Kurkunpään vierasesineet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kurkunpään vierasesineet ovat paljon harvinaisempia kuin henkitorven tai keuhkoputkien vierasesineet, ja eri kirjoittajien mukaan ne muodostavat 4–14 % kaikista ylempien hengitysteiden vierasesineistä.

Suurin osa kurkunpään kautta kulkevista vierasesineistä ylittää sen tilan ja juuttuu oikeaan pääkeuhkoputkeen, jonka henkitorvesta lähtevä kulma on huomattavasti pienempi kuin vasemman pääkeuhkoputken. Kurkunpäässä on pääasiassa teräviä vierasesineitä (kalojen ja ohuiden kananluiden, neulojen, hammasproteesien, saksanpähkinänkuoren palojen, metalliesineiden). Kurkunpäässä on usein iilimatoja, jotka joutuvat sinne juodessa vettä luonnonaltaista - näiden annelidien elinympäristöstä. Kurkunpään vierasesineitä havaitaan useimmiten 5–7-vuotiailla lapsilla. Hengitysteiden vierasesineitä havaitaan usein vanhuksilla, joilla on heikentyneet nielun suojaavat ja sulkeutumisrefleksit, sekä mielisairailla henkilöillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vierasesineiden patogeneesi kurkunpäässä

Kurkunpään vierasesineitä voi olla peräisin suuontelosta syömisen yhteydessä, nenäontelosta ja nenänielusta, joihin ne pääsevät lasten leikeissä ja joista ne imeytyvät kurkunpäähän, sekä retrogradisesti yskimisen yhteydessä henkitorvesta ja keuhkoputkista tai oksentamisen yhteydessä mahalaukusta ja ruokatorvesta. Kurkunpään vierasesineitä, jotka liittyvät iatrogeenisiin vierasesineisiin, voi esiintyä adenotomian ja nielurisaleikkauksen (poistetun imusolmukekudoksen, kirurgisen instrumentin palasen, imeminen sisään) aikana. Yleisin vierasesineiden mekanismi kurkunpään sisään on vierasesineiden äkillinen vetäminen sisään, joka tapahtuu syömisen, nauramisen, aivastamisen, puhumisen tai odottamattoman iskun takaraivoon aikana. Vierasesineiden vetäminen sisään voi tapahtua unen aikana, päihtymyksen tai uneliaisuuden tilassa, hajamielisenä tai peloissaan. Kurkunpään vierasesineitä voi havaita joissakin bulbaarioireyhtymissä, joissa nielun ja kurkunpään herkkyys on heikentynyt, kurkunpään tuntohermojen neuriitissa jne.

Kurkunpään vierasesineet ovat useimmiten liikkumattomia ja kiilautuneita. Ne juuttuvat kurkunpäähän suuren kokonsa, epätasaisten reunojen tai karhean pinnan vuoksi, mutta myös kurkunpään kuristuslihasten refleksin (suojaavan) kouristuksen vuoksi. Jälkimmäisestä syystä useimmat vierasesineet juuttuvat päämassallaan äänihuulten yläpuolelle angiinoiden väliseen tilaan; tämän vierasesineen toinen pää voi olla kurkunpään kammiossa ja toinen pää kurkunpään takaseinän alueella tai etummaisen komissuurion alueella. Toisissa tapauksissa vierasesine sijaitsee äänihuulten sagittaalitasossa ja on kiinnittynyt toisesta päästään etummaiseen komissuuriin ja toisesta päästään äänihuulten alapuolisen tilan takaseinään tai angiinan alueella. Nielun kurkunpään osaan juuttuneet vierasesineet aiheuttavat limakalvon voimakasta turvotusta, erityisesti lapsilla. Syvälle turvotukseen tunkeutuneita vierasesineitä on vaikea havaita. N. Costinescun (1904) mukaan 50% kurkunpään vieraskappaleista, joilla on trakeobronkiaalinen alkuperä, sijaitsee limakalvotilassa.

Kurkunpään limakalvoa ärsyttävät ja vahingoittavat vierasesineet aiheuttavat turvotusta ja tulehdusta, jonka vakavuus riippuu vierasesineen luonteesta, sen läsnäolon kestosta kurkunpäässä ja mahdollisesta toissijaisesta infektiosta. Terävät vierasesineet voivat lävistää kurkunpään ja tunkeutua viereisiin alueisiin. Nämä lävistykset ovat toissijaisen infektion (perikondriitti, kurkunpään ympärillä olevat paiseet, mediastiniitti, ulomman kaulalaskimon tromboosi) sisäänkäyntikohtia. Pitkäaikainen vierasesineiden läsnäolo kurkunpäässä aiheuttaa painehaavoja, kosketushaavoja, kosketusgranuloomia, toissijaista infektiota ja niiden poistamisen jälkeen eriasteista kurkunpään arpikudosta.

Vierasesineiden oireet kurkunpäässä

Merkittävän kokoiset vierasesineet (lihanpala, kitarisakasvut, imetty tamponi jne.), joille on ominaista pehmeä ja elastinen koostumus ja kurkunpään refleksikouristus, tukkivat yleensä kurkunpään kokonaan jättämättä aukkoja tai käytäviä edes minimaaliselle hengitykselle, ja johtavat usein kuolemaan tukehtumisesta. Jos kurkunpään tukos ei ole täydellinen, vierasesine provosoi voimakkaita suojakeinoja, joista kaikilla ei ole positiivista roolia, esimerkiksi suojaava kouristus, kun taas voimakas kohtauksellinen yskä, pahoinvointi ja oksentelu edistävät vierasesineiden poistumista sekä kurkunpään ja nielun alueelta että kurkunpään alueelta. Hyvin nopeasti, kymmenen sekunnin kuluessa, kasvoille ilmestyy syanoosi, johon jää äärimmäisen pelon ilme. Uhri alkaa kiirehtiä ympäriinsä, hänen liikkeensä muuttuvat sekaviksi, käheä ääni ja kouristavat hengitysliikkeet ovat turhia. Tämä tila voi kestää 2-3 minuuttia, ja jos vierasesinettä ei poisteta millään tavalla, potilas menettää nopeasti tajuntansa, vaipuu koomaan ja johtaa kliiniseen kuolemaan. Hengityksen palautumattomuus ajoissa (7–9 minuutin kuluessa) johtaa kuolemaan sydän- ja hengityspysähdyksen seurauksena. Jos sydän- ja hengitystoiminta palautuu määrätyn ajan kuluttua tai hieman aikaisemmin, on olemassa aivokuoren keskusten osittaisen tai täydellisen sulkeutumisen vaara, mikä johtaa vaihtelevan syvyyden omaavaan kuoriutumisoireyhtymään, jonka seurauksena potilas siirtyy vegetatiiviseen elämäntapaan. Jos vierasesine kiilautuu äänihuulten väliin ja estää niitä sulkeutumasta, ja tilaa ilmavirralle on mahdollisimman vähän, esiintyy äkillistä afoniaa ja eriasteista hengenahdistusta. Vierasesineellä puhjettua kurkunpään voi johtaa keuhkolaajentumaan, erityisesti uloshengitysvajauksen yhteydessä, kun perforaation yläpuolella on ilman uloshengityksen estyminen.

Vierasesineiden diagnosointi kurkunpäässä

Akuuteissa tapauksissa kurkunpään vierasesineiden diagnosointi ei ole vaikeaa; se perustuu äkillisyyteen, ulkoisiin merkkeihin, kuten kurkunpään herkkien reseptorien äkilliseen refleksiärsytykseen, kohtaukselliseen yskään, dysfoniaan tai afoniaan, hengenahdistukseen tai uniapneaan. Kroonisia tapauksia on vaikeampi diagnosoida, kun potilas hakeutuu lääkärin hoitoon myöhään. Useimmiten tällaisia tapauksia havaitaan, kun kurkunpään vierasesine ei ole obstruktiivinen, hengitys pysyy tyydyttävänä ja kiilautuneeseen vierasesineeseen alkaa liittyä erilaisia paikallisia komplikaatioita (tarttunut makuuhaava, turvotus, perikoidriitti jne.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kurkunpään vierasesineiden erotusdiagnostiikka

Akuuteissa tapauksissa, joissa kurkunpäässä on vierasesine, ilmenevät oireet voivat usein muistuttaa kurkunpään toiminnallista kouristusta (esim. hysteeristä geneesiä), kurkkumätää, subglottista kurkunpääntulehdusta tai allergista turvotusta. Epäsuoraa kurkunpään tähystystä käytetään vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, koska siinä vierasesine on helppo havaita. Suora kurkunpään tähystys on tehokkaampaa pienemmillä lapsilla, ja sillä on diagnostiikan lisäksi myös terapeuttinen tarkoitus - vierasesineen poistaminen. Ennen kurkunpään tähystystä tarvitaan asianmukainen anestesia, mukaan lukien difenhydramiini- ja atropiini-injektiot, dikaiinin tai kokaiinin paikallinen käyttö tai sumuttaminen. Opiaatit ovat vasta-aiheisia niiden hengityskeskusta lamaavan vaikutuksen vuoksi.

Jos potilas hakeutuu lääkäriin merkittävästi myöhässä ja valittaa äänen käheyttä, ajoittaista kohtauksellista yskää, johon liittyy limaa märkäistä limaa, vierasesineen tunnetta kurkussa, hengenahdistusta fyysisen työn aikana, usein iltaisin alemman kuumeen lämpötilaa sekä lukuisia muita sairauksia, on syytä epäillä myös kroonisen vierasesineen läsnäoloa kurkunpäässä. Tällainen vierasesine, joka on ollut kurkunpäässä pitkään (yli 5 päivää), on peittynyt granulaatiokudokseen, turvotukseen johtavaan limakalvoon ja limaiseen märkäiseen eritteeseen, mikä vaikeuttaa merkittävästi sen havaitsemista. Tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa käyttää mikrolaryngoskopiaa, jonka avulla voidaan tutkia kaikki kurkunpään osat, joihin perinteinen suora ja erityisesti epäsuora kurkunpään tähystys ei pääse. Kun tunnustellaan metallianturilla kurkunpään osaa, jossa epäillään vierasesinettä, se voidaan havaita turvotuksen limakalvon poimuissa tai limakalvomaisissa kerrostumissa granulaatiokudoksen ja limakalvon irronneiden läppien välissä.

Kurkunpään vierasesineet tulee erottaa ruokatorven suurista vierasesineistä kaulan alueella, jotka puristavat kurkunpäätä ja aiheuttavat hengitys- ja äänentuottohäiriöitä. Näissä tapauksissa ruokatorven röntgenkuvaus varjoaineella auttaa diagnoosin tekemisessä. Kurkunpään vierasesineiden röntgendiagnostiikka on mahdollista vain röntgenpositiivisten vierasesineiden ja suurten luukudospalojen kanssa, mutta se on pakollinen kaikissa tapauksissa, koska se auttaa diagnosoimaan vierasesineiden aiheuttamia toissijaisia komplikaatioita (kondroperihoidiitti, kurkunpään imusolmuketulehdus, mediastinaalinen emfyseema, mediastiniitti).

Pienillä lapsilla kurkunpään sisällä olevat vierasesineet tulee erottaa kurkunpään kouristuksista (kurkunpään kouristus), subglottisesta kurkunpään tulehduksesta, hinkuyskästä, kurkkumädästä ja kurkunpään papillomatoosista. Aikuisilla krooniset kurkunpään sisällä olevat vierasesineet voidaan erottaa hypertrofisesta kurkunpään tulehduksesta, kystoista, tuberkuloosista, kuppasta ja kurkunpään kasvaimista.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vierasesineiden hoito kurkunpäässä

Kurkunpään sisällä olevat vierasesineet, jopa pienet, ovat hengenvaarallisia, koska kurkunpään kudosten ja sen refleksogeenisten vyöhykkeiden erityispiirre on obstruktiivisen turvotuksen nopea kehittyminen ja lähes välitön refleksinen kurkunpään kouristus. Siksi kaikissa tapauksissa, joissa kurkunpäässä on ei-obstruktiivisia vierasesineitä, on kutsuttava välittömästi ambulanssi tai uhri kuljetettava improvisoidulla kuljetuksella lähimpään sairaalaan endoskopistin tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin kanssa. Vierasesineiden poisto suoritetaan vain silmämääräisesti valvonnassa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa turvotuksen kehittymisen estämiseksi, mikä vaikeuttaa huomattavasti poistotoimenpidettä ja on joissakin tapauksissa täynnä traumaattisia komplikaatioita (limakalvon, vestibulaarisen tai äänihuulten repeämä, krikoarytenoidiruston subluksaatio jne.). Vain tukehtumisen yhteydessä, joka johtuu vierasesineiden sijainnista kurkunpään ja nielun alueella, on sallittua yrittää poistaa se sormella ennen terveydenhuollon työntekijän saapumista, jolloin on kuitenkin mahdollista työntää vierasesine kurkunpään syvempiin osiin. Jotkut kirjoittajat suosittelevat niskan takaraivon lyömistä kämmenen reunalla vierasesineiden irrottamiseksi ja poistamiseksi. Todennäköisesti tällainen poistomekanismi koostuu iskuaaltoenergian siirtymisestä kaulan sisäkudoksiin vierasesineen suuntaan ja sen työntymisestä suunieluun.

Tukehtumista voidaan estää trakeotomialla tai kilpirauhasten välisellä kurkunpään poistolla, jonka seurauksena hengenpelastava hengitys palautuu "veitsen kärjellä". Kiilautuneen vierasesineen poisto suoritetaan trakeotomian jälkeen, ja trakeostomiaa käytetään intubaatioanestesiaan. Potilaan asento ja suoran kurkunpään tähystyksen toimenpide on kuvattu edellä. Pienillä lapsilla suora kurkunpään tähystys ja vierasesineen poisto tehdään ilman paikallispuudutusta, johon liittyy refleksihengityspysähdys, mutta kouristuksia estävänä fenobarbitaalina ja kloraalihydraattina annettavan esilääkityksen alaisena.

Vaikeimmin poistettavissa ovat kurkunpään kammioihin, pyriformisiin poskionteloihin ja subglottiseen tilaan kiilautuneet vierasesineet. Tällaisten vierasesineiden poisto suoritetaan trakeotomian jälkeen, ja trakeotomian aukon kautta vierasesine voidaan työntää ylöspäin tai poistaa trakeostomian kautta. Vierasesineitä kurkunpäästä poistettaessa voi esiintyä refleksihengityspysähdys, johon lääkintähenkilöstön on oltava valmistautunut ja heillä on oltava käytettävissään hengitystoiminnan palauttamiseen tarvittavat keinot (happi, karbogeeni, hengitysanaleptit - lobelia, sytitoni jne.).

Jos kurkunpäässä on vanhoja vierasesineitä, tyrotomia ja alustava trakeotomia ovat aiheellisia, erityisesti jos esiintyy rakeita, imeytymiä ja haavaumia tai merkkejä kondroperikondriitista tai kurkunpään perforaatiosta. Tällä kirurgisella toimenpiteellä on kaksi tavoitetta: vierasesineiden poistaminen ja desinfiointitoimenpiteet toissijaisten komplikaatioiden poistamiseksi.

Kaikissa kurkunpään vierasesineiden tapauksissa laaja-alaiset antibiootit ovat indikoituja toissijaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi sekä rauhoittavat lääkkeet, kipulääkkeet ja joissakin tapauksissa rauhoittavat lääkkeet.

Mikä on ennuste vierasesineistä kurkunpäässä?

Kurkunpään sisällä olevilla vierasesineillä on vakava ennuste, erityisesti pienillä lapsilla, jotka ovat alttiimpia vakavalle tukehtumiselle ja nopealle kuolemalle. Yleisesti ottaen ennuste riippuu kurkunpään tukkeuman asteesta ja tehokkaan lääketieteellisen hoidon oikea-aikaisuudesta.