Hysteroskopian komplikaatiot

Hysteroskopian komplikaatiot, niiden hoito ja ehkäisy

Kirurgisen hysteroskopian ja monimutkaisten sekä pitkien endoskooppisten leikkausten aikana esiintyy luonnollisesti enemmän komplikaatioita. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta ne on muistettava ja ne on ehkäistävä ja poistettava ajoissa.

Kuvatut komplikaatiot voidaan jakaa seuraaviin ryhmiin:

1. Kirurgiset komplikaatiot.
2. Anestesiakomplikaatiot.
3. Kohdun ontelon laajenemiseen liittyvät komplikaatiot.
4. Ilmaembolia.
5. Potilaan pitkään pakkoasennossa olon aiheuttamat komplikaatiot.

Kirurgiset komplikaatiot

Kirurgiset komplikaatiot hysteroskopian aikana ovat mahdollisia sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeisenä aikana.

Leikkauksen aikaiset komplikaatiot

1. Kohdun perforaatio on yleisin sekä diagnostisen että kirurgisen hysteroskopian komplikaatio. Perforaatio voi tapahtua kohdunkaulan kanavan laajentamisen aikana tai minkä tahansa kohdunonteloon kohdistuvan kirurgisen toimenpiteen aikana.

Altistavat tekijät

• Kohdun huomattava retroversio.
• Hystroskoopin asettaminen ilman hyvää näkyvyyttä.
• Disseminoitunut endometriumkarsinooma.
• Potilaan ikääntynyt ikä, joka aiheuttaa ikään liittyviä muutoksia kudoksissa (kohdunkaulan surkastuminen, kudosten elastisuuden menetys).

Endoskopistin on välittömästi tunnistettava kohdun puhkeama. Perforaation merkit:

• Laajentaja asetetaan syvyyteen, joka ylittää kohdunontelon odotetun pituuden.
• Injektoitua nestettä ei ole ulosvirtattu tai painetta kohdunontelossa ei ole mahdollista ylläpitää.
• Suolisilmukat tai lantion vatsakalvo voivat olla näkyvissä.
• Jos hystroskooppi on parametriumissa (leveiden nivelsiteiden ei-tunkeutuva perforaatio), endoskopisti näkee erittäin mielenkiintoisen kuvan: ohuita lankoja, jotka muistuttavat herkkää huntua.
• Jos kohdun seinämän perforaatio ei ole läpitunkeva, näkyvää kuvaa on vaikea tulkita oikein.

Kohdun perforaation (tai epäillyn perforaation) sattuessa leikkaus keskeytetään välittömästi. Potilaan hoitotaktiikka kohdun perforaation sattuessa riippuu perforaatioreiän koosta, sijainnista, perforaation mekanismista ja vatsaontelon elinten vaurioitumisen todennäköisyydestä.

Konservatiivinen hoito on tarkoitettu pienille perforaatioaukoille ja luottavaisin mielin, jos vatsaontelon elimiä ei ole vaurioitunut, eikä vatsaontelon sisäisen verenvuodon tai hematoomien merkkejä parametriumissa ole. Alavatsaan määrätään kylmää, kohdun supistuksia ehkäiseviä lääkkeitä ja antibiootteja. Dynaaminen seuranta suoritetaan.

Kohdun sivuseinän perforaatio on harvinainen, mutta se voi johtaa hematooman muodostumiseen leveään nivelsiteeseen. Jos hematooma laajenee, laparotomia on aiheellista.

Vakavia perforaatioita esiintyy työskenneltäessä resektorin, resektoskoopin ja laserin kanssa. Hystroskoopin kirurgisen kanavan läpi työstetyt endoskooppiset sakset voivat harvoin vahingoittaa viereisiä elimiä; tämä tapahtuu useammin työskenneltäessä resektoskoopin tai laserin kanssa. Kohdun perforaation riski on suurin leikattaessa III- tai korkeamman asteen kohdunsisäisiä kiinnikkeitä. Tällaisessa patologiassa anatomisten maamerkkien tunnistaminen on vaikeaa, joten on suositeltavaa suorittaa kontrollilaparoskopia. Kohdun perforaation esiintymistiheys kohdunsisäisten kiinnikkeiden dissektiossa, jopa laparoskooppisessa kontrollissa, on 2-3/100 leikkausta.

Perforaatio kirurgisen hysteroskopian aikana on helppo tunnistaa, koska kohdunsisäinen paine laskee jyrkästi vatsaonteloon virtaavan nesteen vuoksi ja näkyvyys heikkenee jyrkästi. Jos elektrodia ei ole tässä vaiheessa aktivoitu, leikkaus lopetetaan välittömästi ja ilman vatsaontelon sisäisen verenvuodon merkkejä määrätään konservatiivinen hoito. Jos kirurgi ei ole varma, aktivoituiko elektrodi perforaation aikaan, ja vatsaontelon elimet voivat vaurioitua, on aiheellista laparoskopia, jossa perforaatioreikä ompelutetaan ja vatsaontelon elimet revisioidaan, ja tarvittaessa laparotomia.

Kohdun perforaation ehkäisy

• Kohdunkaulan hellävarainen laajentaminen, laminaarien käyttö on mahdollista.
• Hystroskoopin asettaminen kohtuonteloon silmämääräisen valvonnan alaisena.
• Toimenpiteen oikea tekninen toteutus.
• Ottaen huomioon kohdun seinämän todennäköisen paksuuden eri alueilla.
• Laparoskooppinen ohjaus monimutkaisissa leikkauksissa, joissa on kohdun seinämän puhkeamisen riski.

2. Diagnostisen ja kirurgisen hysteroskopian aikana esiintyvä verenvuoto voi johtua kohdunkaulan traumasta luotipihdeillä, laajentimella tai kohdun puhkeamisesta johtuvasta verenvuodosta.

Jos leikkauksen jälkeen ilmenee verenvuotoa, kohdunkaula on tutkittava. Tällainen verenvuoto on harvoin runsasta ja vaatii vaurioituneen alueen puristamista tai kohdunkaulan ompelua.

Verenvuotoa kirurgisen hysteroskopian aikana esiintyy 0,2–1 %:ssa tapauksista, useimmiten endometriumin resektion ja endometriumin laserablaation aikana kontaktimenetelmällä.

Kohdun perforaatiosta johtuvaa verenvuotoa hoidetaan verenvuodon ja perforaation luonteesta riippuen; konservatiivinen hoito on mahdollista, mutta joskus laparotomia on tarpeen.

Verenvuoto, joka johtuu myometriumin syvästä vauriosta ja suurten verisuonten traumasta, on yleisin komplikaatio, jota ei esiinny kohdun perforaation taustalla. Ensin on yritettävä koaguloida vuotavia verisuonia palloelektrodilla tai suorittaa laserkoagulaatio. Jos tämä ei auta, kohtuonteloon voidaan asettaa ja täyttää Foley-katetri nro 8. Se voidaan jättää kohtuonteloon 12 tunniksi (ei pidemmäksi aikaa). Lisäksi suoritetaan hemostaattinen hoito. Jos tämä toimenpide ei auta (hyvin harvinainen), on tehtävä kohdunpoisto.

Tärkeimmät toimenpiteet leikkausverenvuodon ehkäisemiseksi ovat: on vältettävä syviä vaurioita myometriumissa ja noudatettava erityistä varovaisuutta kohdun sivuseiniä ja sisäsuonen aluetta käsiteltäessä, missä sijaitsevat suuret verisuonikimput.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot. Seuraavat komplikaatiot ovat yleisimpiä leikkauksen jälkeisenä aikana:

• Leikkauksen jälkeinen verenvuoto.
• Tarttuvien komplikaatioiden esiintyminen.
• Kohdunsisäisten adheesioiden muodostuminen.
• Hematometria.
• Sisäelinten lämpövauriot.

1. Leikkauksen jälkeistä verenvuotoa esiintyy noin 2,2 %:ssa tapauksista (Loffler, 1994). Sitä voi esiintyä 7.–10. päivänä endometriumin ablaation tai suuren interstitiaalisen imusolmukkeen resektion jälkeen.

Yleensä tällaiseen verenvuotoon riittää tavanomainen hemostaattinen hoito.

2. Tarttuvia komplikaatioita esiintyy useimmiten 3.–4. päivänä leikkauksen jälkeen, mutta niitä voi kehittyä myös seuraavana päivänä. Niiden esiintyvyys on 0,2 %. Useammin kohdun lisäkkeiden krooninen tulehdus pahenee, erityisesti saktosalpinksin läsnä ollessa. Tarttuvien komplikaatioiden sattuessa määrätään laajakirjoisia antibiootteja metronidatsolilla parenteraalisesti 5 päivän ajan.

Ennaltaehkäisy. Naisille, joilla on riski saada märkiviä-septisiä komplikaatioita (kohdun lisäkkeiden usein esiintyvät tulehdusprosessit, pyometra, hedelmöitetyn munan jäänteet jne.), tulee määrätä lyhyt kefalosporiinikuuri ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen: 1 g laskimoon 30 minuuttia ennen leikkausta, sitten 1 g laskimoon 2 kertaa 12 tunnin välein leikkauksen jälkeen.

Antibioottien ennaltaehkäisevää antoa kaikille potilaille hystroskooppisen leikkauksen jälkeen ei suositella.

3. Kohdunsisäisiä kiinnikkeitä voi muodostua monimutkaisten hystroskooppisten leikkausten jälkeen, jotka johtavat laajan haava-alan muodostumiseen. Useimmiten kiinnikkeitä muodostuu kohdun limakalvon laserablaation jälkeen.

Kohdunsisäisten kiinnikkeiden muodostuminen voi johtaa sekundaariseen hedelmättömyyteen. Lisäksi kohdun limakalvon kiinnikkeiden piilossa olevalle alueelle kehittyvää kohdun limakalvosyöpää on erittäin vaikea diagnosoida tähystysleikkauksella.

Kohdunsisäisten kiinnikkeiden muodostumisen ehkäisy hystroskooppisten leikkausten jälkeen:

• Jos kahden myomaattisen solmun resektio on suunniteltu, toimenpide suoritetaan kahdessa vaiheessa 2-3 kuukauden välein, jotta vältetään suuren haavan pinnan muodostuminen.
• Kohdun limakalvon sähkökirurgisen ablaation jälkeen kohdunsisäisiä kiinnikkeitä muodostuu harvemmin kuin laserleikkauksen jälkeen.
• Kohdunsisäisten kiinnikkeiden leikkaamisen jälkeen on suositeltavaa asettaa kierukka ja määrätä syklinen hormonihoito.
• Monimutkaisten hystroskooppisten leikkausten jälkeen on suositeltavaa suorittaa kontrollihystroskopia 6-8 viikon kuluttua kohdunsisäisten kiinnikkeiden tai niiden tuhoutumisen poissulkemiseksi. Tähän mennessä on muodostunut herkkiä kiinnikkeitä, jotka on helppo tuhota.

4. Hematometra on harvinainen sairaus, johon liittyy syklinen kipu alavatsassa ja vale-amenorrea. Se johtuu kohdunkaulan traumasta ja sen ahtauman kehittymisestä. Diagnoosi tehdään ultraäänitutkimuksella. Drenaaatio voidaan suorittaa hysteroskopian tai ultraääniohjauksessa. Luotaimen jälkeen on suositeltavaa laajentaa kohdunkaulan kanavaa.

5. Sisäelinten (suolisto, virtsarakko) lämpövaurioita esiintyy useimmiten, kun kohtu lävistetään resektoskoopin silmukalla tai Nd-YAG-laservalojohtimella. On kuitenkin tapauksia, joissa kohdun seinämä on ehjä ja suolen koagulaationekroosi on tapahtunut lämpöenergian kulun seurauksena kohdun seinämän läpi sekä resektoskopian aikana (Kivinecks, 1992) että Nd-YAG-laseria käytettäessä (Perry, 1990).

Anestesiakomplikaatiot

Anestesiakomplikaatioita kehittyy useimmiten annettujen anestesia-aineiden aiheuttamien allergisten reaktioiden seurauksena (aina anafylaktisen sokin kehittymiseen asti). Siksi ennen leikkausta tarvitaan potilaan perusteellinen tutkimus ja perusteellinen anamneesin kerääminen, erityisesti lääkeintoleranssin osalta. Leikkauksen aikana myös muut anestesiakomplikaatiot ovat mahdollisia, joten leikkaussalissa on oltava anestesialaitteet; leikkaus suoritetaan sykkeen ja verenpaineen jatkuvan seurannan alaisena.

Kohdun laajentumiseen liittyvät komplikaatiot

_CO2:ta ja nestemäistä väliainetta käytetään kohdunontelon laajentamiseen.

_CO2:n käytöstä johtuvat komplikaatiot

1. Metabolisen asidoosin aiheuttama sydämen rytmihäiriö.
2. Kaasuembolia, joskus kuolemaan johtava.

Kaasuembolian merkit: verenpaineen jyrkkä lasku, syanoosi, auskultaatiossa kuuluu "myllypyörän ääni", ajoittainen hengitys.

Näitä komplikaatioita hoitaa anestesialääkäri. Hoidon onnistuminen riippuu komplikaation diagnoosin ajoituksesta ja hoidon aloittamisesta, joten leikkaussalissa on oltava kaikki tarvittava elvytystoimenpiteiden suorittamiseksi.

Ennaltaehkäisy

1. Suositeltujen kaasunsyöttönopeuden (50–60 ml/min) ja kohdunontelon paineen (40–50 mmHg) parametrien noudattaminen.
2. Kaasun syöttämiseksi kohdun onteloon on sallittua käyttää vain hysteroskopiaan (hysteroflaattori) mukautettuja laitteita.

Nestemäisten väliaineiden käytöstä johtuvat komplikaatiot

Komplikaatiot ja niiden oireet riippuvat imeytyneen nesteen tyypistä ja määrästä.

• 1,5 % glysiiniä voi aiheuttaa seuraavia komplikaatioita:
  • Pahoinvointi ja huimaus.
  • Hyponatremia.
  • Verisuonten nestekertymä.
  • Ohimenevää hypotensiota seuraavaa hypertensiota, johon liittyy sekavuutta ja desorientaatiota.
  • Glysiinin hajoaminen ammoniakiksi (myrkylliseksi tuotteeksi) johtaa enkefalopatiaan, koomaan ja joskus kuolemaan.
• 3–5 % sorbitolia voi aiheuttaa seuraavia komplikaatioita:
  • Hypoglykemia diabeetikoilla.
  • Hemolyysi.
  • Verisuonten nestekertymä, johon liittyy keuhkopöhö ja sydämen vajaatoiminta. Yksinkertaiset suolaliuokset voivat myös johtaa verisuonten nestekertymään, mutta lievemmässä muodossa.
• Tislattu vesi. Kun kohdunonteloa laajennetaan tislatulla vedellä, voi esiintyä vakavaa hemolyysiä, joten sitä ei kannata käyttää.
• Suurimolekyylipainoiset nestemäiset väliaineet voivat aiheuttaa seuraavia tiloja:
  • Anafylaktinen sokki.
  • Hengitysvaikeusoireyhtymä.
  • Keuhkoödeema.
  • Koagulopatia.

Suurimolekyylisten dekstraanien käyttöön liittyvät keuhkokomplikaatiot johtuvat plasman tilavuuden kasvusta, kun dekstraani pääsee verisuonistoon (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Tämän komplikaation välttämiseksi suurimolekyylisiä nestemäisiä väliaineita suositellaan käytettäväksi pieninä määrinä (enintään 500 ml) ja lyhytaikaisissa leikkauksissa.

Hoito

1. Hypoglykemia diabeetikoilla. Glukoosia annetaan laskimoon verensokeritasojen ollessa hallinnassa.
2. Hemolyysi. Infuusiohoito on aiheellista, ja munuaisten ja maksan toimintaa on seurattava huolellisesti.
3. Verisuonten nestekertymä. Annetaan diureetteja ja sydänlääkkeitä, happea hengitetään.
4. Hyponatremia. Diureetteja ja hypertonista liuosta annetaan laskimoon; veren elektrolyyttitasojen seuranta on pakollista.
5. Ammoniakin muodostumisen aiheuttama enkefalopatia ja kooma. Hemodialyysi suoritetaan.
6. Anafylaktinen sokki. Potilaalle annetaan adrenaliinia, antihistamiineja ja glukokortikoideja, ja hänelle annetaan infuusiohoitoa ja happihoitoa.
7. Hengitysvaikeusoireyhtymää hoidetaan glukokortikoideilla, happihengityksellä ja joskus tarvitaan mekaanista ventilaatiota.

Komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluu seuraavien sääntöjen noudattaminen:

1. Käytä suunniteltuun toimintaan sopivia laajennusympäristöjä.
2. Käytä laitteita, joiden avulla voit määrittää paineen kohdunontelossa, syöttää nestettä tietyllä nopeudella ja samanaikaisesti imeä sen ulos.
3. Pidä kohdunsisäinen paine mahdollisimman alhaisena käytettäessä nestettä kohdun laajentamiseen hyvän näkyvyyden varmistamiseksi (keskimäärin 75–80 mmHg).
4. Kirjaa jatkuvasti syötetyn ja poistetun nesteen määrä, älä salli yli 1500 ml:n nestevajetta käytettäessä pienimolekyylisiä liuoksia ja 2000 ml:n nestevajetta käytettäessä suolaliuosta.
5. Vältä syviä vaurioita myometriumille.
6. Yritä suorittaa operaatio mahdollisimman nopeasti.
7. Monet kirjoittajat suosittelevat lääkkeiden käyttöä, jotka kutistavat myometriumia leikkauksen aikana viemällä ne kohdunkaulaan.

Ilmaembolia

Ilmaembolia on harvinainen hysteroskopian komplikaatio (se on mahdollinen myös nestemäisessä hysteroskopiassa). Ilmaembolia voi ilmetä, jos toimenpiteen aikana kohtu sijaitsee sydämen tason yläpuolella (kun potilas on Trendelenburg-asennossa) ja jos ilmaa pääsee kohdun limakalvoputkistoon. Tämän komplikaation riski kasvaa, jos potilas hengittää spontaanisti. Tässä tapauksessa ilmanpaine voi olla korkeampi kuin laskimopaine, mikä johtaa ilman pääsyyn verisuonistoon ja emboliaan, joka voi johtaa kuolemaan.

Tämän vakavan komplikaation estämiseksi on varmistettava huolellisesti, ettei ilmaa pääse nesteensyöttöputkiin, eikä toimenpidettä saa suorittaa potilaan ollessa pää alaspäin, varsinkin jos potilas hengittää spontaanisti.

Potilaan pitkittyneen pakotetun asennon aiheuttamat komplikaatiot

Potilaan pitkittynyt pakotettu asento voi johtaa seuraaviin komplikaatioihin: olkapääpunoksen ja selän vaurioituminen, pehmytkudosten vaurioituminen, jalan syvien laskimoiden tromboosi.

Pitkäaikainen olkapään ja ojennettuna olevan käden epämukava asento voi johtaa olkapääpunoksen vammaan (joskus 15 minuuttia riittää). Vammojen välttämiseksi anestesialääkärin tulee varmistaa, että potilaan olkapää ja käsivarsi ovat mukavasti paikallaan. Pitkäaikainen asento, jossa alaraajat ovat koholla tuolissa jalatuet väärässä asennossa, voi myös johtaa jalkojen parestesiaan. Jos tällaisia komplikaatioita ilmenee, neurologin konsultaatio on tarpeen.

Nukutuksessa olevat potilaat eivät ole riittävästi suojattuja selkärangan vetovammojen varalta. Potilaan kömpelö vetäminen jaloista halutun asennon aikaansaamiseksi leikkauspöydällä tai jalkojen levittäminen voi johtaa selkärangan nivelsiteiden vaurioitumiseen (yliovenytykseen) ja kroonisen selkäkivun ilmaantumiseen. Siksi leikkauksen aikana kaksi avustajaa levittää jalat samanaikaisesti, asettaa ne haluttuun asentoon ja kiinnittää ne fysiologisesti.

Kuvataan leikkauspöydän liikkuvien metallisten osien aiheuttamia pehmytkudosvaurioita. Useimmiten nämä vauriot tapahtuvat, kun potilas poistetaan pöydältä. Jos turvaohjeita rikotaan, sähkökirurgian aikana voi esiintyä myös pehmytkudospalovammoja. Siksi on tarpeen seurata huolellisesti sähköjohtojen kytkentää, niiden eheyttä ja neutraalielektrodin oikeaa sijaintia.

Pitkäaikainen paikallinen paine gynekologisella tuolilla pohkeisiin voi johtaa säärien syvien laskimoiden tromboosiin. Jos epäillään tällaista tromboosia, on oltava varovainen mahdollisen keuhkoembolian varalta. Jos diagnoosi vahvistetaan, on välittömästi määrättävä antikoagulantteja ja antibiootteja sekä otettava yhteyttä verisuonikirurgiin.

Hoidon tehottomuus

Hoidon tehokkuuden kriteerit riippuvat monista tekijöistä, mukaan lukien potilaan odotukset. Ennen leikkausta naiselle on kerrottava kaikista mahdollisista hoidon tuloksista ja seurauksista. Hoidon tehokkuus määräytyy seuraavien tekijöiden perusteella:

• Potilaiden oikea valinta.
• Huolellinen lähestymistapa operaation yksityiskohtiin.
• Keskustelu potilaan kanssa suunnitellun leikkauksen luonteesta ja sen mahdollisista seurauksista.

1. Ennen kohdun väliseinän poistoa naiselle on kerrottava, että noin 15 %:lla tällaisen leikkauksen jälkeisistä potilaista on keskenmeno raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.
2. Kohdun limakalvon ablaation (resektion) jälkeen kaikilla naisilla ei esiinny amenorreaa; hypomenorrea kehittyy useammin. Noin 15–20 %:lla potilaista leikkaus on tehoton. Potilas voidaan halutessaan leikata uudelleen.
3. Hystroskooppisen myomektomialeikkauksen läpikäyneillä potilailla menorragia jatkuu 20 %:lla tapauksista. Submukoosisen imusolmukkeen poisto ei takaa raskautta lapsettomalla potilaalla.
4. Kohdunsisäisten kiinnikkeiden (etenkin yleisten) poiston jälkeen raskaus ei toteudu 60–80 %:lla potilaista. Jos raskaus tapahtuu, istukan kiinnittyminen on mahdollista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]