Nielun vierasesineet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nielun sisällä olevat vierasesineet luokitellaan vahingollisiksi tekijöiksi, koska niiden vaikutus nielun seinämään voi johtaa hiertymiin, limakalvon puhkeamiseen ja nielun syvempien kerrosten vaurioitumiseen. Ne luokitellaan esiintymisensä luonteen (eksogeeninen, endogeeninen), sijainnin (nenänielu, suunielu, kurkunpään ja nielun alue) ja syntyolosuhteiden (tuottamus, tahallisuus, vahinko) mukaan.

Patogeneesi ja kliininen kuva. Nielu on tärkein este vierasesineiden pääsylle, estäen niitä tunkeutumasta hengitysteihin ja ruokatorveen. Tätä edistävät useat anatomiset olosuhteet ja refleksit, jotka estävät vierasesineiden pääsyn. Tärkein suojamekanismi vierasesineitä vastaan on nielun sulkijalihaksen refleksikouristus, joka ilmenee vastauksena vierasesineen tunteeseen suunielussa tai kurkunpään ja nielun alueella. Vierasesineet sijaitsevat useimmiten suulaen nielurisoissa, suunielun takaseinässä, sivuharjanteissa, suulaenkaarien välisissä raoissa, kurkunkannen kuopassa, kielirisoissa ja pyriformisissa poskionteloissa. Useimmiten nämä ovat pieniä luita ja esineitä, jotka ovat päässeet suuonteloon ruoan mukana tai joita pidetään tarkoituksella huulilla (naulat, nastat, ruuvit jne.). Usein vierasesineet muuttuvat irrotettaviksi hammasproteeseiksi, jotka irtoavat unen aikana. Nielun sisään joutuneet terävät pienet vierasesineet aiheuttavat merkittävää epämukavuutta, sillä ne aiheuttavat kipua ja usein nielun lihasten kouristuksia nielemisen, puhumisen ja jopa hengitysliikkeiden aikana, mikä estää potilasta saamasta normaalia ravintoa suun kautta, mutta myös nukkumasta. Suunielun vierasesineet näkyvät yleensä hyvin ja ovat helposti poistettavissa. Tilanne on huonompi ohuiden kalanruotojen kanssa, jotka on paljon vaikeampi havaita. Nielun kurkunpään ja kurkunpään puoleisen osan vierasesineet näkyvät myös huonosti, erityisesti piriformisten poskionteloiden alueella, kielen tyven ja kurkunkannen välissä, kurkunkannen alueella. Nielun vierasesineiden aiheuttama kipu on erityisen voimakasta tyhjän kurkun yhteydessä. Ne voivat säteillä korvaan, kurkunpäähän, aiheuttaa kurkkukipua ja yskää. Vierasesineen tunkeutumiskohdassa voi kehittyä tulehdusreaktio ympäröiviin kudoksiin, joskus peritonsillaaripaise ja syvällä tunkeutuessa retrofarynksaalinen paise. Vierasesineiden lokalisointi nenänieluun on harvinainen ilmiö. Nämä vieraat esineet esiintyvät useista syistä: hampaanpoiston aikana tai nenäontelon manipulaatioiden aikana tai vieraiden esineiden poistamisen aikana nielun kurkunpään osasta terävällä yskäniskulla. Useammin nenänielun vieraita esineitä havaitaan pehmeän kitalaen halvauksen yhteydessä.

Suurin vaara on kurkunpään ja nielun väliset vierasesineet. Ne aiheuttavat niin voimakasta kipua, että nieleminen on mahdotonta. Ja koska nielun väliset vierasesineet aiheuttavat runsasta syljeneritystä, syljen nielemisvaikeus kivun vuoksi aiheuttaa sen vapautumisen suuontelosta huulten kautta, jotka maseroituvat ja tulehtuvat. Suuret vierasesineet kurkunpään ja nielun alueella painavat kurkunpäätä, mikä häiritsee ulkoista hengitystä. Erityisen vaarallisia ovat elastiset vierasesineet, kuten lihassa olevat vierasesineet, jotka tukkivat tiukasti kurkunpään ja nielun alempien kuristuslihasten kouristuksen seurauksena jättämättä pienintäkään rakoa (mikä on yleensä tyypillistä kiinteille kappaleille) ilman kululle. On lukuisia esimerkkejä ihmisistä, jotka ovat kuolleet lihassa oleviin vierasesineisiin kurkunpään ja nielun alueella.

Erityinen nielun vierasesineiden luokka ovat elävät esineet (suolinkaiset, iilimadot). Ensimmäiset (endogeeniset) kulkeutuvat suolistosta retrogradisesti, jälkimmäiset - lammikosta juotaessa vettä. Endogeenisiin vierasesineisiin kuuluvat myös nielurisojen kivettymät, jotka syntyvät kryptoissa niiden koteloituneen sisällön kyllästyessä kalsiumsuoloilla (samanlainen kuin primaarisen keuhkotuberkuloosin kivettymät hilar-imusolmukkeissa) sekä nielurisojen sisäisten paiseiden kalkkeutuessa.

Diagnoosi tehdään anamneesin, endoskooppisen kuvan ja (jos on viitteitä röntgenpositiivisesta vierasesineestä) röntgentutkimuksen perusteella. Jos vierasesine sijaitsee matalalla, käytetään suoraa hypofaryngoskopiaa, erityisesti jos vierasesine sijaitsee ringonruston takana. Jos vierasesinettä ei löydy, käytetään paikallista tulehdusreaktiota: hyperemiaa, turvotusta, hiertymää. Jos vierasesinettä ei löydy, määrätään turvotuslääkitystä, kipulääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä sekä antibiootteja. Käy ilmi, että vierasesine ennen tunkeutumista syvemmälle ruokatorveen (mahalaukkuun) vaurioittaa nielun limakalvoa, mikä aiheuttaa kipua, mutta näiden tuntemusten voimakkuus ei ole yhtä voimakas kuin vierasesineessä, ja nielemisliikkeet tapahtuvat vapaammin ilman ulkoista syljeneritystä. Jos rintalastan alueella on valituksia epämukavuudesta ja kivusta, on epäiltävä vierasesinettä ruokatorvessa ja ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin.

Vierasesineiden hoito suoritetaan poistamalla ne. V. I. Voyachekin suhtautuminen korva-, nenä- ja kurkkutautien vierasesineiden hoitotaktiikoihin on mielenkiintoinen, mitä kirjoittaja heijastaa seuraavassa vierasesineiden lokalisointivaihtoehtojen ja niiden kanssa mahdollisten toimenpiteiden luokittelussa.

• Vaihtoehto 1. Vierasesineeseen on vaikea päästä käsiksi, mutta se ei aiheuta välitöntä vaaraa potilaalle. Tällaisen vierasesineen poistamista voidaan lykätä, ja sen voi suorittaa asiantuntija asianmukaisissa olosuhteissa.
• Vaihtoehto 2. Vierasesineeseen on vaikea päästä käsiksi, ja se aiheuttaa tietyn vaaran potilaalle, mutta ei hengelle. Tällaisen vierasesineen poistaminen on aiheellista mahdollisimman pian erikoistuneessa osastolla.
• Vaihtoehto 3. Vierasesine on helposti saatavilla eikä aiheuta välitöntä vaaraa potilaalle. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri voi poistaa tällaisen vierasesineen klinikalla tai sairaalassa ilman erityistä kiirettä, mutta muutaman seuraavan tunnin aikana.
• Vaihtoehto 4. Vierasesine on helposti saatavilla ja aiheuttaa tietyn vaaran potilaalle, mutta ei hengelle. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri voi poistaa tällaisen vierasesineen klinikalla tai sairaalassa ilman erityistä kiirettä, mutta muutaman seuraavan tunnin aikana.

Jos vierasesine on välitön hengenvaarallinen (obstruktiivinen tukehtuminen), sitä yritetään poistaa tapahtumapaikalla ennen erikoisambulanssin saapumista paikalla olevien toimesta digitaalisella menetelmällä. Tätä varten uhri asetetaan vatsalleen ja kaksi sormea työnnetään suuontelon sivuseinää pitkin kurkunpään ja nielun sisään. Niillä ohitetaan vierasesine sivuseinästä, sormet työnnetään sen taakse ja se nostetaan suuonteloon. Vierasesineen poistamisen jälkeen käytetään tarvittaessa tekohengitystä ja muita elvytystoimenpiteitä.

Kaulan ja nielun ampuma-aiheisten vierasesineiden kohdalla käytetään usein epätyypillisiä lähestymistapoja. Niinpä Yu.K. Yanov ja LN Glaznikov (1993) osoittavat, että useissa tapauksissa on tarkoituksenmukaisempaa (turvallisempaa ja helpommin saavutettavaa) lähestyä vierasesinettä vastakkaisen viillon kautta. Esimerkiksi haavoittuva esine, joka on lävistänyt kaulan posteroanterior-suunnassa mastoidilisäkkeen tasolla sternocleidomastoideuslihaksen takana, luokitellaan V.I. Voyachekin luokituksen mukaan vaikeasti tavoitettavaksi vierasesineeksi. Sen poistaminen ulkoisesti aiheuttaa kasvojen ja muiden hermojen vaurioitumisriskin. Asianmukaisen röntgentutkimuksen ja vierasesineen sijainnin selvittämisen jälkeen se voidaan poistaa suuontelon kautta.

Kaulan sivupinnan läpi tunkeutuneiden ampuma-asevierasesineiden poistamiseen käytetään yleensä haavakanavaa, jonka aikana haavaan tehdään kirurginen hoito. Joissakin tapauksissa käytetään erityistä kirurgista metallinilmaisinta metallisen vierasesineen havaitsemiseksi haavassa tai sitä etsitään ultraäänitutkimuksella. Jos edellä mainittuja ampuma-asevierasesineitä on nielun kurkunpään osassa eikä haavakanavan käyttö ole mahdollista, käytetään jotakin poikittaisen faryngotomiatyypeistä.

Silmämääräisesti tarkasteltavat vierasesineet poistetaan nenäpihdeillä tai Bruningsin pihdeillä. Nielurisakivet poistetaan nielurisaleikkauksella. Suurimmat vaikeudet ilmenevät vierasesineen poistamisessa nielun kurkunpään alueelta. Anestesian ja syljenerityksen vähentämiseksi annetun atropiinin jälkeen vierasesineet poistetaan silmämääräisesti kurkunpään peilin avulla kurkunpään pihdeillä. Vaikeasti tavoitettavien, pyriformisissa poskionteloissa tai retrolaryngeaalisessa tilassa sijaitsevien vierasesineiden tapauksessa käytetään suoraa kurkunpään tähystystä, joka tulee suorittaa huolellisesti riittävän syvässä paikallispuudutuksessa kurkunpään kouristuksen estämiseksi. Nielun kurkunpään osaan kiilautuneet proteesit, erityisesti jos tällä alueella on turvotusta ja jos niitä ei voida poistaa luonnollisesti, poistetaan jollakin nieluleikkausmenetelmällä. Vierasesineiden sijainnista riippuen käytetään poikittaista kielenalaista tai gingivaalista tai poikittaista-lateraalista nieluleikkausta.

Mielestämme vähiten traumaattinen ja laajan pääsyn nielun kurkunpään osaan tarjoava toimenpide on poikittainen kielenalainen nieluleikkaus (ensimmäinen suoritus Venäjällä vuonna 1889 N. V. Sklifosovskyn toimesta). Sen suorittamistekniikka on seuraava.

Kieliluun alareunan tasolle tehdään 8–10 cm pitkä ihoviilto. Sterlokieli-, sarveis- ja kilpirauhaslihakset katkaistaan suoraan luun kohdalta ja sitten kilpirauhaskalvo. Kieliluuta vedetään ylöspäin ja eteenpäin ja sen takapinnasta kiinni pitäen lävistetään ääniraon etuaukko. Rasvakudos ja limakalvo dissektoidaan ja nielu lävistetään kielen tyven ja kurkunkannen välistä. Kun muu kuin ampumavierasesine on löydetty ja poistettu, haava ommellaan kerros kerrokselta. Ammutun vierasesineen poistamisen jälkeen ampumahaava hoidetaan kirurgisesti ylläpitäen drenaaatiota, ja nieluleikkauksessa tehty haava ommellaan kerros kerrokselta ohuilla kumidreeneillä, jotka jätetään siihen 1–2 päiväksi. Samanaikaisesti määrätään laajakirjoisia antibiootteja, tukkoisuutta vähentäviä lääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä. Jos tarvitaan laajempi pääsy kurkunpäähän, kilpirauhasen rustoa vedetään alaspäin, haavaa levennetään koukuilla ja langalla ommeltu kurkunkansi vedetään ulos. Jos leikkausta ei voida suorittaa paikallispuudutuksessa, tehdään trakeotomia ja leikkaus suoritetaan intratrakeaalisessa anestesiassa. Jos kurkunpään ja nielun vaurio on aiheuttanut kurkunpään vaurioitumisen, trakeostomiaa säilytetään, kunnes potilas on täysin parantunut ja hengitys luonnollisten kanavien kautta normalisoituu.

Vierasesineiden poistaminen nenänielusta on tehtävä huolellisesti ja keho on kiinnitettävä luotettavasti poistolaitteella, jotta estetään vahingossa tapahtuva pääsy nielun, kurkunpään ja ruokatorven alaosiin. Tässä tapauksessa kaarenmuotoiset pihdit työnnetään nenänieluun toisen käden toisen sormen ohjauksessa, ja potilas on selällään pää taaksepäin kallistettuna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]