Imusolmuketuberkuloosi: diagnoosi, hoito

Nykyään imusolmukkeiden tuberkuloosia pidetään yhtenä yleisimmistä keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin muodoista, joka voi kehittyä primaarisen tuberkuloosiinfektion seurauksena.

Ja patologisten vaurioiden lokalisointi imusolmukkeiden kudoksessa – granulomatoottinen tulehdus – selittyy lymfogeenisellä reitillä.

Ja tämän tartunnan leviäminen kehossa.

Koska imusolmukkeet (nodus lymphaticus) ovat haarautuneen imusuoniston perifeerinen osa, perifeeristen imusolmukkeiden tuberkuloosin määritelmänä käytetään tuberkuloottista perifeeristä lymfadenopatiaa; voidaan myös kohdata nimitys "perifeerinen tuberkuloottinen lymfadeniitti". Vaikka imusolmukkeiden kudosvaurion luonteella lymfadeniitissa on erilainen patogeneesi ja kulku, ja itse tauti kuuluu ICD-10:n mukaan ihon ja ihonalaisen kudoksen infektioihin (L04). Kaikki tuberkuloosin muodot - ja imusolmukkeiden tuberkuloosi - kuuluvat tartuntatautien luokkaan (A15-A19).

Epidemiologia

WHO:n uusimmassa maailmanlaajuisessa tuberkuloosiraportissa esitetyt tilastot mahdollistavat tartunnan epidemian tilan arvioinnin. Vuonna 2015 maailmanlaajuisesti todettiin 10,4 miljoonaa uutta tuberkuloositapausta. Näistä 56 % (5,9 miljoonaa) oli miehiä, 34 % (3,5 miljoonaa) naisia ja 10 % (1 miljoona) lapsia. HIV-positiivisten osuus havaituista tuberkuloositapauksista oli 11 % (1,2 miljoonaa).

Vuonna 2015 kuolleiden määräksi arvioidaan 1,4 miljoonaa, mikä on 22 prosenttia vähemmän kuin vuonna 2000.

Imusolmukkeiden tuberkuloosi, joka on keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin pääasiallinen muoto, muodostaa jopa 5 % tapauksista Euroopan maissa, noin 10 % Pohjois-Amerikassa; Indokiinan niemimaan ja Etelä-Afrikan endeemisissä maissa tämä luku on 15–20 % kaikista tuberkuloositapauksista (yli puolet on AIDS-potilailla).

HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi kehittyy 68 %:ssa tapauksista, ja näistä 45–60 % on eri lokalisaatioiden ääreisimusolmukkeiden tuberkuloosia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt imusolmuketuberkuloosi

Imusolmukkeiden tuberkuloosin syyt ovat tuberkuloosimykobakteerin (Mycobacterium tuberculosis) tai Kochin basillin, joka kuuluu aktinobakteerien luokkaan, tunkeutuminen elimistöön.

Miten imusolmukkeiden tuberkuloosi tarttuu? Tämä bakteeri, joka ei pysty liikkumaan itsenäisesti, mutta kestää kuumuutta, pakkasta ja kosteuden puutetta, tarttuu useimmiten sairaalta terveelle yskimällä tai aivastamalla, ja tämä tartuntareitti – ilmateitse (aerogeeninen) – on tärkein. Keuhkoihin jouduttuaan bakteerit kerääntyvät alempien hengitysteiden epiteeliin ja imeytyvät sitten keuhkokudoksen alveolaarisiin makrofageihin (fagosyyttisoluihin). Kun makrofagit eivät pysty sulattamaan (lysoimaan) bakteereja, kehittyy taudin keuhkomuoto, johon voi liittyä myös ääreisimusolmukkeiden tuberkuloosi, koska tartunnanaiheuttaja pääsee imusolmukkeisiin solujen välisen nesteen kautta ja asettuu imusolmukkeiden imukudokseen, joka toimii imunesteen suodattimena.

Fysiatrian lääkärit uskovat myös, että tuberkuloosiin on mahdollista saada tartunta ruoan kautta (joka on saastunut M. tuberculosisilla), esimerkiksi suoliliepeen imusolmukkeiden tuberkuloosi voi kehittyä pastöroimattoman maidon nauttimisesta.

Lisäksi infektio välittyy kosketuksen välityksellä tai se voidaan saada äidin kohdussa, joka on tämän bakteerin kantaja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riskitekijät

Tärkeimmät riskitekijät liittyvät immuunijärjestelmän heikkenemiseen, joka liittyy esimerkiksi mahahaavaan ja diabetekseen, sekä alkoholismin ja huumeriippuvuuden, immuunijärjestelmää heikentävien lääkkeiden käytön ja tietenkin AIDS-potilaiden aiheuttamaan elimistön puolustuskyvyn heikkenemiseen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Synnyssä

Perifeeristen imusolmukkeiden tuberkuloosi on primaarinen tuberkuloosi, koska imusolmukkeet ovat ensimmäisiä immuunisolujen migraation johtajia Mycobacterium tuberculosis -bakteerin kulkeutumiseksi.

Tutkiessaan tuberkuloosimykobakteerien aiheuttamien imusolmukevaurioiden patogeneesiä tutkijat havaitsivat, että imusolmukkeiden stroomassa olevat makrofagit absorboivat Kochin basilleja kemotaksiksen aikana ja siirtävät ne sytoplasmaansa (osan oman plasmamembraaninsa kanssa).

Tämän jälkeen imukudokseen muodostuu fagosomeja (joihin on imeytynyt mykobakteereja), ja niistä – fuusioituttuaan lysosomien (jotka sisältävät ruoansulatusperoksidientsyymejä) kanssa – fagolysosomeja.

Verrattuna useimpiin patogeenisiin mikro-organismeihin, M. tuberculosisilla on kuitenkin ainutlaatuisia virulenssitekijöitä: niillä on lisääntynyt vastustuskyky fagosytoosille eli lysosomaalisten entsyymien tuhoisille vaikutuksille solukalvon ominaisuuksien (sisältäen lipidikomponentteja) sekä alfa-, metoksi- ja ketomykolihappojen kompleksin vuoksi.

Lisäksi M. tuberculosis: sillä on UreC-geeni, joka estää fagosomien happamuuden nousun; estää endosomaalisten autoantigeenien toimintaa; tuottaa diterpeeni-isotuberkulosinolia (isoTb), joka estää fagosomien kypsymisen.

Lisäksi tuberkuloosibakteerit eivät ainoastaan selviä fagolysosomien sisällä, vaan ne myös jatkavat lisääntymistä replikoitumalla ja syövät kolesterolia, joka on osa solukalvoja. Näin ollen immunomodulatorisen vaikutuksensa ansiosta tuberkuloosibakteerit säilyttävät elinkykynsä, mikä johtaa piilevän tuberkuloosi-infektion kehittymiseen.

Toisaalta, immuunivasteeseen osallistuvien sytokiinien (T-lymfosyyttien) ja monosyyttien aktivaatio edistää spesifisten fagosyyttisten granuloomien muodostumista, jotka muodostuvat istuvista histiosyyteistä (transformoituneista makrofageista). Ja imusolmukkeiden granulomatoottiset leesiot (usein kaseoosinekroosin kanssa) ovat perifeeristen imusolmukkeiden tuberkuloosin tärkein patogeneettinen tekijä.

Muuten, imusolmukkeiden tuberkuloosin uusiutuminen liittyy useimmiten niin sanottujen tuberkuloosimykobakteerien L-muotojen aktivoitumiseen, jotka esiintyvät antibakteeristen lääkkeiden (käytetään kaikenlaisten tuberkuloosimuotojen hoidossa) vaikutuksen alaisena ja kykenevät olemaan pitkään kehon soluissa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oireet imusolmuketuberkuloosi

Kliinisten havaintojen mukaan imusolmukkeiden tuberkuloosin oireet eivät ilmene välittömästi, koska tauti etenee hitaasti (3 viikosta 8 kuukauteen).

Kohdunkaulan imusolmukkeiden tuberkuloosin ensimmäiset merkit ovat epäspesifisiä ja ilmenevät kivuttomana turvotuksena ja jonkin verran tiivistymisenä. Vaurioitunut solmuke tulee selvästi näkyväksi (saavuttaa jopa 1-3 cm:n koon), elastiseksi ja liikkuvaksi, mutta ei aiheuta kipua painettaessa. Tutkimuksessa kuitenkin 10-35 % potilaista kokee kipua. 85 %:ssa tapauksista leesio on yksipuolinen.

Ajan myötä kliinistä kuvaa täydentävät kalpea iho; kuume ja vilunväristykset; hyperhidroosi (runsas hikoilu); ruokahaluttomuus ja painon lasku; huonovointisuus ja nopea väsymys. Vaurion edetessä (kaseoosinekroosin myötä) imusolmukealueen iho saa keltaisen tai ruskehtavan sävyn. Verikokeissa havaitaan kiihtynyttä ESR:ää, lymfosyyttien ja plasman proteiinien määrän nousua ja hemoglobiinin lievää laskua.

Rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosissa vallitsevat myrkytysoireet (heikkous, ruokahaluttomuus, hikoilu unen aikana, kuume), ja rintakipua ja yskää esiintyy, kun suurentuneet imusolmukkeet painavat keuhkoputkia. Lapsilla fysiatrian lääkärit havaitsevat perifeerisen laskimoverkoston laajenemisen rintakehän etuseinämässä (Vidergofferin oire viittaa azygos-laskimon puristumiseen); kipua painettaessa III-VI) rintarangan nikamia (viittaa ilmeisiin tulehduksellisiin muutoksiin takavälikarsinassa).

Lue myös – Rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosin oireet

Kuumeen, yöhikoilun ja heikkouden lisäksi suoliliepeen tuberkuloosin oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu (oikeassa alakulmassa), turvotus, ummetus tai ripuli. Asiantuntijoiden mukaan kliinisesti akuutti suoliliepeen tuberkuloosi ilmenee akuuttina umpilisäkkeen tulehduksena tai akuuttina gastroenteriittina.

Vatsansisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosin oireita ovat myös kuume, painon lasku ja kipu kosketettaessa kyseistä imusolmuketta. Ja koska solmu kasvaa jatkuvasti, se voi kasvaa lähellä oleviin rakenteisiin muodostaen kiinnikkeitä.

Vaiheet

Tuberkuloottisen perifeerisen lymfadenopatian kehittymisessä on neljä vaihetta.

Ensimmäinen vaihe alkaa M. tuberculosis -bakteerin asettumisesta imusolmukkeen kapseliin, kunnes imukudokseen muodostuu granulomatoottinen pesäke. Granulooman kasvaessa se vie merkittävän osan imusolmukkeen kuitukapselista, mikä johtaa imusolmukkeen suurenemiseen ja sen kudosten rakenteen patologiseen muutokseen. Tätä vaihetta kutsutaan yleensä proliferatiiviseksi vaiheeksi.

Toisessa vaiheessa granuloomakapselin seinämät paksuuntuvat (johtuen solunulkoisten matriisiproteiinien dystrofisesta muutoksesta hyaliiniksi), ja sen keskelle muodostuu nekroottinen vyöhyke. Kuolleen solumassan juustomainen ulkonäkö määritti tämän imusolmukkeiden tuberkuloosivaiheen nimen - kaseoosi; tässä vaiheessa patologiseen prosessiin voi liittyä nekroottisten massojen kalkkeutumista granuloomassa.

Kolmannessa, paisevaiheessa, granulooman sisällön pehmeneminen (myomalasia) muuttuu mädän kaltaiseksi (lääkärit kutsuvat tätä "kylmäksi paiseeksi"). Neljännessä vaiheessa havaitaan pinnallisesti sijaitsevia suuria granuloomia, jotka puhjevat ohentuneen ihon läpi, ja sitten mätä tulee ulos fistulan kautta, ja sen tilalle muodostuu haava.

Lomakkeet

Kliinisessä ftisiologiassa imusolmukkeiden tuberkuloosityypit erotetaan niiden sijainnin mukaan.

Kohdunkaulan imusolmukkeiden tuberkuloosi voi vaikuttaa etu- ja takaosan submandibulaarisiin, postaurikulaarisiin ja jugulaarisiin imusolmukkeisiin, Virchowin solmuihin (supraclavicular fossa), paratrakeaalisiin imusolmukkeisiin (kaulan etupinnalla).

Rintaontelon sisäisten imusolmukkeiden - päälaen ja viskeraalisten - tuberkuloosi leviää keuhkoihin ja keuhkoputkien vierustalle (bronkopulmonaalinen) sekä henkitorven ja keuhkoputkien risteykseen (trakeobronkiaalinen). Tähän kuuluu myös joukko takimmaisen välikarsinan imusolmukkeita (lähellä rinta-aorttaa) ja ruokatorven vierustalla olevia välikarsinan imusolmukkeita. Asiantuntijat ovat havainneet M. tuberculosis -bakteerin useammin vaurioittavan keuhkoputkien ja keuhkojen hilarisia imusolmukkeita. Ja vaikka infektio ei leviä suoraan keuhkokudokseen, niissä tapahtuu merkittäviä muutoksia infiltraattien muodostumisen vuoksi. Diagnoosiin voi kuulua tuberkuloottinen keuhkoputkentulehdus.

Tämä keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosi-infektion lokalisaatio muodostaa jopa kaksi kolmasosaa kaikista tapauksista, ja jos lapsilla kehittyy imusolmukkeiden tuberkuloosi, niin 95 % on tällaista tautia. Tarkempia tietoja artikkelissa - Lasten rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosi

Vatsansisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosiin (vatsansisäinen tuberkuloottinen lymfadeniitti) kuuluu suoliliepeen imusolmukkeiden (vatsansisäiset tai suoliliepeen, usein nämä ovat ileosekaalisia imusolmukkeita) ja retroperitoneaalisten (retroperitoneaalisten) imusolmukkeiden tuberkuloosi, jotka sijaitsevat pernan, porttilaskimon ja alaonttolaskimon jne. alueella. Niin kutsuttu suoliliepeen lymfadenopatia (tai tuberkuloottinen suoliliepeen lymfadeniitti) esiintyy useimmiten mahalaukun tai ohutsuolen tuberkuloottisissa vaurioissa (eli se on toissijainen muoto); sen esiintyvyys ei ylitä 0,05 % ja sitä havaitaan enimmäkseen lapsuudessa ja nuoruudessa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Keuhkokudoksen patologiset muutokset ovat intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosin pääasiallisia seurauksia ja komplikaatioita. Yleisimpiä komplikaatioita ovat endobronkiitti (joskus keuhkolohkon tai -segmentin tukkeuma ja atelektaasia, joka johtaa hengitysvajaukseen) ja interlobarinen pleuriitti. On myös olemassa riski sakeussolmukkeen puhkeamisesta ja sen sisällön vapautumisesta keuhkoputken luumeneihin, mikä on täynnä sydänpussin imusolmukkeiden toissijaista infektiota.

Vatsan sisäisen imusolmukkeen tuberkuloosin tapauksessa komplikaatioihin voi kuulua haavaumien muodostuminen, suolitukos tai osittainen suolitukos, vatsaontelon suonikohjut, askites, tuberkuloottinen peritoniitti jne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostiikka imusolmuketuberkuloosi

Nykyään imusolmukkeiden tuberkuloosin diagnoosi sisältää anamneesin ja tutkimuksen lisäksi verikokeita: kliinisiä ja biokemiallisia (mukaan lukien T-lymfosyyttien taso).

Ihonsisäinen tuberkuliinikoe (Mantoux-koe) on pakollinen. Lisätietoja julkaisussa - Tuberkuloosi: Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen

Instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä ovat röntgenkuvaus, ultraääni, tietokonetomografia ja joissakin tapauksissa magneettikuvaus. Tulehtuneen imusolmukkeen eksisiobiopsiaa käytetään sen sisällön myöhempään histomorfologiseen tutkimukseen. Syvällä sijaitsevien tulehtuneiden imusolmukkeiden tapauksessa valittu menetelmä voi olla endoskooppinen ultraäänitutkimus biopsian kanssa.

Suoliliepeen imusolmukkeiden tuberkuloottiset leesiot ovat jopa röntgentutkimuksessa hyvin samankaltaisia kuin munuais- tai sappikivet, ja usein tarvitaan uro- tai kolangiografiaa. Ja erityisen suurissa suoliliepeen imusolmukkeiden granulotomatoottisissa leesioissa (halkaisija jopa 8–10 cm) voidaan tarvita laparotomia.

M. tuberculosis -bakteerin korkean virulenssin vuoksi taudin erotusdiagnostiikan roolia on vaikea yliarvioida. Esimerkiksi epätyypillisten mykobakteerien (Mycobacterium scrofulaceum) ja muiden patogeenien (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu jne.) aiheuttama kaulan imusolmuketulehdus (lymfadeniitti) tulisi sulkea pois.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Rintaontelon sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosin differentiaalidiagnostiikka on suunniteltu erottamaan se imusolmukkeiden hyperplasiasta, lymfogranulomatoosista, lymfosyyttisestä leukemiasta, keuhkosyövän ilmentymistä, karsinooman metastaasista, kateenkorvan tai keuhkoputkien kasvaimista ja kystoista, teratoomasta, sarkoidoosista jne.

Vatsan sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi voi jäljitellä useita muita vatsaontelon sairauksia, kuten haimasyöpää, imusolmukkeiden etäpesäkkeitä ja lymfoomaa. Lääkäreiden voi olla vaikea erottaa suoliliepeen imusolmukkeen tuberkuloosi kroonisesta umpilisäkkeen tulehduksesta, ileosekaalisten imusolmukkeiden syövästä ja Burkittin lymfoomasta.

Vatsan sisäisen lokalisoinnin imusolmukkeiden tuberkuloosi voi näyttää haiman kystalta tai pahanlaatuiselta kasvaimelta, mikä aiheuttaa vakavia diagnostisia ongelmia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Hoito imusolmuketuberkuloosi

On heti huomattava, että imusolmukkeiden tuberkuloosin hoito voi olla lääketieteellinen tai kirurginen. Lääkärit väittävät, että mikään kompressio ei auta imusolmukkeiden tuberkuloosiin, ja suosittelevat vitamiinien ottamista (ne ovat hyödyllisiä).

Tämän taudin yhdistelmähoidossa käytettäviä ensilinjan tuberkuloosilääkkeitä ovat seuraavat lääkkeet:

Isoniatsidi (Isonizidi, Tubazid, Dinakrin, Pyratsidiini, Eutizone ja muut kauppanimet) annetaan lihakseen tai laskimoon, ja tabletit (100, 200 ja 300 mg) otetaan suun kautta nopeudella 5-15 mg painokiloa kohden päivässä (kolmessa annoksessa päivän aikana). Hoidon keston määrää lääkäri. Sivuvaikutuksia voi olla päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu, urtikaria, unettomuus, maksan toiminnan heikkeneminen, kipu ääreishermoissa ja parestesia. Tätä lääkettä ei ole määrätty epilepsiaan, maksa- ja kilpirauhasongelmiin, ateroskleroosiin, astmaan eikä ihon autoimmuunisairauksiin.

Rifampisiini-antibiootti (Rifampiini, Riforal, Ripamisiini Benemetsiini, Tubotsiini) määrätään 450 mg kerran päivässä (tunti ennen aterioita). Sivuvaikutuksia ovat dyspepsia, haiman ja maksan toimintahäiriöt sekä leukosyyttien väheneminen veressä. Ja vasta-aiheiden luetteloon kuuluvat munuaissairaudet, raskaus ja varhaislapsuus.

Tuberkuloosilääke natriumpara-aminosalisylaatti (PAS-natriumsuola) jauheena liuosta varten otetaan yleensä kaksi annospussia päivässä (enintään 12 g) liuottamalla jauhe lämpimään veteen (puoli lasillista kerta-annosta kohden). Tämä lääke on vasta-aiheinen munuaistulehduksessa, hepatiitissa ja maksakirroosissa sekä maha-suolikanavan haavaisissa sairauksissa (sen ottaminen ei ole toivottavaa, jos sinulla on kilpirauhasen ongelmia); ja sen sivuvaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja oksentelu, vatsakipu, keuhkoputkien kouristus ja nivelkipu.

Kalsiumbentsamidosalisylaattia (Bepask) jauheena tai tablettimuodossa käytetään samalla tavalla.

Kirurginen hoito

Imusolmukkeiden tuberkuloosin kirurginen hoito käsittää granulotoottisen muodostuman sisällön poistamisen imusolmukkeesta sen avaamisen jälkeen, minkä jälkeen desinfioidaan ja (tarvittaessa) tyhjennetään.

Länsimaiset ftisiologit käyttävät tuberkuloottisten imusolmukkeiden poistoleikkausta, mutta vain poikkeustapauksissa ja helposti saavutettavissa paikoissa. Myös kaulan vaurioituneet imusolmukkeet voidaan poistaa joko toistuvalla imulla tai kaavinnalla.

Kokemus kuitenkin osoittaa, että poistoleikkausta tulisi pitää antibioottihoidon lisänä. Esimerkiksi tuberkuloosimykobakteerien aiheuttaman korvasylkirauhasen imusolmukkeen poisto johtaa usein imusolmukkeiden tuberkuloosin uusiutumiseen ja provosoi myös infektion leviämistä muihin elimiin. Lisäksi kaulan imusolmukkeita poistettaessa on olemassa kasvohermon vaurioitumisriski.

Joten tehokkaimpana hoitona pidetään perinteistä antibioottihoitoa – kahden tai kolmen kuukauden ajan.

Ennaltaehkäisy

Tärkein ehkäisy on BCG-rokotus. Lue kaikki yksityiskohdat artikkelista - Tuberkuloosin terveys- ja sosiaalinen ehkäisy

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ennuste

Tuberkuloosi on parannettavissa, jos diagnoosi tehdään riittävän varhain ja aloitetaan asianmukainen hoito. Näin ollen riittävällä hoidolla kohdunkaulan imusolmukkeiden tuberkuloosi antaa lähes 98 %:lle kliinisen remission.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]