Hysteroskooppiset laitteet (hysteroskoopit)

Hysteroskopian suorittamiseen tarvitaan kalliita laitteita. Ennen hysteroskopian aloittamista asiantuntijan on suoritettava erityiskoulutus laitteiden käytössä ja lääketieteellisissä toimenpiteissä. Endoskoopit ja endoskooppiset instrumentit ovat erittäin hauraita ja vaativat huolellista käsittelyä vaurioiden välttämiseksi. Ennen työn aloittamista asiantuntijan on tarkastettava huolellisesti kaikki laitteet mahdollisten toimintahäiriöiden tunnistamiseksi.

Tällä hetkellä useat yritykset valmistavat hystroskooppisia laitteita, mutta yleisimmin käytettyjä laitteita ovat Karl Storzin (Saksa) Hopkinsin ja Hamoun optiset järjestelmät, Wolfin (Saksa) Lumina-Optic-optinen järjestelmä ja Olympuksen (Japani) laitteet. Viime vuosina on ilmestynyt Circon-Acmin (USA) hystroskooppeja. Avohoidon hystroskooppia varten on olemassa jäykkiä, pienen halkaisijan omaavia mikrohystroskooppeja.

Hystroskoopit

Teleskooppi on hystroskooppisten laitteiden pääelementti. Useimmin käytetään jäykkiä teleskooppeja, joissa on "Hopkins"-linssijärjestelmä.

Tämän rakenteen etuja perinteiseen optiseen järjestelmään verrattuna ovat parempi resoluutio, kontrasti ja selkeys sekä näkökentän reuna-alueilla että keskellä. Eri katselukulmat (0, 12, 20, 25, 30 ja 70°) mahdollistavat suurimman osan kohteesta tarkastelun yhdessä näkökentässä. Teleskoopin käyttö tietyllä katselukulmalla riippuu kirurgin mieltymyksistä.

Yksinkertaisessa diagnostisessa hysteroskopiassa 30° katselukulman omaavat optiset putket ovat kätevämpiä, koska ne mahdollistavat helpomman orientoinnin kohtuontelossa. Myös kirurgisissa toimenpiteissä on edullista käyttää 30° katselukulman omaavaa teleskooppia.

Hopkinsin linssijärjestelmä vie vähemmän tilaa, mikä mahdollistaa instrumenttien halkaisijan maksimaalisen pienentämisen (teleskoopin halkaisija 2,4 mm:stä 4 mm:iin), mikä tekee niiden asettamisesta turvallisempaa, vähemmän kivuliasta ja helpommin hallittavaa.

Yksinkertainen panoraamateleskooppi suurentaa kuvia 3,5-kertaisesti vain lähietäisyydeltä, eikä panoraamakatselussa suurennusta ole. Vaikka teleskoopit on suojattu teräsputkilla, niitä on käsiteltävä erittäin varovasti. Jopa pieni linssien siirtyminen teräskotelon sisällä vahingoittaa teleskooppia.

Mikrokolpohystroskoopit. Vuonna 1979 Hamou yhdisti teleskoopin ja mikroskoopin. Tuloksena oleva optinen järjestelmä mahdollisti sekä kohdunontelon panoraamatutkimuksen että solurakenteen mikroskooppisen tutkimisen in vivo kontaktimenetelmällä elinkykyisten solujen värjäyksen jälkeen. Laitetta kutsuttiin Hamoun mikrokolpohystroskoopiksi.

Tällä hetkellä tämän tyyppistä hystroskooppia valmistaa yritys "Karl Storz" (Saksa). Mikrokolpohystroskooppeja on kaksi versiota - I ja II.

Hamou I -mikrokolpohystroskoopin halkaisija on 4 mm ja pituus 25 cm, ja siinä on kaksi okulaaria - suora ja lateraalinen. Laite mahdollistaa tutkimuksen eri suurennuksilla. Suora okulaari mahdollistaa panoraamatutkimuksen yhdellä suurennuksella ja kosketusmenetelmällä 60-kertaisella suurennuksella.

Toinen (sivu)okulaari mahdollistaa panoraamatutkimuksen 20-kertaisella suurennuksella ja kontaktimenetelmää käytettäessä 150-kertaisella suurennuksella. Mahdolliset manipulaatiot:

• Perinteinen panoraamahysteroskopia (yksi suurennus) panoraamatutkimuksen aikana suoran okulaarin läpi. Näkösyvyys äärettömästä 1 mm:iin (laitteen distaalisesta päästä), katselukulma 90°. Kohdunontelon yleiskatsauksessa patologisten muutosten lokalisointi kirjataan ja niitä tutkitaan suurennuksella.
• Panoraamamakrohysteroskopia (20-kertainen suurennus) lateraalisen okulaarin avulla on hyödyllinen kohdunkaulan tähystyksessä, kolposkopiassa ja kohdunsisäisen patologian makroskooppisessa arvioinnissa.
• Mikrohysteroskopia (60-kertainen suurennus), ns. kontaktihysteroskopia. Käytetään suoraa okulaaria, jonka distaalinen pää on tiiviisti kohdun limakalvon kanssa. 80 μm:n näkökentän syvyys mahdollistaa normaalin limakalvon rakenteen ja epätyypillisten alueiden tutkimisen.
• Mikrohysteroskopia (150-kertainen suurennus) limakalvoa vasten asetetun lateraalisen okulaarin avulla mahdollistaa tutkimuksen solutasolla.

Sivuokulaaria käytettäessä tarkennus tehdään kiertämällä erityistä ruuvia. On pidettävä mielessä, että kontaktihysteroskopiassa voidaan tutkia 6-8 mm:n halkaisijaltaan olevaa pintaa, joten täydellisen kuvan saamiseksi kohdunontelon tilasta hystroskooppia on liikutettava useita kertoja. Yhdistämällä kaikkia mikrokolpohystroskoopin suurennuksia voidaan saada täydellisin kuva kohdunontelon tilasta.

Mikrokolpohysteroskooppi Hamou II. Mahdolliset manipulaatiot:

• Panoraamahysteroskopia (yksi suurennus).
• Makrohysteroskopia (20x suurennus).
• Mikrohysteroskopia (80-kertainen suurennus).

Tämä hystroskooppi ei salli solun rakenteen tutkimista; se on tarkoitettu kohdunsisäiseen leikkaukseen.

Diagnostiset ja kirurgiset hystroskoopit. Hysteroskopian suorittamiseen tarkoitettu teleskooppi on sijoitettu ulkoiseen metallikoteloon. Koteloita on kahdenlaisia: diagnostisille ja kirurgisille hystroskoopeille.

• Diagnostisen hystroskoopin rungon halkaisija on 3–5,5 mm (valmistajasta riippuen), ja siinä on hanat nesteen tai kaasun virtausta varten ja joskus toinen hanat niiden poistamiseksi. Saatavilla on myös kaksiluumenisia putkia nesteen erillistä syöttöä ja ulosvirtausta varten (kuva 2-6).
• Käyttöhystroskoopin rungon halkaisija on 3,7–9 mm (valmistajasta riippuen), useimmiten kaksoisluumeninen. Tähän kanavaan pääsee kumiventtiilin kautta tiivisteen luomiseksi.

On olemassa kappaleita, jotka on varustettu erityisellä ohjauslaitteella, joka sijaitsee distaalisessa päässä (albarran) ja jota käytetään helpottamaan apuvälineiden pääsyä kohdun ontelon vaikeasti tavoitettaviin alueisiin.

Optiset kirurgiset instrumentit (resektori) ovat 7 mm:n (21 Fr) halkaisijaltaan metallirunko. Sen distaalipäässä on jäykät sakset tai erimuotoiset pihdit ja pihdit. Rungon sisään asetetaan teleskooppi.

Teleskooppi yhdessä resektorin kanssa on asetettu ulkokoteloon, jossa on hanat nesteen syöttämistä ja poistamista varten. Tämä ulkokotelo on varustettu sulkimella. Työn aikana jälkimmäinen poistetaan ja teleskooppi instrumentteineen asetetaan sen paikalle.

Optisia kirurgisia instrumentteja ei ole käytetty laajalti niiden käytön vaarallisuuden ja monimutkaisuuden vuoksi. Kun työskennellään optiikan kanssa 30° katselukulmassa (käytetään useimmin), instrumentin leikkausosa osittain tai kokonaan (työosan tyypistä riippuen) peittää näkymän ja vaikeuttaa työskentelyä tällä instrumentilla.

Fibrohystroskooppi

1. Diagnostisella fibrohystroskoopilla - joustavalla hystroskoopilla, jossa on kuituoptiikka (kuva 2-10) - on useita etuja.
   • Fibrohystroskoopin distaalisen pään pieni halkaisija (alkaen 2,5 mm) mahdollistaa hysteroskopian suorittamisen ilman kohdunkaulan kanavan laajentamista, ilman anestesiaa, avohoidossa.
   • Laitteen kärjen joustavuus mahdollistaa kohdun kulmien tutkimisen. Tutkimussyvyys 1–50 mm, suuri tutkimuskulma distaalisen pään liikkeen ansiosta.

Fibrohystroskoopin haittapuolena on kuvan hunajakennomainen rakenne, joka johtuu valon läpäisyn erityispiirteistä useista optisista kuiduista koostuvassa optisessa kaapelissa ja heikentää kuvan laatua ja tarkkuutta. Tämä voi johtaa virheisiin hystroskooppisen kuvan tulkinnassa.

2. Diagnostisen lisäksi on olemassa operatiivinen fibrohystroskooppi, jonka työosan halkaisija on 4,5 mm ja operatiivinen kanava 2,2 mm. Tarkastussyvyys on 2–50 mm ja tarkastuskulma 120°. Tämän hystroskoopin operatiiviset ominaisuudet ovat kuitenkin pienet, koska kapea operatiivinen kanava mahdollistaa vain tietynlaisten ohuiden instrumenttien käytön, joiden avulla on mahdollista suorittaa vain kohdennettu kohdun limakalvon biopsia, poistaa pieniä kohdun limakalvon polyyppejä ja leikata herkkiä kohdunsisäisiä kiinnikkeitä.

Alhaisen toimintakykynsä ja korkeiden kustannustensa vuoksi fibrohystroskooppia ei ole vielä laajalti käytetty maassamme. Ulkomailla sitä käytetään laajalti avohoidon diagnostiseen hystroskooppiaan.

Resektoskooppi on tärkein instrumentti kohdunontelossa suoritettavissa sähkökirurgisissa toimenpiteissä. Resektoskooppeja valmistetaan eri nimillä: resektoskooppi (Karl Storz), myomaresektoskooppi (Wolf) ja hysteroresektoskooppi (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskooppi koostuu viidestä osasta: teleskoopista, ulko- ja sisäputkesta, työelementistä ja elektrodista.

Teleskooppia edustavat panoraamakiinnityksellä varustetut jäykät "Hamou"- ja "Hopkins"-optiikat, joiden halkaisija on 4 mm, ja katselukulma voi vaihdella. Suosituimman teleskoopin katselukulma on 30°.

Resektoskoopin putki koostuu kahdesta osasta (ulkoinen ja sisäinen, ruostumattomasta teräksestä); nesteen syöttö- ja ulosvirtausvirtaukset on erotettu toisistaan. Ulkorungon halkaisija vaihtelee 6,3–9 mm:n välillä (19–27 Fr), työpituus on 18–35 cm. Ulkoputkessa on distaalisessa päässä useita reikiä, jotka on suunniteltu nesteen imemiseen kohtuontelosta. Uusimman sukupolven resektoskoopeissa sisäputki on varustettu pyöritysmekanismilla, joka mahdollistaa työelementin pyörimisliikkeet putkeen nähden. Tällainen rakenne helpottaa käyttöä eikä aiheuta vaikeuksia lukuisten liitosletkujen mutkissa työelementin asentoa muutettaessa.

Työelementtiin on kytketty erimuotoisia, -kokoisia ja -halkaisijoita olevia elektrodeja: leikkaussilmukoita (suorat ja kaarevat), veitsi, haravanmuotoisia, neulanmuotoisia, pallomaisia ja lieriömäisiä elektrodeja sekä haihdutuselektrodeja.

Mitä suurempi leikkaussilmukan halkaisija on, sitä turvallisempi ja tehokkaampi se on. Pienet silmukat pidentävät leikkauksen kestoa ja lisäävät kohdun puhkeamisen riskiä. Kirurgista poispäin kallistettuja leikkaussilmukoita käytetään kohdun limakalvon resektioon kohdun nurkkien ja pohjan alueella, ja kirurgia kohti kallistettuja silmukoita käytetään kohdun seinämien kohdun limakalvon resektioon.

Suuret pallomaiset tai lieriömäiset elektrodit ovat parempia leikkauksen nopean suorittamisen kannalta, mutta ne vaikeuttavat näköä. Siksi normaalin kokoisille kohduille pienet elektrodit ovat parempia.

Resektoskoopin työosaa ohjataan painamalla liipaisinta sormella. Työmekanismit ovat kaksi: aktiivinen ja passiivinen. Aktiivisessa mekanismissa elektrodi vedetään ulos kotelosta painamalla liipaisinta. Passiivisessa mekanismissa elektrodi palaa automaattisesti koteloon liipaisimen vapauttamisen jälkeen, jolloin kudosleikkaus tai koagulaatio suoritetaan. Passiivinen mekanismi on turvallisempi käyttää. Työosan suunnittelussa elektrodi on sijoitettu siten, että kun se vedetään ulos putkesta, elektrodin työpinta on jatkuvasti näkyvyysalueella.

Aputyökalut

Kohdunsisäisiä kirurgisia toimenpiteitä varten hystroskoopit on varustettu jäykillä, puolijäykillä ja joustavilla instrumenteilla: koepalapihdeillä, sahalaitaisilla koepalapihdeillä, tartuntapihdeillä, saksilla, endoskooppisilla katetreilla ja antureilla munanjohtimien läpivientiin. Nämä instrumentit viedään hystroskoopin kirurgisen kanavan läpi ja niitä käytetään kohdunsisäisiin manipulaatioihin. Nämä instrumentit ovat melko hauraita, rikkoutuvat ja vääntyvät helposti. Saksia voidaan käyttää pienten polyyppien ja myoomien leikkaamiseen, joskus ohuen kohdun väliseinän ja herkkien kohdunsisäisten kiinnikkeiden dissektioon. Koepalapihtien avulla voidaan tehdä kohdennettu kohdun limakalvon koepala, poistaa pieniä polyyppejä tai polyyppivarsia kohdun kulmien alueelta.

Eristetyssä kotelossa oleva sähköjohdin voidaan myös johtaa hystroskoopin käyttökanavan läpi munanjohtimien aukkojen koaguloimiseksi sterilointia varten. Myös laserjohdin voidaan johtaa saman kanavan läpi.

Gynekologit käyttävät useimmiten Nd-YAG-laseria, jonka aallonpituus on 1,064 nm ja joka tuhoaa kudosta 4–6 mm syvyyteen. Laseria käytetään kohdun limakalvon ablaatioon, myomektomiaan ja kohdun väliseinän dissektioon.

Kohdunontelon laajentamiseen käytettävät laitteet

Kohdunonteloa voidaan laajentaa lisäämällä siihen nestettä tai kaasua.

Nesteen toimittamiseksi kohdun onteloon käytetään erilaisia melko yksinkertaisia laitteita sekä monimutkaisia elektronisia laitteita.

Neste voidaan ruiskuttaa kohtuonteloon Janet-ruiskulla. Nestettä sisältävä astia (purkki tai pussi) voidaan asettaa 1 metrin (74 mmHg) tai 1,5 metrin (110 mmHg) korkeudelle potilaan yläpuolelle, jolloin neste pääsee kohtuonteloon painovoiman vaikutuksesta. Toinen vaihtoehto on kiinnittää nestettä sisältävään astiaan kumipallo tai painemansetti (manuaalinen tai automaattinen). Tässä tapauksessa kohtuontelossa ylläpidetään tietty paine, ja ylimääräinen neste, joka huuhtelee onteloa, virtaa ulos laajentuneen kohdunkaulan kanavan kautta. Nämä ovat edullisia ja helppokäyttöisiä menetelmiä, jotka tarjoavat hyvän kuvanlaadun.

Pitkäaikaisia kohdunsisäisiä leikkauksia suoritettaessa on kuitenkin vakavien komplikaatioiden välttämiseksi suositeltavaa käyttää erilaisia pumppuja, jotka syöttävät nestettä tietyllä nopeudella ja paineella kohtuonteloon. Tässä suhteessa edistyneintä on monimutkainen elektroninen laite Endomat.

Endomat on yhdistetty laite, jota käytetään sekä hystroskooppisessa että laparoskooppisessa kirurgiassa huuhteluun ja imuun. Sopivien asennusparametrien valinta tapahtuu automaattisesti liitteenä olevien letkujen mukaisesti. Niiden näyttö näytöllä antaa kirurgille mahdollisuuden hallita nesteen syöttönopeutta ja painetta kohdunontelossa toimenpiteen aikana. Elektroninen turvajärjestelmä keskeyttää huuhtelun/imun, jos parametrit poikkeavat pitkään ennalta asetetuista arvoista. Endomatin käyttö kohdunsisäisissä leikkauksissa voi vähentää merkittävästi komplikaatioiden todennäköisyyttä. Laitteen ainoa haittapuoli on sen korkea hinta.

Hysteroflaattori on monimutkainen elektroninen laite, joka syöttää kaasua kohtuonteloon. Kaasun syöttönopeus on 0–100 ml/min, ja saavutettu paine kohtuontelossa on jopa 100 tai 200 mmHg (valmistajasta riippuen).

Hysteroskopian suorittamiseen tarvittavat laitteet

Endoskooppisen tutkimuksen suorittamiseen tarvitaan valonlähde. Työn laadun parantamiseksi on käytettävä erittäin voimakkaita valonlähteitä. Diagnostisessa hysteroskopiassa riittää 150 W:n halogeenivalonlähde. Mutta monimutkaisten videokameraa käyttävien toimenpiteiden suorittamiseen on edullista käyttää 250 W:n halogeenivalonlähdettä tai 175–300 W:n ksenonvalonlähdettä. Ihanteellisin ksenonvalonlähde on XENON NOVA ("Karl Storz"). Ksenonlampun spektri on lähellä auringonvalon spektriä, joten valokuvien laatu on paras. Heti lampun kytkemisen jälkeen valaistuksen voimakkuus saavuttaa maksiminsa. Lisäksi ksenonvalonlähteen valovirran voimakkuutta voidaan säätää automaattisesti endoskooppisella videokameralla tai säätää manuaalisesti.

Valo syötetään valonlähteestä endoskooppiin joustavien, halkaisijaltaan 3,6 ja 4,8 mm olevien kuituoptisten valonjohtimien kautta.

Korkeataajuusjännitegeneraattori. Sähkökirurgisia toimenpiteitä suoritettaessa tarvitaan korkeataajuusjännitegeneraattori.

Korkean elektrolyyttipitoisuuden ansiosta biologisilla kudoksilla on riittävä sähkönjohtavuus. Korkeataajuista sähkövirtaa käytetään kudosten leikkaamiseen ja koagulointiin. Matalataajuista virtaa ei voida käyttää, koska se aiheuttaa lihasten supistumista. Yli 100 kHz:n taajuudella tämä vaikutus on merkityksetön. Nykyisin käytössä olevien generaattoreiden taajuus on 475–750 kHz.

Suurtaajuusvirralla suoritettaessa käytetään seuraavanlaisia laitteita:

1. Monopolaarinen kirurginen tekniikka. Sähkövirta kulkee aktiivisesta pienestä elektrodista passiiviseen tai neutraaliin suureen elektrodiin. Potilaan keho on aina osa suljettua sähköpiiriä. Kudosleikkaus tai koagulaatio tapahtuu aktiivisessa elektrodissa.
2. Bipolaarinen kirurginen tekniikka. Sähkövirta kulkee kahden yhdistetyn elektrodin välillä. Kirurgisen toimenpiteen tyypistä (leikkaus tai koagulaatio) riippuen elektrodit ovat saman- tai erikokoisia. Tässä tapauksessa vain pieni osa elektrodien välisestä kudoksesta on sähköpiirissä.

Monopolaarista koagulaatiota käytetään operatiivisessa hysteroskopiassa.

Korkeataajuiseen kirurgiaan liittyy tiettyjä riskejä sekä henkilökunnalle että potilaalle (esim. tahaton lämpökudosvaurio). Mahdollisten syiden tunteminen ja turvallisuusohjeiden noudattaminen voivat minimoida riskin.

Kehittyneimmät korkeataajuusjännitegeneraattorit ovat Autocon-200 ja Autocon-350. Niissä on automaattinen leikkaussyvyyden ja koagulaatioasteen säätö ja säätö, ja lisäksi nämä laitteet tarjoavat korkean turvallisuustason sekä kirurgille että potilaalle.

Videokamera ja monitori. Endoskooppisen videokameran käyttö videomonitorin kanssa helpottaa merkittävästi kirurgin työtä. Videokamera mahdollistaa tutkimuksen kulun tallentamisen videolle ja valokuvien ottamisen, mikä luo mahdollisuuden esitellä toimenpidettä kollegoille leikkaussalissa ja jatkokoulutusta varten.

Videomonitori tarjoaa suuremman suurennoksen, lisää käsittelyvapautta, vähentää kirurgin silmien rasitusta ja antaa lääkärille mahdollisuuden ottaa mukavan asennon. Jotkin kohdunsisäiset leikkaukset ovat mahdollisia vain videomonitorin avulla.

Viime vuosina endovideokameroita on parannettu merkittävästi, minkä seurauksena niiden resoluutio ja valoherkkyys ovat kasvaneet. Hysteroskopiassa voidaan käyttää korkealaatuisia yksisiruisia Endovision HYSTEROCAM SL- ja Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") -videokameroita. Edistyneimpänä pidetään Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") -videokameraa, jonka resoluutio on vielä suurempi.

Tietokonetekniikan uusimpien edistysaskeleiden ansiosta näyttökuvaa voidaan korjata leikkauksen aikana – kohteen rakenteen yksityiskohtainen kuvaaminen (DIGIVIDEO), kuvan luominen kuvaan (TWINVIDEO), kuvan kiertäminen eri tasoissa ja projektioissa (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskooppisia kameroita ja videomonitoreita valmistavat useat yritykset, myös kotimaiset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]