Hypertrofinen kardiomyopatia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hypertrofinen kardiomyopatia on synnynnäinen tai hankittu sairaus, jolle on ominaista huomattava kammioperäinen sydänlihaksen hypertrofia ja diastolinen toimintahäiriö, mutta ilman lisääntynyttä jälkikuormitusta (toisin kuin esimerkiksi läppäventtiilin aorttastenoosi, aortan koarktaatio ja systeeminen valtimoverenpainetauti). Oireita ovat rintakipu, hengenahdistus, pyörtyminen ja äkillinen kuolema. Obstruktiivisessa hypertrofisessa tyypissä kuullaan yleensä systolinen sivuääni, joka voimistuu Valsalvan toimenpiteellä. Diagnoosi tehdään sydämen kaikukuvauksella. Hoitona käytetään beetasalpaajia, verapamiilia, disopyramidia ja joskus ulosvirtauskanavan tukkeuman kemiallista reduktiota tai kirurgista poistoa.

Hypertrofinen kardiomyopatia (HCM) on yleinen äkillisen kuoleman syy nuorilla urheilijoilla. Se voi aiheuttaa selittämättömiä pyörtymiskohtauksia, ja se voidaan diagnosoida vasta ruumiinavauksessa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hypertrofisen kardiomyopatian syyt

Useimmat hypertrofisen kardiomyopatian tapaukset ovat perinnöllisiä. Tunnetaan ainakin 50 erilaista mutaatiota, jotka periytyvät autosomaalisesti dominantisti; spontaanit mutaatiot ovat yleisiä. Todennäköisesti yksi 500:sta ihmisestä sairastuu, ja stenotyyppinen ilmentyminen vaihtelee suuresti.

Sydänlihaspatologialle on ominaista solujen ja myofibrillien häiriö, vaikka nämä ilmenemismuodot eivät olekaan spesifisiä hypertrofiselle kardiomyopatialle. Yleisimmissä varianteissa aorttaläpän alapuolella olevan kammioväliseinän yläosa on huomattavasti hypertrofoitunut ja paksuuntunut, ja vasemman kammion (LV) takaseinämän hypertrofia on minimaalinen tai olematon; tätä varianttia kutsutaan epäsymmetriseksi väliseinän hypertrofiaksi. Systolen aikana väliseinä paksuuntuu, ja joskus mitraaliläpän etummainen läppä, joka on jo ennestään virheasennossa kammion epäsäännöllisen muodon vuoksi, imeytyy väliseinään suuren nopeuden verenvirtauksen vaikutuksesta (Venturi-ilmiö), mikä kaventaa ulosvirtausreittiä entisestään ja vähentää sydämen minuuttitilavuutta. Tuloksena olevaa sairautta voidaan kutsua hypertrofiseksi obstruktiiviseksi kardiomyopatiaksi. Harvemmin keskiväliseinän hypertrofia johtaa ontelonsisäiseen gradienttiin papillaarilihasten tasolla. Molemmissa muodoissa distaalinen vasen kammio voi lopulta ohentua ja laajentua. Myös apikaalista hypertrofiaa esiintyy, mutta se ei estä ulosvirtausta, vaikka tämä variantti voi johtaa apikaalisen vasemman kammion tukkeutumiseen systolen aikana.

Supistuvuus on täysin normaali, mikä johtaa normaaliin ejektiofraktioon (EF). Myöhemmin EF kasvaa, koska kammion tilavuus on pieni ja se tyhjenee lähes kokonaan sydämen minuuttitilavuuden ylläpitämiseksi.

Hypertrofia johtaa jäykkään, elastiseen kammioon (yleensä vasemman kammion alueelle), joka vastustaa diastolista täyttymistä, nostaen loppudiastolista painetta ja siten lisäämällä keuhkolaskimoiden painetta. Täyttymisvastuksen kasvaessa sydämen minuuttitilavuus pienenee, ja tätä vaikutusta pahentaa mahdollinen ulosvirtausradan gradientti. Koska takykardia johtaa lyhentyneeseen täyttymisaikaan, oireita esiintyy yleensä ensisijaisesti rasituksen aikana tai takyarytmioiden yhteydessä.

Sepelvaltimoiden verenkierto voi heikentyä, mikä voi aiheuttaa angina pectorista, pyörtymistä tai rytmihäiriöitä ilman sepelvaltimotautia. Verenkierto voi heikentyä, koska kapillaaritiheyden ja sydänlihassolujen suhde on epänormaali (kapillaari/myosyytti-epätasapaino) tai sepelvaltimoiden sisäisten onteloiden halkaisija on kaventunut intiman ja median hyperplasian ja hypertrofian vuoksi. Lisäksi perifeerinen verisuonten vastus ja aortan tyven diastolinen paine pienenevät rasituksen aikana, mikä johtaa sepelvaltimon perfuusiopaineen laskuun.

Joissakin tapauksissa lihassolut kuolevat vähitellen, luultavasti siksi, että kapillaari-/myosyyttitason epätasapaino aiheuttaa kroonista laaja-alaista iskemiaa. Kun lihassolut kuolevat, ne korvautuvat laaja-alaisella fibroosilla. Tässä tapauksessa hypertrofinen kammio, jolla on diastolinen toimintahäiriö, laajenee vähitellen ja kehittyy systolinen toimintahäiriö.

Infektiivinen endokardiitti voi vaikeuttaa hypertrofista kardiomyopatiaa mitraaliläpän poikkeavuuden ja nopean verenvirtauksen vuoksi varhaisen systolen aikana. Eteis-kammiokatkos on joskus myöhäinen komplikaatio.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hypertrofisen kardiomyopatian oireet

Oireet ilmenevät tyypillisesti 20–40 vuoden iässä ja ovat rasitusoireita. Näitä ovat rintakipu (yleensä muistuttaa tyypillistä angina pectorista), hengenahdistus, sydämentykytys ja pyörtyminen. Potilailla voi olla yksi tai useampi näistä oireista. Pyörtyminen tapahtuu yleensä varoittamatta rasituksen aikana diagnosoimattoman kammio- tai eteisarytmian vuoksi ja on merkki suuresta äkkikuoleman riskistä. Hypertrofisessa kardiomyopatiassa äkkikuoleman ajatellaan johtuvan kammiotakykardiasta tai kammiovärinästä. Koska systolinen toiminta säilyy, potilaat valittavat harvoin väsymystä.

Verenpaine ja syke ovat yleensä normaalit, ja kohonneen laskimopaineen oireet ovat harvinaisia. Ulosvirtauskanavan tukkeutuessa kaulavaltimon pulssissa on jyrkkä nousu, jaettu huippu ja nopea lasku. Apikaalinen impulssi voi olla voimakas vasemman kammion hypertrofian vuoksi. Usein esiintyy neljäs sydänääni (S4) _, johon liittyy voimakas eteisten supistuminen, kun taustalla on huonosti joustava vasen kammio diastolen loppuvaiheessa.

Väliseinämän hypertrofia aiheuttaa ejektiosystolisen sivuäänen, joka ei säteile kaulaan ja voi kuulua vasemmalla rintalastan reunalla kolmannessa tai neljännessä kylkivälissä. Sydämen kärjessä voi kuulua mitraaliläppävuotosivuääni, joka johtuu mitraaliläpän konfiguraation muutoksesta. Kun oikea kammion ulosvirtauskanavan kapeneminen tapahtuu, toisessa kylkivälissä vasemmalla rintalastan reunalla voi joskus kuulua ejektiosystolinen sivuääni. Hypertrofiseen kardiomyopatiaan liittyvä vasemman kammion ulosvirtauskanavan ejektiosivuääni voi voimistua Valsalvan toimenpiteellä (joka vähentää laskimopaluuta ja vasemman kammion diastolista tilavuutta), aortan paineen alentamisella (esim. nitroglyseriinillä) tai lisälyönnin jälkeisen supistuksen aikana (mikä lisää ulosvirtauskanavan painegradienttia). Käden puristaminen lisää aortan painetta ja vähentää siten sivuääntä.

Hypertrofisen kardiomyopatian diagnoosi

Oletettu diagnoosi tehdään tyypillisen sivuäänen ja oireiden perusteella. Selittämätön pyörtyminen nuorilla urheilijoilla tulisi aina aloittaa tutkimus HCM:n poissulkemiseksi. Tämä patologia on erotettava aorttastenoosista ja iskeemisestä sydänsairaudesta, joihin voi liittyä samanlaisia oireita.

EKG ja 2D-kaikukardiografia (paras ei-invasiivinen testi diagnoosin varmistamiseksi) tehdään. Keuhkoröntgenkuvat tehdään usein, mutta ne ovat yleensä merkityksettömiä, koska kammiot eivät ole laajentuneet (vaikka vasen eteinen voi olla suurentunut). Potilaat, joilla on pyörtyminen tai jatkuvia rytmihäiriöitä, tulee tutkia sairaalassa. Rasituskoe ja Holter-seuranta ovat usein hyödyllisiä riskipotilailla, vaikka diagnoosin tekeminen on näillä potilailla vaikeaa.

EKG:ssä näkyy yleensä merkkejä vasemman kammion hypertrofiasta (esim. S-aalto V-johtimessa ja R-aalto V-johtimessa tai V > 35 mm). Hyvin syviä väliseinämän O-aaltoja johtimissa I, aVL, V ja V havaitaan usein epäsymmetrisen väliseinämän hypertrofian yhteydessä. HCM:ssä QRS-kompleksi havaitaan joskus johtimissa V3 ja V4, mikä simuloi aiempaa sydäninfarktia. Aallot ovat yleensä poikkeavia, useimmiten syviä symmetrisiä käänteisiä aaltoja esiintyy johtimissa I, aVL, V5 ja V6. Myös ST-segmentin lasku näissä johtimissa on yleistä. P-aalto on yleensä leveä, jaettu johtimiin II, III ja aVF, ja kaksivaiheinen johtimissa V ja V, mikä viittaa vasemman eteisen hypertrofiaan. Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymässä on lisääntynyt preeksitaatioilmiön riski, joka johtaa rytmihäiriöihin.

Kaksiulotteinen Doppler-kaikukardiografia auttaa erottamaan kardiomyopatian muodot ja määrittämään vasemman kammion ulosvirtauskanavan tukkeuman asteen, mukaan lukien painegradientti ja stenoottisen segmentin lokalisointi. Tämä tutkimus on erityisen tärkeä lääke- tai kirurgisen hoidon tehokkuuden seurannassa. Vaikeissa ulosvirtauskanavan tukkeumissa aorttaläpän sulkeutuminen havaitaan joskus systolen keskivaiheilla.

Sydänkatetrointi tehdään yleensä vain silloin, kun suunnitellaan invasiivista hoitoa. Sepelvaltimoissa ei yleensä havaita merkittävää ahtaumaa, mutta aineenvaihduntatutkimukset voivat paljastaa sydänlihaksen iskemian, joka johtuu valtimon luumenin sisäisestä kaventumisesta, kapillaari-/myosyyttitason epätasapainosta tai epänormaalista kammioseinämän jännityksestä. Iäkkäillä potilailla voi myös olla sepelvaltimotauti.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypertrofisen kardiomyopatian ennuste ja hoito

Kaiken kaikkiaan vuosittainen kuolleisuus on aikuisilla 1–3 % ja lapsilla korkeampi. Kuolleisuus on kääntäen verrannollinen oireiden alkamisikään ja on korkein potilailla, joilla on usein jatkuvaa kammiotakykardiaa tai pyörtymistä, ja äkillisestä sydänpysähdyksestä elvytetyillä. Ennuste on huonompi nuoremmilla potilailla, joilla on suvussa esiintynyt äkillistä kuolemaa, ja yli 45-vuotiailla potilailla, joilla on angina pectoris tai hengenahdistusta rasituksessa. Kuolema on yleensä äkillinen, ja äkillinen kuolema on yleisin komplikaatio. Krooninen sydämen vajaatoiminta on harvinaisempaa. Perinnöllisyysneuvonta on aiheellista potilaille, joilla on epäsymmetrinen väliseinän hypertrofia, joka kehittyi murrosiän kasvuvaiheessa.

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on patologinen diastolinen relaksaatio. Hoidon perustana ovat β-adrenergiset salpaajat ja lievästi vasodilatoivaa vaikutusta omaavat sydämen sykettä hidastavat kalsiumkanavasalpaajat (esim. verapamiili) monoterapiana tai yhdistelmänä. Sydänlihaksen supistuvuuden vähentäminen laajentaa sydäntä ja pidentää siten diastolista täyttymisaikaa. Molemmat vaikutukset vähentävät ulosvirtauskanavan tukkeumaa, mikä parantaa kammioiden diastolista toimintaa. Vaikeissa tapauksissa voidaan lisätä disopyramidia sen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen vuoksi.

Esikuormitusta vähentävät lääkkeet (esim. nitraatit, diureetit, ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat) pienentävät kammion kokoa ja pahentavat hypertrofisen kardiomyopatian oireita. Vasodilataattorit lisäävät ulosvirtauskanavan gradienttia ja aiheuttavat refleksitakykardiaa, joka puolestaan heikentää kammioiden diastolista toimintaa. Inotrooppiset lääkkeet (esim. digitalisglykosidit, katekoliamiinit) pahentavat ulosvirtauskanavan tukkeumaa alentamatta korkeaa loppudiastolista painetta, mikä voi aiheuttaa rytmihäiriöitä.

Pyörtymisen, äkillisen sydänpysähdyksen tai EKG:llä tai 24 tunnin avohoidon seurannalla varmistetun rytmihäiriön yhteydessä on harkittava kardioverterdefibrillaattorin tai rytmihäiriölääkkeiden asennusta. Hypertrofista kardiomyopatiaa sairastaville potilaille suositellaan infektioisen endokardiitin antibioottiprofylaksiaa. Kilpaurheiluun osallistuminen on vasta-aiheista, koska monet äkkikuolemat tapahtuvat lisääntyneen rasituksen aikana.

Hypertrofisen kardiomyopatian laajenemis- ja verenkierron vaiheen hoito on sama kuin hypertrofisen kardiomyopatian hoito, johon liittyy vallitseva systolinen toimintahäiriö.

Jos väliseinämän hypertrofia ja ulosvirtauskanavan tukos aiheuttavat merkittäviä oireita lääketieteellisestä hoidosta huolimatta, leikkaus on tarpeen. Katetrin ablaatio etyylialkoholilla ei ole aina tehokasta, mutta sitä käytetään yhä laajemmin. Kirurginen väliseinämän myotomia tai myomektomia vähentää oireita luotettavammin, mutta ei paranna eloonjäämistä.