Herpes simplex (herpesinfektio)

Herpesinfektio (herpes simplex) on laajalle levinnyt antroponoottinen virustauti, jonka patogeenin leviäminen tapahtuu pääasiassa kosketuksen kautta, ja jolle on ominaista ulkoisen ihon, hermoston vauriot ja krooninen uusiutuva kulku.

Herpes simplex -virus (tyypit 1 ja 2) aiheuttaa toistuvan infektion, jolle on ominaista ihon, suun, huulten, silmien ja sukupuolielinten vauriot. Vakava infektio voi johtaa enkefaliittiin, aivokalvontulehdukseen, vastasyntyneen herpekseen ja immuunipuutteisilla potilailla disseminoituneeseen herpekseen. Iholle tai limakalvoille ilmestyy yksittäisiä tai useita pieniä, kirkkaalla nesteellä täytettyjä rakkuloita hieman koholla olevalle, tulehtuneelle pohjalle. Herpes simplexin (herpesinfektion) diagnoosi on kliininen; diagnoosin laboratoriovahvistus sisältää viljelyn, PCR:n, suoran immunofluoresenssin tai serologiset menetelmät. Herpes simplexin (herpesinfektion) hoito on oireenmukaista; vakavassa infektiossa asykloviiri, valasykloviiri ja famsikloviiri ovat hyödyllisiä, erityisesti jos infektio alkaa riittävän varhain tai uusiutuvissa tai primaarisissa infektioissa.

ICD-10-koodit

• B00.0. Herpeettinen ekseema.
• B00.1. Herpeettinen vesikulaarinen dermatiitti.
• B00.2. Herpeettinen viruksen aiheuttama gingivostomatiitti ja faryngostomatiitti.
• B00.3. Herpesvirusmeningiitti (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusenkefaliitti (G05.1).
• B00.5. Herpesvirusinfektio silmässä.
• B00.7. Disseminoitunut herpesvirustauti.
• B00.8. Muut herpesvirusinfektion muodot.
• B00.9. Määrittämätön herpesvirusinfektio.

Mikä aiheuttaa herpes simplexin (herpesinfektion)?

Herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttama tauti on simplex -virus. Sitä on kahta immunologista tyyppiä. HSV-1 aiheuttaa yleensä huulten herpesinfektion ja sarveiskalvontulehduksen. HSV-2 vaikuttaa yleensä sukupuolielimiin ja ihoon. Infektio tapahtuu pääasiassa suorassa kosketuksessa sairastuneeseen alueeseen, pääasiassa läheisessä kontaktissa.

Herpes simplex -virus säilyy piilevässä tilassa hermoganglioissa; herpes-ihottuman uusiutumisen laukaisevat liiallinen altistuminen auringonvalolle, kuumeeseen liittyvät sairaudet, fyysinen tai emotionaalinen stressi tai immuunijärjestelmän heikkeneminen. Usein laukaiseva tekijä jää tuntemattomaksi. Relapsit ovat yleensä lievempiä ja yleensä harvenevat ajan myötä.

Mitkä ovat herpes simplexin (herpesinfektion) oireet?

Yksinkertaisen herpesviruksen (herpesinfektion) oireet ja taudin kulku riippuvat prosessin lokalisoinnista, potilaan iästä, immuunitilasta ja viruksen antigeenisestä variantista.

Yleisimmät leesiot ovat iholla ja limakalvoilla. Silmäleesiot (herpeettinen keratiitti), keskushermostoinfektiot ja vastasyntyneen herpes ovat harvinaisia, mutta niillä on erittäin vakavia kliinisiä oireita. Ilman iho-oireita HSV aiheuttaa harvoin fulminantin maksatulehduksen. Herpesinfektio on erityisen vakava HIV-infektion omaavilla potilailla. Etenevää ja pitkittynyttä ruokatorven tulehdusta, koliittia, peräaukon haavaumia, keuhkokuumetta, enkefaliittia ja aivokalvontulehdusta voi esiintyä. HSV voi alkaa erythema multiformena, mahdollisesti seurauksena immuunivasteesta virukselle. Herpeettinen ekseema on HSV-infektion komplikaatio ekseemapotilailla, kun herpes vaikuttaa ekseemaan.

Iho- ja limakalvovauriot. Ihottumaa voi esiintyä missä tahansa iholla ja limakalvoilla, mutta useimmiten suun ympärillä, huulilla, sidekalvolla ja sarveiskalvolla sekä sukupuolielimillä. Lyhyen prodromaalisen vaiheen jälkeen (tyypillisesti alle 6 tuntia HSV-1:n uusiutuessa), kun tuntuu pistelyä ja kutinaa, pieniä jännittyneitä vesikkeleitä ilmestyy eryteemaiselle pohjalle. Yksittäisten vesikkelien ryppäiden halkaisija vaihtelee 0,5–1,5 cm:n välillä, joskus ne yhtyvät ryhmiin. Ihovauriot, jotka ovat tiukasti kiinni alla olevissa kudoksissa (esimerkiksi nenässä, korvissa, sormissa), voivat olla kivuliaita. Muutaman päivän kuluttua vesikkelit alkavat kuivua muodostaen ohuen kellertävän kuoren. Paraneminen tapahtuu 8–12 päivää taudin alkamisen jälkeen. Yksittäiset herpeettiset vauriot paranevat yleensä kokonaan, mutta ihottumien uusiutumisen seurauksena samoilla alueilla voi esiintyä surkastumista ja arpeutumista. Joskus voi esiintyä sekundaarista bakteeri-infektiota. Potilailla, joilla on heikentynyt soluimmuniteetti HIV-infektion tai muiden syiden vuoksi, ihovauriot voivat kestää viikkoja tai kauemmin. Paikallinen infektio voi levitä usein ja dramaattisesti immuunipuutteisilla potilailla.

Akuutti herpeettinen gingivostomatiitti johtuu usein primaarisesta HSV-1-infektiosta ja on tyypillinen lapsilla. Joskus HSV-2 voi aiheuttaa taudin suun ja sukupuolielinten välisen kosketuksen kautta. Suun sisällä ja ikenissä olevat rakkulat avautuvat tunneissa tai päivissä muodostaen haavaumia. Kuume ja kipu ovat yleisiä. Syömis- ja juomisvaikeudet voivat johtaa nestehukkaan. Parantumisen jälkeen virus pysyy lepotilassa semilunaarisissa ganglioissa.

Herpes labialis on yleensä herpes simplex -viruksen uusiutuminen. Se kehittyy haavaumina huulten kirkkaanpunaiseen reunaan tai harvemmin kovan kitalaen limakalvon haavaumina.
Herpes lamb -infektio on turvonnut, kivulias ja eryteemainen leesio distaalisessa sormenpäässä, joka johtuu herpes simplex -viruksen tunkeutumisesta ihon läpi, ja se on yleisin terveydenhuollon työntekijöillä.

Sukupuoliherpes on yleisin haavaumatauti kehittyneissä maissa, joka tarttuu seksuaalisessa kontaktissa. Sen aiheuttaa yleensä HSV-2, vaikka 10–30 prosentilla on HSV-1. Primaarinen leesio kehittyy 4–7 päivää kontaktin jälkeen. Rakkulat avautuvat yleensä muodostaen haavaumia, jotka voivat yhdistyä. Miehillä haavaumat kohdistuvat peniksen frenulumiin, päähän ja vartaloon, naisilla häpyhuulten, klitoriksen, emätin, kohdunkaulan ja pyreneumin alueeseen. Ne voivat sijaita peräaukon ympärillä ja peräsuolessa anaaliseksin aikana. Sukupuoliherpes voi aiheuttaa virtsaamishäiriöitä, dysuriaa, virtsaumpea ja ummetusta. Vaikeaa ristiluun hermokipua voi esiintyä. Toipumisen jälkeen voi muodostua arpia, ja uusiutumista havaitaan 80 %:ssa HSV-2-tapauksista ja 50 %:ssa HSV-1-tapauksista. Primaariset sukupuolielinten leesiot ovat yleensä kivuliaampia (verrattuna uusiutumiseen), pitkittyneitä ja laajalle levinneitä. Ne ovat yleensä kahdenvälisiä ja ulottuvat alueellisiin imusolmukkeisiin, ja niillä kehittyy systeemisiä oireita. Retkahduksilla voi olla voimakkaita ennakko-oireita ja ne voivat ulottua pakaroihin, nivusiin ja reisiin.

Herpeettinen keratiitti. Sarveiskalvon epiteelin HSV-infektio aiheuttaa kipua, kyynelvuotoa, valonarkuutta ja sarveiskalvon haavaumia, joilla on usein haarautumiskuvio (dendriittinen keratiitti).

Vastasyntyneen herpes. Infektio kehittyy vastasyntyneillä, mukaan lukien niillä, joiden äidit eivät tienneet aiemmasta herpesinfektiostaan. Infektio ilmenee usein synnytyksen aikana tyypin 2 viruksella. Tauti kehittyy yleensä 1.–4. elinviikolla ja aiheuttaa iho- ja limakalvorakkuloita tai keskushermosto-ongelmia. Tauti on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja.

Keskushermoston herpeettinen infektio. Herpeettinen enkefaliitti esiintyy satunnaisesti ja voi olla vakava. Useat kohtaukset ovat tyypillisiä. HSV-2-infektion seurauksena voi esiintyä aseptista aivokalvontulehdusta. Ne yleensä paranevat itsestään, mutta voi kehittyä lanne-ristialueen radikuliitti, joka voi johtaa virtsaumpeen ja vaikeaan ummetukseen.

Miten herpes simplex (herpesinfektio) diagnosoidaan?

Herpes simplex (herpesinfektio) vahvistetaan tyypillisillä oireilla. Laboratoriovahvistus on hyödyllinen vakavassa infektiossa, immuunipuutteisilla potilailla, raskaana olevilla naisilla tai epätyypillisissä leesioissa. Diagnoosin varmistamiseksi tehdään Tzanckin testi - epäillyn herpesleesion pohja kaavitaan kevyesti ja tuloksena olevat iho- tai limakalvosolut asetetaan ohuelle lasilevylle. Solut värjätään (Wright-Giemsa) ja tutkitaan mikroskooppisesti viruksen aiheuttamien sytologisten muutosten, mukaan lukien tyypillisten monitumaisten jättisolujen, varalta. Diagnoosi on lopullinen, kun se vahvistetaan viljelymenetelmillä, vastaavan serotyypin vasta-aineiden kasvavalla titterillä (primaarisessa infektiossa) ja koepalalla. Viljelymateriaali saadaan vesikkelien sisällöstä tai tuoreista haavaumista. HSV voidaan joskus tunnistaa leesioista kaapimalla saadun materiaalin immunofluoresenssilla. Herpesenkefaliitin diagnosoimiseksi käytetään PCR-menetelmää aivo-selkäydinnesteestä ja magneettikuvausta.

Herpes simplex voidaan sekoittaa vyöruusuun (herpes zoster), mutta jälkimmäinen uusiutuu harvoin ja sille on ominaista suurempi kipu ja laajemmat leesiot, jotka sijaitsevat tuntohermojen varrella. Herpes simplexin (herpesinfektion) erotusdiagnostiikkaan kuuluu myös muiden etiologioiden aiheuttamat sukupuolielinten haavaumat .

Potilailla, joilla on usein uusiutumisia ja jotka reagoivat huonosti viruslääkkeisiin, on epäiltävä immuunipuutosta, mahdollisesti HIV-infektiota.

Miten herpes simplexiä (herpesinfektiota) hoidetaan?

Herpes simplexin (herpesinfektion) hoito määrätään ottaen huomioon taudin kliininen muoto.

Iho- ja limakalvovauriot. Yksittäiset vauriot jäävät usein hoitamatta ilman jälkiseurauksia. Asykloviiria, valasykloviiria tai famsikloviiriä käytetään herpesviruksen (erityisesti primaarisen) hoitoon. Asykloviirille resistentti infektio on harvinainen ja esiintyy lähes aina immuunipuutteisilla henkilöillä; foskarneetti on tehokas. Sekundaarista bakteeri-infektiota hoidetaan paikallisilla antibiooteilla (esim. mupirasiini tai neomysiinibasitrasiini) tai vakavissa vaurioissa systeemisillä antibiooteilla (esim. penisillinaasiresistentit beetalaktaamit). Kaikenlaisia herpeettisiä iho- ja limakalvovaurioita hoidetaan oireenmukaisesti. Systeemiset kipulääkkeet voivat olla hyödyllisiä.

Gingivostomatiitti vaatii tyypillisesti paikallispuudutteiden levittämistä tyynyjen muodossa (esim. 0,5 % dykloniinia tai 2–20 % bentsokaiinivoidetta kahden tunnin välein). Jos ihoalue on suuri, 5 % viskoosia lidokaiinia levitetään suun ympärille 5 minuuttia ennen ateriaa (Huomaa: Lidokaiinia ei saa niellä, koska se puuduttaa suunielun, kurkunpään ja kurkunkannen. Lapsia on tarkkailtava aspiraatiovaaran vuoksi). Vaikeissa tapauksissa käytetään asykloviiria, valasykloviiria ja famsikloviiriä.

Huuliherpes-ihottumaa hoidetaan paikallisesti ja systeemisesti annettavalla asykloviirilla. Ihottuman kestoa voidaan lyhentää levittämällä 1 % pencikloviirivoidetta kahden tunnin välein heräämisen jälkeen neljän päivän ajan, alkaen esivaiheesta ja heti ensimmäisen ihottuman ilmaantumisen jälkeen. Myrkyllisyys on vähäistä. Ristiresistenssiä asykloviirin kanssa esiintyy. 10 % dokosanolia sisältävä voide on tehokas, kun sitä levitetään viisi kertaa päivässä.

Sukupuoliherpestä hoidetaan viruslääkkeillä. Primaarisiin ihottumiin asykloviiria käytetään annoksella 200 mg suun kautta 5 kertaa päivässä 10 päivän ajan, valasykloviiria 1 g suun kautta 2 kertaa päivässä 10 päivän ajan ja famsikloviiria 250 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 7–10 päivän ajan. Nämä lääkkeet ovat hyödyllisiä vakavien infektioiden hoidossa. Edes lääkkeiden varhainen aloittaminen ei kuitenkaan estä uusiutumista.

Toistuvassa herpeksessä ihottuman kestoa ja vaikeusastetta voidaan merkittävästi lyhentää käyttämällä viruslääkkeitä. Asykloviiria käytetään annoksella 200 mg suun kautta 4 tunnin välein 5 päivän ajan, valasykloviiria 500 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 3 päivän ajan, famsikloviiria 125 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 5 päivän ajan. Aluksi, kun ensimmäiset uusiutumisen oireet ilmenevät, potilaiden, joilla on usein pahenemisvaiheita (eli yli 6 vuodessa), tulisi saada asykloviiria annoksella 400 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä, valasykloviiria 500–1000 mg suun kautta kerran päivässä, famsikloviiria 250 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä. Annos riippuu munuaisten toiminnan säilymisestä. Sivuvaikutukset suun kautta otettuna ovat harvinaisia, mutta niihin voi kuulua pahoinvointia, oksentelua, ripulia, päänsärkyä ja ihottumaa.

Herpeettinen keratiitti. Hoitoon käytetään paikallisia viruslääkkeitä, kuten idoksuridiinia tai trifluridiinia, silmälääkärin valvonnassa.
Vastasyntyneen herpes. Käytetään asykloviiria 20 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein 14–21 päivän ajan. Keskushermostoinfektiota ja disseminoitunutta muotoa hoidetaan samoilla annoksilla 21 päivän ajan.

Keskushermoston herpesinfektio. Enkefaliitin hoitoon annetaan asykloviiria 10 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein 14–21 päivän ajan. Aseptista meningiittiä hoidetaan laskimonsisäisellä asykloviirilla. Haittavaikutuksia ovat laskimotulehdus, ihottuma ja neurotoksisuus (uneliaisuus, sekavuus, kouristukset, kooma).