Glucagonoma

Glukagonooma on haiman alfasolujen kasvain, joka erittää glukagonia aiheuttaen hyperglykemiaa ja tyypillistä ihottumaa. Diagnoosi varmistetaan kohonneilla glukagonipitoisuuksilla ja instrumentaalisilla tutkimuksilla. Kasvain tunnistetaan tietokonetomografialla ja endoskooppisella ultraäänellä. Hoitona on kirurginen poisto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Glukagonoomat ovat harvinaisia, mutta kuten muutkin saarekesolukasvaimet, primaarituumori ja etäpesäkkeet kasvavat hitaasti: elinaika on yleensä noin 15 vuotta. Kahdeksankymmentä prosenttia glukagonoomista on pahanlaatuisia. Oireiden alkamisikä on keskimäärin 50 vuotta; 80 % on naisia. Joillakin potilailla on useita tyypin I endokriinisiä neoplasioita.

Ihotautilääkärit antoivat sattumalta kliinisen kuvauksen glukagonia erittävästä kasvaimesta vuonna 1942. Ensimmäinen tiukasti todistettu glukagonoomatapaus julkaistiin kuitenkin vasta vuonna 1966. Lopullinen käsitys tästä taudista muodostui vuonna 1974. Tuolloin ilmestyi termi "glukagonoomaoireyhtymä". Tällä hetkellä kirjallisuudessa on kuvauksia yli 150 vastaavasta havainnosta. Tauti vaikuttaa harvoin alle 30-vuotiaisiin; 85 % potilaista on 50-vuotiaita tai vanhempia diagnoosin tekohetkellä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet glukagonoomat

Koska glukagonoomat erittävät glukagonia, niiden oireet ovat samankaltaisia kuin diabetes mellituksessa. Painonpudotus, normokrominen anemia, hypoaminoasidemia jahypolipidemia ovat yleisiä, mutta tärkein erottava kliininen piirre on raajoihin vaikuttava krooninen ihottuma, johon usein liittyy sileä, kiiltävä, kirkkaanpunainen kieli ja huulitulehdus. Hilseileviä, hyperpigmentoituneita, eryteemaisia leesioita, joihin liittyy pinnallinen nekrolyysi, kutsutaan nekrolyyttiseksi migroivaksi eryteemaksi.

Glukagonooman kliinistä kuvaa hallitsevat iho-oireet, joten valtaosa potilaista diagnosoidaan ihotautilääkärien toimesta. Dermatiittia kutsutaan nekrolyyttiseksi migroivaksi eryteemaksi. Prosessi on syklinen ja kestää 7–14 päivää. Se alkaa täplällä tai täpläryhmällä, jotka siirtyvät peräkkäin papuleiksi, rakkuloiksi, eroosiosiksi ja kuoriksi tai hilseilyksi, minkä jälkeen jäljelle jää hyperpigmentaatioalue. Dermatiittiin liittyy polymorfismi eli leesioiden esiintyminen samanaikaisesti eri kehitysvaiheissa, mikä antaa iholle laikukkaan ulkonäön. Usein pääasialliseen prosessiin liittyy sekundaarinen infektio.

Useimmiten dermatiitti kehittyy alaraajoihin, nivusalueelle, välilihalle, perianaalialueelle ja alavatsaan. Kasvoilla prosessi ilmenee kulmikkaana huulitulehduksena. Nekroottinen migreenieryteema on useimmilla potilailla resistentti sekä paikalliselle että sisäiselle hoidolle, mukaan lukien kortikosteroideille. Tämä on sen toinen piirre. Dermatiitin syynä on voimakas katabolinen prosessi kasvaimen hyperglukagonemian olosuhteissa, mikä johtaa proteiinien ja aminohappojen aineenvaihdunnan häiriintymiseen kudosrakenteissa.

Glukagonooman limakalvovaurioille on ominaista stomatiitti, ientulehdus ja kielitulehdus. Kieli on tyypillinen - suuri, mehevä, punainen ja sileät nystyt. Balaniitti ja vaginiitti havaitaan harvemmin. Limakalvojen muutosten syy on samanlainen kuin iholla tapahtuva prosessi.

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöihin vaikuttavista tekijöistä glukagonin, tunnetun hyperglykeemisen peptidin, rooli aiheuttaa eniten kiistaa. Useimmissa tapauksissa on vaikea osoittaa suoraa yhteyttä glukagonitason ja glykemian suuruuden välillä. Lisäksi jopa radikaalin kasvaimen poiston jälkeen hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöiden merkit jatkuvat pitkään, vaikka glukagonin taso normalisoituu ensimmäisten tuntien ja päivien aikana. Joissakin tapauksissa diabetes mellitus säilyy leikkauksen jälkeen, vaikka oireyhtymän muut ilmenemismuodot ovat täysin remissionneet.

Glukagonoomaoireyhtymään liittyvä diabetes on lievä 75 %:lla potilaista, ja ruokavalio riittää kompensoimaan sitä. Neljännes potilaista tarvitsee insuliinihoitoa, jonka vuorokausiannos puolessa tapauksista ei ylitä 40 yksikköä. Toinen diabeteksen piirre on ketoasidoosin harvinaisuus ja perinteisten komplikaatioiden, kuten nefro-, angio- ja neuropatian, puuttuminen.

Glukagonoomassa ilmenevät kataboliset muutokset, kasvainprosessin luonteesta (pahanlaatuinen tai hyvänlaatuinen) riippumatta, ovat myös painonpudotuksen syy, jonka erityispiirre on painonpudotus ilman anoreksiaa. Glukagonoomaoireyhtymässä anemia on normokromista ja normosyyttistä. Tärkeimmät indikaattorit ovat alhainen hemoglobiini ja hematokriitti. Joskus havaitaan seerumin raudan laskua.

Foolihapon ja B12-vitamiinin _pitoisuudet pysyvät normaalirajoissa. Toinen anemian piirre on resistenssi vitamiinihoidolle ja rautavalmisteille. Tromboosia ja emboliaa glukagonoomassa esiintyy 10 %:lla potilaista, eikä ole vieläkään selvää, ovatko ne oireyhtymän ominaisuus vai seurausta kasvainprosessista sellaisenaan, jota usein havaitaan onkologisessa käytännössä yleensä. Yli 20 %:lla potilaista on ripulia, harvoin steatorreaa. Ensimmäinen on yleensä ajoittaista ja voi vaihdella vaikeusasteeltaan lievästä heikentävään.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiikka glukagonoomat

Useimmilla glukagonoomaa sairastavilla potilailla glukagonipitoisuus on yli 1000 pg/ml (normaaliarvo on alle 200). Hormonin kohtalaista nousua voi kuitenkin havaita munuaisten vajaatoiminnassa, akuutissa haimatulehduksessa, vakavassa stressissä ja nälkiintymisessä. Korrelaatio oireisiin on tarpeen. Potilaille on tehtävä vatsan TT ja endoskooppinen ultraäänitutkimus; jos TT ei ole informatiivinen, voidaan käyttää magneettikuvausta.

Laboratorioparametreista erityisellä paikalla on immunoreaktiivisen glukagonin tutkimus. Jälkimmäinen voi olla koholla diabeteksessa, feokromosytoomassa, maksakirroosissa, glukokortikoidihyperkorttismissa ja munuaisten vajaatoiminnassa, mutta kymmeniä ja satoja kertoja normaaliarvojaan ylittäviä glukagonin pitoisuuksia tunnetaan tällä hetkellä vain haiman glukagonia erittävissä kasvaimissa. Muita glukagonoomaoireyhtymälle tyypillisiä laboratorioparametreja ovat hypokolesterolemia, hypoalbuminemia ja hypoaminoasidemia. Jälkimmäisellä on erityinen diagnostinen arvo, koska se havaitaan lähes kaikilla potilailla.

Glukagonoomat ovat yleensä suuria. Vain 14 %:lla niistä halkaisija ei ylitä 3 cm, kun taas yli 30 %:lla potilaista primaarileesio on 10 cm tai enemmän. Valtaosassa tapauksista (86 %) alfa-solukasvaimia on pahanlaatuisia, ja 2/3:lla niistä on jo etäpesäkkeitä diagnoosin tekohetkellä. Useimmiten (43 %) kasvain havaitaan haiman hännässä, harvemmin (18 %) sen päässä. Glukagonooman ja sen etäpesäkkeiden paikallinen diagnostiikka ei aiheuta erityisiä vaikeuksia. Tehokkaimpia tässä suhteessa ovat viskeraalinen arteriografia ja tietokonetomografia.

Glukagonia erittävä kasvain voi olla osa tyypin I multippelien endokriinisten neoplasioiden oireyhtymää. Joitakin glukagonoomaoireyhtymän piirteitä, kuten diabetesta tai dermatiittia, havaitaan muiden elinten enteroglukagonia erittävissä kasvaimissa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hoito glukagonoomat

Kasvaimen resektio johtaa oireiden regressioon. Leikkaamattomia kasvaimia, etäpesäkkeiden läsnäoloa tai uusiutuvia kasvaimia hoidetaan yhdistelmähoidolla streptotsosiinilla ja doksorubisiinilla, jotka vähentävät verenkierrossa olevaa immunoreaktiivista glukagonia, johtavat oireiden regressioon ja parantavat tilaa (50 %), mutta eivät todennäköisesti vaikuta elinaikaan. Oktreotidi-injektiot osittain vähentävät glukagonin eritystä ja vähentävät eryteemaa, mutta myös glukoosinsieto voi heikentyä insuliinierityksen vähenemisen vuoksi.

Oktreotidi johtaa melko nopeasti ylimääräisen glukagonin katabolisen vaikutuksen aiheuttamien ruokahaluttomuuden ja painonpudotuksen häviämiseen. Jos lääke tehoaa, potilaat voidaan siirtää pitkäaikaiseen oktreotidihoitoon annoksella 20–30 mg lihakseen kerran kuukaudessa. Oktreotidia käyttävien potilaiden tulisi lisäksi ottaa haimaentsyymejä, koska oktreotidi heikentää haimaentsyymien eritystä.

Paikallisesti, suun kautta tai parenteraalisesti annettu sinkki aiheuttaa eryteeman regressiota, mutta eryteema voi hävitä yksinkertaisella nesteytyksellä tai aminohappojen tai rasvahappojen laskimonsisäisellä antamisella, mikä viittaa siihen, että eryteema ei todellakaan johdu sinkin puutteesta.

Glukagonoomapotilaiden hoito on kirurgista ja kemoterapiaa. Neljännes kaikista kirurgisista toimenpiteistä päättyy metastaattisen prosessin vuoksi eksploratiiviseen laparotomiaan, mutta primaarisen leesion poistamista tulisi yrittää kaikissa olosuhteissa, koska kasvainmassan väheneminen luo suotuisammat olosuhteet kemoterapialle. Glukagonooman hoitoon valitut lääkkeet ovat streptotsotsiini ja dakarbatsiini, jotka mahdollistavat pahanlaatuisen prosessin remission ylläpitämisen vuosia.