Gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus: oireet, seuraukset, leikkaus, leikkauksen jälkeinen aika.

Käsite "umpilisäketulehdus" on kaikkien tiedossa, mutta harvat tietävät sellaisesta diagnoosista kuin "gangrenous appenditsitis".

Kun puhutaan gangrenoottisesta umpilisäkkeen tulehduksesta, tarkoitetaan yleensä umpilisäkkeen tavallisen tulehduksen komplikaatiota, jossa umpilisäkkeen kudosnekroosiprosessit alkavat - yleensä tämä tapahtuu toisena tai kolmantena päivänä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen alkamisen jälkeen. Tätä tilaa pidetään kriittisenä ja se aiheuttaa merkittävän uhan potilaalle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Umpilisäkkeen tulehdusprosesseja havaitaan viidellä ihmisellä tuhannesta. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen aiheuttamat leikkaukset ovat noin 70 % kaikista hätäkirurgisista toimenpiteistä.

Uusimpien tilastojen mukaan gangrenoottista umpilisäkkeen tulehdusta esiintyy noin 9 prosentissa kaikista akuuteista umpilisäkkeen tulehduksista. Sekä miehet että naiset ovat yhtä alttiita taudille.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syyt gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus

Gangrenoottisen umpilisäkkeen tulehduksen pääasiallinen syy on umpilisäkkeen riittämätön verenkierto. Jopa suhteellisen pieni mikroverenkierron häiriö voi aiheuttaa kudosten hapenpuutetta, aineenvaihduntahäiriöitä, iskemiaa ja nekroosia.

Gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus voi esiintyä kaikenikäisillä potilailla. Vanhuksilla ja ikääntyneillä ihmisillä sairaus ilmenee samanaikaisesti massiivisten ateroskleroottisten verisuonivaurioiden kanssa. Lapsilla ja nuorilla gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus voi olla seurausta synnynnäisistä verisuonivaurioista. Lisäksi iästä riippumatta sairaus voi kehittyä lisääntyneen trombin muodostumisen seurauksena umpilisäkkeen verisuonissa.

Umpilisäkkeen puhdistusprosessien häiriintyminen suolen sisällöstä ja mikrobi-infektion lisääntynyt tunkeutuminen lisäävät umpilisäkkeen kuolion riskiä. Myös gangreeninen umpilisäkkeentulehdus voi olla seurausta hoitamattomasta akuutista märkäisestä tulehduksesta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Riskitekijät

Tärkeimmistä riskitekijöistä, joita pidetään gangrenoottisessa appendisiitissa, erotetaan seuraavat:

• ikä alkaen 50 vuotta;
• taipumus tromboosiin;
• ateroskleroottiset muutokset verisuonissa;
• epäsuotuisa perinnöllisyys (jos lähisukulaisilla oli tapauksia gangrenoottisesta appendisitista).

Lähes kaikki tekijät liittyvät potilaiden mikrokiertohäiriöihin. Verenkierron häiriintyminen umpilisäkkeessä johtaa umpilisäkkeen kudosten ravinnon heikkenemiseen. Infektioiden tai autoimmuuniprosessien samanaikaisen läsnäolon myötä gangrenoottisen umpilisäkkeen tulehduksen kehittyminen pahenee ja kiihtyy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Synnyssä

Gangrenousisessa appendicitisissä esiintyy umpilisäkkeen kudosnekroosin prosesseja.

Täydellinen nekroosi on suhteellisen harvinaista. Useimmilla potilailla nekroottinen alue ulottuu rajalliseen osaan umpilisäkettä.

Nekroosin prosessit kiihtyvät, jos elimen sisällä on fossiilisten ulosteiden tai vieraiden esineiden kertymiä.

Makroskooppisesti tarkasteltuna nekroottinen vyöhyke on tummanvihreä ja rakenteeltaan löysä: tällaiset kudokset vaurioituvat helposti. Umpilisäkkeen osa, jota nekroosi ei ole vaikuttanut, näyttää normaalilta flegmonaaliselta umpilisäkkeen tulehdukselta.

Umpilisäkkeen viereiset kudokset voivat sisältää fibriinisiä kerroksia. Vatsaontelossa voi olla märkäistä nestettä, jolla on ominainen "ulosteen" haju ja suoliston mikroflooran kertyminen, joka määritetään kylvöstä.

Mikroskopiassa umpilisäkkeen vaurioituneita kerroksia ei voida erottaa: niillä on kaikki nekroottiselle kudokselle ominaiset merkit. Muut umpilisäkkeen alueet ovat kudoksia, jotka osallistuvat flegmoniseen tulehdusprosessiin.

Vanhukset kehittävät usein primaarisen gangrenoottisen umpilisäkkeen tulehduksen, joka liittyy ateroskleroottisen trombin muodostumiseen aplikaatiovaltimossa. Itse asiassa tämä patologia on eräänlainen aplikaatioinfarkti, jonka seurauksena on sen gangreeni. Tämä taudin kulku tapahtuu ilman alustavaa nuha- ja flegmonaalista vaihetta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Oireet gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus

Kuolioinen umpilisäkkeen tulehdus syntyy, jos akuuttia tulehdusta ei hoideta ensimmäisten 24 tunnin kuluessa. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen toisesta päivästä alkaen hermojen herkkyys häviää ja kipu voi lakata häiritsemästä. Valitettavasti useimmat potilaat ajattelevat, että heidän tilansa on palautunut normaaliksi eivätkä he tarvitse lääkäriin menoa. Tällaisessa tilanteessa peritoniitin riski on lähes 100 %.

Akuutin tulehduksen alkamisen ensimmäiset merkit ovat toistuvat oksentelukohtaukset, joiden jälkeen helpotusta ei ole. Yleinen päihtymystila lisääntyy, ruumiinlämpö pysyy usein muuttumattomana tai jopa laskee.

Gangrenoottisen appendisiitin ensimmäistä vaihetta kutsutaan "myrkyllisiksi saksiksi": potilaan syke nousee (noin sata lyöntiä minuutissa), mutta lämpötila ei vieläkään nouse. Kieltä tutkittaessa havaitaan tyypillinen keltainen pinnoite.

Seniilissä primaarisessa gangrenoottisessa umpilisäkkeen tulehduksessa oikeanpuoleinen vatsakipu ilmenee äkillisesti ja häviää yhtä äkillisesti. Tunnusteltaessa vatsa on tiivis ja kivulias. Potilas tuntee olonsa vakavaksi.

Jos potilas ei saa tarvittavaa lääketieteellistä hoitoa, gangrenousprosessia vaikeuttaa entisestään perforaatio - umpilisäkkeen seinämän repeämä. Tässä vaiheessa potilas tuntee voimakasta kipua, joka leviää koko vatsaonteloon. Lämpötila nousee, sydämenlyönti kiihtyy, kielen pinta kuivuu ja siihen muodostuu ruskehtava pinnoite. Havaitaan voimakasta oksentelua.

Gangrenous umpilisäkkeen tulehdus lapsilla

Lapsuudessa gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus on yleensä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen loppuvaihe. Tällaisessa sairaudessa umpilisäkkeen seinämät nekroosiintuvat, ja on olemassa riski infektion leviämisestä vatsakalvoon.

Lapsilla gangrenoottisen appendisiitin kliininen kuva on samanlainen kuin aikuisilla:

• diffuusi vatsakipu;
• oksentelu, jonka jälkeen lapsi ei tunne oloaan paremmaksi;
• normaali tai jopa matala lämpötila;
• jano, suun kuivuminen.

On syytä huomata, että lapsilla kehon jatkuvan kasvun vuoksi diagnosoidaan usein suoliston umpilisäkkeen epätyypillinen sijainti - tämä seikka on otettava huomioon diagnostisten toimenpiteiden aikana. Umpilisäkkeen koholla oleva sijainti on suhteellisen yleinen - suunnilleen maksan alapuolella. Tällaisessa tilanteessa tauti voidaan sekoittaa kolekystiittiin. Jos umpilisäke sijaitsee umpisuolen takana, etuseinämässä ei välttämättä ole jännitystä, ja kipu lokalisoituu lannealueelle.

Lomakkeet

• Akuutti gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus on akuutti tulehdus, jonka oireet eivät ole tyypillisiä tavalliselle umpilisäkkeen tulehdukselle. Näihin oireisiin kuuluu heikko, epämääräinen ja lokalisoitumaton kipu, jota ei voi tuntea. Kipu heikkenee tuhoavien prosessien lisääntyessä ja joskus jopa häviää kokonaan joksikin aikaa. Oksentelua ja pahoinvointia esiintyy.
• Gangrenoottinen-perforatiivinen umpilisäkkeen tulehdus ilmenee, jos akuutissa gangrenoottisessa umpilisäkkeen tulehduksessa ei anneta ajoissa apua. Komplikaatiolle on ominaista seinämien puhkeaminen ja umpilisäkkeen sisällön valuminen vatsaonteloon, minkä jälkeen väistämättä kehittyy märkäinen peritoniitti. Märkivä peritoniitti voi puolestaan kehittyä rajoittuneeksi paiseeksi tai laajalle levinneeksi peritoniitiksi.
• Märkivä-gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus on yhdistelmä märkivää tulehdusprosessia suoliston umpilisäkkeessä ja sen tuhoisia nekroottisia prosesseja. Tämän tyyppinen umpilisäkkeen tulehdus on salakavalin ja vaatii kiireellisimmän kirurgisen toimenpiteen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos gangrenoottista umpilisäkkeen tulehdusta sairastava potilas leikataan ennen elimen puhkeamista, haittavaikutusten todennäköisyys vähenee käytännössä nollaan. Tällaisessa tilanteessa voi ilmetä vain leikkauksen jälkeinen komplikaatio - esimerkiksi märkiminen tai haavainfektio.

Jos potilas ei käynyt läpi leikkausta ajoissa, seuraukset voivat olla paljon vakavampia:

• lisäyksen rei'itys ja sen jälkeen mätä- ja ulostemassan vapautuminen vatsaonteloon;
• umpilisäkkeen autoamputaatio (nekroottisen umpilisäkkeen erottaminen suolesta);
• märkivä vatsakalvontulehdus, ulosteen peritoniitti;
• useita paiseita;
• septiset komplikaatiot;
• märkivän infektion leviäminen verenkiertoelimistön kautta.

Kaikki luetellut komplikaatiot ilmenevät ja lisääntyvät nopeasti. Potilas kokee vakavaa myrkytystä ja elintärkeiden elinten toimintahäiriöitä, jotka yhdessä voivat johtaa kuolemaan.

• Kohonnut lämpötila gangrenoottisen umpilisäkkeen tulehduksen jälkeen voi normaalisti kestää kolme päivää. Jos tila ei normalisoidu neljäntenä päivänä, on tarpeen etsiä syy ja määrätä hoito. Miksi lämpötila voi nousta? Ensinnäkin haava voi tulehtua. Leikkauksen jälkeinen traumaattinen tulehdusprosessi voi kehittyä. Joillakin potilailla lämpötilan nousu on elimistön reaktio stressiin - yleensä tämä tila kehittyy ihmisillä, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä. Tällaisen komplikaation syyn tarkaksi määrittämiseksi lääkäri yleensä määrää diagnostisia toimenpiteitä: yleisen verikokeen, ultraäänitutkimuksen. Lisäksi antibioottihoito on pakollista.
• Märkivä vatsakalvontulehdus on monimutkainen umpilisäkkeen tulehduksen kulku, jossa vatsakalvo, sisäelimiä peittävä ohuin kalvo, tulehtuu. Märkivä vatsakalvontulehdus ilmenee umpilisäkkeen repeämän jälkeen, kun mätää pääsee suoraan vatsaonteloon. Repeämän sattuessa potilaan olo pahenee välittömästi: kipu muuttuu paikallisesta laajalle levinneeksi ja sietämättömäksi. Potilas ei pysty nousemaan, vaan hän makaa kyljellään kumarassa. Tilaan voi liittyä oksentelua, verenpaineen jyrkkää laskua, takykardiaa ja lämpötilan nousua.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostiikka gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus

Taudin diagnosointi on joskus vaikeaa. Tämä johtuu usein esiintyvistä "tasoitetuista" oireista ja epätyypillisistä umpilisäkkeen tulehduksen muodoista. Lääkärit noudattavat kuitenkin yleisesti hyväksyttyä diagnostista kaavaa:

1. Anamneesin kerääminen tai yksinkertaisemmin sanottuna potilaan kysyminen kipuoireyhtymän oireista, sijainnista, kestosta, muiden oireiden ja sairauksien esiintymisestä.
2. Potilaan tutkimus: ihon ulkoinen tutkimus, vatsan tunnustelu, Shchetkin-Blumbergin, Rovsingin ja Sitkovskyn oireiden arviointi.
3. Testit: yleinen verikoe (leukosytoosi tai leukopenia, kiihtynyt ESR), yleinen virtsakoe (tarvitaan erottamaan urologisesta patologiasta).
4. Instrumentaalinen diagnostiikka (ultraääni, tietokonetomografia, röntgenkuvaus, laparoskopia, sekä diagnostinen että terapeuttinen).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan seuraavissa patologisissa tiloissa:

• suljetut vatsavammat, joissa on vaurioita onttoihin tai parenkyymiselimiin;
• akuutti suolitukos;
• akuutti mesadeniitti;
• haiman akuutti tulehdus, sappirakko;
• pneumokokin aiheuttama peritoniitti;
• mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan perforaatio;
• vatsa-aortan aneurysman dissektio;
• suolilievennystromboembolia.

Naisilla gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus tulee erottaa kohdunulkoisesta raskaudesta (putken repeämä tai munanjohtimien keskenmeno), munasarjojen aivohalvauksesta, kohdun lisäkkeiden akuutista tulehduksesta, lantion peritoniitista ja myomatoosisolmukkeen nekroosista.

Hoito gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus

Ainoa mahdollinen hoitovaihtoehto gangrenoottiseen umpilisäkkeen tulehdukseen on kirurginen toimenpide – umpilisäkkeen poisto.

Gangrenous umpilisäkkeen poisto voidaan suorittaa useilla tavoilla:

• Umpilisäkkeen poiston standardimenetelmä: kirurgi tekee 10–12 cm pitkän vinon viillon. Umpilisäke irrotetaan ja poistetaan sen kautta, minkä jälkeen lääkäri ompelee umpisuolen. Leikkaukseen liittyy aina ontelon uusintaleikkaus ja drenaavien asennus.
• Transluminaalinen umpilisäkkeen poistomenetelmä käsittää transvaginaalisen (emättimen seinämään) tai transgastrisen (mahalaukun seinämään) punktion, jonka jälkeen kirurgi käyttää erityisiä elastisia instrumentteja.
• Laparoskopia on tällä hetkellä suosituin menetelmä, jossa vatsanpeitteisiin tehdään kolme pistosta – navan lähelle, häpyluun ja navan väliin sekä oikeaan suoliluun alueeseen. Laparoskooppisen menetelmän avulla voidaan arvioida kaikkien sisäelinten tilaa, poistaa gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus ja poistaa kiinnikkeitä. Tämä menetelmä on potilaalle vähemmän traumaattinen, ja paraneminen tapahtuu mahdollisimman lyhyessä ajassa.

Lääkäri päättää, mitä menetelmää käytetään leikkauksen suorittamiseen – tämä riippuu ensinnäkin tarvittavien laitteiden ja instrumenttien saatavuudesta sairaalassa.

Toipuminen gangrenoottisesta umpilisäkkeen tulehduksesta

Toipumisjakson aikana potilaalle määrätään lääkehoitoa, fysioterapiaa, liikuntaterapiaa ja manuaalista terapiaa.

Seuraavia lääkkeitä määrätään yleensä:

• Antibiootit:
  • kefalosporiinisarja (keftriaksoni, kefiksiimi);
  • fluorokinolonisarja (levofloksasiini, ofloksasiini).
• Kipulääkkeet:
  • narkoottiset kipulääkkeet (Promedol);
  • ei-narkoottiset kipulääkkeet (Baralgin, Ibuprofeeni).
• Infuusioliuokset:
  • glukoosiliuos;
  • isotoninen natriumkloridiliuos;
  • resorbilakttinen.
• Trombimuodostusta estävät lääkkeet (hepariini).

Ravitsemus gangrenoottisen umpilisäkkeen tulehduksen jälkeen

Gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus johtaa lähes aina suoliston motoristen toimintojen häiriintymiseen. Jos ilmenee komplikaatioita, kuten peritoniittia, peristaltiikan vaikeudet vain pahenevat. Seurauksena ruoansulatus ja ulostenpoisto hidastuvat.

Ruokavalio gangrenoottisen appendisiitin leikkauksen jälkeen on seuraava:

• Leikkauksen jälkeinen ensimmäinen päivä on itse asiassa se "nälkäisin" päivä. Useimmiten leikkauksen jälkeisillä potilailla ei ole ruokahalua. On kuitenkin sallittua juoda pieni määrä puhdasta hiilihapotonta vettä, miedosti haudutettua makeutettua teetä, kompottia, vähärasvaista kefiiriä. Joissakin tapauksissa lääkäri voi sallia pari lusikallista heikkoa kanalientä.
• Jos komplikaatioita ei ole, voit leikkauksen jälkeisenä päivänä lisätä ruokavalioosi perunamuusia, siivilöityä raejuustoa, nestemäisiä puuroja ja keittoja. Jos peristaltiikka on heikkoa ja haava ei parane hyvin, lääkäri voi suositella ruokavaliorajoituksia, kuten ensimmäisenä päivänä.
• Kolmantena päivänä useimmat leikkauksen jälkeiset potilaat jatkavat suolen toimintaansa. Jos potilaalla on ollut ulostaminen, hänelle voidaan suositella ruokavaliota nro 5, jonka ydin on rasvaisten, paistettujen, savustettujen ja suolakurkkuisten ruokien poissulkeminen sekä osittaiset ja tiheät ateriat. Potilaan tulee noudattaa tätä ruokavalioperiaatetta mahdollisimman pitkään - viikkoja ja kuukausia leikkauksen jälkeen, tilan vakavuudesta riippuen.

Leikkauksen jälkeinen aika

Gangrenoottisen appendisiitin kirurgisen hoidon jälkeinen ajanjakso eroaa merkittävästi umpilisäkkeen tavanomaisen tulehduksen hoidosta.

• Leikkauksen jälkeen antibioottihoito vahvoilla mikrobilääkkeillä on pakollista.
• Leikkauksen jälkeiseen aikaan voi liittyä voimakasta kipua, joten määrätään riittävästi kipulääkkeitä, sekä ei-huumaavia että narkoottisia.
• Koska gangrenousinen appendicitis aiheuttaa yleensä vakavaa myrkytystä, leikkauksen jälkeen määrätään suolaliuosten, albumiinin, glukoosiliuoksen, ksylaatin jne. infuusioita.
• Verihyytymien muodostumisen välttämiseksi verisuonissa sekä ruoansulatuskanavan jälkeisten sairauksien ehkäisemiseksi määrätään antikoagulantteja ja lääkkeitä mahalaukun eritystoiminnan säätelemiseksi (omepratsoli, kvamateli jne.).
• Useiden päivien ajan leikkauksen jälkeen suoritetaan yleinen verikoe päivittäin.
• Joka päivä haava sidotaan ja viemärijärjestelmä pestään.
• Kun potilaan terveys on palautunut normaaliksi, määrätään hierontaa, terapeuttista liikuntaa ja hengitysharjoituksia.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tulisi ensisijaisesti pyrkiä estämään infektion pääsy verenkierto- ja ruoansulatusjärjestelmiin sekä estämään ruoansulatuskanavan sairauksien kehittymistä.

On tärkeää varmistaa säännöllinen suolen toiminta, sillä ummetus edistää ulosteiden pysähtymistä suolistossa, mikä voi laukaista gangrenoottisen appendisiitin kehittymisen.

Lisäksi on tarpeen noudattaa intiimin ja henkilökohtaisen hygienian sääntöjä, syödä oikein ja ravitsevasti:

• noudata ruokailuaikataulua;
• älä syö liikaa;
• kuluttaa riittävästi kuitua, jota löytyy vihanneksista, hedelmistä, kuivatuista hedelmistä ja viljoista;
• estää dysbakterioosin kehittymistä (välttää antibioottien pitkäaikaista ja kaoottista käyttöä, kuluttaa fermentoituja maitotuotteita).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Ennuste

Jos gangrenoottista umpilisäkkeen tulehdusta sairastava potilas leikattiin oikea-aikaisesti ja pätevästi, taudin ennustetta voidaan pitää positiivisena. Useimpien potilaiden työkyky palautuu täysin kuukauden kuluessa.

Jos komplikaatioita kehittyy – esimerkiksi peritoniitilla, tarttuvien sairauksien ja suolitukoksen kehittyessä – hoito voi olla vaikeampaa ja pidempää.

Epäsuotuisa lopputulos havaitaan, kun lääkäriin otetaan yhteyttä myöhään - tällaisessa tilanteessa gangrenousinen appendicitis voi jopa johtaa kuolemaan.

[ 56 ]