Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö

Termit "tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö" ja "kehityshäiriöt" kuvaavat kliinisiä ilmiöitä pikemminkin kuin itsenäisten sairauksien nimiä. Näissä tiloissa on nähty paljon vaivaa yksittäisten nosologisten kokonaisuuksien tunnistamiseksi, joilla on spesifinen etiologia ja patogeneesi. Esimerkkinä tästä on fragiilin X-oireyhtymä, johon usein liittyy kehitysvammaisuus, ylivilkkaus ja autismi.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) on usein diagnosoitu sairaus, joka muodostaa merkittävän osan lastenpsykiatrien ja neurologien päivittäisestä kliinisestä työstä. Myös lastenlääkärit hoitavat usein ADHD:ta, joka tyypillisesti ohjaa potilaat erikoislääkäreille, kun psykostimulantit eivät tehoa. ADHD:n oireet voivat jatkua koko potilaan elämän ajan, ja siksi ADHD:ta voidaan pitää kehityshäiriönä ("dysontogeneettinen häiriö"). Aikuisten ADHD on saanut viime aikoina enemmän huomiota, mutta tämän tilan patogeneesi, kliininen kuva ja hoito ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä. Autismia pidetään erittäin kiehtovana, hieman "toismaailmallisena" patologiana, ja se kiinnostaa parhaita lasten ja nuorten psykiatria. Samaan aikaan kehitysvammaisuuden ongelmaa käsittelevät asiantuntijat valittavat suhteellisen alhaisesta asemastaan ammatillisessa "arvostelutaulukossa", mikä luultavasti heijastaa tämän potilasryhmän asemaa yhteiskunnassa.

Psykofarmakologia on vain yksi ADHD:n ja muiden kehityshäiriöiden hoitoalue, vaikkakin erittäin tärkeä. Yhtä tärkeää on kattavan "biopsykososiaalis-edukatiivisen" lähestymistavan toteuttaminen näiden tilojen hoidossa, mikä vaatii eri erikoisalojen asiantuntijoiden yhteisiä ponnisteluja. Kehityshäiriöiden hoito edellyttää uusien lääkkeiden kehittämistä. Psykostimulantteja lukuun ottamatta vain harvoja lääkkeitä on testattu riittävästi, mutta uuden sukupolven epätyypillisten antipsykoottien ilmaantuminen herättää optimismia. Psykofarmakologisten aineiden kliiniset tutkimukset lapsilla ovat jonkin verran viivästyneet aikuisilla tehtyihin tutkimuksiin verrattuna, mikä johtuu erityisestä varovaisuudesta käytettäessä lääkkeitä, joita ei ole virallisesti hyväksytty käytettäväksi tietyssä tilassa.

Psykofarmakoterapia on tehokas työkalu lääkärin käsissä, jolla on nykyaikaista tietoa käyttäytymistä säätelevistä aivomekanismeista ja psykoterapeuttisista menetelmistä, joilla on suotuisa vaikutus potilaiden affektiiviseen tilaan ja heidän päivittäiseen toimintaansa. Psykofarmakoterapian tehokkuus tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön sekä muiden kehityshäiriöiden hoidossa paranee merkittävästi, jos lääkäri tuntee vilpittömästi myötätuntoa potilaitaan kohtaan ja kysyy itseltään jatkuvasti: "Haluaisinko, että perheenjäsentäni kohdeltaisiin samalla tavalla?"

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) on oireyhtymä, johon liittyy tarkkaamattomuutta, ylivilkkautta ja impulsiivisuutta. ADHD:ta on kolme päätyyppiä: tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö, ylivilkkaus- ja impulsiivisuushäiriö sekä sekamuoto. Diagnoosi perustuu kliinisiin kriteereihin. Hoitoon kuuluu tyypillisesti psykostimulantteja sisältävä lääkitys, käyttäytymisterapia ja koulunkäynnin muutosohjelmat.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) luokitellaan kehityshäiriöksi, vaikka sitä pidetään yhä useammin käytöshäiriönä. ADHD:n arvioidaan vaikuttavan 3–10 prosenttiin kouluikäisistä lapsista. Monet asiantuntijat uskovat kuitenkin, että ADHD diagnosoidaan liikaa, suurelta osin siksi, että kriteerejä ei sovelleta tarkasti. Diagnostiikka- ja tilastokäsikirjan (DSM IV) mukaan ADHD:ta on kolme tyyppiä: tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, ylivilkkaus- ja impulsiivisuushäiriö ja sekamuoto. Ylivilkkaus- ja impulsiivisuushäiriö on 2–9 kertaa yleisempi pojilla, kun taas tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö on suunnilleen yhtä yleinen pojilla ja tytöillä. ADHD on usein suvussa periytyvää.

ADHD:lle ei tällä hetkellä tunneta yhtä tiettyä syytä. Mahdollisia syitä ovat geneettiset, biokemialliset, sensomotoriset, fysiologiset ja käyttäytymiseen liittyvät tekijät. Riskitekijöitä ovat alle 1 000 g:n syntymäpaino, pään vamma, lyijyaltistus sekä äidin tupakointi, alkoholin käyttö ja kokaiinin käyttö. Alle 5 prosentilla ADHD-lapsista on muita neurologisten vaurioiden oireita ja merkkejä. On yhä enemmän näyttöä siitä, että dopaminergisten ja noradrenergisten järjestelmien poikkeavuuksilla on osuutta oireisiin, kuten ylemmän aivorungon ja otsalohkon-keskiaivojen hermoratojen aktiivisuuden tai stimulaation vähenemisestä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön syyt

ADHD:n syy on edelleen tuntematon. Samankaltaisia kliinisiä ilmenemismuotoja havaitaan fragiilin X-oireyhtymässä, sikiön alkoholioireyhtymässä, hyvin pienipainoisissa lapsissa ja hyvin harvinaisissa perinnöllisissä kilpirauhashäiriöissä; nämä tilat muodostavat kuitenkin vain pienen osan ADHD-tapauksista. ADHD:n syitä etsitään eri suuntiin, käyttäen geneettisiä, neurokemiallisia, rakenteellisia ja toiminnallisia neurokuvantamistutkimuksia jne. Esimerkiksi ADHD-potilailla on pienentynyt anteriorinen aivokurkiainen. Yksifotoniemissiotietokonetomografia (SPECT) on paljastanut fokaalisen hypoperfuusion striatumissa ja hyperperfuusion sensorisessa ja sensomotorisessa aivokuoressa.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön syyt

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön oireet

Ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä ennen 4 vuoden ikää ja aina ennen 7 vuoden ikää. ADHD-diagnoosin huippuikä on 8–10 vuoden iässä; tarkkaavaisuuteen keskittyneessä ADHD:ssa diagnoosi ei kuitenkaan välttämättä tehdä ennen myöhäistä murrosikää.

ADHD:n pääoireita ja löydöksiä ovat tarkkaamattomuus, hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus, jotka ovat lapsen kehitystasoon nähden odotettua vakavampia; heikko koulumenestys ja heikentynyt sosiaalinen toimintakyky ovat yleisiä.

Tarkkaavaisuushäiriöt ilmenevät usein, kun lapsi osallistuu aktiviteetteihin, jotka vaativat tarkkaavaisuutta, nopeaa reagointia, visuaalista tai havainnoivaa etsintää, systemaattista tai pitkittynyttä kuuntelua. Tarkkaavaisuushäiriöt ja impulsiivisuus häiritsevät koulutaitojen ja ajattelun kehitystä sekä toimintataktiikan perusteluja, koulunkäyntimotivaatiota ja sosiaalisiin vaatimuksiin sopeutumista. ADHD-lapset, joilla on pääasiassa tarkkaavaisuushäiriöitä, ovat usein oppilaita, jotka tarvitsevat jatkuvaa valvontaa ja joilla on vaikeuksia passiivisen oppimisen kanssa, joka vaatii pitkäaikaista keskittymistä ja tehtävien suorittamista. Kaiken kaikkiaan noin 30 prosentilla ADHD-lapsista on oppimisvaikeuksia.

Käyttäytymishistoria voi paljastaa alhaisen sietokyvyn turhautumista, vastustusta, kiukkukohtauksia, aggressiivisuutta, heikkoja sosiaalisia taitoja ja vertaissuhteita, unihäiriöitä, ahdistusta, dysforiaa, masennusta ja mielialan vaihteluita kohtaan. Vaikka näillä potilailla ei ole erityisiä fyysisiä tai laboratoriolöydöksiä, oireita ja löydöksiä voivat olla lievä koordinaatiohäiriö tai kömpelyys; ei-paikalliset, "pehmeät" neurologiset oireet; ja perseptuaalimotorinen toimintahäiriö.

Amerikan lastenlääkäriyhdistys (American Academy of Pediatrics) on julkaissut ADHD:n diagnosointi- ja hoitosuositukset.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö - oireet

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön diagnoosi

Diagnoosi on kliininen ja perustuu täydelliseen lääketieteelliseen, psykologiseen, kehitykselliseen ja koulutaitojen tutkimukseen.

DSM-IV:n diagnostisiin kriteereihin kuuluu 9 tarkkaamattomuuden oiretta ja merkkiä, 6 ylivilkkauden oiretta ja merkkiä ja 3 impulsiivisuuden oiretta ja merkkiä; näillä kriteereillä tehtävä diagnoosi edellyttää näiden oireiden esiintymistä vähintään kahdessa ympäristössä (esim. kotona ja koulussa) alle 7-vuotiaalla lapsella.

ADHD:n ja muiden sairauksien erotusdiagnoosi voi olla vaikeaa. Ylidiagnosointia tulisi välttää ja muut sairaudet tulisi tunnistaa asianmukaisesti. Monet esikouluiässä ilmenevät ADHD:n oireet voivat viitata myös kommunikaatiovaikeuksiin, joita voi esiintyä muissa kehityshäiriöissä (esim. laaja-alaisissa kehityshäiriöissä) sekä tietyissä oppimishäiriöissä, ahdistuneisuushäiriöissä, masennuksessa tai käytöshäiriöissä (esim. käytöshäiriöt). Lasten kasvaessa ADHD:n oireet tulevat selvemmiksi; näillä lapsilla on jatkuvia alaraajojen liikkeitä, motorisia epäjohdonmukaisuuksia (esim. tarkoituksettomat liikkeet ja pienet, jatkuvat kädenliikkeet), impulsiivista puhetta ja he vaikuttavat tarkkaamattomilta tai jopa välinpitämättömiltä ympäristöstään.

DSM-IV:n ADHD-kriteerit ¹

Oireluokka	Yksittäiset oireet
Tarkkaavaisuushäiriö	Ei kiinnitä huomiota yksityiskohtiin Vaikeuksia ylläpitää keskittymistä koulussa on havaittu Ei kuuntele tarkkaavaisesti, kun hänelle puhutaan. Ei noudata ohjeita tehtävän suorittamiseksi Vaikeuksia toiminnan organisoinnissa ja tehtävien suorittamisessa Välttelee, ei pidä tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativat pitkiä aikoja Henkinen stressi Usein kadottaa tavaroita Helposti häiriintynyt Huonomuistinen
Yliaktiivisuus	Tekee usein levottomia, hermostuneita liikkeitä käsillään ja jaloillaan Nousee usein ylös tuoliltaan luokassa tai muissa paikoissa Juoksee usein edestakaisin tai kiipeää portaita ylös ja alas Hänen on vaikea pelata rauhallisesti. Jatkuvasti liikkeessä, ikään kuin siinä olisi moottori Usein puhuu liikaa
Impulsiivisuus	Usein vastaa kysymykseen kuuntelematta loppuun asti Hänen on vaikea odottaa vuoroaan. Keskeyttää ja puuttuu usein muiden ihmisten keskusteluihin

ADHD - tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö.

¹ DSM-IV-kriteerien mukainen diagnoosi edellyttää oireiden esiintymistä vähintään kahdessa tilanteessa 7 vuoden ikään mennessä. Pääasiassa tarkkaamattomuuteen liittyvän tyypin diagnoosiin vaaditaan vähintään 6 yhdeksästä mahdollisesta tarkkaamattomuuden oireesta. Hyperaktiivisuus-impulsiivisuustyypin diagnoosiin vaaditaan vähintään 6 yhdeksästä mahdollisesta yliaktiivisuuden ja impulsiivisuuden oireesta. Sekatyyppisen tyypin diagnoosiin vaaditaan vähintään 6 tarkkaamattomuuden oiretta ja 6 yliaktiivisuus-impulsiivisuuden oiretta.

Lääketieteellisessä arvioinnissa keskitytään tunnistamaan hoidettavissa olevia tiloja, jotka voivat myötävaikuttaa ADHD-oireisiin tai pahentaa niitä. Kehitysarvioinnissa keskitytään oireiden ja löydösten alkamisen ja etenemisen määrittämiseen. Kouluarvioinnissa keskitytään keskeisten oireiden ja löydösten dokumentointiin; se voi sisältää koulun rekisterien tarkastelun ja asteikkojen tai testien suorittamisen. Asteikot ja testit yksinään eivät kuitenkaan aina riitä erottamaan ADHD:ta muista kehitys- tai käyttäytymishäiriöistä.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö - diagnoosi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoito

Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on osoitettu, että pelkkä käyttäytymisterapia on vähemmän tehokasta kuin pelkällä psykostimulanttilääkityksellä hoito; yhdistelmähoidolla on saatu vaihtelevia tuloksia. Vaikka ADHD-potilaiden neurofysiologisia eroja ei korjata lääkkeillä, lääkkeet ovat tehokkaita ADHD-oireiden vähentämisessä ja mahdollistavat potilaan osallistumisen aktiviteetteihin, jotka aiemmin olivat mahdotonta heikon tarkkaavaisuuden ja impulsiivisuuden vuoksi. Lääkkeet usein keskeyttävät poikkeavan käyttäytymisen jaksoja, mikä tehostaa käyttäytymisterapian ja kouluinterventioiden vaikutuksia, motivaatiota ja itsetuntoa. Aikuisten hoito noudattaa samoja periaatteita, mutta lääkkeiden valintaa ja annostusta koskevia suosituksia kehitetään vielä.

Lääkkeet: Psykostimulantteja, kuten metyylifenidaattia tai dekstroamfetamiinia, käytetään yleisimmin. Hoitovaste vaihtelee suuresti, ja annos riippuu käytöshäiriön vakavuudesta ja lapsen lääkkeen sietokyvystä.

Metyylifenidaattihoito aloitetaan yleensä 5 mg:n annoksella suun kautta kerran vuorokaudessa (välittömästi vapautuva muoto), jota sitten suurennetaan viikoittain, yleensä 5 mg:aan kolme kertaa vuorokaudessa. Dekstroamfetamiinin tavanomainen aloitusannos (joko yksinään tai yhdessä amfetamiinin kanssa) on 2,5 mg suun kautta kerran vuorokaudessa alle 6-vuotiailla lapsilla, jota voidaan vähitellen suurentaa 2,5 mg:aan kaksi kertaa vuorokaudessa. Yli 6-vuotiailla lapsilla dekstroamfetamiinin aloitusannos on yleensä 5 mg kerran vuorokaudessa, jota voidaan vähitellen suurentaa 5 mg:aan kaksi kertaa vuorokaudessa. Vaikutuksen ja sivuvaikutusten välinen tasapaino voidaan säilyttää annoksen suurentamisen myötä. Yleensä dekstroamfetamiinin annokset ovat noin 2/3 annoksesta.metyylifenidaatti. Sekä metyylifenidaatin että dekstroamfetamiinin kohdalla, kun optimaalinen annos on saavutettu, annetaan vastaava annos samaa lääkettä hitaasti vapautuvassa muodossa, jotta koulussa tapahtuvaa antoa ei tarvita. Oppiminen usein paranee pienillä annoksilla, mutta käyttäytymisen korjaamiseksi tarvitaan usein suurempia annoksia.

Psykostimulanttien annostusta voidaan säätää tehokkaampien vaikutusten aikaansaamiseksi tiettyinä päivinä tai ajanjaksoina (esim. kouluaika, läksyjen tekoaika). Lääketausjaksoja voidaan kokeilla viikonloppuisin, loma-aikoina ja kesälomien aikana. Myös säännöllisiä lumelääkejaksoja (5–10 koulupäivää havaintojen luotettavuuden varmistamiseksi) suositellaan sen määrittämiseksi, onko lääkkeen käyttö edelleen tarpeen.

Psykostimulanttien yleisiä sivuvaikutuksia ovat unihäiriöt (unettomuus), masennus, päänsärky, vatsakipu, ruokahalun heikkeneminen sekä sydämen sykkeen ja verenpaineen nousu. Joissakin tutkimuksissa on havaittu kasvun hidastumista, kun stimulantteja käytetään kahden vuoden ajan, mutta on epäselvää, jatkuuko tämä pidempien hoitojaksojen aikana. Jotkut potilaat, jotka ovat herkkiä psykostimulanttien vaikutuksille, saattavat vaikuttaa ylikeskittyneiltä tai uneliailta; psykostimulantin annoksen pienentäminen tai lääkkeen vaihtaminen voi olla hyödyllistä.

Atomoksetiinia, selektiivistä noradrenaliinin takaisinoton estäjää, käytetään myös. Tämä lääke on tehokas, mutta tiedot sen tehokkuudesta ovat ristiriitaisia verrattuna psykostimulanttien tuloksiin. Monilla lapsilla esiintyy pahoinvointia, ärtyneisyyttä ja vihanpurkauksia; vakavaa maksatoksisuutta ja itsemurha-ajatuksia on havaittu harvoin. Atomoksetiinia ei tule pitää ensilinjan lääkkeenä. Tavallinen aloitusannos on 0,5 mg/kg suun kautta kerran vuorokaudessa, ja annosta nostetaan vähitellen viikoittain annokseen 1,2 mg/kg. Pitkä puoliintumisaika mahdollistaa lääkkeen antamisen kerran vuorokaudessa, mutta jatkuva anto on välttämätöntä vaikutuksen saavuttamiseksi. Suurin vuorokausiannos on 60 mg.

Masennuslääkkeitä, kuten bupropionia, alfa-2-agonisteja, kuten klonidiinia ja guanfasiinia, sekä muita psykotrooppisia lääkkeitä käytetään joskus, kun stimulantit lääkkeet ovat tehottomia tai niillä on sietämättömiä haittavaikutuksia, mutta ne ovat paljon vähemmän tehokkaita eikä niitä suositella ensisijaisiksi hoidoiksi. Pemoliinia ei enää suositella.

Käyttäytymisterapia: Neuvonta, mukaan lukien kognitiivinen käyttäytymisterapia (esim. tavoitteiden asettaminen, itsetarkkailu, mallintaminen, roolileikit), on usein tehokasta lapsen ADHD:n ymmärtämisessä. Rakenne ja rutiinit ovat olennaisia.

Koulukäyttäytyminen paranee usein melun ja visuaalisten ärsykkeiden hallinnan, lapsen kykyihin sopivan tehtävän keston, tehtävän uutuuden, harjoittelun sekä opettajan läheisyyden ja saavutettavuuden myötä.

Jos kotona havaitaan vaikeuksia, vanhempia tulisi kannustaa hakemaan lisää ammatillista apua ja koulutusta käyttäytymisterapiassa. Lisäkannustimet ja symboliset palkinnot vahvistavat käyttäytymisterapiaa ja ovat usein tehokkaita. Yliaktiivisia ja impulsiivisia ADHD-lapsia voidaan usein auttaa kotona, jos vanhemmat luovat johdonmukaiset ja jäsennellyt säännöt ja selkeät rajat.

Eliminaatiodieetit, suuret vitamiini-, antioksidantti- ja muut ravintolisät sekä ruokavalion muutokset ja biokemialliset korjaukset ovat olleet merkittävästi vähemmän tehokkaita. Biopalautteen ei ole osoitettu olevan arvokasta. Useimmat tutkimukset ovat osoittaneet minimaalisia käyttäytymisen muutoksia eivätkä pitkäaikaisia tuloksia.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö - hoito

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön ennuste

Perinteinen koulunkäynti ja aktiviteetit usein pahentavat oireita lapsilla, joilla on hoitamaton tai riittämätön ADHD. Sosiaalinen ja emotionaalinen kypsymättömyys voi jatkua. Heikko vertaisten hyväksyntä ja yksinäisyys lisääntyvät iän myötä ja ADHD:n ilmeisten oireiden myötä. Samanaikainen alhainen älykkyys, aggressiivisuus, sosiaaliset ja ihmissuhdeongelmat sekä vanhempien psykopatologia ennustavat huonoja tuloksia nuoruudessa ja aikuisuudessa. Nuoruudessa ja aikuisuudessa esiintyvät ongelmat ilmenevät ensisijaisesti akateemisena epäonnistumisena, alhaisena itsetuntona ja vaikeutena kehittää asianmukaista sosiaalista käyttäytymistä. Nuorilla ja aikuisilla, joilla on pääasiassa impulsiivinen ADHD, voi olla lisääntynyt persoonallisuushäiriöiden ja epäsosiaalisen käyttäytymisen esiintyvyys; monilla on edelleen impulsiivisuutta, agitaatiota ja heikkoja sosiaalisia taitoja. ADHD:ta sairastavat henkilöt sopeutuvat paremmin työelämään kuin kouluun tai kotielämään.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]