Eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta

Syntyy aivolisäkkeen gonadotrooppisten hormonien (GH) riittämättömän munasarjojen toiminnan stimulaation seurauksena. Aivolisäkkeen GH:n erityksen väheneminen tai riittämättömyys voi ilmetä, kun sen gonadotrofit vaurioituvat tai kun hypotalamuksen luteinisoivan hormonin gonadotrofien stimulaatio on vähentynyt, ts. sekundaarinen munasarjojen vajaatoiminta voi olla aivolisäkkeestä, hypotalamuksesta ja useammin sekaperäisestä - hypotalamus-aivolisäkejärjestelmästä. Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän (HPS) gonadotrooppisen toiminnan heikkeneminen voi olla primaarista tai riippuvaista, ts. johtua muista endokriinisistä ja ei-endokriinisistä sairauksista.

[ 1 ]

Syyt eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta

HGS:n gonadotrooppisen toiminnan ensisijaisen heikkenemisen myötä muodostuu kliininen oireyhtymä, jota kutsutaan eristetyksi hypogonadotrooppiseksi munasarjojen vajaatoiminnaksi (IHGO). Tämän taudin esiintyvyys on alhainen. Nuoret naiset sairastuvat useammin.

Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan syy ja patogeneesi. Eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta voi olla synnynnäinen tai hankittu. IG Dzenis ja EA Bogdanova paljastivat perinnöllisten tekijöiden merkittävän roolin. Sukupuita ja varhaisia anamneesin tietoja analysoitaessa osoitettiin, että tytöillä, joilla on erilaisia hypogonadismin muotoja, 76,9 %:lla tapauksista äidit kärsivät lisääntymisjärjestelmän häiriöistä; samoja häiriöitä havaittiin usein toisen ja kolmannen asteen sukulaisilla sekä äidin että isän puolella.

LH-tason lasku voi liittyä keskushermoston katekoliamiinien säätelyn häiriintymiseen. Lääkäri Koreneva uskoo, että potilailla, joilla LH:n erittyminen on vähäistä, mutta dopamiinin eritys lisääntynyt, voidaan olettaa joko hypotalamuksen neurosekretoristen solujen primaarisen häiriön esiintyminen, jotka eivät reagoi riittäviin dopaminergisiin ärsykkeisiin, tai aivolisäkkeen tason häiriön esiintyminen.

Inhibiinin roolia munasarjojen vajaatoiminnan keskushermoston muotojen patogeneesissä ei ole täysin tutkittu. Inhibiinit ovat follikkelinesteestä ja granulosasoluista eristettyjä peptidejä, jotka estävät FSH:n synteesiä ja eritystä aivolisäkkeen tasolla ja luliberiinin eritystä hypotalamuksen tasolla.

Sukupuolikromatiini potilailla, joilla on erillinen hypogonadotrooppinen munasarjojen hypofunktio, on positiivinen, karyotyyppi 46/XX.

Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan patologinen anatomia. Sekundaariselle hypogonadotrooppiselle vajaatoiminnalle on ominaista oikein muodostuneiden munasarjojen läsnäolo, joissa on normaali määrä primaarifollikkeleita, jotka, jos ne kehittyvät, vain pieniksi kypsyviksi muodoiksi, joissa on 1-2 riviä granulosasoluja. Kystisten follikkelien muodostuminen, jotka nopeasti läpikäyvät atresian, on erittäin harvinaista. Keltaisia ja valkoisia kappaleita ei yleensä havaita. Aivokuoren välikudoksessa soluelementtien määrä vähenee. Kaikki nämä ominaisuudet johtavat munasarjojen vajaatoimintaan. Pääasiassa LH:n puutteessa vajaatoiminta on vähäisempää kuin molempien GT:ien vajaatoiminnassa; niissä esiintyy kystisiä ja atreettisia follikkeleita.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oireet eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta

Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan oireet. Potilaiden vaivat rajoittuvat primaariseen tai sekundaariseen amenorreaan, joka johtaa hedelmättömyyteen. Kuumia aaltoja ei yleensä havaita. Somaattisia poikkeavuuksia ei havaita. Potilaat ovat keskipituisia tai pitkiä. Naisellinen ruumiinrakenne, harvoin eunuhoidiset mittasuhteet.

Gynekologisessa tutkimuksessa ulkoiset sukupuolielimet ovat rakenteeltaan normaalit, joskus hypoplasian merkkejä. Kohtu ja munasarjat ovat pienentyneet, mikä vahvistetaan objektiivisilla tutkimusmenetelmillä (pneumopelvigrafia, ultraääni). Toissijaiset sukupuoliominaisuudet ovat hyvin kehittyneet, rintarauhasten hypoplasiaa havaitaan harvoin. Paino on yleensä normaali.

Taudin kulun piirteet määräytyvät pääasiassa gonadotrooppisen toiminnan sammumisajankohdan ja GG:n laskun asteen mukaan. Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan oireyhtymän prepuberteettisessa variantissa hypogonadismin oireet ovat voimakkaimmat, aina eunuhoidismiin, toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehittymättä jäämiseen ja osteoporoosiin asti. Taudin myöhäisessä ilmentymässä kliiniset oireet ovat yleensä heikosti ilmaistuja. Samalla sekä hypoestrogeenismin aste että GG-tason laskun aste ovat myös vähemmän ilmeisiä. Nämä erot määräävät suurelta osin taudin hoitotaktiikan ja ennusteen. Työkyvyn heikkenemiseen johtavia komplikaatioita ei havaita.

Kallon röntgenkuvauksessa patologiaa ei joko havaita, tai havaitaan merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta ja endokrinoosista dura materin kalkkeutumisalueiden muodossa otsa-päälaen alueella ja turkkilaisen selän takana, sen pienen koon ja selän suoruuden muodossa ("juvenilisaatio"). Yleisin röntgenkuva hypogonadismista on hypertrofinen osteoporoosi, jota esiintyy yleensä rannenivelen ja selkärangan luissa.

EEG paljastaa merkkejä orgaanisesta aivosairaudesta, dienkefaalisista häiriöistä ja kypsymättömyyden piirteistä. EEG-muutosten puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan diagnoosia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiikka eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta

Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan diagnostiikka. Kohdunkaulan liman tutkimus paljastaa hypoestrogeenismin, "pupilli"-oire on negatiivinen ja heikosti ilmentynyt. Luotettavuusindeksi vaihtelee 0:sta 10:een %:iin, IS paljastaa pääasiassa emättimen epiteelin välisoluja, sekä tyvi- että parabasaalisoluja löytyy (esimerkiksi 10/90/0). Peräsuolen lämpötila on monofaasinen.

Hormonaalitutkimuksessa paljastuu kohtalainen, harvemmin huomattava hypoestrogeenismi. Estrogeenitasot ovat alhaiset ja tasaiset. HG-tasot (LH ja FSH) ovat joko alentuneet tai normaalin lähtötason alarajalla ja tasaiset. Prolaktiinitasot pysyvät muuttumattomina.

Progesteronitesti on yleensä negatiivinen, mikä osoittaa hypoestrogeenismin astetta. Estrogeeni-gestageenilääkkeillä tehty testi on positiivinen ja osoittaa kohdun limakalvon toiminnallisen säilymisen.

Munasarjojen toimintaa stimuloivat hormonaaliset testit ovat positiivisia. 75–150 yksikön MCG:n anto lihakseen tai 1500 yksikön hCG:n anto lihakseen 2–3 päivän ajan aiheuttaa veren estrogeenipitoisuuden nousua, CI:n nousua, SI:n siirtymistä oikealle (pinnallisia soluja ilmestyy) ja havaitaan "pupilli"-oire ja kääpiöityminen. Subjektiivinen reaktio voi myös ilmetä munasarjojen alueen painon tunteena ja kipuna sekä lisääntyneenä valkovuotona.

Positiivinen klomifeenitesti (100 mg/vrk 5 päivän ajan). Estrogeenitasojen nousun myötä havaitaan myös LH- ja FSH-tasojen nousu veressä. Taudin vaikeassa muodossa, jossa estrogeeni-, LH- ja FSH-tasot laskevat jyrkästi, klomifeenitesti antaa negatiivisen tuloksen.

Hypotalamuksen tai aivolisäkkeen vauriotason diagnosoimiseksi eristetyssä hypogonadotrooppisessa munasarjojen vajaatoiminnassa ehdotetaan LH-RH-testiä (luliberiinia) 100 mikrogrammaa laskimoon suihkuvirtauksena. LH- ja FSH-tasojen nousu vasteena sen antamiseen pitäisi osoittaa taudin hypotalamuksen alkuperää, gonadotrooppisen vasteen puuttuminen osoittaa aivolisäkkeen alkuperää. On kuitenkin tunnettua, että aivolisäkkeen gonadotrooppinen reaktio määräytyy monien tekijöiden perusteella ja riippuu suurelta osin munasarjojen toiminnallisesta tilasta, erityisesti veren estrogeenitasosta. Tämä seikka antaa aiheen olettaa, että syvässä hypoestrogeenismissa gonadotrooppisten hormonien erityksen lisääntymisen puuttuminen luliberiinin antamisen jälkeen ei ole luotettava indikaattori gonadotrooppisen toiminnan vaurioista gonadotrofien tasolla.

Joissakin tapauksissa diagnoosin selventämiseksi käytetään laparoskopiaa ja munasarjojen biopsiaa.

Differentiaalidiagnostiikka. Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan oireyhtymä tulisi ensin erottaa sekundaarisesta munasarjojen vajaatoiminnasta erilaisten endokriinisten sairauksien (kilpirauhasen vajaatoiminta, aivolisäkkeen adenoomat, Sheehanin oireyhtymä, interstitiaalisen aivolisäkkeen vajaatoiminnan toiminnalliset muodot jne.) taustalla.

Niin sanotulla hyperprolaktineemisellä hypogonadismilla, joka sisältää hyperprolaktinemian toiminnallisia muotoja ja kasvaimia (mikro- ja makroprolaktinoomat), on hyvin samanlainen kliininen kuva. Tärkein erotusdiagnostinen kriteeri on prolaktiinin taso ja radiologiset tutkimusmenetelmät.

Lisäksi eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan oireyhtymä tulisi erottaa kaikista primaarisen munasarjojen vajaatoiminnan muodoista. Tässä tärkein diagnostinen indikaattori on FSH:n ja LH:n tasot.

[ 8 ], [ 9 ]

Hoito eristetty hypogonadotrooppinen munasarjojen vajaatoiminta

Eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan hoito koostuu hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän stimuloinnista gonadotrooppisen toiminnan aktivoimiseksi. Endogeenisen estrogeenisaation asteen arvioimiseksi hoito tulee aloittaa progesteronitestillä: 1 % valmiste, 1 ml lihakseen 6 päivän ajan. Seuraava kuukautismainen reaktio osoittaa riittävän estrogeenitason elimistössä ja mahdollisuuden klostilbegytin tehokkaaseen käyttöön. Progestageenien käyttö monoterapiana eristetyssä hypogonadotrooppisessa munasarjojen vajaatoiminnassa on yleensä tehotonta.

On huomattava, että synteettisten estrogeeni-gestageenilääkkeiden, kuten bisekuriinin, käyttö positiivisella progesteronitestillä ja odotettavissa oleva rebound-vaikutus ei myöskään johda munasarjojen ovulaatiotoiminnan palautumiseen. Näillä lääkkeillä hoito on aiheellista, jos progesteronitesti on negatiivinen endometriumin reseptorien ja hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän valmistuksessa. Reseptorilaitteiston estrogeenivalmisteena mikrofoliinia voidaan käyttää 0,05 mg:n annoksella (1/2-1/4 tablettia päivässä) indusoidun kierron 5. päivästä 25. päivään.

Yleensä suoritetaan 3-6 jaksoa, minkä jälkeen on mahdollista siirtyä stimuloivaan hoitoon. Tähän tarkoitukseen käytetään useimmiten klostilbegytiä, jota annetaan annoksella 100-150 mg/vrk 5-7 päivän ajan, alkaen indusoidun kierron 5. päivästä. Hoidon tehokkuutta seurataan funktionaalisilla diagnostisilla testeillä (FDT). Kaksivaiheisen peruslämmön palautuminen osoittaa positiivista vaikutusta. Kuukautismaisen reaktion ilmaantuminen yksivaiheisen ja jyrkästi hypoluteaalisen lämpötilan taustalla osoittaa osittaista vaikutusta, jota tässä tapauksessa voidaan tehostaa antamalla lisäksi hCG:tä annoksella 3000-9000 IU lihaksensisäisesti odotetun ovulaation aikana kierron 14.-16. päivänä. Hoitoa jatketaan, kunnes täydet kaksivaiheiset syklit on saavutettu (jopa 6 jaksoa voidaan suorittaa peräkkäin). Kun vaikutus saavutetaan, hoito tulee lopettaa ja vaikutuksen säilymistä tulee seurata peräsuolen lämpötilan mittauksella. Relapsin sattuessa hoito toistetaan.

Jos klostilbegit-hoito on tehotonta ja HG-taso laskee merkittävästi, on mahdollista käyttää menopaussiin liittyvää ihmisen gonadotropiinia tai sen analogia, Pergonal-500:aa. Indusoidun kierron kolmannesta päivästä alkaen HMG:tä annetaan annoksella 75–300 IU lihaksensisäisesti päivittäin 10–14 päivän ajan, kunnes estrogeenien preovulatorinen huippu 1104–2576 pmol/l saavutetaan. Follikkelien kypsymisen seuranta Graafin follikkelivaiheeseen ultraäänellä on tehokasta. Samanaikaisesti seuranta suoritetaan TFD:llä ("pupilli"-oire, arborisaatio, CI, IS).

Preovulaatiovaiheen saavuttamisen jälkeen hoidossa pidetään yhden päivän tauko, minkä jälkeen annetaan kerran suuri annos hCG:tä (4500–12000 IU), mikä johtaa ovulaatioon ja keltarauhasen muodostumiseen. MCCG-hoito aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia, koska munasarjojen hyperstimulaatio on mahdollista, hormonaaliset tutkimukset tai ultraäänen käyttö ovat tarpeen. MCCG:tä käytettäessä päivittäinen gynekologinen seuranta on välttämätöntä. Ovulaation stimulaation tehokkuus on 70–90 %, hedelmällisyyden palautuminen 30–60 %. Monisikiöraskaudet ovat mahdollisia.

Lupaava ja tehokkain menetelmä eristetyn hypogonadotrooppisen munasarjojen vajaatoiminnan hoitoon on luliberiinin käyttö. Yleensä lääkettä annetaan 50–100 mikrogrammaa lihakseen tai laskimoon, nenänsisäinen anto on mahdollista. Luliberiinia annetaan 10–14 päivää ennen ovulaatiota, ja ajoitus määritetään transmissiodynamiikan, ultraäänen ja hormonaalisten tutkimusten avulla.

Ennuste

Ennuste on suotuisa. Työkyky ei ole heikentynyt. Potilaat ovat rekisteröityjä apteekkiin hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän kasvainten välttämiseksi ja lisääntymisjärjestelmän hyperplastisten prosessien oikea-aikaiseksi havaitsemiseksi hormonihoidon taustalla. Raskauden sattuessa heidät sisällytetään riskiryhmään sen kantamisen suhteen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]