Istukan vajaatoiminta - Diagnoosi

Istukan vajaatoiminnan diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa sikiön vaikean kohdunsisäisen kasvun hidastumisen yhteydessä; sen alkuperäisten oireiden tunnistaminen on paljon vaikeampaa, kun istukan vajaatoiminta ilmenee äidin ja sikiön aineenvaihduntahäiriöiden tasolla. Siksi diagnoosi tulisi tehdä raskaana olevien naisten kattavan tutkimuksen, huolellisesti kerätyn anamneesin tietojen perusteella, ottaen huomioon elin- ja työolosuhteet, huonot tavat, ekstragenitaaliset sairaudet, aiempien raskauksien kulun ja tulosten piirteet sekä laboratoriotutkimusten tulokset.

Sikiö- ja istukkakompleksin kattavaan tutkimukseen tulisi sisältyä:

• Sikiön kasvun ja kehityksen arviointi mittaamalla huolellisesti kohdunpohjan korkeus ottaen huomioon raskaana olevan naisen vatsan ympärysmitta ja paino.
• Sikiön ultraäänibiometria.
• Sikiön tilan arviointi tutkimalla sen motorista aktiivisuutta ja sydämen toimintaa (kardiotokografia, sydämen kaikukuvaus, sikiön biofysikaalisen profiilin määrittäminen, joissakin tapauksissa - kordoenteesiä).
• Istukan kunnon ultraäänitutkimus (sijainti, paksuus, pinta-ala, äidin pinnan tilavuus, kypsyysaste, kystien esiintyminen, kalkkeutuminen).

Historia ja fyysinen tutkimus

Tällä hetkellä istukan vajaatoiminnan diagnosointiin käytetään erilaisia menetelmiä. Kliinisiin menetelmiin kuuluvat anamnestisten riskitekijöiden tunnistaminen, raskaana olevan naisen ja sikiön objektiivinen tutkiminen mittaamalla vatsan ympärysmitta ja pohjan korkeus, myometriumin sävyn ja sikiön sijainnin määrittäminen sekä arvioidun painon laskeminen. Tiedetään, että kohdun pohjan korkeuden viive 2 cm tai enemmän tietyn raskausiän vaadittuun arvoon verrattuna tai kasvun puuttuminen 2–3 viikon aikana osoittaa IUGR:n kehittymisen todennäköisyyttä. Sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan kliininen arviointi suoritetaan auskultaation avulla. Synnytysklinikoilla voidaan käyttää OG Frolovan ja EN Nikolaevan (1976, 1980) kehittämää pisteytysjärjestelmää istukan vajaatoiminnan riskin määrittämiseksi.

Tärkeää tietoa sikiön toiminnallisista reserveistä synnytyksen aikana saadaan arvioimalla lapsiveden laatua. Tällä hetkellä on tunnistettu istukan vajaatoiminnan vakavien komplikaatioiden ennusteelliset kriteerit - sikiön ja vastasyntyneen mekoniumin aspiraatio (perustuu lapsiveden luonteeseen yhdistettynä sen sydän- ja hengitystoimintaa koskeviin tietoihin). On luotu pisteasteikko, joka ottaa huomioon veden värin, mekoniumin koostumuksen, raskausajan ja hypoksian oireiden esiintymisen sikiön sydämen toiminnan arvioinnin perusteella. 12 pisteellä mekoniumin aspiraation todennäköisyys sikiöllä on 50 %, 15 tai enemmän - 100 %. Kliinisten diagnostisten menetelmien merkittävä rajoitus on kuitenkin raskaana olevan naisen vatsan ja kohdun koon yksilöllinen vaihtelu riippuen antropometrisistä ominaisuuksista, ihonalaisen rasvakerroksen vakavuudesta, lapsiveden määrästä, sikiöiden sijainnista ja lukumäärästä. Muutoksia auskultatorisessa kuvassa esiintyy vain sikiöhädän myöhäisissä vaiheissa ja ne ilmenevät useammin jo synnytyksen aikana. Käytännössä lapsiveden tilan arviointi on mahdollista vasta sen tyhjennyksen jälkeen, koska lapsiveden tähystys ei ole informatiivinen ja lapsivesipunktio luokitellaan invasiiviseksi menetelmäksi, jolla on useita rajoituksia ja joka vaatii erityisolosuhteita. Lähes 60 % raskaana olevista naisista ei havaitse istukan vajaatoimintaa kliinisin menetelmin. Toisaalta vain joka kolmas ultraäänitutkimukseen lähetetty raskaana oleva nainen, jolla epäillään lapsiveden tinnitusta, saa kliinisen diagnoosin vahvistettua.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Viime vuosina käytettyihin laboratoriomenetelmiin kuuluvat sikiö- ja istukkakompleksin hormonaalisen ja proteiinisyntetisoivan toiminnan määritys (istukan laktogeeni, progesteroni, estrioli, kortisoli, α-fetoproteiini, SP1, PP12 jne.) sekä sen entsymaattisen aktiivisuuden biokemiallinen tutkimus (alaniiniaminotransferaasi, aspartaattiaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi jne.). Hormonipitoisuuden määritykseen perustuvalla istukan vajaatoiminnan laboratoriodiagnostiikalla on omat ominaispiirteensä, jotka edeltävät istukan vajaatoiminnan kliinisiä ilmenemismuotoja 2–3 viikkoa. Istukan vajaatoiminta raskauden alkuvaiheessa riippuu pääasiassa keltarauhasen riittämättömästä hormonaalisesta aktiivisuudesta, ja siihen liittyy alhainen progesteroni- ja hCG-pitoisuus. Myöhemmin, raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella, istukan vajaatoiminnan kehittymiseen liittyy morfologisia häiriöitä, jotka vähitellen johtavat istukan hormoneja tuottavan toiminnan vajaatoimintaan.

Istukan vajaatoiminnan varhainen prekliininen merkki on kaikkien sikiö-istukan järjestelmän hormonien (estrogeenit, progesteroni, istukan laktogeeni) synteesin väheneminen. Suurin käytännön merkitys on saavutettu estriolin pitoisuuden määrittämisellä menetelmänä sikiön tilan seurantaan raskauden aikana. Monimutkaisessa raskaudessa estriolin pitoisuuden lasku on varhainen diagnostinen merkki sikiön kehityshäiriöistä. Estriolin erittymisen väheneminen virtsaan 12 mg:aan/vrk tai vähemmän osoittaa sikiön ja sikiö-istukan järjestelmän tilan merkittävää heikkenemistä. Tämän indikaattorin merkittävät vaihtelut normaalissa ja sikiön aliravitsemus edellyttävät kuitenkin dynaamisten tutkimusten suorittamista. Istukan vajaatoiminnan merkki on estriolin pitoisuuden lasku lapsivedessä. Diagnoosia varten määritetään estrioli-indeksi - hormonin määrän suhde veressä ja virtsassa. Vajaatoiminnan edetessä indeksin arvo pienenee. Yksi yleisimmistä syistä raskaana olevien naisten veren alhaiseen estriolipitoisuuteen on sikiön kasvun hidastuminen. Estriolin jyrkkä lasku (alle 2 mg/vrk) havaitaan sikiön anenkefaliassa, lisämunuaisten vajaatoiminnassa, Downin syndroomassa, kohdunsisäisessä infektiossa (toksoplasmoosi, vihurirokko, sytomegalovirusinfektio). Korkeita estriolipitoisuuksia havaitaan monisikiöraskauksissa tai suurikokoisilla sikiöillä. Sikiön tilan lisäksi on olemassa useita eksogeenisiä ja endogeenisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat estriolin biosynteesiin, metaboliaan ja erittymiseen. Niinpä raskaana olevan naisen glukokortikoideilla hoito aiheuttaa sikiön lisämunuaisten toiminnan tilapäistä heikkenemistä, mikä johtaa estriolin pitoisuuden laskuun. Kun raskaana olevaa naista hoidetaan betametasonilla tai antibiooteilla, myös estriolin synteesi vähenee. Äidin vakava maksasairaus voi johtaa estrogeenien konjugaation ja niiden erittymisen heikentymiseen sapen kanssa. Munuaisten toiminnan muutokset raskaana olevalla naisella johtavat estriolin puhdistuman vähenemiseen, minkä seurauksena virtsan hormonipitoisuus vähenee ja sen pitoisuus veressä ei nouse riittävästi sikiön tilaan nähden. Harvinaisemmissa tapauksissa esiintyy synnynnäisiä istukan entsymaattisia vikoja, jotka aiheuttavat erittäin alhaisia estrioliarvoja, kun taas sikiön tila ei häiriinny. Samanlaisia malleja havaitaan määritettäessä estriolipitoisuutta raskaana olevien naisten veressä. Erityisen kiinnostavaa on hermosoluspesifisen enolaasin pitoisuuden tutkiminen äidin veressä ja kreatiinikinaasi-isoentsyymin pitoisuuden tutkiminen lapsivedessä synnytystä edeltävinä merkkiaineina heikentyneestä aivojen kehityksestä, joiden pitoisuus kasvaa sikiön hypoksian myötä. Samalla on otettava huomioon, että useimmilla hormonaalisilla ja biokemiallisilla testeillä on laajat yksilölliset vaihtelut ja alhainen spesifisyys; luotettavan tiedon saamiseksi,Hormonin tai entsyymin pitoisuus on tarpeen määrittää dynamiikassa. Näiden testien yleinen haittapuoli on se, ettei tulosta voida tulkita sikiön tutkimuksen aikana.

Raskauden alkuvaiheessa informatiivisin indikaattori on istukkahormonin pitoisuus, jonka laskuun liittyy yleensä alkionkehityksen viivästyminen tai pysähtyminen. Tätä testiä käytetään tutkittaessa raskaana olevia naisia, jos epäillään kehittymätöntä raskautta ja sen keskenmenon uhkaa. Tässä tapauksessa havaitaan istukkahormonin ja sen beeta-alayksikön pitoisuuden merkittävä lasku, johon yleensä liittyy progesteronin pitoisuuden lasku veressä.

Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana istukan vajaatoiminnan kehittyessä istukan laktogeenipitoisuus voi myös laskea merkittävästi. Erittäin alhaiset istukan laktogeenipitoisuudet veressä havaitaan raskaana olevilla naisilla alkion tai sikiön kuoleman aattona ja 1-3 päivää ennen keskenmenoa. Suurin informatiivinen arvo istukan vajaatoiminnan kehittymisen ennustamisessa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on istukan laktogeenipitoisuuden lasku 50 % tai enemmän fysiologiseen tasoon verrattuna.

Sikiön ja istukan välisen järjestelmän tilaa kuvaa myös estriolin (E3) pitoisuus, sillä istukan vajaatoiminnan vuoksi sikiön maksan tämän hormonin tuotanto vähenee.

Toisin kuin istukan vajaatoiminnassa, E3-tason 40–50 %:n lasku on kuitenkin informatiivisin istukan vajaatoiminnan ennustamisessa 17–20 raskausviikon jälkeen.

Kortisoli kuuluu myös sikiöistukan hormoneihin, joita sikiö tuottaa. Huolimatta siitä, että sen pitoisuus raskaana olevan naisen veriseerumissa vaihtelee suuresti, istukan vajaatoiminnassa sen pitoisuus on alhainen ja sikiön aliravitsemuksessa sen tuotanto vähenee jatkuvasti.

Trofoblastista beeta-globuliinia (TBG) pidetään istukan sikiöosan spesifisenä markkerina, ja sitä syntetisoivat syto- ja synkytiotrofoblastisolut. Fysiologisen raskauden dynamiikassa sen pitoisuus kasvaa asteittain 5–8 viikon ja 37 viikon välillä. Istukan vajaatoiminnan ja perinataalisen patologian ennusteen kannalta epäsuotuisimpia keskenmenon yhteydessä ovat TBG:n erityksen alhainen taso (5–10 kertaa tai enemmän normaaliin verrattuna) raskauden ensimmäisestä kolmanneksesta lähtien ja sen, ettei sillä ole selvää taipumusta lisääntyä toisella ja kolmannella kolmanneksella. Useimmiten TBG:n tason lasku raskauden ensimmäisestä kolmanneksesta lähtien havaitaan alhaisen istukan kiinnittymisen (ultraäänitietojen mukaan) tai istukan abtesion tapauksissa, kun raskaus etenee toistuvan keskeytyksen uhan alla.

Istukkaspesifinen alfa-mikroglobuliini (PAMG) erittyy deciduasta ja on istukan äidin puoleisen osan merkki, toisin kuin TBG. Fysiologisen raskauden aikana PAMG-pitoisuus veressä ei ylitä 30 g/l, kun taas ensisijaisesti kehittyvän istukan vajaatoiminnan tapauksessa tämän proteiinin pitoisuus on aluksi korkea eikä yleensä laske raskauden edetessä. PAMG-määrityksen tuloksilla toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella on suurin prognostinen ja diagnostinen arvo, kun taas sen pitoisuuden jyrkkä nousu (jopa 200 g/l) mahdollistaa perinataalisen patologian ennustamisen sikiön synnytystä edeltävään kuolemaan asti suurella luotettavuudella (jopa 95 %).

• Raskaana olevan naisen aineenvaihdunnan ja hemostaasin tilan arviointi (CBS, SRO, entsyymit aspartaattiaminotransferaasi (AST), alaniiniaminotransferaasi (ALT), laktaattidehydrogenaasi (LDH), alkalinen fosfataasi (ALP), alfa-hydroksibutyraattidehydrogenaasi (a-HBDH), kreatiinifosfokinaasi (CPK), γ-glutamyylitranspeptidaasi (γ-GTP), volumetrinen hapen kuljetus, hemostasiogrammiparametrit). Minkä tahansa etiologian istukan vajaatoiminta perustuu istukan verenkiertohäiriöihin, mukaan lukien mikroverenkierto ja aineenvaihduntaprosessit, jotka ovat yhteydessä toisiinsa ja usein toisistaan riippuvaisia. Näihin liittyy muutoksia verenvirtauksessa paitsi istukassa, myös äidin ja sikiön kehossa. Erityisen voimakkaita veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien häiriöitä havaitaan kohdunsisäisen kasvun hidastumisen tapauksissa, joissa keskenmenon taustalla on autoimmuunisairauksia. Mikrokiertohäiriöiden merkkejä on kuitenkin mahdollista tunnistaa istukan vajaatoiminnan muodostumisen alkuvaiheessa analysoimalla hemostasiogrammin parametreja (voimakas hyperkoagulaatio, verihiutaleiden määrän väheneminen, niiden aggregaation lisääntyminen, kroonisen DIC-oireyhtymän kehittyminen).

Istukan vajaatoimintaan liittyvien sikiöhäiriöiden diagnostiikassa alfafetoproteiinin (AFP) pitoisuuden määrittäminen on erittäin arvokasta, sillä se korreloi selvästi sikiön raskausiän ja painon kanssa. AFP:n fysiologisen tason muutokset raskauden aikana, sekä ylös- että alaspäin, viittaavat paitsi kehityshäiriöihin, mukaan lukien geneettisiin, myös sikiön aineenvaihduntahäiriöihin.

Edellä mainitut puutteet puuttuvat sikiön kaikukuvauksen ja toiminnallisen arvioinnin menetelmistä (kardiotokografia, kardiointervalografia, Doppler-verenkiertotutkimus), jotka ovat tällä hetkellä johtavia menetelmiä istukan vajaatoiminnan diagnosoinnissa. Kaikukuvauksen tärkein merkitys istukan vajaatoiminnan diagnosoinnissa on sikiön kasvun hidastumisen (IUGR) tunnistaminen ja sen muodon ja vaikeusasteen määrittäminen. IUGR:n ultraäänidiagnostiikka perustuu tutkimuksen tuloksena saatujen sikiömittareiden vertailuun tietyn raskausajan standardiparametreihin. Yleisimmin käytetty menetelmä sikiön kasvun hidastumisen diagnosoinnissa on pään biparietaalisen halkaisijan, rintakehän ja vatsan keskimääräisten halkaisijoiden, ympärysmittojen ja poikkileikkauspinta-alojen sekä reisiluun pituuden mittaaminen. Sikiön kehityksen seurannassa käytetään persentiilimenetelmää, jonka avulla voidaan määrittää tarkasti kullekin raskausajalle sikiön koon vastaavuus raskausiälle sekä sen poikkeama standardiarvoista. Kohdunsisäisen kasvun hidastumisen diagnoosi tehdään, jos sikiön koko on alle 10. persentiilin tai yli 2 standardipoikkeamaa tietyn raskausajan keskiarvon alapuolella. Ultraäänitulosten perusteella on mahdollista määrittää kohdunsisäisen kasvun hidastumisen muoto (symmetrinen, epäsymmetrinen), jolle on ominaista sikiön mittausparametrien (reisiluun pituus/vatsan ympärysmitta, reisiluun pituus/pään ympärysmitta) erilaiset suhteet. Sikiölle on mahdollista kehittyä myös "sekoitettu" muoto kohdunsisäisestä kasvun hidastumisesta, jolle on ominaista suhteeton viive kaikissa sikiön mittausparametreissa, ja suurin viive on vatsan koossa. Fetometriatietojen perusteella on mahdollista määrittää sikiön kasvun hidastumisen aste. Asteessa I havaitaan sikiön mittausparametrien ero normista ja niiden vastaavuus raskauden tyypillisiin parametreihin 2 viikkoa aiemmin (34,2 %), asteessa II - 3-4 viikkoa aiemmin (56,6 %) ja asteessa III - yli 4 viikkoa aiemmin (9,2 %). Kohdunsisäisen kasvun hidastumisen vaikeusaste korreloi sikiön ja istukan vajaatoiminnan vaikeusasteen ja haitallisten perinataalisten tulosten kanssa.

Viime aikoina myös kaikukuvausta on käytetty napanuoran kunnon arviointiin kriteerinä kohdunsisäiselle sikiöhädälle. Kun napanuoran läpimitta on enintään 15 mm (ohut napanuora) raskausviikolla 28–41 ja laskimoiden ja valtimoiden läpimitat ovat vastaavasti 8 ja 4 mm, sikiön hypoksian merkkejä on 66 %:ssa havainnoista ja IUGR:n merkkejä 48 %:ssa havainnoista. Kirjoittajat pitävät napanuoran ylikehitystä lisäkriteerinä kohdunsisäiselle sikiöhädälle ja ennusteellisena merkkinä vastasyntyneen hädästä.

Tärkeää tietoa sikiön tilasta antaa sen motorinen ja hengitystoiminta. Sikiön säännöllisesti toistuvien hengitysliikkeiden esiintyminen mekoniumin läsnä ollessa lapsivedessä katsotaan aspiraatio-oireyhtymän kehittymisen riskitekijäksi. Erityisen epäsuotuisa ennustetekijä on pitkäaikainen "haukkuminen"-tyyppinen liike (tukehtuminen).

Viimeisen vuosikymmenen aikana kolmiulotteista ultraääntä on käytetty sikiönmittauksiin, mukaan lukien istukan vajaatoiminnan ja IUGR:n tapauksissa. Tällä tekniikalla on suurempi tarkkuus sikiön pään ja vatsan ympärysmitan sekä reisiluun pituuden mittaamisessa verrattuna kaksiulotteiseen ultraääneen, erityisesti lapsiveden puutteen tai sikiön epänormaalin sijainnin kohdussa tapauksissa. Tämä antaa huomattavasti pienemmän virheen arvioidun sikiön painon laskemisessa (6,2–6,7 % vs. 20,8 % kaksiulotteisessa ultraäänessä).

Ultraäänitutkimus istukan vajaatoiminnasta on tärkeässä roolissa, sillä sen avulla istukan sijainnin määrittämisen lisäksi voidaan arvioida sen rakennetta ja kokoa. Vaiheen II ilmaantuminen ennen 32 raskausviikkoa ja vaiheen III istukan kypsyys ennen 36 raskausviikkoa viittaa sen ennenaikaiseen kypsymiseen. Joissakin tapauksissa ultraäänitutkimus paljastaa kystisiä muutoksia istukassa. Istukan kystat määritellään erimuotoisiksi ja -kokoisiksi kaikunegatiivisiksi muodostumiksi. Ne esiintyvät useammin istukan sikiön puolella ja muodostuvat verenvuotojen, pehmenemisen, infarktien ja muiden degeneratiivisten muutosten seurauksena. Raskauden patologiasta riippuen istukan toimintojen vajaatoiminta ilmenee istukan paksuuden vähenemisenä tai lisääntymisenä. Siten gestoosin, uhkaavan keskenmenon ja IUGR:n tyypillinen merkki on "ohut" istukka (jopa 20 mm raskauden kolmannella kolmanneksella), kun taas hemolyyttisessä sairaudessa ja diabeteksessa "paksu" istukka (jopa 50 mm tai enemmän) viittaa istukan vajaatoimintaan. Yksi yleisimmin käytetyistä menetelmistä sikiön tilan toiminnalliseen arviointiin on kardiotokografia. Sikiön sydämen aktiivisuusindikaattoreiden ohella tämä menetelmä mahdollistaa sikiön motorisen aktiivisuuden ja kohdun supistuvuuden tallentamisen. Yleisimmin käytetty on stressitön testi, jolla arvioidaan sikiön sydämen toiminnan luonnetta luonnollisissa olosuhteissa. Harvemmin tutkitaan sikiön reaktiota tiettyihin "ulkoisiin" vaikutuksiin (ääni, kohdun supistukset eksogeenisen oksitosiinin vaikutuksesta jne.). IUGR:n läsnä ollessa stressitön testi paljastaa sikiön takykardian 12 %:ssa havainnoista, pienentyneen perustason rytmivaihtelun 28 %:ssa, vaihtelevat hidastumat 28 %:ssa ja myöhäiset hidastumat 13 %:ssa. Samalla on otettava huomioon, että sydänlihasrefleksin muodostumisen ajoituksen vuoksi (32. raskausviikkoon mennessä) kardiotokogrammien visuaalinen arviointi on mahdollista vain raskauden kolmannella kolmanneksella. Lisäksi, kuten asiantuntija-arvioiden tulokset osoittavat, useiden asiantuntijoiden kardiotokogrammien visuaalisen arvioinnin eroavaisuuksien esiintymistiheys voi olla 37–78 %. Kardiotokografisen käyrän luonne riippuu paitsi raskausajasta myös sikiön sukupuolesta, painosta ja synnytyksen hallinnan ominaisuuksista (kivunlievitys, synnytyksen käynnistäminen, synnytyksen stimulointi). Viime vuosina on yleistynyt sikiön niin sanotun biofysikaalisen profiilin määrittely kaikukuvauksen aikana. Tämä testi sisältää kattavan pisteytyksen (asteikko 0-2 pistettä) lapsiveden määrästä, sikiön motorisesta aktiivisuudesta ja lihasjänteyksestä, hengitysliikkeistä sekä stressittömän kardiotokografisen testin tuloksista.

8–10 pisteen pistemäärä osoittaa normaalia sikiön tilaa. Uusintatutkimus tulisi suorittaa vain riskiryhmään kuuluville raskaana oleville naisille 1–2 viikon kuluttua. Jos pistemäärä on 4–6, synnytystaktiikka määritetään ottaen huomioon sikiön kypsyyden merkit ja synnytyskanavan valmius. Jos sikiön kypsyys ei ole riittävä eikä synnytyskanava ole vielä valmis, tutkimus toistetaan 24 tunnin kuluttua. Jos tulos on toistuvasti kielteinen, on annettava glukokortikoidihoitoa, jonka jälkeen synnytys on aloitettava aikaisintaan 48 tunnin kuluttua. Jos sikiön kypsyyden merkkejä on, synnytys on aiheellista. 0–2 pisteen pistemäärä on osoitus kiireellisestä ja hellävaraisesta synnytyksestä. Jos sikiön kypsyyden merkkejä ei ole, synnytys on suoritettava 48 tunnin kuluttua raskaana olevan naisen glukokortikoidilääkityksestä.

Viime vuosina intensiivisesti kehittynyttä Doppler-menetelmää sikiö- ja istukkajärjestelmän verenkierron tutkimiseksi pidetään turvallisena, suhteellisen yksinkertaisena ja samalla erittäin informatiivisena sen toiminnallisten varantojen arvioinnissa. Varhaisvaiheessa Doppler antaa tietoa paitsi kohtu- ja istukkaverenkierron muodostumisesta, myös paljastaa kromosomipotilaiden hemodynaamisia markkereita. Istukkaverenkiertoon (verenkierto spiraalivaltimoissa ja napavaltimon päähaaroissa) mutkattoman raskauden aikana on ominaista verisuonten resistanssin asteittainen väheneminen, joka heijastaa istukan morfogeneesin päävaiheita. Selkein verisuonten resistanssin lasku on spiraalivaltimoissa 13–15 viikolla ja napavaltimon päähaaroissa 24–26 viikolla, mikä on 3–4 viikkoa ennen kohdun valtimoiden ja napavaltimon päähaarojen verisuonten resistanssin laskun huippua. Kohdun valtimoiden, napanuoravaltimoiden ja istukan sisäisen verenkierron verenkiertoa tutkittaessa on perustavanlaatuisen tärkeää ennustaa gestoosin ja istukan vajaatoiminnan kehittymistä 14–16 raskausviikosta alkaen, että istukan sisäisen verenkierron häiriöt havaitaan 3–4 viikkoa aikaisemmin kuin päälinkeissä.

Tärkein kohtu-istukan ja sikiöistukan verenkierron tutkimus gestoosin ja istukan vajaatoiminnan kehittymisen ennustamiseksi ja varhaiseksi diagnosoimiseksi on raskauden toinen kolmannes. Kohdun valtimoiden verisuoniresistanssin indeksien nousun lisäksi dikroottisen loven esiintyminen diastolen alkuvaiheessa on mahdollista. Jos äiti-istukka-sikiöjärjestelmässä havaitaan patologisia hemodynaamisia indeksejä, potilas luokitellaan gestoosin ja istukan vajaatoiminnan riskiryhmään, ja hän tarvitsee havaittujen hemodynaamisten häiriöiden eriytettyä lääkehoitoa. Kohtu-istukan verenkierron häiriöiden yhteydessä ensisijaisia lääkkeitä ovat veren reologisia ominaisuuksia parantavat aineet (asetyylisalisyylihappo, pentoksifylliini), ja sikiöistukan verenkierron häiriöiden yhteydessä on suositeltavaa käyttää aktovegiinia. Ylivoimaisesti suurimmassa osassa monimutkaisten raskaus- ja ekstragenitaalisten sairauksien tapauksia patologisen prosessin alkuvaiheessa on kohdun ja istukan verenkierron häiriö, johon sikiön ja istukan verenkiertoelimistö sekä sikiön sydän- ja verisuonijärjestelmä osallistuvat asteittain patologiseen prosessiin. Hemodynaamisten häiriöiden kehittymisen patogeneettisten mekanismien täsmällinen järjestys esitetään AN Strizhakovin ym. (1986) kehittämässä äiti-istukka-sikiöjärjestelmän verenkiertohäiriöiden luokittelussa.

• Aste IA - uteroplatenttisen verenkierron häiriintyminen säilyneellä sikiö- ja istukkaverenkierrolla.
• Luokka IB - sikiö- ja istukan verenkierron häiriintyminen säilyneellä kohtu- ja istukan verenkierrolla.
• Aste II - samanaikainen kohdun ja istukan verenkierron häiriintyminen, joka ei saavuta kriittisiä arvoja (positiivisesti suunnatun diastolisen verenkierron säilyminen napanuorassa).
• Aste III - kriittinen sikiö- ja istukan verenkierron häiriö (diastolisen verenkierron loppuvaiheen puuttuminen tai retrogradinen suunta) ja säilynyt tai heikentynyt uteroplatentaalinen verenkierto.

Napanuoravaltimon verenvirtausnopeuden lasku diastolissa nollaan tai retrogradisen verenvirtauksen ilmaantuminen viittaa merkittävään verisuonten resistanssin lisääntymiseen istukassa, johon yleensä yhdistetään kriittisen korkea laktaatin kertymisen, hyperkapnian, hypoksemian ja asidemian taso sikiössä.

Sikiön valtimoverenkierron kattavassa tutkimuksessa istukan vajaatoiminnassa havaitaan seuraavat muutokset:

• lisääntyneet verisuonten resistanssi-indeksit napanuoravaltimossa (VRI > 3,0);
• lisääntyneet verisuonten resistanssi-indeksit sikiön aortassa (VRI > 8,0);
• keskimmäisen aivovaltimon verisuoniresistanssi-indeksien lasku (SDO < 2,8);
• vähentynyt verenvirtaus munuaisvaltimoissa;
• intrakardiaalisen hemodynamiikan rikkominen (käänteisen verenkierron esiintyminen trikuspidaaliventtiilin läpi).

Sikiön ja istukan vajaatoiminnassa esiintyy sikiön sydämen sisäisiä hemodynamiikan häiriöitä, jotka koostuvat venttiilien läpi kulkevien maksimaalisten verenvirtausnopeuksien suhteen muutoksesta sydämen vasemman osan hyväksi sekä regurgitaatiovirtauksen esiintymisestä trikuspidaaliläpän läpi. Kriittisessä sikiötilassa havaitaan seuraavat muutokset sikiön hemodynamiikassa:

• nolla tai negatiivinen verenvirtaus napanuoravaltimossa;
• trikuspidaaliläpän vuoto;
• sikiön aortan verenkierron diastolisen komponentin puuttuminen;
• verenkierron diastolisen komponentin lisääntyminen keskiaivovaltimossa;
• heikentynyt verenvirtaus laskimotiehyessä ja alaonttolaskimossa. Tässä tapauksessa Doppler-kriteeri heikentyneelle verenvirtaukselle laskimotiehyessä on veren virtausnopeuden lasku myöhäisessä diastolevaiheessa nollaan tai negatiivisiin arvoihin. Kriittisessä sikiötilassa laskimotiehyen pulsatiliteetti-indeksi ylittää 0,7. Doppler-kriteerejä heikentyneelle verenvirtaukselle alaonttolaskimossa ovat: käänteisen verenvirtauksen nopeuden kasvu yli 27,5–29 % ja nolla-/käänteisen verenvirtauksen esiintyminen systolisen ja varhaisen diastolen virtauksen välillä.

[ 1 ], [ 2 ]

Istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän erotusdiagnoosi

Useita kriteerejä on ehdotettu IUGR:n ja raskausikään nähden pienen sikiön erotusdiagnoosin mahdollistamiseksi. Joitakin kriteerejä ovat:

1. Indikaattorien joukon käyttö IUGR:n diagnosoinnissa (arvioidun sikiöpainon laskeminen, lapsiveden määrän arviointi, äidin valtimoverenpainetaudin esiintyminen) mahdollistaa IUGR-diagnoosin tarkkuuden lisäämisen 85 prosenttiin.
2. Doppler-tutkimus veren virtauksesta napanuoravaltimossa ja kohdun valtimoissa.
3. Ponderal-indeksin laskeminen [paino (g) x 100 / pituus (cm) ^³ ].
4. Sikiön veressä olevien punasolujen ydinmuotojen määrän lisääntyminen, joka on saatu kordosenteesilla (johtuu hypoksiasta PN:n ja IUGR:n läsnä ollessa).
5. Painonnousun piirteet syntymän jälkeen (25 %:lla vastasyntyneistä, joilla on vaikea (III) IUGR-aste jopa 24 kuukauden ikään asti, paino- ja pituusindikaattorit jäävät alle 3. prosenttipisteen).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Istukan vajaatoiminnan ja kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymän seulonta

Rutiininomainen synnytystä edeltävä seulonta istukan vajaatoiminnan ja siitä johtuvan IUGR:n diagnosoimiseksi sisältää:

• raskaana olevien naisten tunnistaminen, joilla on suuri istukan vajaatoiminnan ja IUGR:n riski;
• kohdunpohjan korkeuden arviointi raskauden aikana;
• biokemiallinen seulonta (kaksois- ja kolmoiskokeet);
• Ultraäänitutkimus raskausviikoilla 10–14, 20–24 ja 30–34, johon sisältyy sikiön anatomian arviointi, kromosomipoikkeavuuksien, kohdunsisäisen infektion ja sikiön epämuodostumien merkkiaineiden havaitseminen;
• ultraäänifetometria määrättynä aikana symmetrisen ja epäsymmetrisen IUGR:n diagnosoinnilla, oireyhtymän vakavuuden arviointi;
• lapsiveden määrän arviointi;
• istukan kypsyysasteen arviointi;
• Doppler-ultraäänitutkimus kohdun, spiraalivaltimoiden, napanuoravaltimoiden ja sen päähaarojen verenkierrosta raskausviikoilla 16–19, 24–28 ja 32–36;
• sikiön hemodynamiikan arviointi (keskimmäinen aivovaltimo, aortta, munuaisvaltimot, laskimotiehyt, alaonttolaskimo);
• kardiotokografia (jos raskausaika on yli 28 viikkoa).

Lisäksi voidaan käyttää invasiivisia tutkimusmenetelmiä (lapsivesipunktio, istukanvilluksen biopsia, istukanpieli, kordokeskepiste) käyttöaiheiden mukaan, ja sen jälkeen karyotyypitys, jos sikiöllä on suuri kromosomipoikkeavuuksien ja geenivirheiden riski.

Näin ollen istukan vajaatoiminnan diagnoosi perustuu dynaamiseen, kattavaan tutkimukseen, joka sisältää kliiniset ja laboratoriotiedot, istukan hormonaalisten, kuljetus-, proteiinisyntetisoivien toimintojen tutkimukset ja sikiön tilan arvioinnin toiminnallisilla menetelmillä.