Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö - Hoito

Lääkkeetön tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoito

Hoitotavan valintaan vaikuttavat oireiden vakavuus, vanhempien, opettajien, koulun henkilökunnan ja lasten itsensä mielipide. Se riippuu myös ympäristön kyvystä lievittää taudin ilmenemismuotoja sekä aiemman hoidon tehokkuudesta. Tällä hetkellä etusijalla on kokonaisvaltainen ("multimodaalinen") lähestymistapa, jossa yhdistyvät lääkehoito ja psykososiaaliset korjausmenetelmät. Lääkkeiden ja psykososiaalisten menetelmien vaikutukset täydentävät toisiaan. Esimerkiksi psykososiaalinen korjaus voi parantaa potilaan tilaa aikana, jolloin lääkehoidon vaikutus heikkenee.

On kehitetty erilaisia lääkkeettömiä menetelmiä, mukaan lukien käyttäytymisen korjaamiseen liittyviä menetelmiä, joita käytetään kotona tai koulussa. On kehitetty menetelmiä vanhempien kouluttamiseksi ja opettamaan heille esimerkiksi reagointia odottamattomissa tilanteissa. Päivittäisen päiväkirjan pitäminen, joka heijastaa käyttäytymistä koulussa ja kotona, sekä erityinen symbolinen järjestelmä käyttäytymisen arvioimiseksi voivat olla erittäin tärkeitä. Cantwellin (1996) mukaan vanhempien koulutus vahvistaa heidän itseluottamustaan, auttaa vähentämään tuhoisan käyttäytymisen ilmenemismuotoja kotona ja vähentää jännitteitä perheessä. Cantwell mainitsee myös sellaisia menetelmiä kuin vanhempien psykologinen neuvonta, koulun ilmapiirin korjaaminen, sosiaalisten taitojen kehittämiseen tähtäävä ryhmäterapia, itsetuntoa lisäävä, masennusta ja ahdistusta vähentävä, impulssien hallinnan vahvistava ja sosiaalisia taitoja parantava yksilöohjaus tai psykoterapia. Tärkeä osa suotuisata kouluilmapiiriä on hyvin varusteltu luokkahuone.

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön psykofarmakologia

ADHD-lapsen tulisi istua lähellä opettajaa vähentääkseen häiriötekijöitä ja keskittyäkseen paremmin tehtäviin. ADHD-lasten käyttäytyminen paranee, kun sitä säädellään selkeästi heidän tuntemillaan säännöillä. Palkintoja, kommentteja ja taukoja aktiviteeteissa tulisi käyttää sekä koulussa että kotona. Koulunkäynti on erittäin tärkeää, mutta se voi tapahtua monella tavalla: säännöllisellä luokkahuoneopetuksella, jota joskus täydennetään yksilöopetuksella, erityisohjelmilla, erityisluokalla tai erityiskoululla. Lääkäreillä on tärkeä rooli lapsen oppimisympäristön ja erityisohjelmien tarpeen päättämisessä.

Useita kesäohjelmia on kehitetty, joiden tavoitteena ei ole "vetää" lapsia eteenpäin joissakin aineissa, vaan korjata heidän käyttäytymistään ja parantaa heidän kommunikointitaitojaan. Yhdysvalloissa on tukiryhmiä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöstä kärsiville potilaille ja heidän perheenjäsenilleen. Vanhemmilla veljillä ja sisarilla voi olla positiivinen vaikutus potilaisiin. Vanhemmille, opettajille ja lapsille itselleen julkaistaan populaarikirjallisuutta, joka sisältää tietoa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöstä ymmärrettävällä kielellä. Vanhempien psykopatologisten piirteiden ja epäharmonisten perhesuhteiden arviointi ja korjaaminen lisäävät hoidon tehokkuutta.

Psykostimulantit tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa

Psykostimulantit ovat tärkein lääkeryhmä, jota käytetään tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa. Yleisimmin käytettyjä psykostimulantit ovat metyylifenidaatti (Ritalin), dekstramfetamiini (Dexedrine) ja ipemoliini (Zilert). Dekstramfetamiinin lisäksi valmistetaan myös Adderall-nimistä amfetamiinisuolaa; se sisältää raseemisen amfetamiinin ja dekstramfetamiinin yhdistelmän. Metyylifenidaatin ja dekstramfetamiinin suosio selittyy niiden nopealla ja dramaattisella vaikutuksella sekä alhaisella hinnalla. Ne ovat suhteellisen turvallisia lääkkeitä, joilla on laaja terapeuttinen ikkuna. Niillä on positiivinen vaikutus pääasiassa ahdistukseen, ylivilkkauteen, impulsiivisuuteen, tuhoisaan ja aggressiiviseen käyttäytymiseen.

Psykostimulantit vähentävät yliaktiivisuutta organisoiduissa toiminnoissa, kuten koulussa; ne vähentävät negatiivisuutta ja aggressiivisuutta, mikä lisää hallittavuutta, akateemista suoriutumista ja tuottavuutta. Organisoitujen aktiviteettien ulkopuolella niiden vaikutus on epäjohdonmukaisempi. Lääkkeet parantavat lasten suhteita vanhempiin, sisaruksiin, ikätovereihin, opettajiin ja perhesuhteisiin yleensä. Lääkkeet mahdollistavat lapsen osallistumisen tuottavammin joihinkin aktiivisen vapaa-ajan muotoihin, kuten urheilukilpailuihin tai peleihin.

Komorbiditeetti

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöstä kärsivillä lapsilla on usein samanaikaisia sairauksia, mikä kyseenalaistaa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön eristämisen omaksi nosologiseksi kokonaisuudeksi pätevyyden. Erityisesti brittiläiset lääkärit ovat tiukempia tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön diagnosoinnissa, vaikka he käyttäisivät samoja diagnostisia kriteerejä. Lisäksi monet brittiläiset psykiatrit epäilevät, voidaanko tätä tilaa pitää itsenäisenä nosologisena kokonaisuutena. Samanaikaisilla sairauksilla voi olla merkittävä vaikutus hoidon tehokkuuteen. Esimerkiksi samanaikaisen ahdistuneisuushäiriön yhteydessä psykostimulantit ovat vähemmän tehokkaita ja aiheuttavat useammin sivuvaikutuksia. Vaikka psykostimulantit ovat luultavasti tehokkaampia kuin käyttäytymisterapiamenetelmät yleensä, eivätkä ne ilmeisesti ole teholtaan huonompia kuin psykostimulanttien ja käyttäytymisterapian yhdistelmä, nämä tulokset riippuvat suurelta osin samanaikaisista sairauksista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lääkkeen valinta

Metyylifenidaattia pidetään yleisesti ensisijaisena lääkkeenä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa, mutta dekstroamfetamiini on yhtä tehokas ja sillä on samanlaisia hyödyllisiä vaikutuksia ylivilkkauteen, tarkkaavaisuushäiriöön ja impulsiivisuuteen. Vaikka molemmat lääkkeet näyttävät olevan yhtä tehokkaita, on olemassa herkkyystekijä: noin neljännes potilaista reagoi vain toiseen tai toiseen lääkkeeseen, mutta ei molempiin. Metyylifenidaatti näyttää kuitenkin olevan hieman tehokkaampi, koska se vähentää motorista aktiivisuutta enemmän. Kaiken kaikkiaan psykostimulantit ovat paljon tehokkaampia kuin lumelääke, joka parantaa vain 18 %:lla tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä sairastavista lapsista. Psykostimulanttien teho esikouluikäisillä lapsilla ja aikuisilla vaihtelee enemmän.

Pemoliini on luultavasti vähemmän tehokas kuin kaksi edellä kuvattua stimulanttia. Vielä äskettäin sitä pidettiin kolmannen linjan lääkkeenä, ja sitä määrättiin, kun metyylifenidaatti ja dekstroamfetamiini olivat tehottomia. Viimeaikaisten raporttien jälkeen vakavasta toksisesta maksavauriosta, johon liittyi maksan vajaatoiminnan kehittymistä, sen käyttö on kuitenkin merkittävästi vähentynyt. Yksi kolmannen linjan lääkkeen ehdokkaista on bupropioni (Wellbutrin), jolla tunnetusta epileptisten kohtausten kynnyksen alentamisen riskistä huolimatta on positiivinen vaikutus tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön.

Seuraavia vaihtoehtoja ovat trisykliset masennuslääkkeet, ensisijaisesti ne, jotka aiheuttavat vähemmän sydänsivuvaikutuksia (nortriptyliini tai imipramiini), tai alfa-adrenergiset agonistit. Jälkimmäinen voi olla ensisijainen lääke lapsille, joilla on tic-oireita tai joiden suvussa on esiintynyt tic-oireita tai Touretten oireyhtymää. Tällä hetkellä käytössä on kaksi alfa-adrenergistä agonistia: klonidiini (saatavana tabletteina ja iholaastarina) ja guanfasiini (saatavana vain tablettimuodossa). Guanfasiini aiheuttaa vähemmän sedaatiota kuin klonidiini. Tämän jälkeen voidaan harkita mielialan stabilointiaineiden - valproiinihapon, litiumsuolojen, karbamatsepiinin - määräämistä. Ne ovat erityisen aiheellisia, jos potilaalla on samanaikaisia mielialahäiriöitä tai jos suvussa on esiintynyt tällaisia sairauksia. Sydänsairauden puuttuessa (anamneesin ja EKG:n mukaan) desipramiinia voidaan käyttää. Sitä tulee kuitenkin määrätä varoen, koska sen käyttöön on raportoitu liittyvän neljä äkillistä kuolemantapausta. Lisäksi kolmessa tapauksessa sitä on määrätty tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön. On huomattava, että erityisruokavalioiden ja vitamiinien hyödyllisyyttä ei ole todistettu, ja joskus ne voivat jopa aiheuttaa haittaa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Psykostimulanttien vaikutusmekanismi

Psykostimulantit ovat sympatomimeettisiä amiineja, jotka eivät ole katekoliamiineja. Ne toimivat epäsuorina aminergisinä agonisteina ja lisäävät dopamiinin ja noradrenaliinin pitoisuuksia synapsiraossa estämällä presynaptisen takaisinoton. Dekstramfetamiini (dekstriini) edistää sytoplasmisen dopamiinin vapautumista ja estää dopamiinin, noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton. Metyylifenidaatti (Ritalin) on rakenteeltaan ja farmakologisilta ominaisuuksiltaan samanlainen kuin amfetamiini, mutta sen vaikutusmekanismi on jonkin verran erilainen. Metyylifenidaatti ei edistä dopamiinin vapautumista ja estää dopamiinin takaisinottoa enemmän kuin noradrenaliini. Psykostimulantit imeytyvät hyvin suolistossa ja läpäisevät helposti veri-aivoesteen. Samanaikainen ruokailu parantaa niiden imeytymistä. Lapsilla plasman pitoisuudet saavuttavat huippunsa 2–3 tunnissa ja puoliintumisaika on 4–6 tuntia, vaikka yksilöllinen vaihtelu on huomattavaa. Subjektiivisesti maksimaalinen kliininen vaikutus ilmenee 1–3 tuntia annostelun jälkeen eli ennen plasman huippupitoisuutta. Metyylifenidaatin kanssa plasman pitoisuudet saavuttavat huippunsa 1–2 tunnissa (nopeammin kuin dekstramfetamiinin kanssa), kliininen vaikutus ilmenee 30 minuutin kuluessa ja puoliintumisaika on 2,5 tuntia. Useat tutkimukset ovat vahvistaneet, että vaikutus ilmenee yleensä imeytymisvaiheen aikana. Pemoliini, joka on rakenteellisesti erilainen kuin muut psykostimulantit, estää myös dopamiinin takaisinoton, vaikka sillä on minimaaliset sympatomimeettiset vaikutukset. Lapsilla sen vaikutus alkaa nopeasti kuten muidenkin psykostimulanttien, ja huippupitoisuudet plasmassa saavutetaan 2–4 tunnissa ja puoliintumisaika on 12 tuntia, mikä mahdollistaa kerran päivässä tapahtuvan annostelun.

Dekstroamfetamiini ja metyylifenidaatti parantavat suoriutumista neuropsykologisissa testeissä, joissa mitataan tarkkaavaisuutta, aktiivisuutta, reaktionopeutta, lyhytkestoista muistia sekä visuaalista ja verbaalista havainnointia. Tämä voi johtua toiminnanohjauksen paranemisesta ja signaali-kohinasuhteen kasvusta; tämän seurauksena lapset pystyvät keskittymään paremmin ja heidän huomionsa häiriintyy vähemmän ulkoisista ärsykkeistä. Tämä vaikutus ei rajoitu vain tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöstä kärsiviin potilaisiin; psykostimulantit aiheuttavat samanlaisia muutoksia kognitiivisissa ja käyttäytymistoiminnoissa terveillä lapsilla ja aikuisilla. Huolimatta neuropsykologisten parametrien näennäisestä paranemisesta, psykostimulanttien pitkäaikainen käyttö ei johda merkittävään yleisen akateemisen suorituksen paranemiseen tai merkittäviin edistysaskeliin muilla alueilla. Lisäksi psykostimulanttien ei ole osoitettu parantavan pitkäaikaista sosiaalista sopeutumista, mikä edistäisi myöhempää menestystä elämässä, kuten arvostetumman ammatin hankkimista.

On osoitettu, että eri parametrien annos-vastekäyrissä on eroja – yhden parametrin paraneminen (esimerkiksi hyperaktiivisuuden heijastaminen) voi liittyä toisen parametrin heikkenemiseen (esimerkiksi tarkkaavaisuuden heijastaminen). Tätä ilmiötä kutsutaan Sprague-ilmiöksi. Se voidaan selittää sillä, että annokset, jotka tarjoavat maksimaalisen käyttäytymisvaikutuksen, voivat rajoittaa kognitiivisia kykyjä ja vähentää kognitiivisten prosessien joustavuutta. Näissä tapauksissa psykostimulantin annosta tulisi pienentää. Negatiivinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin on erityisen epäsuotuisa kehitysviiveisillä lapsilla, joilla on jo taipumus juuttua ja jatkaa toimintaansa.

Psykostimulanttien fysiologiset ja psykofysiologiset vaikutukset

Psykostimulantit vaikuttavat kiihottavasti hengityskeskukseen medulla oblongatassa, mutta niillä ei ole merkittävää vaikutusta hengitystiheyteen. Ne stimuloivat myös retikulaarista aktivaatiojärjestelmää, mikä joskus johtaa unettomuuteen, mutta samalla ne voivat osittain selittää niiden positiivisen vaikutuksen tarkkaavaisuuteen ja kykyyn suorittaa kokeita. Sydän- ja verisuonijärjestelmään kohdistuvan suoran vaikutuksen vuoksi systolisen ja diastolisen verenpaineen lievä nousu on mahdollinen, mutta se on harvoin kliinisesti merkittävää. Psykostimulantit rentouttavat keuhkoputkien sileitä lihaksia, aiheuttavat virtsarakon sulkijalihaksen supistumista ja joskus odottamattomia ruoansulatuskanavan häiriöitä. Dekstramfetamiinin on raportoitu kykyä estää prolaktiinin yöllistä erittymistä.

Psykostimulanttien sivuvaikutukset

Psykostimulanttien yleisimpiä lyhytaikaisia sivuvaikutuksia ovat unettomuus, ruokahaluttomuus ja painonpudotus. Ruokahalun heikkeneminen johtuu todennäköisesti vaikutuksista lateraaliseen hypotalamukseen, joka välittää kylläisyyden tunnetta. Tämä johtaa joskus nälän lisääntymiseen illalla.

Vaikka psykostimulantteihin liittyvää kasvun hidastumista pidetään yleensä tilapäisenä, tilastollisesti merkitsevää kasvun hidastumista ja painonnousua on raportoitu pitkäaikaisen dekstrametamfetamiini- ja metyylifenidaattihoidon yhteydessä. Tämä on erityisen tärkeää ottaa huomioon tapauksissa, joissa potilaalla voi olla vaikeuksia hyväksyä kasvun hidastumisen mahdollisuutta. Koska dekstrametamfetamiinin puoliintumisaika on pidempi ja se kykenee estämään prolaktiinin eritystä, sen vaikutus kasvuun ja painoon voi olla suurempi. Harvinaisempia sivuvaikutuksia ovat huimaus, päänsärky, pahoinvointi, vatsakipu ja hikoilu; nämä ovat yleensä lyhytaikaisia eivätkä vaadi harvoin lääkkeen lopettamista. Vatsakipua, pahoinvointia ja ruokahaluttomuutta voidaan hoitaa pienentämällä annosta, ottamalla lääke ruoan kanssa, vaihtamalla hitaasti vapautuvaan lääkkeeseen tai määräämällä antasideja. Yleisesti ottaen sivuvaikutukset ovat harvinaisia, kun metyylifenidaattiannos ei ylitä 1 mg/kg ja dekstrometamfetamiiniannos ei ylitä 0,5 mg/kg.

Psykostimulanttien käyttöön liittyvä erityinen ongelma on niiden kyky provosoida, "paljastaa" tic-oireita ja Touretten oireyhtymää tai pahentaa niitä. Vaikka on kuvattu tapauksia, joissa psykostimulantit ovat vähentäneet paitsi ADHD:n ilmenemismuotoja myös tic-oireita, muita psykostimulanttien haittavaikutuksia ovat dysforia, tunteiden "tylsistyminen" ja ärtyneisyys, jotka ovat erityisen yleisiä kehitysviiveisillä lapsilla. Tärkeä ongelma on käytösoireiden lisääntymisen mahdollisuus uudelleen seuraavan annoksen vaikutuksen loppumisen tai lääkkeen lopettamisen taustalla. Näissä tapauksissa oireet voivat voimistua kuin ennen hoitoa. Puheen levottomuus, ärtyneisyys, tottelemattomuus ja unettomuus kehittyvät 5–15 tuntia viimeisen annoksen ottamisen jälkeen, ja ne voivat kestää puoli tuntia tai kauemmin. Käytöshäiriöiden lisääntymistä uudelleen havaitaan erityisen usein esikoululaisilla. Tätä vaikutusta voidaan vähentää määräämällä hitaasti vapauttavaa valmistetta tai lisäämällä pieni annos metyylifenidaattia päivän aikana.

Psykostimulanttien harvinaisia sivuvaikutuksia ovat: leukosytoosi, toksinen psykoosi tunto- ja näköharhoineen, mania, paranoia, koreoatetoosi (pemoliinin kanssa), sydämen rytmihäiriöt (erityisen harvinaisia pemoliinin kanssa), yliherkkyys, angina pectoris. Metyylifenidaatin uskotaan voivan alentaa epileptisten kohtausten kynnystä, kun taas dekstroamfetamiinilla on päinvastainen vaikutus. Terapeuttisina annoksina psykostimulanteilla ei kuitenkaan ole merkittävää vaikutusta epileptiseen aktiivisuuteen, varsinkin jos potilaan epileptiset kohtaukset ovat hyvin hallinnassa antikonvulsiivisilla aineilla.

Mutta suurin huolenaihe on psykostimulanttien riippuvuuden riski. Vaikka terveillä aikuisilla psykostimulantteja käyttävillä esiintyvää euforiaa ei näytä esiintyvän terveillä tai yliaktiivisilla esipuberteetti-ikäisillä lapsilla, vaikka riippuvuuden riski onkin olemassa, sitä esiintyy ensisijaisesti aikuisilla, joilla on ollut huumeidenkäyttöä ja epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö ja jotka tyypillisesti pistävät metyylifenidaattia ja dekstramfetamiinia suonensisäisesti. Viimeaikaiset raportit ovat kuitenkin viitanneet siihen, että psykostimulanttien riippuvuus voi todellakin kehittyä lapsilla ja nuorilla. Tämän seurauksena metyylifenidaatti ja dekstramfetamiini on luokiteltu DEA:n luokan II lääkkeiksi, jotka vaativat tiukkaa lääkemääräysvalvontaa. Pemoliini puolestaan on luokan IV lääke, joka ei vaadi tiukkaa valvontaa. Yleisöä huolestuttavat tapaukset, joissa stimulantteja ei käytetty tiukasti käyttöaiheiden mukaisesti – erityisesti niitä määrättiin lapsille yksinkertaisesti siksi, että he käyttäytyivät huonosti koulussa. Tämä on johtanut yleisön skeptisyyteen stimulantteja kohtaan.

Psykostimulanttien käytön vasta-aiheet

Psykostimulanttien käytön vasta-aiheita on vähän, ja niihin kuuluvat psykoottiset häiriöt sekä tic-oireet ja Touretten oireyhtymä (suhteellinen vasta-aihe). On erotettava toisistaan Touretten oireyhtymä ja lievät ohimenevät tic-oireet, jotka ovat yleisiä lapsilla. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tic-oireet häviävät useimmilla lapsilla jatkuvasta psykostimulanttihoidosta huolimatta. Jos näin ei tapahdu, määrätään lisälääke tic-oireiden korjaamiseksi: klonidiini, guanfasiini, haloperidoli tai pimotsidi. Muita vasta-aiheita ovat somaattiset sairaudet, jotka estävät sympatomimeettien käytön, tai päihteiden väärinkäyttö lapsen, jolla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, perheessä tai aikuisella, jota hoidetaan tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön vuoksi. Jälkimmäisessä tapauksessa voidaan käyttää pemoliinia (joka aiheuttaa vähemmän euforista vaikutusta kuin muut psykostimulantit), bupropionia tai trisyklistä masennuslääkettä. Epävakaa persoonallisuushäiriö on toinen suhteellinen vasta-aihe psykostimulanttien käytölle, koska ne voivat lisätä affektiivista labiiliutta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidon tehokkuuden arviointi

Lääkehoitoa suoritettaessa voidaan erottaa useita vaiheita: valmisteluvaihe, annoksen titrausvaihe ja ylläpitohoidon vaihe. Valmisteluvaiheessa on tarpeen mitata pituus, paino, verenpaine, syke ja suorittaa kliininen verikoe. Pää- ja muiden oireiden kvantitatiiviseen arviointiin käytetään laajalti Connorsin opettajan arviointiasteikkoa (CTRS) ja Connorsin vanhempien arviointiasteikkoa (CPRS). Standardoitua CTRS-arviointimenetelmää voidaan käyttää hyperaktiivisuusasteikon luomiseen.

Opettajan Connorsin opettajan kyselylomakkeella (CTQ) arvioiman hyperaktiivisuuden 25 prosentin laskua pidetään tyydyttävänä hoitovaikutuksen kriteerinä. Vaikutusta voidaan arvioida myös tietokonepohjaisella jatkuvan suorituskyvyn testillä (CPT), joka arvioi impulsiivisuutta (tarpeettomien reaktioiden tai impulsiivisten virheiden lukumäärän perusteella) tai tarkkaamattomuuden (huomaamattomien reaktioiden tai inaktiivisten virheiden lukumäärän perusteella). Lyhennettyä arviointiasteikkoa (ARS), jonka vanhemmat tai opettajat voivat täyttää, käytetään myös laajalti hoitovaikutuksen arviointiin. Asteikko sisältää 10 kohtaa; se on yksinkertainen eikä vaadi paljon aikaa, mutta on melko luotettava. Asteikon enimmäispistemäärä on 30 pistettä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratoriotutkimus

Pemoliinin käyttöön liittyvän hepatiitin ja maksan vajaatoiminnan riskin vuoksi maksan toimintakokeet on tehtävä ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen säännöllisesti 6 kuukauden välein. Kuten muidenkin psykostimulanttien kohdalla, täydellinen verenkuva ja biokemia tehdään joskus ennen niiden käyttöä, mutta jos poikkeavuuksia ei havaita, näitä kokeita ei yleensä tarvitse toistaa titraus- ja ylläpitovaiheessa.

Annoksen valinta

Potilaille, jotka eivät ole koskaan käyttäneet psykostimulantteja, määrätään metyylifenidaattia tai dekstroamfetamiinia, koska ne ovat harvoin tehottomia hoitamattomilla potilailla. Näiden lääkkeiden annoksen valitsemiseksi on kehitetty useita vaihtoehtoja.

Ensimmäinen on porrastettu titrausmenetelmä. Esikouluikäisillä lapsilla metyylifenidaattihoito aloitetaan 2,5–5 mg:n annoksella (jonka potilas ottaa klo 7.30 tai 8.00 aamiaisen jälkeen). Vaikutuksen kestosta ja vakavuudesta riippuen annosta suurennetaan asteittain 2,5–5 mg:lla, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan. Tarvittaessa annetaan toinen annos lääkettä – yleensä 30 minuuttia ennen kuin aamuannoksen vaikutus alkaa heiketä. Toisen annoksen ansiosta vaikutus pitenee ja oireiden lisääntymisen todennäköisyys pienenee. Toinen annos titrataan arvosta, joka vastaa puolta aamuannoksen maksimiarvosta. Annosta suurennetaan 3–7 päivän välein, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan tai sivuvaikutuksia ilmenee. Yleensä annosta voidaan suurentaa enintään 10–15 mg:aan kahdesti päivässä. Joskus annetaan kolmas annos lääkettä (2,5–10 mg) – 30 minuuttia ennen edellisen päivittäisen annoksen loppua tai ennen kotitehtävien aloittamista. Kouluikäisillä lapsilla hoito aloitetaan 5 mg:n annoksella.

Toinen vaihtoehto on annoksen määrittäminen potilaan painon mukaan nopeudella 0,3–1,2 mg/kg (mieluiten 0,3–0,6 mg/kg). Suurin vuorokausiannos on 60 mg.

Kolmannen vaihtoehdon mukaan hoito aloitetaan empiirisellä aloitusannoksella, dekstrametamfetamiinin ja metyylifenidaatin tapauksessa - 5 mg kaksi kertaa päivässä (yli 6-vuotiailla lapsilla), pemoliinin tapauksessa - 18,75 mg (myöhemmin annosta nostetaan viikoittain 18,75 mg:lla, kunnes kliininen vaikutus saavutetaan, enintään 75 mg/vrk). Valmistajan suositusten mukainen metyylifenidaatin enimmäisannos on 112,5 mg/vrk. Pemoliinia, jolla on pitkä puoliintumisaika, voidaan määrätä kerran päivässä, mikä poistaa tarpeen ottaa lääkettä koulussa. Näin lasta ei leimata potilaaksi koulussa, eikä ole ristiriitoja koulun henkilökunnan kanssa, joka joskus vastustaa lääkkeen ottamista. Potilaille, jotka eivät ole koskaan käyttäneet psykostimulantteja, voidaan määrätä puolet tavanomaisesta aloitusannoksesta. Viime vuosina uutta amfetamiinisuolaa (Adderall) on käytetty yhä enemmän sen pidemmän vaikutusajan vuoksi. Sitä annetaan 1–2 kertaa päivässä samoilla annoksilla kuin dekstroamfetamiinia. Jos kahden viikon dekstroamfetamiinin tai metyylifenidaatin maksimiannoksen tai viiden viikon pemoliinin käytön jälkeen ei havaita paranemista, lääke on lopetettava ja potilaan tila on arvioitava uudelleen.

Koska psykostimulantit aiheuttavat ruokahaluttomuutta ja vatsavaivoja, niitä suositellaan otettavaksi aterioiden aikana tai heti niiden jälkeen. Lisäksi tämä parantaa lääkkeen imeytymistä. Hoidon tarkoituksesta riippuen voidaan määrätä erilaisia annoksia. Esimerkiksi pienet annokset ovat parempia kognitiivisten toimintojen parantamiseksi, kun taas suuremmat annokset ovat tarpeen käyttäytymisen normalisoimiseksi. Lapsen kasvaessa annosta voidaan nostaa painonnousun mukaisesti; murrosiän alkaessa annosta joskus pienennetään. Lääkettä määrättäessä potilaalle ja hänen vanhemmilleen on kerrottava mahdollisista sivuvaikutuksista ja lääkkeen mahdollisista hyödyistä sekä jatkohoidon suunnitelmista, jos se osoittautuu tehottomaksi. Asiasta on tehtävä merkintä potilastietoihin. Vanhempien tietoinen suostumus on saatava, samoin kuin potilaan itsensä suostumus, joka on myös kirjattava potilastietoihin.

On myös tarpeen antaa yksityiskohtaiset ohjeet lääkkeen ottamisesta, ja kopio näistä ohjeista tulee säilyttää potilastietojärjestelmissä. Tietoihin tulee kirjata erillinen arkki, jolle kirjataan tiedot uusista lääkkeistä, niiden annostuksen muutoksista ja lääkkeiden peruutuksista: tämä auttaa seuraamaan hoidon etenemistä (myös vakuutusyhtiöille) ja suunnittelemaan jatkotoimia. Ylläpitohoitovaiheessa tulee laatia selkeä aikataulu lääkärikäynneille, tutkimuksille ja lääketauoille. Jos mahdollista, hoidon arvioitu kesto tulee määrittää vanhempien ja hoitajien huolen hälventämiseksi. Hoito suunnitellaan kätevästi ottaen huomioon kouluvuoden aikataulu, ja mahdolliset lääketauot kannattaa viettää kouluvuoden vähiten stressaaviin aikoihin. Joskus annosta voidaan pienentää hieman hoidon alkuvaiheen jälkeen.

Säännöllisillä vastaanottokäynneillä potilas tutkitaan, hoidon tehokkuutta arvioidaan, erityisesti sitä, miten opintomenestys tai ihmissuhteet ovat muuttuneet, ja tunnistetaan haittavaikutuksia. Samanaikaisesti järjestetään psykologista neuvontaa ja koulutuskeskusteluja. On tärkeää arvioida, käyttääkö potilas lääkettä säännöllisesti. Tätä varten vanhempia tai huoltajia pyydetään tuomaan käytettyjä lääkepulloja ja niissä jäljellä olevien tablettien määrä lasketaan. Paino, pituus (tulokset suositellaan esitettäväksi graafisesti erityisillä kasvukäyrillä), verenpaine ja syke on mitattava kuukausittain. Täydellinen lääkärintarkastus, kliininen verikoe ja maksan toimintakoe suositellaan tehtäväksi vuosittain (pemoliinia käytettäessä tämä testi tehdään kaksi kertaa vuodessa).

Psykostimulantit voidaan lopettaa välittömästi, eikä komplikaatioita yleensä esiinny. On epäselvää, kehittyykö lääkkeiden vaikutuksille toleranssia. Yleisemmin havaitaan niin sanottua "pseudotoleranssia", joka johtuu lääkkeen spontaanista lopettamisesta (Greenhill, 1995), vaikka ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että näissä tapauksissa lumelääkevaikutus on loppunut tai geneeriset lääkkeet ovat tehottomia. Ylläpitovaiheessa on tärkeää pitää kirjallista tai suullista yhteyttä opettajaan tai rehtoriin – sen lisäksi, että heitä yleensä pyydetään säännöllisesti täyttämään arviointiasteikkoja, kuten CTPS tai ARS. On suositeltavaa, että nämä asteikot arvioidaan vähintään kerran neljässä kuukaudessa (useammin lääkevaihdon, annoksen titrauksen tai oireiden pahenemisen aikana). Metyylifenidaatti on hyväksytty käytettäväksi 6-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, mutta monet lääkärit käyttävät sitä myös ensilinjan lääkkeenä esikoululaisilla. Metyylifenidaatin käytöstä aikuisilla on vain vähän kokemusta, ja annokset ovat tässä tapauksessa noin 1 mg/kg tai enemmän, mutta enintään 60 mg/vrk.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Lääkinnälliset lomat

Aikaisemmin lääkelomia suositeltiin kompensoimaan psykostimulanttien käyttöön liittyvää mahdollista kasvun hidastumista. Nyt on käynyt selväksi, että lapsen koulutus tapahtuu paitsi koulussa myös koulun ulkopuolella, ja että psykostimulantit voivat parantaa potilaan suhteita ikätovereihin ja vanhempiin. Tässä suhteessa lääkelomia ei suositella vakiomenettelyksi, ja päätös niiden pitämisestä tehdään yksilöllisesti. Esimerkiksi jotkut vanhemmat eivät halua antaa lääkettä lapsilleen viikonloppuisin, jos he ovat suhteellisen hallittavissa. Monella tapaa tätä päätöstä sanelee laajalle levinnyt julkinen mielipide psykostimulanttien vaaroista, erityisesti huumeriippuvuuden kehittymisen riskistä. Lääke voidaan kuitenkin lopettaa kerran vuodessa, jotta voidaan arvioida jatkohoidon tarvetta.

Lääkeyhdistelmät

Klonidiinia on usein yhdistetty psykostimulanttien, erityisesti metyylifenidaatin, kanssa. Tätä yhdistelmää on käytetty erityisen laajalti unihäiriöihin, jotka liittyvät ensisijaisesti tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön tai stimulanttien aiheuttamiin unihäiriöihin. Yhdistelmän turvallisuutta on kuitenkin kyseenalaistettu viime vuosina. Neljä äkillistä kuolemantapausta lapsilla, jotka ottivat metyylifenidaattia ja klonidiinia samanaikaisesti, on raportoitu. On kuitenkin edelleen epäselvää, liittyivätkö kuolemat jompaankumpaan lääkkeeseen. Käytännön näkökulmasta näiden lääkkeiden samanaikaista antoa tulisi välttää, erityisesti lapsilla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia (joskus klonidiinia saa käyttää vain yöllä rauhoittavan vaikutuksen saavuttamiseksi). Avoin tutkimus osoitti trisyklisten masennuslääkkeiden ja adrenergisen agonistin yhdistelmän tehokkuuden lapsilla ja nuorilla, joilla oli tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, johon liittyy tic-oireita. Myös metyylifenidaatin ja klonatsepaamin yhdistelmää on käytetty onnistuneesti tic-oireiden hoitoon. On myös mahdollista lisätä trisyklinen masennuslääke psykostimulanttiin. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (esim. fluoksetiinia tai sertraliinia) yhdistetään myös psykostimulanttien kanssa, erityisesti jos potilaalla on samanaikainen mielialahäiriö. Tällainen yhdistelmä voi kuitenkin lisätä hermostuneisuutta.

Yhteisvaikutus muiden lääkkeiden kanssa

MAO-estäjien ja stimulanttien yhteiskäyttö on vasta-aiheista vakavan hypertensiivisen kriisin riskin vuoksi, joka voi olla kohtalokas. Potilailla, joilla on samanaikainen astma, suun kautta otettava teofylliini voi aiheuttaa sydämentykytys, huimaus ja agitaatio, joten tässä tapauksessa tulisi mieluummin käyttää inhaloitavia keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä tai steroideja. Dekstramfetamiini estää propranololin vaikutuksen ja hidastaa fenytoiinin ja fenobarbitaalin imeytymistä. Metyylifenidaatti voi lisätä trisyklisten masennuslääkkeiden, kumariiniantikoagulanttien ja fenyylibutatsonin pitoisuuksia veressä.

Psykostimulanttien annosmuodot. Metyylifenidaattia on saatavilla tavallisina tabletteina (5 ja 10 mg) ja hitaasti vapautuvana valmisteena (20 mg:n tabletit). Molemmat muodot ovat tehokkaita, mutta yksi 20 mg:n metyylifenidaattia sisältävä hitaasti vapautuva tabletti ei näytä olevan teholtaan yhtä tehokas kuin kaksi tavallista 10 mg:n tablettia. Siksi hitaasti vapautuvaa valmistetta määrätään suhteellisen harvoin sen kätevyydestä huolimatta. Määrättäessä vuorokausiannosta on yleensä nostettava 30–50 %.

Dekstramfetamiinia on saatavana 5 mg:n tabletteina ja erityisessä hitaasti vapauttavassa muodossa ("spansula"), joka sisältää 5, 10 tai 15 mg. Annosta ei tarvitse suurentaa vaihdettaessa tavanomaisesta dekstramfetamiinivalmisteesta hitaasti vapauttavaan valmisteeseen. Pemoliinia on saatavana 18,75, 37,5 ja 75 mg:n tabletteina sekä 37,5 mg:n pureskelutablettina. Sekoitettu amfetamiinisuolavalmiste (Adderall) on saatavana 10 ja 20 mg:n tabletteina. 3–5-vuotiaille lapsille hoito tällä lääkkeellä suositellaan aloitettavaksi 2,5 mg:n annoksella kerran vuorokaudessa ja 6-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille 5 mg:n annoksella kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa.

Ei-psykostimulanttiset lääkkeet, joita käytetään tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriössä

Noin 25–30 prosentilla tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä sairastavista potilaista psykostimulantit eivät ole riittävän tehokkaita. Näillä potilailla voidaan saavuttaa menestystä muilla aineilla, joita määrätään monoterapiana tai lisätään psykostimulantteihin niiden vaikutuksen tehostamiseksi. Tällä hetkellä ei ole riittävästi tietoa, jotta voitaisiin erottaa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön yksittäisiä variantteja, joilla on erilaiset etiologiat ja jotka reagoivat eri tavoin hoitoon psykostimulanteilla, ei-psykostimulanteilla tai näiden yhdistelmällä. Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa käytettäviä ei-psykostimulantteja ovat epätyypillinen masennuslääke bupropioni, adrenergiset agonistit klonidiini ja guanfasiini, trisykliset masennuslääkkeet (esim. nortriptyliini), mielialan tasaajat (esim. valproiinihappo) ja uuden sukupolven neuroleptit (esim. risperidoni).

American Medical Associationin mukaan ei-psykostimulanttien käyttö käyttöaiheisiin, joita ei ole virallisesti hyväksytty, on mahdollista, "jos tämä käyttö perustuu vankkaan tieteelliseen teoriaan, asiantuntijalausuntoon tai kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista saatuihin tietoihin". Ja se jatkaa sanomalla, että "kuten kokemus osoittaa, käyttöaiheiden virallinen vahvistus on jäljessä uudesta tieteellisestä tiedosta ja julkaisuista". Green (1995) uskoo, että "ei-psykostimulanttien määrääminen on perusteltua, kun psykostimulantit ovat tehottomia tai kun on tieteellisesti vahvistettua tietoa ei-psykostimulanttilääkkeen suosimisesta".

Bupropioni on aminoketonien luokkaan kuuluva masennuslääke. Joidenkin tietojen mukaan bupropioni on tehokas lapsilla ja nuorilla, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että se parantaa myös näiden potilaiden kognitiivisia toimintoja. Bupropionin on osoitettu olevan erityisen tehokas tapauksissa, joissa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön liittyy vakavia käytöshäiriöiden ilmenemismuotoja. Bupropionin suhteellisen yleisiä sivuvaikutuksia ovat allerginen ihottuma, turvotus, levottomuus, suun kuivuminen, unettomuus, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, ummetus ja vapina. Harvemmin lääke aiheuttaa hypomaanisen tilan.

Mutta vakavin bupropionin sivuvaikutus on epileptiset kohtaukset. Niitä esiintyy 0,4 %:lla aikuispotilaista, jotka ottavat lääkettä enintään 450 mg/vrk annoksella. Niiden todennäköisyys kasvaa annoksen suurentuessa. Kouristuskohtausten riski on suurempi potilailla, joilla on samanaikaisia syömishäiriöitä. Kouristuskohtausten todennäköisyyden vähentämiseksi on suositeltavaa ottaa päivittäinen annos useampana annoksena. Kouristuskohtausten riski on mahdollisesti myös suurempi kehitysviiveisillä lapsilla, mutta tutkimustiedot eivät tue tätä oletusta. On osoitettu, että bupropioni lisää tic-oireita lapsilla, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö sekä Touretten oireyhtymä, ja siksi se on suhteellisen vasta-aiheinen tässä tilassa. Bupropionia määrätään 2-3 kertaa päivässä. Aloitusannos on 37,5-50 mg kaksi kertaa päivässä, ja sitä suurennetaan sitten vähitellen vähintään kahden viikon aikana enintään 250 mg/vrk; nuorilla - jopa 300-400 mg/vrk.

Trisykliset masennuslääkkeet

Trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) käytöstä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa on laaja kokemus. Joidenkin tietojen mukaan desipramiinin tehokkuus tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriössä on jopa 70 %. Vielä äskettäin masennuslääkkeitä pidettiin useimmiten toissijaisina lääkkeinä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa. Viime vuosina monet lääkärit ovat kuitenkin alkaneet määrätä masennuslääkkeitä harvemmin – useiden raporttien jälkeen lääkkeiden mahdollisesta kardiotoksisesta vaikutuksesta (erityisen yleistä esipuberteetti-iässä) ja yliannostukseen liittyvistä komplikaatioista. Monet TCA-lääkkeet pystyvät vähentämään ylivilkkautta, impulsiivisuutta ja parantamaan mielialaa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä sairastavilla potilailla. Samanaikaisessa ahdistuneisuushäiriössä tai masennuksessa TCA-lääkkeiden teho on korkeampi kuin psykostimulanttien. Näiden lääkkeiden vaikutusta keskittymiseen ja oppimiseen on kuitenkin tutkittu vähemmän. Lisäksi ne aiheuttavat usein voimakkaan rauhoittavan vaikutuksen.

TCA-lääkkeillä on yleensä suhteellisen pitkä puoliintumisaika, mikä poistaa tarpeen ottaa lääkettä koulussa. Ilta- ja koulun jälkeinen käyttäytyminen paranee yleensä enemmän TCA-hoidolla kuin psykostimulanteilla. TCA-lääkkeiden vaikutus ADHD:ssa ei ilmeisesti liity niiden masennuslääkkeeseen. Siksi TCA-lääkkeiden optimaalinen annos ADHD:ssa on pienempi ja vaikutus ilmenee nopeammin kuin masennuksen hoidossa. On osoitettu, että potilaalla, joka on resistentti jollekin TCA-lääkkeelle, jokin toinen tämän ryhmän lääke voi olla tehokas.

Trisyklisten masennuslääkkeiden kardiotoksisuus

Farmakokinetiikalla lapsilla on omat erityispiirteensä. Rasvan ja lihaskudoksen alhaisemman suhteen vuoksi jakautumistilavuus lapsilla on pienempi, eivätkä rasvavarastot suojaa yliannostukselta yhtä tehokkaasti kuin aikuisilla. Lisäksi näiden lääkkeiden metabolia lapsilla on nopeampaa kuin nuorilla ja aikuisilla, mikä johtaa suurempiin vaihteluihin niiden pitoisuudessa veressä. Koska trisykliset masennuslääkkeet alentavat epileptisten kohtausten kehittymisen kynnystä, niitä tulee käyttää varoen epilepsiapotilailla.

Lapsilla plasman pitoisuudet saman trisyklisten happojen annoksen annon jälkeen vaihtelevat merkittävästi yksilöllisesti. Sytokromi P450 2D6 -aktiivisuuden geneettisesti määräytynyt lasku havaitaan 3–10 %:lla väestöstä, joten heillä trisykliset happot metaboloituvat hitaammin, mikä luo olosuhteet lääkeaineen myrkyllisten pitoisuuksien saavuttamiselle, vaikka annos ei ylittäisi 5 mg/kg. Toksinen vaikutus voi ilmetä sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä keskushermoston toimintahäiriönä ja sitä voidaan virheellisesti tulkita sairausoireiden lisääntymiseksi. Koska trisyklisen happoannoksen ja sen seerumipitoisuuden välillä ei ole selkeää yhteyttä ja koska potentiaalisesti vaarallisten haittavaikutusten todennäköisyys riippuu seerumipitoisuudesta, lääkkeen ja sen metaboliittien veren pitoisuuksien seuranta tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa on pakollista. Seerumin lääkepitoisuuksien huippuarvojen yhteydessä ilmenevien haittavaikutusten minimoimiseksi on suositeltavaa, että lapset saavat trisyklisiä happoja 2–3 kertaa päivässä (jos vuorokausiannos ylittää 1 mg/kg). Samasta syystä ei ole suositeltavaa määrätä pitkävaikutteisia lääkkeitä, kuten imipramiinipamoaattikapseleita.

Trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) toksisia vaikutuksia voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta ne ovat erityisen vaarallisia lapsilla ja nuorilla. Erityisen huolestuttavaa on sydämen johtumisen hidastumisen mahdollisuus, joka ilmenee PR-hQRS-välien pidentymisenä EKG:ssä, takykardian ja muiden sydämen rytmihäiriöiden kehittymisenä sekä eteis-kammiokatkoksena. Alle 12-vuotiailla lapsilla, jotka ovat käyttäneet desipramiinia, on raportoitu ainakin viisi äkkikuolemaa. Kuolemaan johtanut lopputulos liittyi oletettavasti "pirouette"-takyarytmiaan (torsade de pointes). Kolmessa tapauksessa kuolema johtui fyysisen rasituksen jälkeen. Neljä kuolleista lapsista oli 9-vuotiaita tai nuorempia ja viisi oli 12-vuotiaita. Tässä yhteydessä on suositeltavaa tehdä EKG QT-ajan mittauksella ennen lääkkeen määräämistä, titrausvaiheen aikana ja ylläpitoannoksen aikana. Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriössä koskevat viralliset ohjeet edellyttävät EKG:n ottamista ennen hoidon aloittamista annoksella 3 mg/kg/vrk ja lopullisen annoksen saavuttamisen jälkeen, joka ei saa ylittää 5 mg/kg/vrk. Seuraavia standardeja suositellaan: PR-ajan tulee olla 210 ms, QRS-välin leveys ei saa ylittää alkuperäistä arvoa yli 30 %, QT-ajan tulee olla alle 450 ms, sykkeen ei saa ylittää 130 lyöntiä minuutissa, maksimisystolisen paineen tulee olla 130 mmHg ja maksimidiastolisen paineen 85 mmHg. Kun veren lääkepitoisuus on vakaa, hoito aloitetaan.

EKG tulee ottaa kuuden kuukauden välein. Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että 10 prosentilla desipramiinia käyttävistä ADHD-lapsista ja nuorista oli epätäydellinen oikean puolen haarakatkos (jota pidetään normaalina varianttina alle 10-vuotiailla lapsilla), QRS-ajan pidentyminen 120 millisekuntiin tai enemmän ja 18 prosentilla potilaista oli sinustakykardiaa, jonka syke oli 100 lyöntiä minuutissa tai enemmän. Ei kuitenkaan tiedetä, lisäävätkö nämä muutokset desipramiinin aiheuttamien komplikaatioiden riskiä.

Päivittäinen EKG-seuranta osoitti, että desipramiinia pitkään käyttäneillä lapsilla esiintyi merkittävästi enemmän yksittäisiä ja parittaisia ennenaikaisia eteislyöntien supistuksia ja supraventrikulaarisen takykardian kohtauksia. Lisäksi heillä havaittiin sinustaukojen ja nodaalisen rytmin vähenemistä. Desipramiinin pitoisuus veressä korreloi kuitenkin vain parillisten ennenaikaisten kammiosupistusten kanssa. Koska sydämeen tulevat parasympaattiset impulssit vähenevät merkittävästi iän myötä ja desipramiini pystyy lisäämään sympaattisen ja parasympaattisen aktiivisuuden suhdetta pääasiassa nuorilla potilailla, sydämen sykevälivaihtelun väheneminen voi liittyä vakavien rytmihäiriöiden riskin lisääntymiseen.

Vuonna 1992 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry raportoi, että äkillisen kuoleman riski 5–14-vuotiailla lapsilla, jotka saavat desipramiinia terapeuttisina annoksina, on suunnilleen sama kuin samanikäisillä lapsilla väestössä yleensä – 1,5–4,2 tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa. Kysymys pysyy siis avoimena. Jotkut asiantuntijat ehdottavat desipramiinin käytön tiukkaa rajoittamista, kun taas toiset pitävät tätä tarpeettomana ja uskovat, että syy-yhteyttä kuolemantapausten ja desipramiinin välillä ei ole todistettu. Green (1995) uskoo, että koska äkillisen kuoleman tapausten määrä on pieni, niiden välitön syy on tuntematon ja koska sydämen toiminnassa ei ole erityisiä ennustearvoa omaavia muutoksia, on tarpeen seurata EKG:tä, lääkkeen ja sen metaboliittien pitoisuuksia veressä ja varmistaa, että ne pysyvät suositeltujen parametrien rajoissa riippumatta siitä, mitä TCA:ta määrätään. Kunnes tarkempia tietoja on saatavilla, on suositeltavaa noudattaa näitä käytännönläheisiä suosituksia ja suosia nortriptyliiniä ja imipramiinia muiden TCA:iden sijaan esipuberteettisilla lapsilla. Lisäksi sydänsairauksien esiintymistä suvussa tulisi pitää suhteellisena vasta-aiheena trisyklisten masennuslääkkeiden käytölle yleensä.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Trisykliset masennuslääkkeet, joita käytetään yleisimmin tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoitoon

Ottaen huomioon aiemmin kuvatun kardiotoksisuuden riskin, trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA) käytetään tällä hetkellä harvemmin tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (TAH) hoidossa. Monet lääkärit suosivat nortriptyliinia. Wilens (1993), joka keräsi tietoja 58 hoidolle resistentistä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä sairastavasta potilaasta, havaitsi, että nortriptyliinillä keskimääräisellä 73,6 mg:n päiväannoksella oli kohtalainen positiivinen vaikutus 48 %:lla potilaista riippumatta samanaikaisista sairauksista. Useimmissa "merkittävän parannuksen" tapauksissa nortriptyliinin pitoisuus veressä vaihteli 50–150 ng/ml. Sivuvaikutukset näillä potilailla olivat lieviä, eikä sydämen johtumisessa havaittu merkittäviä muutoksia. Todettiin, että nortriptyliini voi olla tehokas yhdessä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön ja Touretten oireyhtymän tai muun tyyppisen tic-oireyhtymän kanssa.

Desipramiini ja imipramiini ovat parhaiten tutkittuja lääkkeitä, ja vielä äskettäin ne olivat yleisimmin käytettyjä trisyklisiä masennuslääkkeitä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön (TTH) hoidossa. Desipramiinia käytetään edelleen laajalti. Sen on osoitettu olevan melko tehokas alle 3 mg/kg/vrk annoksina, ja sen kardiotoksisuus on minimaalinen. Imipramiini on trisyklisistä masennuslääkkeistä luultavasti yleisimmin käytetty lapsilla, koska sitä määrätään usein yökasteluun. Useiden tutkimusten mukaan imipramiini on tehokas sekä tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön että Touretten oireyhtymän hoidossa, mutta sillä on korkea haittavaikutusten esiintyvyys ja heikko siedettävyys. Amitriptyliinin on osoitettu olevan tehokas joillakin lapsilla kontrolloiduissa tutkimuksissa, ja se vaikuttaa positiivisesti ylivilkkauteen ja aggressiivisuuteen sekä kotona että koulussa, mutta usein esiintyvät haittavaikutukset, pääasiassa sedaatio, vaikeuttavat lääkkeen ottamista tarvittavalla annoksella. Toinen lapsilla ja nuorilla käytetty trisyklinen masennuslääke on klomipramiini. Sen sivuvaikutuksia ovat uneliaisuus, suun kuivuminen, hematopoieesin heikkeneminen ja lisääntynyt epileptisten kohtausten riski.

Muut tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöön käytettävät lääkkeet

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI), joihin kuuluvat fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini, fluvoksamiini ja sitalopraami, määrätään nykyään useammin kuin trisyklisiä masennuslääkkeitä, koska ne ovat huomattavasti turvallisempia. Niillä on minimaaliset vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään, eivätkä ne ole yhtä vaarallisia yliannostuksen sattuessa.

Kokemus näistä aineista on yleensä rajallista, mutta on raportoitu positiivisia tuloksia fluoksetiinin käytöstä lapsilla ja nuorilla, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD), riippumatta siitä, onko heillä muita sairauksia. Lisätutkimuksia tarvitaan SSRI-lääkkeiden tehon vertaamiseksi trisyklisten masennuslääkkeiden ja bupropionin tehoon tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriössä. SSRI-lääkkeisiin liittyviä sivuvaikutuksia ovat ahdistuneisuus, ylivilkkaus, käyttäytymisen aktivoituminen, unettomuus, impulsiivisuus ja itsemurha-ajatukset.

Alfa-2-adrenergisten reseptorien agonistit

Alfa2-adrenergisiä agonisteja klonidiinia ja guanfasiinia käytetään usein tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoitoon. Niiden tehokkuutta monoterapiana ei ole tutkittu hyvin, mutta yhdessä psykostimulanttien kanssa niiden on osoitettu vähentävän ylivilkkautta ja agitaatiota, ja ne voivat olla hyödyllisiä tic-oireista kärsiville lapsille.

Klonidiini on verenpainelääke, jonka vaikutus perustuu presynaptisten alfa2-adrenoreseptorien stimulointiin ja noradrenaliinin vapautumisen estämiseen. Lapsilla, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, klonidiini parantaa frustraation sietokykyä, tehtäväorientaatiota ja vähentää yliärtyvyyttä. Erityisen hyvä vaikutus havaitaan tapauksissa, joissa oireet ilmenevät jo varhain: havaitaan ilmenemismuotoja, kuten yliärtyvyyttä, ylivilkkautta, impulsiivisuutta ja estämättömyyttä, joihin liittyy tunnettujen käyttäytymisnormien rikkominen ja negatiivisuus. Samaan aikaan klonidiinilla on vain vähän vaikutusta tarkkaavaisuushäiriöihin, eikä se ole niin hyödyllinen tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriössä ilman ylivilkkautta. Klonidiiniannosta suositellaan lisäämään vähitellen alkaen 0,05 mg/vrk ja lisäämällä sitä samalla määrällä 3 päivän välein, kunnes se saavuttaa 3-5 mikrog/kg/vrk. Klonidiinin vuorokausiannos määrätään 3-4 annoksena.

Klonidiinia on saatavana myös iholle levitettävinä laastareina. Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että siirryttäessä suun kautta otettavasta laastarin ottamisesta ihon läpi tapahtuvaan annosteluun klonidiinin vuorokausiannosta tulisi suurentaa kolmanneksella. Noin puolella potilaista laastarin teho heikkenee viiden päivän käytön jälkeen. Tämä johtuu todennäköisesti lyhyemmästä puoliintumisajasta lapsilla (4–6 tuntia) ja nuorilla (8–12 tuntia); aikuisilla se on 12–16 tuntia. Merkittävää kliinistä paranemista klonidiinilla havaitaan aikaisintaan kuukauden kuluttua. Klonidiinin teho lapsilla, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, voi säilyä viisi vuotta. Kun klonidiinihoito lopetetaan, sen annosta tulee pienentää vähitellen 2–4 päivän aikana hypertensiivisen kriisin ja vieroitusoireiden – ärtyneisyyden, agitaation ja päänsäryn – välttämiseksi.

Klonidiinin yleisin sivuvaikutus on uneliaisuus. Se ilmenee yleensä tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta ja kestää 30–60 minuuttia. Yleensä toleranssi rauhoittavalle vaikutukselle kehittyy 3 viikon hoidon jälkeen. Käytettäessä ilmoitettuja annoksia keskimääräinen valtimopaine laskee noin 10 %. Noin 5 % lapsista ja nuorista kokee masennuksen oireita lääkkeen käytön aikana. Tämä komplikaatio on yleisempi, jos suvussa on ollut mielialahäiriöitä, joten tälle potilasryhmälle ei suositella tämän lääkkeen määräämistä. Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriötä havaitaan noin 50 %:lla Touretten oireyhtymää sairastavista potilaista, ja 20–50 %:lla heistä psykostimulanttien käyttö johtaa tic-oireiden lisääntymiseen. Tässä tilanteessa, samoin kuin kaikissa tapauksissa, joissa potilaat eivät siedä psykostimulantteja sivuvaikutusten vuoksi, klonidiini voi olla ensisijainen lääke.

Hunt ym. (1990) raportoivat klonidiinin ja metyylifenidaatin yhdistelmän käytöstä lapsilla, joilla oli tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö sekä käytöshäiriö ja uhmakkuushäiriö (ODD) ja joilla esiintyi sosiaalisten normien häiriintymistä, negatiivisuutta, huomattavaa yliärtyvyyttä ja keskittymiskyvyn heikkenemistä. Klonidiinin lisääminen mahdollisti metyylifenidaattiannoksen pienentämisen. Tämä on erityisen hyödyllistä silloin, kun metyylifenidaatti aiheuttaa merkittäviä sivuvaikutuksia (esim. rebound-unettomuus, merkittävä kasvun hidastuminen tai painonpudotus).

Guanfasiinia käytetään myös lasten ja nuorten tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoitoon, erityisesti yhdistettynä tic-oireisiin. Kuten klonidiini, guanfasiini stimuloi alfa2-adrenergisiä reseptoreita ja aiheuttaa verenpainetta alentavan vaikutuksen, mutta eroaa siitä selektiivisemmän vaikutuksen ansiosta. Toisin kuin klonidiini, guanfasiini vaikuttaa enemmän postsynaptisiin kuin presynaptisiin alfa2-adrenergisiin reseptoreihin prefrontaalisessa aivokuoressa. Avoimessa tutkimuksessa, johon osallistui 10 potilasta, joilla oli tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö ja Touretten oireyhtymä, guanfasiinin tehokas annos vaihteli 0,75–3 mg/vrk, ja optimaalinen vuorokausiannos useimmille potilaille oli 1,5 mg. Vaikka tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön oireissa ei havaittu merkittävää vähenemistä koko ryhmässä, kolmella potilaalla havaittiin kohtalaista paranemista ja yhdellä merkittävää paranemista. Tik-oireiden vaikeusaste koko ryhmässä väheni luotettavasti. Yleisimmät sivuvaikutukset olivat uneliaisuus, päänsärky, unettomuus ja huimaus, mutta ne kaikki hävisivät 3–4 päivän kuluessa. Guanfasiini voi olla erityisen hyödyllinen lapsilla ja nuorilla, jotka kärsivät samanaikaisesti tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriöstä sekä kroonisista tic-oireista.

Neuroleptit

Useimmat neuroleptien ja psykostimulanttien tehokkuutta tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa vertailleet tutkimukset on tehty yli 20 vuotta sitten. Lisäksi useimmissa näistä tutkimuksista psykostimulantit olivat neuroleptejä tehokkaampia. Vaikka neurolepteillä on jonkin verran vaikutusta, useimmat lääkärit pidättäytyvät niiden käytöstä peruuttamattoman tardiivin dyskinesian, pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän sekä kognitiivisiin toimintoihin ja oppimiseen kohdistuvien haittavaikutusten riskin vuoksi rauhoittavan vaikutuksen vuoksi. Tällä hetkellä uskotaan kuitenkin, että tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoitoon tarkoitetuilla neurolepteillä on minimaalinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin, jos niitä määrätään riittävinä annoksina. Lisäksi joidenkin tietojen mukaan tioridatsiini voi olla tehokkaampi kuin psykostimulantit tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa lapsilla, joilla on kehitysviivettä.

Tardiivin dyskinesian riski kuitenkin rajoittaa perinteisten antipsykoottien käyttöä ADHD:n hoidossa. Uudemman sukupolven lääkkeitä, kuten risperidonia, joilla on suhteellisen pieni parkinsonismin ja tardiivin dyskinesian kehittymisen riski, voidaan kuitenkin käyttää ADHD:n vakavien käyttäytymisoireiden hoidossa. Uusi epätyypillinen antipsykoottinen lääke olantsapiini saattaa aiheuttaa vähemmän ekstrapyramidaalisia komplikaatioita kuin risperidoni, mutta sen teho ADHD:n hoidossa on vahvistettava kliinisissä tutkimuksissa.

Monoamiinioksidaasin estäjät

Epäselektiivisiä monoamiinioksidaasin estäjiä feneltsiiniä ja tranyylisypromiinia käytetään pääasiassa masennuslääkkeinä. Ne voivat aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, erityisesti hypertensiivisiä kriisejä, vaatia ruokavaliorajoituksia tyramiinia sisältävien ruokien suhteen ja tehdä mahdottomaksi käyttää suurta määrää lääkkeitä. Tästä syystä kumpaakaan näistä lääkkeistä ei suositella käytettäväksi lapsille ja nuorille, vaikka tranyylisypromiinin on raportoitu olevan tehokas tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoidossa. Koska selegiliini (deprenyyli) estää selektiivisesti MAO-B:n toimintaa, se on turvallisempi ja aiheuttaa hypertensiivisiä kriisejä vain suurina annoksina käytettynä. Lääkettä käytetään useimmiten tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön ja Touretten oireyhtymän yhdistelmähoitoon. Selegiliinia on saatavana 5 mg:n tabletteina. Sen suurin vuorokausiannos on 15 mg. Lääke määrätään kahtena annoksena (aamulla ja iltapäivällä).

Muiden ryhmien lääkkeet, joita käytetään tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön hoitoon

Mielialan vakauttajilla (litium, karbamatsepiini ja valproiinihappo) ei näytä olevan hyödyllistä vaikutusta ADHD:n ydinoireisiin, mutta ne voivat olla hyödyllisiä käytöspuuskien tai toistuvien mielialahäiriöiden hoidossa. Bentsodiatsepiinit ja mianseriini ovat myös tehottomia idiopaattisessa ADHD:ssa, jossa ei ole muita häiriöitä.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]