Keltaisuus - Diagnoosi

Huolellisesti kerätty anamneesi, kliininen ja laboratoriotutkimus sekä biokemialliset ja kliiniset verikokeet ovat erittäin tärkeitä keltataudin diagnoosin tekemisessä. Ulosteen testaus on välttämätön, ja siihen tulee sisältyä piilevän veren analyysi. Virtsaa tutkittaessa on suljettava pois bilirubiinin ja urobilinogeenin lisääntynyt määrä. Lisätutkimusmenetelmiä - ultraäänitutkimus (US), maksaan perustuva biopsia ja kolangiografia (endoskooppinen tai perkutaaninen) - käytetään käyttöaiheiden mukaan keltataudin tyypistä riippuen.

Keltataudin diagnostiikan alkuvaiheet

• Historia ja fyysinen tutkimus
• Virtsan ja ulosteen analyysi
• Seerumin biokemialliset parametrit
• Bilirubiini, ASAT, ALP, GGTP, Albumiini
• Immunoglobuliinien kvantitatiivinen määritys
• Yleiset kliiniset veriparametrit
• Hemoglobiinitaso, valkosolujen määrä, verihiutaleiden määrä
• Verinäytteestä
• Protrombiiniaika (ennen K-vitamiinin lihaksensisäistä antoa ja sen jälkeen)
• Rintakehän röntgenkuvaus

Anamneesi

Potilaan ammatti määritetään; on erityisen tärkeää selvittää, liittyykö potilaan työhön kosketusta rottien kanssa, jotka ovat leptospiroosin (Weilin taudin) kantajia, tai alkoholin käyttöön.

Potilaan kansallisuudella on merkitystä. Esimerkiksi Välimeren maista, Afrikasta tai Kaukoidästä tulevia ihmisiä voidaan epäillä HBV:n ja HCV:n kantajiksi.

Sukuhistoriaa selvitettäessä otetaan huomioon keltatauti, hepatiitti, anemia sekä lähisukulaisilla tehdyt splenektomia ja sappirakon poistot. Pahennettu sukuhistoria helpottaa hemolyyttisen keltaisuuden, perinnöllisen hyperbilirubinemian, hepatiitin ja sappikivitaudin diagnosointia.

He selvittävät, onko potilas ollut tekemisissä keltatautipotilaiden, erityisesti päiväkotien, leirien, sairaaloiden ja koulujen, hemodialyysiosastojen potilaiden ja huumeriippuvaisten kanssa. Diagnostista arvoa voidaan antaa viimeisten 6 kuukauden aikana annettujen injektioiden, esimerkiksi veren tai plasman siirtojen, verinäytteiden oton, lääkkeiden antamisen, tuberkuliinitestin, tatuointien ja hammashoitojen, oireilla. Tärkeitä ovat myös äyriäisten syömisen oireet sekä matkustaminen hepatiittien endeemisille alueille. He selvittävät, käyttääkö potilas lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa keltatautia.

Dyspepsian, sappikoliikin ja rasvan intoleranssin historia viittaa sappikivitautiin.

Sappitiehyiden leikkausten jälkeen voi esiintyä keltaisuutta, jos sappitiehyessä on jäljellä kiviä, traumaattista sappitiehyen ahtaumaa ja hepatiittia. Pahanlaatuisten kasvainten poiston jälkeen keltaisuuden syynä voivat olla maksan etäpesäkkeet.

Alkoholismiin liittyvään keltaisuuteen liittyy yleensä oireita, kuten ruokahaluttomuutta, aamupahoinvointia, ripulia ja lievää ruumiinlämmön nousua. Myös maksan suurentuminen voi aiheuttaa kipua.

Yleisen tilan tasainen heikkeneminen ja painon lasku ovat tyypillisiä pahanlaatuiselle kasvaimelle.

Taudin puhkeamisen luonne on erittäin tärkeä. Pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja savukkeiden vastenmielisyys (tupakoitsijoilla) sekä keltataudin kehittyminen muutamassa tunnissa ja sen nopea eteneminen antavat aiheen epäillä virushepatiittia tai lääkkeiden aiheuttamaa keltatautia. Kolestaattinen keltatauti kehittyy hitaammin, ja siihen liittyy usein jatkuvaa kutinaa. Kuume ja vilunväristykset ovat tyypillisiä sappitiehyiden kivien tai ahtaumien yhteydessä esiintyvälle sappitiehyiden tulehdukselle.

Muutamaa päivää ennen maksasolu- tai kolestaattisen keltaisuuden kehittymistä virtsa tummuu ja uloste vaalenee. Hemolyyttisessä keltaisuudessa ulosteen väri ei muutu.

Maksasyövän keltaisessa sairaudessa potilaan yleistila kärsii merkittävästi; kolestaattisessa keltaisessa sairaudessa ainoa vaiva voi olla kutina tai keltaisuus, ja oireet johtuvat tukoksen aiheuttaneesta perussairaudesta.

Lievä, pitkittynyt, vaihtelevan voimakkuuden omaava keltatauti viittaa hemolyysiin. Kirroosissa keltatauti on yleensä kohtalaista, voimakkuudeltaan vaihtelevaa eikä siihen liity ulosteen värin muutosta, mutta akuutin alkoholiperäisen maksatulehduksen yhteydessä keltatauti voi olla voimakasta ja uloste voi muuttua.

Sappikolikin aiheuttama kipu voi kestää useita tunteja, harvemmin se on ajoittaista. Selkä- tai ylävatsakipu voi johtua haimasyövästä.

Kysely

Ikä ja sukupuoli. Sappikivet ovat yleisempiä lihavilla keski-ikäisillä naisilla, jotka ovat synnyttäneet. Virushepatiitti A:n esiintyvyys vähenee iän myötä, mutta tätä kaavaa ei havaita virushepatiitti B:n ja C:n yhteydessä. Sappitiehyiden tukkeutumisen todennäköisyys pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi kasvaa iän myötä. Lääkkeiden aiheuttama keltatauti on lapsilla hyvin harvinaista.

Tutkimus. Anemia voi viitata hemolyysiin, kasvaimeen tai kirroosiin. Jos paino laskee merkittävästi, on epäiltävä kasvainta. Hemolyyttisessä keltaisessa iho on vaaleankeltainen, maksasolukeltaisessa oranssin sävyinen ja pitkäaikaisessa sappitietukoksessa se muuttuu vihreäksi. Haimasyövässä potilaat usein kumaraavat. Alkoholismia sairastavilla potilailla voidaan havaita maksakirroosin stigmoja. Erityistä huomiota kiinnitetään elimiin, joissa maksametastaasien lähde voi sijaita (rintarauhaset, kilpirauhanen, mahalaukku, paksusuoli ja peräsuoli, keuhkot), sekä alueellisten imusolmukkeiden tilaan.

Mielentila. Älykkyyden lievä lasku ja minimaaliset persoonallisuuden muutokset viittaavat maksasolukeltaisuuteen. Maksan hajun ja "läpäisevän" vapinan esiintyminen viittaa maksakooman kehittymisen mahdollisuuteen.

Ihomuutokset: Mustelmat voivat viitata hyytymishäiriöön. Kirroosiin liittyvä trombosytopenia voi ilmetä purppurana kyynärvarsissa, kainaloissa tai säärissä. Muita kirroosiin liittyviä ihomuutoksia ovat hämähäkkisuonet, kämmenten punoitus, valkoiset kynnet ja hiustenlähtö toissijaisen karvankasvun alueilla.

Kroonisessa kolestaasissa voi esiintyä raapimisen jälkiä, liiallisen melaniinin kertymisen aiheuttamaa pigmentaatiota, sormien nuijaamista, ksantoomaa silmäluomissa (ksantelasma), ojennuspinnoissa ja kämmenten poimuissa sekä hyperkeratoosia.

Säärien pigmentti ja haavaumat esiintyvät joissakin synnynnäisen hemolyyttisen anemian muodoissa.

Ihokyhmyjä tulee harkita huolellisesti, koska ne voivat olla pahanlaatuisia. Useiden laskimotukosten tapauksessa haiman runkosyöpä suljetaan pois. Turvonneet nilkat voivat viitata kirroosiin, samoin kuin maksa- tai haimasyövän aiheuttamaan alaonttolaskimon tukkeutumiseen.

Vatsan tutkimus. Napanuoralaskimoiden laajeneminen on merkki lisääntyneestä sivukierron verenkierrosta porttilaskimojärjestelmässä (yleensä kirroosin vuoksi). Askites voi kehittyä maksakirroosin tai pahanlaatuisen kasvaimen seurauksena. Merkittävästi suurentuneessa, kyhmyisessä maksassa on suuri todennäköisyys sairastua maksan syöpään. Pieni maksa viittaa vaikeaan hepatiittiin tai kirroosiin ja mahdollistaa ekstrahepaattisen kolestaasin poissulkemisen, jossa maksa on suurentunut ja sileäpintainen. Alkoholismipotilailla rasvamaksa ja kirroosi voivat aiheuttaa sen tasaista suurenemista. Maksan reuna voi olla kivulias hepatiitissa, sydämen vajaatoiminnassa, alkoholismissa, bakteeriperäisessä sappitietulehduksessa ja joskus kasvaimissa. Valtimoturvotus maksan päällä viittaa akuuttiin alkoholiperäiseen hepatiittiin tai primaariseen maksasyövään.

Sappirakontulehduksessa sappirakon kipu ja Murphyn oire ovat mahdollisia. Tunnusteltavissa oleva suurentunut sappirakko, joka joskus näkyy oikeassa hypokondriumissa, vaatii haimasyövän poissulkemisen.

Vatsaontelo on tutkittava huolellisesti primaarikasvaimen poissulkemiseksi. Peräsuolen tutkimus on pakollinen.

Virtsa ja ulosteet. Bilirubinuria on varhainen merkki virushepatiitista ja lääkkeiden aiheuttamasta keltataudista. Urobilinogeenin puuttuminen virtsasta viittaa yhteisen sappitiehyen täydelliseen tukkeutumiseen. Pitkäaikainen urobilinogenuria, jossa bilirubiinia ei ole virtsassa, viittaa hemolyyttiseen keltatautiin.

Pitkään jatkuva, akolinen uloste vahvistaa sappitiehyen tukkeuman diagnoosin. Positiivinen piilevän veren testi sulkee pois maksa- ja haima-ampullin, suoliston syövän ja porttilaskimon syövän.

Seerumin biokemialliset parametrit

Seerumin bilirubiinipitoisuuden nousu vahvistaa keltataudin esiintymisen, mahdollistaa sen voimakkuuden arvioinnin ja dynamiikan seurannan. Jos alkalisen fosfataasin aktiivisuus on yli kolminkertainen normaaliin verrattuna, GGT:n aktiivisuus on lisääntynyt eikä luuvaurion merkkejä ole, kolestaasin todennäköisyys on erittäin suuri; alkalisen fosfataasin korkeaa aktiivisuutta havaitaan myös ei-sappiperäisessä kirroosissa.

Seerumin albumiini- ja globuliinitasot muuttuvat hieman lyhytaikaisessa keltasairaudessa. Pitempiaikaisessa maksasoluisessa keltasairaudessa albumiinitasot laskevat ja globuliinitasot lisääntyvät. Elektroforeesi paljastaa α2- _ja b-globuliinien lisääntymisen kolestaattisessa keltasairaudessa ja γ-globuliinien lisääntymisen maksasoluisessa keltasairaudessa.

Hepatiitissa seerumin transaminaasien aktiivisuus lisääntyy enemmän kuin kolestaattisessa keltaisessa sairaudessa. Merkittävä ohimenevä transaminaasien aktiivisuuden lisääntyminen havaitaan joskus sappitiehyiden akuutin tukkeutumisen yhteydessä kiven vuoksi.

Kliininen verikoe

Hepatosellulaariselle keltasolulle on ominaista leukosyyttien määrän väheneminen ja suhteellinen lymfosytoosi. Alkoholiperäisessä ja vaikeassa virushepatiitissa polymorfonukleaarinen leukosytoosi on mahdollinen. Leukosyyttien määrä lisääntyy akuutissa sappitietulehduksessa ja kasvaimissa. Jos epäillään hemolyysiä, lasketaan retikulosyyttien määrä, tutkitaan verinäyte, määritetään punasolujen osmoottinen resistenssi, tehdään Coombsin testi ja tutkitaan luuydin.

Kun protrombiiniaika pitenee, suoritetaan K-vitamiinitesti: sen lihaksensisäinen anto 10 mg:n annoksella 3 päivän ajan johtaa protrombiiniajan normalisoitumiseen kolestaasissa, kun taas maksasolukeltassa ei tapahdu merkittäviä muutoksia.

Rutiininomaiset diagnostiset testit

Kliininen tutkimus keltatautipotilaille mahdollistaa heidän luokittelunsa johonkin seuraavista ryhmistä: maksasolukeltatautipotilaat; potilaat, joiden keltatauti johtuu pahanlaatuisesta kasvaimesta; potilaat, joilla ei voida sulkea pois ekstrahepaattista sappitiehyiden tukkeumaa; potilaat, joilla ekstrahepaattisen sappitiehyiden tukkeuman todennäköisyys on suuri. Lisätutkimukset riippuvat siitä, mihin ryhmään potilas on määrätty, sekä lääketieteellisen laitoksen laitteista, diagnostisen toimenpiteen riskitasosta ja sen kustannuksista.

Pieni määrä potilaita, joilla on ekstrahepaattinen sappitietukos, diagnosoidaan virheellisesti intrahepaattiseksi kolestaasiksi; yleisemmin potilailla, joilla on intrahepaattinen sairaus, diagnosoidaan virheellisesti ekstrahepaattinen sappitietukos.

Tietokonediagnostiset mallit kehitettiin sairaalahoidon jälkeisten kuuden ensimmäisen tunnin aikana saatujen anamneesin, tutkimuksen sekä kliinisten ja biokemiallisten verikokeiden perusteella. Tehokkuuden suhteen ne eivät ole heikommassa asemassa kuin maksalääkärin suorittama diagnostiikka ja ovat parempia kuin yleislääkärin suorittama diagnostiikka. Tietokonealgoritmiin perustuvien oikeiden diagnoosien tiheys oli 70 %, mikä vastaa kokeneen maksalääkärin tutkimuksen tuloksia, mutta jälkimmäinen vaati vähemmän tietoa.

Röntgentutkimus

Rintakehän röntgenkuvaus suoritetaan kasvainten ja niiden etäpesäkkeiden havaitsemiseksi sekä oikean kupolin muodon ja korkean pallean epäsäännöllisyyksien havaitsemiseksi, jotka johtuvat suurentuneesta maksasta tai siinä olevien solmujen läsnäolosta.

Sappitiehyiden visualisointi

Sappitiehyiden visualisointimenetelmien käyttöaihe on kolestaasi. Ensinnäkin maksasoluinen keltaisuus erotetaan obstruktiivisesta keltasairaudesta, joka johtuu yhteisen sappitiehyen tukkeutumisesta ja vaatii kirurgista hoitoa. Valittu menetelmä on ultraääni (US) tai tietokonetomografia (TT), joiden avulla voidaan selvittää, ovatko maksan sisäiset sappitiehyet laajentuneet. Sitten, käyttöaiheiden mukaan, tehdään endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia tai perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia.

Viruksen hepatiittimarkkerit

Serologisilla testeillä voidaan havaita HAV:n ja HBV:n sekä CMV:n ja EBV:n markkereita. HCV-vasta-aineita voidaan havaita vasta 2–4 kuukautta tartunnan jälkeen.

Maksabiopsia

Akuutissa keltasairaudessa maksaan tehtävä biopsia on harvoin tarpeen; se tehdään pääasiassa potilaille, joilla on epäselvä diagnoosi ja epäilty keltataudin intrahepaattinen alkuperä. Keltataudin esiintyminen lisää biopsian riskiä. Menghinin neulabiopsiaa pidetään turvallisimpana. Vaikea keltatauti ei ole maksabiopsian vasta-aihe.

Veren hyytymishäiriöiden yhteydessä tavanomaisen perkutaanisen biopsian suorittaminen on vaarallista; tällaisissa tapauksissa turvaudutaan transjugulaariseen biopsiaan tai biopsiaan CT- tai ultraääniohjauksessa sulkemalla punktiokanava.

Akuutin virushepatiitin diagnosointi on yleensä suoraviivaista. Vaikein diagnoosi on kolestaasiin liittyvä keltatauti. Useimmissa tapauksissa kokenut histologi pystyy kuitenkin erottamaan intrahepaattisen kolestaasin, esimerkiksi lääkevaurion tai primaarisen sappirakkokirroosin, yhteisen sappitiehyen tukkeutumisen aiheuttamista muutoksista. Itse kolestaasin syy voidaan kuitenkin selvittää paljon epävarmemmin.

Laparoskopia

Maksan tummanvihreä väri ja suurentunut sappirakko viittaavat ekstrahepaattiseen sappitiehyiden tukkeutumiseen. Laparoskopia mahdollistaa myös kasvainsolmukkeiden havaitsemisen ja niiden koepalan ottamisen silmämääräisesti. Hepatiitissa maksa on kellanvihreä; kirroottisella maksalla on tyypillinen ulkonäkö. Laparoskopia ei mahdollista erottaa ekstrahepaattista sappitiehyiden tukkeumaa, erityisesti suurten sappitiehyiden syövän aiheuttamaa, lääkkeiden aiheuttamasta intrahepaattisesta kolestaasista.

Tutkimuksen aikana on tarpeen ottaa kuvia maksasta. Keltataudin sattuessa peritoneoskopia on turvallisempi kuin punktiivinen maksabiopsia, mutta tarvittaessa näitä kahta menetelmää voidaan yhdistää.

Prednisoloni-testi

Maksasyövän keltaisuuden yhteydessä 30 mg prednisolonin määrääminen päivässä 5 päivän ajan johtaa bilirubiinipitoisuuden laskuun 40 %. Tämä testi on tehokas hepatiitti A:n kolestaattisen variantin diagnosoinnissa (diagnoosi tehdään, kun seerumissa ei ole HBV-markkereita).

Kortikosteroidien "valkaisevaa" vaikutusta ei voida selittää punasolujen elinkaaren muutoksilla (jotka heijastavat hemoglobiinin katabolian muutoksia) tai urobilinogeenin erittymisellä ulosteisiin ja virtsaan tai bilirubiinin erittymisellä virtsaan. On mahdollista, että bilirubiinin metabolia tapahtuu eri metaboliareittiä pitkin.

Laparotomia

Keltatauti vaatii harvoin kiireellistä leikkausta. Jos diagnoosi on epävarma, on suositeltavaa jatkaa tutkimusta, koska diagnostiseen laparotomiaan liittyy suuri akuutin maksan tai munuaisten vajaatoiminnan riski. Leikkauksen viivästyminen aiheuttaa harvoin haittaa potilaalle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]