Malabsorptio (imeytymishäiriöoireyhtymä)

Malabsorptio (imeytymishäiriö, imeytymishäiriö, krooninen ripulioireyhtymä, sprue) on ravintoaineiden riittämätöntä imeytymistä, joka johtuu heikentyneestä ruoansulatus-, imeytymis- tai kuljetusprosessista.

Imeytymishäiriö vaikuttaa makroravintoaineisiin (esim. proteiineihin, hiilihydraatteihin, rasvoihin) tai mikroravintoaineisiin (esim. vitamiineihin, kivennäisaineisiin) aiheuttaen suuria ulostemääriä, ravintoainepuutoksia ja ruoansulatuskanavan oireita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa imeytymishäiriöitä?

Imeytymishäiriöillä on monia syitä. Jotkut imeytymishäiriöiden muutokset (esim. keliakia) häiritsevät useimpien ravintoaineiden, vitamiinien ja hivenaineiden imeytymistä (yleinen imeytymishäiriö); toiset (esim. pernisioosi anemia) ovat selektiivisempiä.

Haiman vajaatoiminta aiheuttaa imeytymishäiriöitä, kun yli 90 % haiman toiminnasta on heikentynyt. Liikahappoisuus (esim. Zollinger-Ellisonin oireyhtymä) estää lipaasia ja rasvan sulamista. Maksakirroosi ja kolestaasi vähentävät maksan sappinesteen synteesiä ja sappisuolojen virtausta pohjukaissuoleen, mikä aiheuttaa imeytymishäiriöitä.

Malabsorption syyt

Mekanismi	Aiheuttaa
Riittämätön sekoittuminen mahassa ja/tai nopea poistuminen mahasta	Mahan resektio Billroth II:n mukaan Gastrokolinen fistula Gastroenterostomia
Ruoansulatustekijöiden puute	Sappitietukos Krooninen maksan vajaatoiminta Krooninen haimatulehdus Kolestyramiinin aiheuttama sappisuolojen puutos Haiman kystinen fibroosi Ohutsuolen laktaasin puutos Haimasyöpä Haiman resektio Ohutsuolen sakkaroosi-isomaltaasin puutos
Ympäristön muuttaminen	Toissijaiset motiliteettihäiriöt diabeteksessa, sklerodermassa ja kilpirauhasen liikatoiminnassa Liiallinen mikrobiston kasvu - sokea suolistosilmukka (sappisuolojen dekonjugaatio) Divertikkeli Zollinger-Ellisonin oireyhtymä (alhainen pH pohjukaissuolessa)
Akuutti suoliston epiteelin vaurio	Akuutit suolistoinfektiot Alkoholi Neomysiini
Krooninen suoliston epiteelin vaurio	Amyloidoosi Vatsan elinten sairaudet Crohnin tauti Iskemia Säteilysuolitulehdus Trooppinen imeytymishäiriö Whipplen tauti
Lyhyt suoli	Ileojejunaalinen anastomoosi lihavuudessa Suolen resektio (esim. Crohnin taudin, suolen kiertymän, suolitukoksen tai kuolion yhteydessä)
Liikenteen rikkominen	Akantosytoosi Addisonin tauti Imusuonten tyhjennyshäiriöt - lymfooma, tuberkuloosi, imusuonten katasia

Malabsorption patofysiologia

Ruoansulatus ja imeytyminen tapahtuvat kolmessa vaiheessa:

1. suoliston luumenissa rasvojen, proteiinien ja hiilihydraattien hydrolyysi tapahtuu entsyymien vaikutuksesta; sappisuolat lisäävät rasvan liukenemista tässä vaiheessa;
2. solumikrovillien pilkkominen entsyymien avulla ja lopputuotteiden imeytyminen;
3. ravinteiden imusuonten kuljetus.

Jos jokin näistä vaiheista häiriintyy, kehittyy imeytymishäiriö.

Rasvat

Haiman entsyymit hajottavat pitkäketjuiset triglyseridit rasvahapoiksi ja monoglyserideiksi, jotka yhdistyvät sappihappojen ja fosfolipidien kanssa muodostaen misellejä, jotka kulkeutuvat tyhjäsuolen enterosyyttien läpi. Imeytyneet rasvahapot syntetisoidaan uudelleen ja yhdistyvät proteiinin, kolesterolin ja fosfolipidien kanssa muodostaen kylomikroneja, joita kuljetetaan imunestejärjestelmän kautta. Keskipitkäketjuiset triglyseridit voivat imeytyä suoraan.

Imeytymättömät rasvat sitovat rasvaliukoisia vitamiineja (A, D, E, K) ja mahdollisesti joitakin mineraaleja, mikä aiheuttaa niiden puutosta. Liiallinen mikrobiston kehittyminen johtaa sappisuolojen dekonjugaatioon ja dehydroksylaatioon, mikä rajoittaa niiden imeytymistä. Imeytymättömät sappisuolat ärsyttävät paksusuolta ja aiheuttavat ripulia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hiilihydraatit

Mikrovillusten entsyymit hajottavat hiilihydraatit ja disakkaridit niiden monosakkarideiksi. Paksusuolen mikrofloora fermentoi imeytymättömät hiilihydraatit CO2:ksi _, metaaniksi, H2:ksi ja lyhytketjuisiksi rasvahapoiksi (butyraatiksi, propionaatiksi, asetaatiksi ja laktaatiksi). Nämä rasvahapot aiheuttavat ripulia. Kaasut aiheuttavat turvotusta ja ilmavaivoja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oravat

Enterokinaasi, enterosyyttien mikrovilluksissa oleva entsyymi, aktivoi trypsinogeenin trypsiiniksi, joka muuntaa monia haiman proteaaseja aktiivisiin muotoihinsa. Aktiiviset haiman entsyymit hydrolysoivat proteiineja oligopeptideiksi, jotka imeytyvät suoraan tai hydrolysoituvat aminohapoiksi.

Malabsorptio-oireyhtymään liittyvät sairaudet

• Eksokriininen haiman vajaatoiminta.
• Haiman epämuodostumat (ektopia, rengasmainen ja kaksihaarainen rauhanen, hypoplasia).
• Shwachman-Diamondin oireyhtymä.
• Kystinen fibroosi.
• Trypsinogeenin puutos.
• Lipaasin puutos.
• Haimatulehdus.
• Minkä tahansa etiologian kolestaasioireyhtymä.
• Ensisijaiset suolistosairaudet.
• Proteiinien ja hiilihydraattien ruoansulatuksen ja imeytymisen ensisijaiset häiriöt:
  • enterokinaasin, duodenaasin, trypsinogeenin puutos;
  • laktaasinpuutos (ohimenevä, primaarinen aikuistyyppi, sekundaarinen);
  • sakkaroosi-isomaltaasin puutos;
  • monosakkaridien (glukoosi-galaktoosi, fruktoosi) synnynnäinen imeytymishäiriö.
• Rasvaliukoisten aineiden imeytymisen ensisijaiset häiriöt:
  • abetalipoproteinemia;
  • sappisuolojen imeytymisen heikkeneminen.
• Elektrolyyttien imeytymishäiriö:
  • kloridi-ripuli,
  • natriumripuli.
• Mikroravinteiden imeytymishäiriö:
  • vitamiinit: folaatit, B12- _vitamiini;
  • aminohapot: kystiini, lysiini, metioniini; Hartnupin tauti, eristetty tryptofaanin imeytymishäiriö, Lowen oireyhtymä;
  • mineraalit: enteropaattinen akrodermatiitti, primaarinen hypomagnesemia, familiaalinen hypofosfatemia; idiopaattinen primaarinen hemokromatoosi, Menkesin tauti (kuparin imeytymishäiriö).
• Enterosyyttien rakenteen synnynnäiset häiriöt:
  • synnynnäinen mikrovillousatrofia (mikrovillousinkluusio-oireyhtymä);
  • suoliston epiteelin dysplasia (tuffing-enteropatia);
  • syndrominen ripuli.
• Tulehduksellinen suolistosairaus.
• Suolistoinfektiot.
• Crohnin tauti.
• Allergiset suolistosairaudet.
• Tarttuvien ja tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyminen synnynnäisissä immuunipuutoksissa:
  • Brutonin tauti;
  • IgA-puutos;
  • yhdistetty immuunipuutos;
  • neutropenia;
  • hankittu immuunipuutos.
• Autoimmuuni enteropatia.
• Keliakia.
• Absorptiopinnan pieneneminen.
• Lyhyt suolen oireyhtymä.
• Sokean silmukan oireyhtymä.
• Proteiini-energia-aliravitsemus.
• Veren ja imusuonten patologia (suoliston lymfangiektasia).
• Endokrinopatiat ja hormoneja tuottavat kasvaimet (vipooma, gastrinoma, somatostatinooma, karsinoidi jne.).
• Ruoansulatuskanavan loistautit.

[ 13 ]

Malabsorption oireet

Aineiden imeytymisen heikkeneminen aiheuttaa ripulia, rasvakipua, turvotusta ja kaasunmuodostusta. Muut imeytymishäiriön oireet johtuvat ravintoainepuutteista. Potilaat usein laihtuvat asianmukaisesta ravinnosta huolimatta.

Krooninen ripuli on pääoire. Steatorrea on rasvaista ulostetta, joka on merkki imeytymishäiriöstä ja kehittyy, jos ulosteeseen erittyy yli 6 g rasvaa päivässä. Steatorrealle on ominaista pahanhajuinen, vaalea, runsas ja rasvainen uloste.

Merkittäviä vitamiini- ja kivennäisainepuutoksia kehittyy imeytymishäiriön edetessä; imeytymishäiriön oireet liittyvät tiettyihin ravintoainepuutoksiin. B12-vitamiinin puutos _voi johtua sokkopussioireyhtymästä tai distaalisen sykkyräsuolen tai mahalaukun laajan resektion jälkeen.

Malabsorption oireet

Oireet	Imeytymishäiriöiden lääke
Anemia (hypokrominen, mikrosyyttinen)	Rauta
Anemia (makrosyyttinen)	B12-vitamiini, folaatti
Verenvuoto, verenvuoto, petekiat	K- ja C-vitamiinit
Lihaskouristukset ja kipu	Sa, Maryland
Turvotus	Proteiini
Kielitulehdus	B2- ja B12-vitamiinit, folaatti, niasiini, rauta
Hämäräsokeus	A-vitamiini
Kipu raajoissa, luissa, patologiset murtumat	K, Md, Ca, D-vitamiini
Perifeerinen neuropatia	B1- ja B6-vitamiinit

Amenorrea voi johtua aliravitsemuksesta ja on tärkeä keliakian oire nuorilla naisilla.

Imeytymishäiriön diagnosointi

Malabsorptiota epäillään potilailla, joilla on krooninen ripuli, painonpudotus ja anemia. Etiologia on joskus ilmeinen. Kroonista haimatulehdusta voivat edeltää akuutit haimatulehdukset. Keliakiapotilailla on tyypillisesti pitkittynyt ripuli, jota gluteenipitoiset ruoat pahentavat ja jolla voi olla dermatitis herpetiformiksen piirteitä. Maksakirroosi ja haimasyöpä aiheuttavat yleisesti keltaisuutta. Vatsan pingotus, liiallinen ilmavaivojen muodostuminen ja vetinen ripuli 30–90 minuuttia hiilihydraattiaterian jälkeen viittaavat disakkaridaasientsyymin, yleensä laktaasin, puutteeseen. Aiempi vatsan alueen leikkaus viittaa lyhyen suolen oireyhtymään.

Jos anamneesi viittaa tiettyyn syyhyn, tutkimukset tulisi suunnata sen diagnosointiin. Jos syytä ei ole ilmeistä, laboratoriokokeet (esim. täydellinen verenkuva, punasoluindeksit, ferritiini, kalsium, magnesium, albumiini, kolesteroli, proteiniyliarvot) voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. Jos
diagnosoidaan makrosyyttinen anemia, seerumin folaatti- ja B12-vitamiinipitoisuudet tulee mitata. Folaatin puutos on tyypillistä proksimaalisen ohutsuolen limakalvon sairauksille (esim. keliakia, trooppinen sprue, Whipplen tauti). Alhaisia B12-vitamiineja _{voi esiintyä pernisiöösissä anemiassa, kroonisessa haimatulehduksessa, bakteerien liikakasvuoireyhtymässä ja terminaalisessa ileiitissä. Alhaisten B12-vitamiinipitoisuuksienja} korkeiden folaattipitoisuuksien yhdistelmä voi viitata bakteerien liikakasvuoireyhtymään, koska suolistobakteerit käyttävät B12-vitamiinia ja syntetisoivat folaattia.

Mikrosyyttinen anemia viittaa raudanpuutteeseen, jota voi esiintyä keliakiassa. Albumiini on tärkeä ravitsemustilan indikaattori. Albumiinin lasku voi johtua vähentyneestä saannista, vähentyneestä synteesistä tai proteiinin menetyksestä. Alhainen seerumin karoteenipitoisuus (A-vitamiinin esiaste) viittaa imeytymishäiriöön, jos saanti on riittävää.

[ 14 ], [ 15 ]

Malabsorption vahvistus

Imeytymishäiriön vahvistavat testit ovat hyödyllisiä, kun oireet ovat epämääräisiä ja etiologia tuntematon. Useimmat imeytymishäiriötestit arvioivat rasvan imeytymishäiriötä, koska se on helppo mitata. Hiilihydraattien imeytymishäiriön vahvistaminen on vain vähän hyödyllistä, jos steatorrea havaitaan ensin. Proteiinin imeytymishäiriötestejä käytetään harvoin, koska ulosteen typpipitoisuuden mittaukset riittävät.

Ulosteen rasvan suora mittaus 72 tunnin aikana on standardi steatorrean toteamiseksi, mutta testi on tarpeeton, jos steatorrea on ilmeinen ja syy on tunnistettavissa. Ulostetta kerätään kolmen päivän aikana, joiden aikana potilas kuluttaa yli 100 g rasvaa päivässä. Ulosteen kokonaisrasvapitoisuus mitataan. Ulosteen rasvapitoisuutta yli 6 g/vrk pidetään poikkeavana. Vaikka vaikea rasvan imeytymishäiriö (ulosteen rasvapitoisuus yli 40 g/vrk) viittaa haiman vajaatoimintaan tai ohutsuolen limakalvosairauteen, tällä testillä ei voida diagnosoida imeytymishäiriön tarkkaa syytä. Koska testi on epämiellyttävä ja työläs, sitä ei pitäisi tehdä useimmille potilaille.

Ulosteen värjäys Sudan III:lla on yksinkertainen ja suora, mutta ei kvantitatiivinen menetelmä ulosteen rasvapitoisuuden osoittamiseen. Steatokriitti on gravimetrinen testi, joka suoritetaan ensisijaisena ulostetestinä; herkkyyden on raportoitu olevan 100 % ja spesifisyyden 95 % (72 tunnin ulosteen käyttö on standardi). Infrapunaheijastusanalyysin avulla ulosteesta voidaan testata samanaikaisesti rasvan, typen ja hiilihydraattien osalta, ja siitä voi tulla ensisijainen testi.

D-ksyloosin imeytymistesti tulisi tehdä myös, jos etiologia on epäselvä. Tämä on paras ei-invasiivinen testi suoliston limakalvon eheyden arvioimiseksi ja limakalvovaurioiden erottamiseksi haimasairauksista. Tämän testin spesifisyys on jopa 98 % ja herkkyys 91 % ohutsuolen imeytymishäiriöiden osalta.

D-ksyloosi imeytyy passiivisen diffuusion kautta eikä vaadi haiman entsyymejä ruoansulatukseen. Normaalit D-ksyloositestitulokset kohtalaisessa tai vaikeassa steatorreassa viittaavat eksokriiniseen haiman vajaatoimintaan pikemminkin kuin ohutsuolen limakalvon patologiaan. Bakteerien liikakasvuoireyhtymä voi aiheuttaa poikkeavia D-ksyloositestituloksia, koska suolistobakteerit metaboloivat pentoosisokereita, mikä heikentää D-ksyloosin imeytymisen edellytyksiä.

Tyhjään vatsaan potilas juo 25 g D-ksyloosia 200–300 ml:ssa vettä. Virtsaa kerätään viiden tunnin aikana ja laskimoverinäyte tunnin kuluttua. Seerumin D-ksyloosipitoisuus alle 20 mg/dl tai virtsan D-ksyloosipitoisuus alle 4 g viittaa heikentyneeseen imeytymiseen. Virheellisen alhaisia pitoisuuksia voi esiintyä munuaissairauden, porttilaskimopaineen, askiteksen tai viivästyneen mahalaukun tyhjenemisen yhteydessä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Malabsorption syiden diagnosointi

Endoskopia ja ohutsuolen limakalvon biopsia tehdään, jos epäillään ohutsuolen sairautta tai jos massiivisessa steatorreassa havaitaan muutoksia D-ksyloositestissä. Ohutsuolen biopsia tulee lähettää bakteeriviljelyyn ja pesäkemäärän määritykseen bakteerien liikakasvuoireyhtymän selvittämiseksi. Ohutsuolen limakalvon biopsian histologiset löydökset voivat paljastaa limakalvon tietyn sairauden.

Ohutsuolen röntgenkuvaus voi paljastaa anatomisia muutoksia, jotka altistavat bakteerien liikakasvulle. Näitä ovat tyhjäsuolen divertikkelit, fistelit, umpisuolen silmukat ja anastomoosit kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, haavaumat ja ahtaumat. Vatsan röntgenkuvaus voi paljastaa krooniselle haimatulehdukselle tyypillisiä haiman kalkkeutumisia. Ohutsuolen bariumtutkimukset (ohutsuolen seuranta tai enteroklysmi) eivät ole diagnostisia, mutta löydökset voivat antaa jonkin verran tietoa limakalvosairauksista (esim. laajentuneet ohutsuolen silmukat, ohentuneet tai paksuuntuneet limakalvopoimut, bariumpylväiden karkea fragmentoituminen).

Haiman vajaatoiminnan testejä (esim. stimuloidun sekretiinitesti, bentiromiditesti, pankreolauriilitesti, seerumin trypsinogeeni, ulosteen elastaasi, ulosteen kymotrypsiini) tehdään, jos anamneesi viittaa sairauteen, mutta testit ovat epäherkkiä lievässä tai kohtalaisessa haimasairaudessa.

Ksyloosi-hengitystesti auttaa diagnosoimaan bakteerien liikakasvua. Ksyloosia otetaan suun kautta ja sen pitoisuus uloshengitysilmasta mitataan. Ksyloosin hajoaminen bakteerien liikakasvun seurauksena aiheuttaa sen esiintymisen uloshengitysilmassa. Vetyhengitystesti mittaa uloshengitysilman vetyä, joka muodostuu hiilihydraattien hajottamisesta mikrobiston toimesta. Disakkaridaasin puutospotilailla suolistobakteerit hajottavat imeytymättömät hiilihydraatit paksusuolessa, mikä lisää vetypitoisuutta uloshengitysilmassa. Laktoosi-vetyhengitystesti vahvistaa vain laktaasin puutoksen, eikä sitä käytetä ensisijaisena diagnostisena testinä imeytymishäiriöiden tutkimuksessa.

Schillingin testi arvioi B12-vitamiinin imeytymishäiriötä. Siinä on neljä vaihetta sen määrittämiseksi, johtuuko puutos pernisiöösistä anemiasta, haiman eksokriinisestä vajaatoiminnasta, bakteerien liikakasvusta vai sykkyräsuolen sairaudesta. Potilas ottaa 1 mikrogrammaa radioaktiivisesti merkittyä syanokobalamiinia suun kautta ja 1000 mikrogrammaa merkitsemätöntä kobalamiinia injektoidaan lihakseen maksan sitoutumiskohtien kyllästämiseksi. 24 tunnin aikana kerätystä virtsasta analysoidaan radioaktiivisuus; alle 8 % suun kautta otetusta annoksesta virtsassa osoittaa kobalamiinin imeytymishäiriötä (vaihe 1). Jos tässä vaiheessa havaitaan poikkeavuuksia, testi toistetaan lisäämällä sisäinen tekijä (vaihe 2). Pernisiöösinen anemia diagnosoidaan, jos tämä lisäys normalisoi imeytymisen. Vaihe 3 suoritetaan haiman entsyymien lisäämisen jälkeen; Indeksin normalisoituminen tässä vaiheessa osoittaa kobalamiinin sekundaarista imeytymishäiriötä, joka johtuu haiman vajaatoiminnasta. Vaihe 4 suoritetaan antibakteerisen hoidon jälkeen, mukaan lukien anaerobisia bakteereja vastaan; indeksin normalisoituminen antibioottihoidon jälkeen viittaa mikroflooran liialliseen kasvuun. Kobalamiinin puutos sykkyräsuolen sairauden seurauksena tai sen resektion jälkeen johtaa muutoksiin kaikissa vaiheissa.

Harvinaisempia imeytymishäiriöiden syitä selvittäviä tutkimuksia ovat seerumin gastriini (Zollinger-Ellisonin oireyhtymä), sisäinen tekijä ja parietaalisolujen vasta-aineet (pernisioosi anemia), hikikloridi (kystinen fibroosi), lipoproteiinielektroforeesi (abetalipoproteinemia) ja plasman kortisoli (Addisonin tauti).

[ 23 ], [ 24 ]