Laparoskopia

Laparoskopia on vatsaontelon elinten suora optinen tutkimusmenetelmä.

Suoritusajankohdasta riippuen laparoskopia voidaan suunnitella tai suorittaa päivystystilanteessa, ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeisenä tai myöhäisenä aikana.

Tällä hetkellä operatiivisessa gynekologiassa voidaan erottaa kolme laparoskooppisen tutkimuksen pääaluetta: diagnostinen, terapeuttinen ja kontrolloiva.

Terapeuttinen laparoskopia voi olla konservatiivista ja operatiivista. Konservatiivinen terapeuttinen laparoskopia on ei-invasiivisten hoitomenetelmien toteuttamista laparoskoopin valvonnassa (lääkkeiden anto, kudosinjektiot jne.). Operatiivinen terapeuttinen laparoskopia on kirurginen toimenpide, johon liittyy elinten ja kudosten eheyden rikkominen (kudosten dissektio, onteloiden tyhjennys, vuotavien alueiden hyytyminen jne.). Tällä hetkellä laparoskopiassa on syntynyt uusi trendi - sen käyttö paranemisprosessien kulun, sukupuolielinten kirurgisen toimenpiteen tehokkuuden ja etähoidon tulosten seurantaan (kontrollilaparoskopia).

Diagnostinen laparoskopia on diagnostiikan viimeinen, ei alkuvaihe. Lääkärin ei tule unohtaa kliinisten diagnostisten menetelmien keskeistä merkitystä, kun diagnoosi tehdään yli puolessa tapauksista anamneesin perusteella. Liian pitkät tutkimukset, perusteeton toistuva ja pitkäaikainen epäonnistunut hoito ilman diagnoosin varmentamista ovat kuitenkin hyväksymättömiä, mikä johtaa taudin pitkälle edenneisiin muotoihin, heikentää elimistön immuunijärjestelmää ja pahentaa hoidon ennustetta.

Nykyaikaisen endoskopian suuret mahdollisuudet ovat laajentaneet merkittävästi laparoskopian käyttöaiheita ja kaventaneet jyrkästi vasta-aiheita. Yleisesti ottaen laparoskopian käyttöaihe on diagnoosin tekemisen mahdottomuus tavanomaisilla kliinisillä tutkimuksilla tai erotusdiagnoosin tarve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopia: käyttöaiheet

Diagnostisen laparoskopian indikaatioita ovat: epäilty kohdunulkoinen raskaus; munanjohtimien tilan määrittäminen ennen munanjohtimien hedelmättömyyden leikkausta; sisäisten sukupuolielinten epämuodostumien luonteen tunnistaminen; epäilty ulkoisten sukupuolielinten endometrioosi (munasarjat, lantion vatsakalvo, kohdun ja ristiluun nivelsiteet); epäilty munasarjojen kasvainmainen muodostuminen; kohdunsisäisen ehkäisyn sijainnin selvittäminen (jos epäillään sen sijaitsevan vatsaontelossa); jatkuva tuntemattoman alkuperän kipuoireyhtymä; epäilty munasarjojen apopleksia; epäilty munasarjakystan repeämä; epäilty munasarjakasvaimen pedikkelin tai subseroottisen myomatoosisolmukkeen pedikkelin vääntyminen; epäilty munanjohtimien ja munasarjojen muodostuminen; kohdun vaurioiden vakavuuden ja asteen arviointi sen perforaation aikana; mahdottomuus sulkea pois akuuttia kirurgista patologiaa.

Potilaiden valmistelu laparoskopiaa varten

Potilaiden valmistelu laparoskopiaan on sama kuin laparotomiaan.

Kivunlievitykseen valittu menetelmä on endotrakeaalinen anestesia, joka mahdollistaa sekä diagnostiset manipulaatiot että kirurgiset toimenpiteet.

Laparoskopialeikkaus alkaa pneumoperitoneumin asettamisella. Pneumoperitoneumin luomiseen käytetään hiilidioksidia tai ilokaasua. Nämä kemialliset yhdisteet imeytyvät helposti ja nopeasti, toisin kuin happi ja ilma, eivätkä ne aiheuta kipua tai epämukavuutta potilaalle (päinvastoin, ilokaasulla on kipua lievittävä vaikutus) eivätkä muodosta embolia (niinpä verenkiertoon tunkeutunut hiilidioksidi yhdistyy aktiivisesti hemoglobiiniin). Optimaalinen paikka kaasun pumppaamiselle vatsaonteloon on piste, joka sijaitsee vatsan keskiviivan ja napanuoran alareunan leikkauskohdassa (kaasun pumppauspistettä valittaessa otetaan huomioon epigastristen verisuonten, aortan ja alaonttolaskimon sijainti; tässä suhteessa turvallisimpana pidetään napanuoran ympärillä olevaa aluetta 2 cm:n säteellä). Kaasu pumpataan vatsaonteloon Veress-neulalla. Veress-neulan rakenteessa on tylppä jousikara, joka työntyy neulan ulkopuolelle ilman ulkoista vastusta. Tämä rakenne suojaa vatsaontelon elimiä neulan kärjen aiheuttamilta vaurioilta. Kaasu ruiskutetaan vatsaonteloon laparoflaattorilla, joka säätelee painetta ja kaasun virtausnopeutta.

Ensimmäisen ("sokko") trokaarin käyttöönotto on laparoskopian tekniikan tärkein vaihe. Laparoskooppisen teknologian nykyinen kehitystaso mahdollistaa kahdenlaisten trokaarien käytön, mikä varmistaa "sokko" käyttöönoton turvallisuuden:

• trokaarit, joissa on suojamekanismi - muistuttavat Veresh-neulan rakennetta - ulkoisen vastuksen puuttuessa trokaarin kärki tukkeutuu tylpällä turvalaitteella;
• "visuaaliset" trokaarit - trokaarin etenemistä vatsan etuseinän kaikkien kerrosten läpi ohjataan kaukoputkella.

Lisätrokaarien käyttöönotto suoritetaan tiukasti visuaalisen valvonnan alaisena.

Kaikissa laparoskopian tapauksissa on suoritettava endotrakeaalinen anestesia tai yhdistelmäanestesia (pitkäaikainen epiduraali yhdessä endotrakeaalisen anestesian kanssa), ja valitun menetelmän tulisi olla yhdistelmäanestesia, koska se tarjoaa paitsi riittävän anestesiasuojan myös terapeuttisen vaikutuksen (suoliston pareesin lievitys, sydän- ja verisuonitoiminnan ja munuaisten toiminnan parantaminen, aivoverenkierron optimointi), mikä on tärkeää märkäistä myrkytystä sairastavilla potilailla.

Laparoskopian suorittamistekniikka

Laparoskopian tekniikka vaihtelee potilailla, joilla on ollut lantion alueen leikkaus, ja potilailla, joille ei ole aiemmin tehty leikkausta. Tyypillisissä tapauksissa Veress-neula työnnetään navan alaosan läpi pneumoperitoneumin luomiseksi. Jos laparoskopia suoritetaan yhden tai useamman aiemman laparotomian jälkeen (erityisesti alaosan keskiviivan tai monimutkaisen leikkauksen jälkeisen ajan aikana), sekä voimakkaan adheesioprosessin tapauksessa, jota esiintyy lähes aina kohdun lisäkkeiden märkäisessä tulehduksessa, on edullista työntää Veress-neula vasempaan hypokondriumiin tai mesogastriumiin. Tämä johtuu siitä, että kylkikaari muodostaa luonnollisen kaaren, joka luo vapaan tilan päälaen vatsakalvon ja vatsaontelon sisäisten elinten väliin. Optisen trokaarin asetuspaikka riippuu aiemman vatsaontelon etuseinämän viillon tyypistä: poikittaisessa laparotomiassa tämä voi olla navan alue; keskiviivan viillossa tämä voi olla piste 2–5 cm:n päässä arven yläkulmasta.

Ennen optisen troakaarin asettamista on tehtävä kaasutesti, jonka tarkoituksena on varmistaa, ettei siinä ole kiinnittymiä. Tätä varten pistos tehdään vatsan etuseinämään pistoskohdassa puolilleen liuoksella täytettyä ruiskua käyttäen. Jos vatsaontelosta saadaan kaasua, testiä voidaan pitää negatiivisena (kiinnittymien puuttuminen). Testi suoritetaan toistuvasti neulan pistossuuntaa vaihtaen, minkä jälkeen optinen troakaari asetetaan.

Seuraavaksi leikkauspöydän ollessa vaakasuorassa asennossa tarkastetaan vatsaontelon elimet, joihin kuuluu pakollinen päälaen ja viskeraalisen vatsakalvon, umpilisäkkeen, maksan, sappirakon, haiman ja suoliston silmukoiden tutkiminen näiden elinten akuutin kirurgisen patologian (märkivän umpilisäkkeen tulehduksen, haiman nekroosin jne.) poissulkemiseksi sekä suoliston ja pallean paiseiden tunnistamiseksi. Jos eritettä havaitaan, jälkimmäinen imetään pois ja bakteriologista tutkimusta varten otetaan pakollinen materiaali.

Sitten he alkavat tarkastaa sisäisiä sukupuolielimiä. Paremman visualisoinnin saavuttamiseksi on tarpeen "kanyloida" kohtu (lukuun ottamatta synnytyspotilaita), mikä mahdollistaa sen siirtämisen ja kiinnittämisen mukavimpaan asentoon.

Lähes kaikissa tapauksissa sisäisten sukupuolielinten tulehduksellisiin muutoksiin liittyy adheesioprosessi, jopa adheesiivinen lantion peritoniitti. Siksi leikkauksen ensimmäinen vaihe on adhesiolyysi.

Adheesioleikkaus voidaan suorittaa terävällä menetelmällä, jota seuraa vuotavien verisuonten koagulaatio, tai käyttämällä monopolaarista koagulaatiota "leikkaus"-tilassa, mikä johtaa ennaltaehkäisevään hemostaasiin. Jälkimmäinen toimenpide vaatii tässä tapauksessa instrumentin jatkuvaa seurantaa, koska mikä tahansa, jopa lyhytaikainen, kosketus ympäröiviin elimiin (suuret verisuonet, suoliston silmukat) voi johtaa komplikaatioihin (palovamma, verenvuoto).

Adheesioiden erottamisen yhteydessä tubo-munasarjamuodostelmien ontelot voivat avautua, joten adhesiolyysiin tulee liittää lantionontelon toistuva huuhtelu lämpimällä suolaliuoksella lisäämällä antiseptisiä aineita (dioksidiini, klooriheksidiini).

Märkivän munanjohtimen tulehduksen yhteydessä riittävään interventiotilavuuteen kuuluvat adhesiolyysi, sanitaatio ja transvaginaalinen (kolpotomi-aukon kautta) pienen lantion drenaaatio.

Märkivän munasarjojen ja lantion peritoniitin tapauksissa, joissa peräsuolen pussiin muodostuu kapseloitu paise, riittäväksi hoidoksi katsotaan kohdun ulokkeiden mobilisointi, paiseen tyhjentäminen, sanitaatio ja aktiivinen imudrenaaatio kolpotomiaukon kautta.

Kun pyosalpinx on muodostunut, on tarpeen poistaa munanjohtimet, koska sen toiminnan palauttamisen mahdollisuus tulevaisuudessa on epätodennäköistä, ja märkivän prosessin etenemisen tai uusiutumisen sekä kohdunulkoisen raskauden riski on suuri. On parempi poistaa märkivän tulehduksen keskittymä ja ohjata potilas hoitoon koeputkihedelmöityksellä kuin myöhemmin tehdä pitkäaikaisia yrityksiä kuntouttaa elin, joka on menettänyt toimintansa.

Pienten (halkaisijaltaan jopa 6–8 cm) märkäisten kasvainten ja ehjän munasarjakudoksen tapauksessa on suositeltavaa poistaa märkivä muodostuma ja muodostaa munasarjatynkä katgutilla tai (mieluiten) vikryliompeleilla. Munasarjapaiseen tapauksessa se poistetaan.

Kohdun lisäkkeiden poiston indikaatiot ovat niissä tapahtuvat peruuttamattomat märkä-nekroottiset muutokset. Märkivän tubo-munasarjamuodostelman (tubo-munasarjapaise) läsnä ollessa poisto suoritetaan nivelsiteiden ja verisuonten bipolaarikoagulaatiolla ja niiden myöhemmällä leikkauspisteellä (infundubulaarinen-lantion nivelside, munasarjan oikea nivelside, kohdun putken osa sekä mesovariumin ja mesosalpinxin verisuonet). Bipolaarinen koagulaatio tarjoaa luotettavan hemostaasin ja on turvallinen käyttää, ei muodosta rupea, vaan ainoastaan höyrystää kudoksia, mikä johtaa proteiinien denaturoitumiseen ja verisuonten tuhoutumiseen.

Optimaalinen menetelmä poistettujen elinten ja kudosten (putki, munasarja, ulokkeet) poistamiseksi on posteriorinen kolpotomia, jota käytetään lantionpohjan riittävän tyhjennyksen varmistamiseksi. Transvaginaalisen tyhjennyksen anatomiset edellytykset:

• Suorkkasuora kohdunpussi on vatsakalvon alimmalla sijaitseva anatominen muodostuma, johon erite kerääntyy painovoiman vaikutuksesta;
• haavan vieressä ei ole suuria solutiloja ja elimiä.

Viilto on turvallisempi tehdä vatsaontelosta käyttämällä puristinta, joka asetetaan takapohjukaan transvaginaalisesti. Tartuntapuristin asetetaan Douglas-tilaan laparoskoopin ohjauksessa, poistettava kudos asetetaan haarojen väliin ja poistetaan emättimen kautta. Jos muodostuma on suuri, on tarpeen leventää emättimen seinämän viiltoa vaadittuihin mittoihin.

Nekroottisen kudoksen poistaminen voi olla vaikeaa, sillä puristimella tarttuminen johtaa sen hajoamiseen. Tässä tapauksessa on aiheellista käyttää muovipussia, joka työnnetään kolpotomihaavaan lantio-onteloon. Poistettavat kudokset asetetaan pussiin, sen "kaulasta" tartutaan puristimella ja pussi sisältöineen poistetaan. Jos pussia ei ole saatavilla, se voidaan korvata lääketieteellisellä kumihanskalla.

Kaikki toimenpiteet on suoritettava toistuvalla ja perusteellisella lantioontelon huuhtelulla sekä maksan yläpuolisen tilan tarkistamisella märän ja veren virtauksen estämiseksi sinne ja yhden tai kahden dreenin poistamisella kolpotomihaavasta.

Imu- ja pesudrenaation käyttö on aiheellista lähes kaikissa tapauksissa, joten on suositeltavaa käyttää kaksoisluumenisia silikonidrenaareputkia, jotka liitetään myöhemmin imu- ja pesujärjestelmään.

Aktiivinen imu suoritetaan OP-1-laitteella, jotta luodaan suotuisat olosuhteet eritteen korjaamiselle ja aktiiviselle tyhjentymiselle. Tätä varten lantio-onteloon työnnetään yksi tai kaksi rei'itetyllä päällä varustettua, 11 mm:n läpimittaista silikonikumiletkua ja ne viedään ulos kolpotomia-aukon kautta (tai, jos kolpotomiaa ei ole mahdollista tehdä, hypogastristen osien lisävastaaukkojen kautta). Laitteeseen liitetään kirurginen imulaite (OP-01). Imeytys-pesudrenaaatio (AWD) suoritetaan antamalla furatsiliiniliuosta (1:5000) letkun kapean luumenin läpi 20 tippaa minuutissa ja imemällä letku 30 cm:n vesipatsaan paineessa 2-3 päivän ajan (prosessin vakavuudesta riippuen) ja huuhtelemalla letkut säännöllisesti suihkulla, jos letkussa on märkiviä "tulppia".

Tätä hoitomenetelmää pidetään patogeneettisen hoidon menetelmänä, joka vaikuttaa ensisijaiseen keskittymiseen. Tässä tapauksessa:

1. vatsaontelon tartunnan saaneen ja myrkyllisen sisällön aktiivinen pesu ja mekaaninen poisto suoritetaan;
2. jäähdytetyn furacilinin hypoterminen vaikutus pysäyttää mikrobien invaasion lisääntymisen, auttaa lievittämään turvotusta sairastuneessa elimessä ja ympäröivissä kudoksissa, estää toksiinien ja mikro-organismien pääsyn verenkierto- ja imusuonijärjestelmiin;
3. Pesunesteen luotettava virtaus negatiivisessa paineessa poistaa liuoksen kertymisen mahdollisuuden vatsaonteloon, mahdollistaa vatsakalvon puhdistamisen fibriinistä ja nekroottisesta detrituksesta sekä vähentää turvotusta ja kudosinfiltraatiota.

Sisäisten sukupuolielinten voimakkaiden märkivä-nekroottisten muutosten ja voimakkaan tarttumisprosessin yhteydessä kiinnittymien irtoamisen jälkeen muodostuu suuria haavapintoja, mikä johtaa toisaalta merkittävän määrän haavaeritteiden tuotantoon ja toisaalta edistää karkeiden arpikudosmuutosten muodostumista. Leikkauksen jälkeisessä varhaisessa vaiheessa (erityisesti ilman imu-pesuhuuhtelua) on mahdollista muodostaa seroosia tai märkiviä onteloita ja myöhemmin aktivoitua prosessia, mikä johtaa taudin pitkittyneeseen kulkuun, uusiutumiseen ja lisääntymistoiminnan palauttamisen täydelliseen toivottomuuteen.

Näissä tapauksissa on osoitettu toistuva (dynaaminen) laparoskopia, jonka tarkoituksena on erottaa vasta muodostuneet kiinnikkeet, desinfioida pieni lantio perusteellisesti ja luoda hydroperitoneumi yhtenä menetelmänä kiinnikkeiden muodostumisen estämiseksi.

Toistuva laparoskopia tehdään 3., 5. ja 7. päivänä ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Laskimonsisäisessä anestesiassa optiset ja manipulaatiotroakaarit asetetaan "tylkästi" samojen punktioiden kautta, ja kaikki leikkauksen vaiheet suoritetaan peräkkäin. Viimeinen leikkaus päättyy hydroperitoneumin luomiseen (polyglusiini 400 ml, hydrokortisoni 125 mg).

Laparoskopia: vasta-aiheet

Laparoskopian vasta-aiheet ovat:

1. sydän- ja verisuonisairaudet dekompensaatiovaiheessa;
2. keuhkojen vajaatoiminta;
3. akuutti maksan ja munuaisten vajaatoiminta;
4. diabetes mellitus dekompensaatiovaiheessa;
5. verenvuotoinen taipuvainen;
6. akuutit tartuntataudit;
7. laajat kiinnikkeet vatsaontelossa.

Laparoskopian komplikaatiot

Laparoskopiaa suoritettaessa ilmenevät komplikaatiot ovat seurausta manipulaatioiden "sokeasta" suorittamisesta ja esiintyvät sekä pneumoperitoneumin asettamisvaiheessa että ensimmäisen trokaarin asettamisvaiheessa.

Veress-neulan asettamisen yhteydessä yleisimmät komplikaatiot ovat suoliston, vatsapahkan, pääsuonten vammat ja ihonalainen emfyseema.

Ensimmäisen "sokean" trokaarin käyttöönoton komplikaatioihin voi kuulua laajoja vammoja parenkyymielimiin, suolistoon ja suuriin verisuoniin.

Vatsaonteloon mentäessä suolisto voi vaurioitua, erityisesti ensimmäisen (optisen) troakaarin asettamisen yhteydessä. Tässä tapauksessa yleensä vaurioituu yhteen sulanut ohutsuoli. Suolen distaalisten osien vaurioituminen on mahdollista, kun märkivän tubo-munasarjamuodostelman kapseli erotetaan läheisesti viereisestä suolen osasta potilailla, joilla on monimutkaisia märkivän prosessin muotoja.

Välitön tunnistus (tarkastus, suolistoverenvuodon esiintyminen, epäilyttävissä tapauksissa metyleenisiniliuoksen antaminen peräsuoleen) toimii ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä vakavimpia komplikaatioita vastaan. Lääkärin riittävän kokemuksen avulla viat voidaan poistaa laparoskopialla kaikkien kirurgisten sääntöjen mukaisesti (suolistovaurion asteesta riippuen käytetään vikrylistä valmistettuja limakalvo- ja/tai seroosi-lihasompeleita). Jos on epäilyksiä tällaisen leikkauksen suorittamismahdollisuuksista laparoskooppisesti, samoin kuin suolistovaurion tapauksessa leikkauksen alussa, on tarpeen suorittaa välittömästi laparotomia.

Trokaarien aiheuttama virtsarakon vaurio on mahdollinen kirurgisen tekniikan noudattamatta jättämisen vuoksi potilailla, joilla on tyhjentynyt rakko, tai instrumentin lipsahduksen vuoksi. Yleensä elimen pohja- tai takaseinä vaurioituu. Virtsarakon haava tulee ommella välittömästi kahdella rivillä limakalvo- ja lihaskudosompeleita erillisillä katguttiompeleilla (tai yhdellä rivillä katguttiompeleita ja yhdellä rivillä vikryliompeleita). Tämän jälkeen rakkoon asetetaan Foley-katetri.

Virtsanjohdinvaurio voi syntyä, kun infundibulopelvic-ligamentti risteytetään, erityisesti jos siihen on tunkeutunut tulehdus. Toinen virtsanjohdinvaurion kohta voi olla parametrium, kun parametriumkudosta tunkeutuu potilailla, joilla on monimutkaisia märkäisiä tulehduksia. Tässä tapauksessa virtsanjohdin voi siirtyä paikaltaan ja kiinnittyä tulehdusinfiltraattiin.

Virtsanjohtimien vaurioitumismahdollisuus on aina pidettävä mielessä, joten silmämääräisen tarkastuksen ja tarvittaessa virtsanjohtimen eristämisen tulehdusinfiltraatista tulisi olla tiukka sääntö.

Epäiltäessä virtsanjohtimen vauriota, annetaan metyleenisiniä laskimonsisäisesti; jos diagnoosi vahvistetaan, suoritetaan välitön laparotomia, virtsanjohtimen seinämän ompelu päälaen vaurion sattuessa tai ureterokystoanastomoosi, jos se leikkaa virtsanjohtimen katetrin tai stentin.

Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan antibakteerista, infuusio- ja imeytyshoitoa, jota seuraa 6 kuukauden kuntoutus.

Hoitotulokset arvioidaan ottaen huomioon potilaan hyvinvointi, lämpötilareaktio, veriparametrit ja dynaamiset laparoskopiatiedot. Tulehdusprosessin suotuisan kulun myötä konservatiivisen kirurgisen hoidon seurauksena potilaan tila sekä kliiniset ja laboratorioarvot (lämpötila, leukosyyttien määrä) normalisoituvat 7–10 päivän kuluessa. Asianmukaisesti suoritetulla kuntoutuksella märkivän munanjohtimentulehduksen tulos on kliininen toipuminen, mikä ei kuitenkaan sulje pois lisääntymisongelmia potilailla.

Akuutin tulehduksen seuraukset ovat edelleen vakavia: taudin etenemistä havaitaan 20 %:lla naisista, sen uusiutumista 20–43 %:lla, hedelmättömyyttä 18–40 %:lla, kroonista lantion kipuoireyhtymää 24 %:lla, ja myös kohdunulkoisia raskauksia on havaittu.

Siksi märkivää salpingiittia sairastavat potilaat tarvitsevat akuutin tulehduksen lievityksen jälkeen pitkäaikaista kuntoutusta, jolla pyritään estämään taudin uusiutuminen ja palauttamaan hedelmällisyys.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]