa intrahepaattisen fosfaatin ehtyminen ja adeniininukleotidien kiihtynyt hajoaminen.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos

Glukoneogeneesin avainentsyymin puutos häiritsee glukoosin muodostumista sen esiasteista, mukaan lukien fruktoosi, joten normaali glukoosipitoisuus veriplasmassa tässä patologiassa riippuu glukoosin ja galaktoosin suorasta saannista ja maksan glykogeenin hajoamisesta. Vastasyntyneen hypoglykemia liittyy suureen glukoneogeneesin tarpeeseen, koska vastasyntyneiden glykogeenitaso on alhainen. Sekundaariset biokemialliset muutokset: laktaatin, pyruvaatin, alaniinin ja glyserolin pitoisuuksien nousu veressä.

Fruktosurian oireet

Fruktosurialla ei ole kliinisiä oireita.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi

Taudin ensimmäiset oireet liittyvät suurten fruktoosi-, sakkaroosi- tai sorbitolimäärien nauttimiseen. Mitä nuorempi lapsi on ja mitä enemmän fruktoosia on nautittu, sitä vakavammat kliiniset oireet ovat. Tauti voi alkaa akuutilla metabolisella dekompensaatiolla ja johtaa kuolemaan akuutin maksan ja munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Hyväntahtoisemmassa kulussa taudin ensimmäisiä oireita ovat apatia, letargia, uneliaisuus, pahoinvointi, oksentelu, lisääntynyt hikoilu ja joskus hypoglykeeminen kooma. Tänä aikana laboratoriokokeet osoittavat akuuttia maksan vajaatoimintaa ja munuaistiehyiden yleistynyttä toimintahäiriötä. Jos diagnoosia ei tehdä eikä ruokavaliota määrätä, kehittyy krooninen maksan vajaatoiminta, hepatomegalia, keltaisuus, veren hyytymishäiriöt ja turvotus. Hypoglykemia on epävakaa ja sitä havaitaan vasta välittömästi fruktoosin nauttimisen jälkeen. Taudin lieviä muotoja kuvataan, jotka ilmenevät maksan koon kasvuna ja kasvun hidastumisena kouluiässä ja aikuisilla. Koska potilaat eivät siedä makeita ruokia hyvin, he rajoittavat niiden kulutusta itse, joten fruktosemiaa sairastavilla potilailla ei juuri koskaan kehity kariesta.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos

Noin puolella potilaista tauti ilmenee viiden ensimmäisen elinpäivän aikana hyperventilaatio-oireyhtymänä ja vaikeana metabolisena asidoosina, jotka johtuvat kohonneista laktaattipitoisuuksista ja hypoglykemiasta. Kuolema voi tapahtua ensimmäisten elinpäivien aikana apneaan vaikean metabolisen asidoosin taustalla. Metabolisen ketoasidoosin kohtaukset voivat ilmetä Reyen kaltaisena oireyhtymänä, ja niitä provosoi nälkiintyminen, samanaikaiset infektiot tai ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt. Niitä seuraa syömättä jättäminen, oksentelu, ripuli, uneliaisuuskohtaukset, hengitysrytmin häiriöt, takykardia ja lihasten hypotensio, ja maksan koko kasvaa. Metabolisen dekompensaation kohtausten aikana laktaattipitoisuus nousee (joskus jopa 15–25 mM:iin), pH-taso laskee ja laktaatti/pyraatti-suhde ja alaniinipitoisuus kasvavat; havaitaan hypoglykemiaa ja joskus hyperketonemiaa. Kuten perinnöllisen fruktoosi-intoleranssin yhteydessä, fruktoosiliuosten anto on vasta-aiheista ja voi olla kohtalokasta. Kohtausten välisenä aikana potilaat eivät valita, vaikka metabolinen asidoosi voi jatkua. Paastonsietokyky kasvaa iän myötä. Oikealla diagnoosilla ja oikea-aikaisella hoidolla ennuste on suotuisa.

Diagnostiikka

Fruktosuria

Yleensä häiriö havaitaan sattumalta tavanomaisen virtsanäytteen avulla sokereiden esiintymisen ja monosakkaridien ohutkerroskromatografian aikana.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi

Tavanomaisissa biokemiallisissa tutkimuksissa havaitaan kohonneita maksan transaminaasi- ja bilirubiinipitoisuuksia veressä, yleistynyttä aminoasiduriaa ja metabolista asidoosia. Fruktoosikuormitustestejä ei suositella, koska ne voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin. Tärkein diagnoosin vahvistamismenetelmä on DNA-diagnostiikka.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos

Diagnoosin pääasiallinen vahvistusmenetelmä on DNA-diagnostiikka. Entsyymiaktiivisuus on mahdollista määrittää myös maksasyövässä.

Differentiaalidiagnostiikka

Fruktosuria: perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi: erotusdiagnoosi tulisi suorittaa perinnöllisissä aineenvaihduntasairauksissa, joihin liittyy varhainen maha-suolikanavan ja/tai maksan vaurio: fruktoosi-1,6-bifosfataasipuutos, tyypin I tyrosinemia, tyypin Ia, Ib glykogenoosit, CTL-antitrypsiinipuutos; orgaanisissa asidurioissa, joihin liittyy maitohappoasidoosi, sekä pylorusstenoosi, gastroesofageaalinen refluksi, vanhemmalla iällä - Wilsonin-Konovalov-taudissa.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos: erotusdiagnoosi on tehtävä pyruvaattiaineenvaihdunnan häiriöiden, mitokondrioiden hengitysketjun häiriöiden, maksan glykogenoosin ja Reyen oireyhtymän kaltaisten rasvahappojen beetahapetushäiriöiden välillä.

Fruktosurian hoito ja ennuste

Fruktosuria

Ennuste on suotuisa eikä hoitoa tarvita.

Perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi

Jos tätä sairautta epäillään, kaikki fruktoosia, sakkaroosia ja sorbitolia sisältävät tuotteet on suljettava välittömästi pois ruokavaliosta. On muistettava, että sorbitolia ja fruktoosia voi olla joissakin lääkkeissä (kuumetta alentavat siirapit, immunoglobuliiniliuokset jne.). Sakkaroosi tulee korvata glukoosilla, maltoosilla tai maissitärkkelyksellä. Kun lapsi asetetaan ruokavalioon, kaikki taudin ilmenemismuodot häviävät nopeasti, lukuun ottamatta hepatomealiaa, joka voi kestää useita kuukausia tai vuosia hoidon aloittamisen jälkeen. Jos ruokavaliota noudatetaan, ennuste on suotuisa.

Fruktoosi-1,6-bifosfataasin puutos

Akuutin metabolisen dekompensaation aikana on välttämätöntä antaa laskimoon 20 % glukoosia ja natriumbikarbonaattia metabolisen asidoosin ja hypoglykemian hallitsemiseksi. Kriisien ulkopuolella on suositeltavaa välttää paastoa ja noudattaa ruokavaliota, jossa on rajoitettu fruktoosi/sakkaroosi, korvata osa ravintorasvoista hiilihydraateilla ja rajoittaa proteiinin saantia. Samanaikaisten infektioiden aikana suositellaan usein hitaasti imeytyvien hiilihydraattien (raakatärkkelyksen) käyttöä. Jos metaboliseen dekompensaatioon johtavia stressitekijöitä ei ole, potilailla ei esiinny merkittäviä kliinisiä häiriöitä.

Paastonsietokyky kasvaa iän myötä. Monet vanhemmat potilaat ovat ylipainoisia, koska he ovat tottuneet tiettyyn ruokavalioon lapsuudestaan asti. Ennuste on suotuisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]