Imeytymishäiriö (malabsorptiosairaus)

Imeytymishäiriö (imeytymishäiriö, heikentynyt imeytymistä suolistosta, krooninen ripuli oireyhtymä, sprue) - riittämätön ravintoaineiden imeytymistä, koska ne rikkovat prosessien ruoansulatusta, imeytymistä ja kuljetusta.

Imeytymishäiriö vaikuttaa macronutrients (esim., Proteiineja, hiilihydraatteja, lipidejä) tai mikroravinteita (esim., Vitamiinit, kivennäisaineet), mikä aiheuttaa runsaasti ulostetta, puute ravinteiden ja oireiden ilmaantuminen ruoansulatuskanavasta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mikä aiheuttaa imeytymishäiriöitä?

Malabsorptiota aiheuttavat monet syyt. Jotkut muutokset imeytymishäiriöissä (esim. Keliakiassa) heikentävät useimpien ravintoaineiden, vitamiinien ja hivenaineiden imeytymistä (yhteensä imeytymishäiriö); muut (esim. Haitallinen anemia) ovat selektiivisempää.

Haiman vajaatoiminta aiheuttaa imeytymishäiriötä, jos yli 90% rauhasten toiminnoista häiriintyy. Lisääntynyt happamuus (esim. Zollinger-Ellisonin oireyhtymä) estää lipaasi- ja rasvapitoisuutta. Maksakirroosilla ja kolestaasiarvolla sapen synteesi maksaan ja sappisuolojen virtaus pohjukaissuoleen vähenevät aiheuttaen imeytymishäiriöitä.

Epäpuhtauden syyt

mekanismi	syy
Riittämätön sekoitus mahassa ja / tai nopea kulkeutuminen mahalaukusta	Vatsaontelo Billroth II: n mukaan Ruoansulatuskanavan fistula Gastroenterostomia
Ruoansulatustekijöiden puuttuminen	Sappitietukos, krooninen maksan vajaatoiminta, krooninen haimatulehdus aiheuttama vaje kolestyramiini sappisuolojen Kystinen fibroosi haiman puutos laktaasin ohutsuolessa haiman syöpä resektio haiman puute sakkaroosi-isomaltaasi ohutsuolessa
Ympäristön muuttaminen	Toissijainen motiliteettihäiriöitä diabetes, skleroderma, kilpirauhasen liikatoiminta liiallinen kasvu mikroflooran - sokea suolisilmukassa (dekonjugaation sappisuolojen) diverticula Zollinger-Ellisonin oireyhtymä (alhainen pH pohjukaissuolessa)
Akuutti vahinko suolen epiteeliin	Akuutti suolistoinfektio Alkoholi Neomysiini
Krooninen vaurio intestinaaliselle epiteelille	Amyloidoosi Vatsaontelon taudit Crohnin tauti Iskeeminen Säteily enteritis Trooppinen imeytymishäiriö Whipplen tauti
Lyhyt suolisto	Ileoejunal anastomosis ja liikalihavuus Suoliston repeytyminen (esim. Crohnin taudin, kaarevuuden, hyytymisen tai gangreenin)
Liikenteen häiriöt	Acanthocytosis Addisonin tauti Imunestejärjestelmän häiriö - lymfooma, tuberkuloosi, lymfangiectasia

Patofysiologian malabsorbtiot

Ruuansulatusta ja imeytymistä esiintyy kolmessa vaiheessa:

1. Rasvojen suolen hydrolyysin lumen sisällä esiintyy proteiineja ja hiilihydraatteja entsyymien vaikutuksen alaisena; sappisuolat lisäävät rasvan liukenemista tässä vaiheessa;
2. solujen mikrovillien entsyymien ja lopullisten tuotteiden imeytyminen;
3. ravintoaineiden imukykyinen kuljetus.

Malabsorptio kehittyy, jos jokin näistä vaiheista rikkoo.

Rasvat

Haiman entsyymit pilkkovat triglyseridien pitkäketjuisten rasvahappojen ja monoglyseridien, jotka on liitetty sappihappojen ja fosfolipidien, jotka muodostavat misellejä, jotka kulkevat tyhjäsuolen enterosyyttien. Resinteziruyutsya imeytyy rasvahapot ja on liitetty proteiiniin, kolesteroli ja fosfolipidi muodostavat kylomikronit, jotka kuljetetaan imunestejärjestelmän. Keskipitkäketjuiset triglyseridit voidaan imeytyä suoraan.

Absorboitumattomat rasvat sieppaavat rasvaliukoisia vitamiineja (A, D, E, K) ja mahdollisesti joitain mineraaleja, aiheuttaen niiden puutteen. Mikro- floraalin liiallinen kehitys johtaa sappisuolojen dekonjugoitumiseen ja dehydroksylointiin, mikä rajoittaa niiden imeytymistä. Imeytymättömät sappisuolalit ärsyttävät paksusuolen aiheuttaen ripulia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hiilihydraatit

Mikrovillien entsyymit pilkkovat hiilihydraatteja ja disakkarideja osaksi monosakkarideja. Mikroflooran paksusuolen imeytymättömästä fermentoi hiilihydraatteja CO ₂, metaani, H, ja rasvahapon lyhytketjuista (butyraatti, propionaatti, asetaatti ja laktaatti). Nämä rasvahapot aiheuttavat ripulia. Kaasut aiheuttavat turvotusta ja ilmavaivoja.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Proteiineja

Enterokinaasi, enterosyyttien mikrovillientsyymi, aktivoi trypsiinogeenin trypsiinillä, joka muuntaa monia haiman proteaaseja niiden aktiivisiin muotoihin. Aktiiviset haiman entsyymit hydrolysoivat proteiinit oligopeptideihin, jotka absorboituvat suoraan tai hydrolysoidaan aminohappoiksi.

Malabsorptiosairauden aiheuttamat sairaudet

• Haiman eksokriinisen toiminnan riittämättömyys.
• Haiman epämuodostumat (ectopia, anular ja bifurcated gland, hypoplasia).
• Oireyhtymä Shvakhmana-Diamond.
• Kystinen fibroosi.
• Puutos trypsinogeeni.
• Lipaasipuutos.
• Haimatulehdus.
• Mikä tahansa etiologian kolestasian oireyhtymä.
• Ensisijainen suolistosairaus.
• Proteiinin ja hiilihydraattien digestion ja absorption ensisijaiset häiriöt:
  • enterokinaasin, duodenaanin, trypsiinogeenin puute;
  • Laktasian vajaatoiminta (ohimenevä, ensisijainen aikuinen, sekundäärinen);
  • sakkaroosi-isomaltaasin puute;
  • Monosakkaridien (glukoosi-galaktoosi, fruktoosi) synnynnäinen imeytymishäiriö.
• Rasvaliukoisten aineiden primaariset häiriöt:
  • abetalipoproteidemiya;
  • sappisuolojen imeytymisen rikkominen.
• Elektrolyytin imeytymisen rikkominen:
  • kloridi ripuli,
  • natriumperäinen ripuli.
• Mikroaaltouunien imeytymisen häiriö:
  • vitamiinit: folaatti, B ₁₂ -vitamiini ;
  • aminohapot: kystiini, lysiini, metioniini; Hartnup-tauti, eristetty triptofaanin imeytymisen, Low-oireyhtymä;
  • mineraaliset aineet: enteropatologinen akrodermatiitti, primaarinen hypomagnesemia, perinnöllinen hypophosphatemia; idiopaattinen primaarinen hemokromatoosi, Menkesin tauti (kuparin imeytyminen).
• Enterosyyttirakenteen synnynnäiset epämuodostumat:
  • mikrovillian synnynnäinen atrofia (mikrovilliinin osallisuuden oireyhtymä);
  • suoliston epiteelin dysplasia (tuhoava enteropatia);
  • oireyhtymää.
• Tulehduksellinen suolistosairaus.
• Suolistosairaudet.
• Crohnin tauti.
• Suoliston allergiset sairaudet.
• Tarttuva ja tulehduksellinen suolistosairaus synnynnäisissä immuunipuutteissa:
  • Brutonin tauti;
  • IgA-puutos;
  • yhdistetty immuunipuutos;
  • neutropenia;
  • hankittu immuunipuutos.
• autoimmuunisairaudet enteropathy.
• Keliakia.
• Imeytymispinnan pienentäminen.
• Ohutsuolen oireyhtymä.
• Sokean silmän oireyhtymä.
• Proteiinin ja energian vajaatoiminta.
• Veren ja imusuonien patologia (suoliston lymfangiectasia).
• Endokrinopatiat ja hormonit tuottavat kasvaimet (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karsinoidi jne.).
• Ruoansulatuskanavan ravinto-oireet.

[23], [24], [25], [26]

Imeytymishäiriöiden oireet

Aineiden imeytymisen rikkominen aiheuttaa ripulia, turvotusta, turvotusta ja kaasun muodostumista. Muut imeytymishäiriöt ovat seurausta ravitsemuksellisista puutteista. Potilaat menettävät laihtumaa huolimatta riittävästä ruokavaliosta.

Krooninen ripuli on tärkein oire. Steatorrhea - rasvainen jakkara, imeytyy imeytymishäiriöön, kehittyy, jos se erittyy ulosteisiin, jotka ovat yli 6 g / vrk rasvaa. Steatoralle on ominaista hirveä, vaalea väri, runsas ja rasvainen jakkara.

Vitamiinien ja kivennäisaineiden voimakas puute kehittyy malabsorpsian etenemisen myötä; Malabsorption oireet liittyvät tiettyyn ravitsemukselliseen puutteeseen. B _12- vitamiinin puutos voi johtua sokeiden pussin oireyhtymästä tai laajan tai vatsaontelon distaalisen osan laajasta resektiosta.

Imeytymishäiriöiden oireet

oireet	Malabsorptiomateriaali
Anemia (hypochromic, microcytic)	rauta
Anemia (makroloitinen)	B12-vitamiini, folaatti
Verenvuoto, verenvuoto, kivut	Vitamiinit K ja C
Kouristukset ja lihaskipu	Sa, Md
turvotus	proteiini
Glossit	Vitamiinit B2 ja B12, folaatti, nikotiinihappo, rauta
Kaneeraus	A-vitamiini
Kipu raajoissa, luut, patologiset murtumat	K, Md, Ca, D-vitamiini
Perifeerinen neuropatia	Vitamiinit B1, B6

Amenorrhea voi johtaa aliravitsemukseen ja on tärkeä oire keliakian nuorilla naisilla.

Imeytymishäiriöiden diagnosointi

Epäillään imeytymishäiriötä potilailla, joilla on krooninen ripuli, laihtuminen ja anemia. Etiologia on joskus ilmeinen. Kroonista haimatulehdusta voidaan edeltää akuutilla haimatulehduksella. Keliakia sairastavilla potilailla on tavallisesti pitkäaikainen ripuli, joka on pahempi gluteenittomien elintarvikkeiden kanssa, ja voi olla merkkejä herpetiformisesta ihottumasta. Maksan ja haiman syövän aiheuttama krooninen teko aiheuttaa yleensä keltaisuutta. Verenvuoto, liiallinen kaasujen erittyminen ja vesipitoinen ripuli 30 - 90 minuuttia hiilihydraattiruoan ottamisen jälkeen viittaavat entsyymi-disakkaridaasin puutokseen, tavallisesti laktaasiin. Edellinen toiminta vatsan ontelossa viittaa ohutsuolen oireyhtymään.

Jos taudin historiassa on erityinen syy, tutkimusta tulisi ohjata sen diagnoosiin. Jos ei ole selvää syytä, laboratoriotutkimukset (esim. Yleinen veritesti, erytrosyyttien indeksit, ferriitti, Ca, Md, albumiini, kolesteroli, PV) auttavat diagnoosiin.
Makrosyklisen anemian toteamiseksi on välttämätöntä määrittää folaatin ja B12: n tasot seerumissa. Folaattipuutos on tyypillinen proksimaalisen ohutsuolen limakalvojen muutoksille (esim. Keliakiasta, trooppisesta verenvuodosta, Whipplen taudista). Alhainen B ₁₂ -arvo on havaittavissa haitallisen anemian, kroonisen haimatulehduksen, mikroflora-kasvun oireyhtymän ja terminaalisen ileitin kanssa. Alhaisen B _{12: n} ja korkean folaatin yhdistelmä voi viitata ylimääräisen mikrofloora-kasvun oireyhtymään, koska suolistobakteerit käyttävät B-vitamiinia ja synttävät folaattia.

Mikrosyyttinen anemia liittyy raudan puutteeseen, joka voi ilmetä keliakiasta. Albumiini on tärkein ravitsemuksellisen tilan osoitin. Albumiinipitoisuuden aleneminen voi johtua vähentyneestä saannosta, vähentyneestä synteesistä tai proteiinin menetyksestä. Alhainen seerumin karoteeni (A-vitamiinin edeltäjä) ehdottaa imeytymishäiriötä, jos sen saanti elintarvikkeella on riittävä.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Imeytymishäiriöiden vahvistaminen

Malabsorptioa vahvistavat testit ovat tarkoituksenmukaisia, jos oireet ovat epävarmoja ja etiologiaa ei ole todettu. Useimmat meluaabsorptiotestit arvioivat rasvan imeytymishäiriöitä johtuen mittauksen helppoudesta. Hiilihydraattien imeytymishäiriön vahvistaminen ei ole informatiivinen, jos havaitaan ensin steatorrhea. Valkuaisen imeytymishäiriöiden kokeita käytetään harvoin, koska se on riittävä määrittämään ulosteiden typpimassa.

Suoraan rasva-arvon määrittäminen jakkaraa varten 72 tuntia on standardi steatorrhean muodostamiseksi, mutta tutkimusta ei tarvita ilmeisellä steatorrhealla ja tunnistetulla syyllä. Tuoli kerätään kolmen päivän aikana, jonka aikana potilas kuluttaa yli 100 grammaa rasvaa päivässä. Kokonaista rasvapitoisuutta ulosteessa mitataan. Jakamateriaalin rasvapitoisuus on yli 6 g / vrk. Vaikka rasvan voimakas absorbtio rasvasta (rasva yli 40 g / vrk) ehdottaa haiman vajaatoimintaa tai ohutsuolen limakalvon sairautta, tämä testi ei pysty diagnosoimaan tietyntyyppistä imeytymishäiriötä. Koska testi on epämiellyttävä ja aikaa vievää, sitä ei tule tehdä useimmilla potilailla.

Sudanin III jakkaraalin värjäytyminen on yksinkertainen ja suora menetelmä, mutta ei kvantitatiivinen, joka osoittaa rasvapitoisuuden ulosteessa. Steatocritin määritelmä on gravimetrinen tutkimus, joka suoritetaan ensisijaisena jakkaratutkimuksena; Menetelmän herkkyys joissakin raporteissa on 100% ja spesifisyys on 95% (tuolien käyttö 72 tunnin ajan on standardi). Infrapunaheijastekertoimien analyysin avulla voit samanaikaisesti tarkistaa rasvaa, typpeä ja hiilihydraatteja, ja tämä tutkimus voi olla johtava testi.

Myös D-ksyloosin absorptiotesti on suoritettava, ellei etiologia ole todettavissa. Tämä on paras ei-invasiivinen testi, jonka avulla voidaan arvioida suolen limakalvon sakeus ja erottaa haimasyövän limakalvon vaurio. Tällä testillä on spesifisyys jopa 98% ja herkkyys 91%: lla ohutsuolen imeytymisestä.

D-ksyloosi absorboidaan passiivisella diffuusiolla eikä vaadi haima-entsyymejä ruoansulatukseen. Normaalit testitulokset D-ksyloosille kohtuullisen tai vaikean tärinäpotilaiden läsnäollessa osoittavat eksokriinisen haiman vajaatoiminnan eikä ohutsuolen limakalvon patologian. Mikroflora-kasvien liiallisen kasvun oireyhtymä voi aiheuttaa D-ksyloosilla virheellisiä testituloksia pentoksen suoliston bakteerien metabolian takia, mikä vähentää D-ksyloosin imeytymisen edellytyksiä.

Vatsalla tyhjä potilas juo 25 g D-ksyloosia 200-300 ml: ssa vettä. Virtsa kerätään yli 5 tuntia ja näyte laskimoverestä 1 tunnin kuluttua. Seerumin D-ksyloosipitoisuus alle 20 mg / dl tai alle 4 g virtsassa osoittaa imeytymishäiriötä. Vääriä tasoja voidaan havaita munuaissairauden, portaalin verenpainetaudin, ascitesin tai viivästyneen evakuoimalla mahalaukusta.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Malabsorption syiden diagnoosi

Paksusuolen limakalvon biopsia suoritetaan endoskoopilla epäillyn pienten suolistosairauksien tapauksessa tai jos D-ksyloosikoettimen kokeen muutoksia havaitaan massiivisella steatorrhealla. Ohutsuolen biopsia on lähetettävä bakteereihin ja pesäkkeisiin määrittämään ylimääräisen mikrofloora-kasvun oireyhtymä. Pienten suolen limakalvojen biopsiaosien histologiset ominaisuudet voivat saada aikaan tietyn limakalvotulehduksen.

Röntgentutkimuksen ohutsuolen voi havaita anatomisia muutoksia, jotka altistavat bakteerien liikakasvua. Näitä ovat diverticula tyhjäsuoli- avanne, sokea suolisilmukassa ja anastomosis leikkauksen jälkeen, haavaumat ja supistuminen. Radiografia vatsa voi paljastaa kalkkeutumista haima, ominaiskäyrä krooninen haimatulehdus. Vastakkaisia tutkimus ohutsuolen barium (kulkiessa ohutsuolen tai enteroklizma) eivät ole informatiivisia, mutta data voi antaa joitakin tietoja limakalvon sairaus (esim., Laajentuneet suoliston silmukoita, ohennettu tai paksuuntunut taitoksia limakalvoon karkea pirstoutuminen barium pilaria) .

Tutkimukset haiman vajaatoiminta (esim. Stimuloidun sekretinovy testi bentiromidny testi pankreolaurilovy testi trypsinogeeni, elastaasi ulosteessa, uloste kymotrypsiini) suoritetaan, jos historian taudin ehdottaa, mutta testit eivät ole herkkiä keskivaikea haiman sairaus.

Ksyloosin hengitystestit auttavat diagnosoimaan mikrobien kasvua. Ksyloosi otetaan suun kautta ja mitataan uloshengitysilman pitoisuus. Ksyloosin katabolia, jossa mikrofloora kasvaa liikaa, aiheuttaa sen ilmenevän ilmassa. Vedyn hengitystestillä voidaan määrittää vetyä uloshengitetyssä ilmassa, joka muodostuu hiilihydraattien hajoamisesta mikrofluorilla. Potilailla, joilla on disakkaridaasi, suolistobakteerit tuhoavat imeytymättömät hiilihydraatit paksusuolessa lisäämällä vetypitoisuutta uloshengitetyssä ilmassa. Laktoosilla tapahtuva hengitystietestapaus vain vahvistaa laktaasin puutteen eikä sitä käytetä primaarisena diagnostisena testinä malabsorption tutkimuksessa.

Schilling-testin avulla voit arvioida B12-vitamiinin imeytymishäiriöitä. Sen neljä vaihetta mahdollistavat sen, että puute on seurausta haitallisesta anemian, haiman eksokriinisen vajaatoiminnan, liiallisen kasvun mikrofloora tai ileal sairaus. Potilas ottaa 1 ug radioaktiivisesti merkittyä syanokobalamiinia suun kautta rinnakkain 1000 μg: n kanssa leimaamatonta kobalamiinia injektoituna intramuskulaarisesti maksa-arvojen kyllästämiseksi. 24 tunnin aikana kerätyn virtsaan analysoidaan radioaktiivisuus; virtsan erittyminen alle 8% suun kautta annetusta annoksesta osoittaa kobalamiinin imeytymishäiriötä (vaihe 1). Jos muutoksia havaitaan tässä vaiheessa, testi toistetaan lisäämällä sisäinen tekijä (vaihe 2). Tunnistettua anemiaa diagnosoidaan, jos tämä täydennys normalisoi imeytymistä. Vaihe 3 suoritetaan haiman entsyymien lisäyksen jälkeen; indikaattorin normalisointi tässä vaiheessa osoittaa haiman haittatapaan johtuvaa kobalamiinin toissijaista imeytymishäiriötä. Vaihe 4 suoritetaan antibioottihoidon jälkeen, mukaan lukien anaerobien suhteen; indikaattorin normalisointi antibioottihoidon jälkeen viittaa mikroflooran liialliseen kasvuun. Kobalamiinin puutos ileal-taudin seurauksena tai resektion jälkeen johtaa muutoksiin kaikissa vaiheissa.

Tutkimukset harvinaisia syitä imeytymishäiriö ovat määrittämiseksi gastriini seerumia (Zollinger-Ellisonin oireyhtymä), sisäinen tekijä, ja vasta-aineita katesoluissa (anemia), hien kloridi (kystinen fibroosi), elektroforeesi lipoproteiini (abetalipoproteinemia), ja plasman kortisolia (Addisonin tauti).

[45], [46], [47], [48]