Nivelkipujen diagnosointi

Niveloireyhtymää sairastavien potilaiden pääasiallisiin vaivoihin voivat kuulua myös nivelen tai nivelten rajoittunut liike, aamujäykkyys, nivelen turvotus ja muodon muutokset, rutina, napsahtelu liikkeen aikana (krepitus) ja kävelyn muutokset. Aamujäykkyyden kestolla tarkoitetaan aikaa, joka potilaalta kuluu nivelen "harjoittamiseen". Tulehduksellisessa nivelvauriossa aamujäykkyyden kesto on yli tunnin, kun taas ei-tulehduksellisissa tiloissa (nivelrikossa) voi esiintyä lyhytaikaista, ohimenevää aamujäykkyyttä, joka kestää useita kymmeniä minuutteja tai vähemmän. Paljon harvinaisempia ovat vierasesineen tuntemus nivelessä (nivelhiiri) avaskulaarisessa nekroosioireyhtymässä (osteokondriitti dissecans), jolle on ominaista nivelruston ja alla olevan luukudoksen paikallinen nekroosi. Nekroottisen luun palanen irtoaa ja siirtyy nivelonteloon. Näissä tapauksissa nivelkipuun liittyy nivelen ajoittaisia tukkeumia. Lisäksi tärkeitä ovat lihaskipu (myalgia), nivelsiteiden ja jänteiden kipu. Vaurioituneiden nivelten punoitus saa epäilemään septistä niveltulehdusta tai akuuttia reumakuumetta (reumaa), mutta se on joskus merkki pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Yleisiin vaivoihin voi kuulua ruumiinlämmön nousu sekä muita vaivoja, jotka heijastavat myrkytysoireyhtymän esiintymistä ja vakavuutta, kuten heikkous, letargia, motivoimaton oikukas, huonovointisuus ja muutokset potilaan käyttäytymisessä.

Kyselyn ja yleistutkimuksen jälkeen lääkäri siirtyy yksityiskohtaisempaan tutkimukseen yksittäisistä kehon osista.

Nivelten seuraavat ominaisuudet määritetään visuaalisesti: tilavuus, symmetria, muoto. Nivelten epäsymmetriaa esiintyy usein, kun toinen raajoista on lyhentynyt (hemiatrofia - raajan alikehittynyt kehitys, hemihypertrofia - raajan yksipuolinen suureneminen). Turvotusta eli nivelen tilavuuden kasvua ja sen ääriviivojen tasoittumista (useammin tämä tapahtuu niveltä ympäröivien kudosten turvotuksen tai nivelonteloon valumisen vuoksi), sen muodonmuutosta - nivelen muodon pysyvää ja karkeaa muutosta (luukasvainten läsnä ollessa) tai nivelen epämuodostumaa - epätasaista muodon muutosta (proliferatiivisten tai eksudatiivisten prosessien vuoksi) ei havaita. Pehmytkudosten muutosten puuttuminen/esiintyminen sairastuneen nivelen yläpuolella todetaan - ihon kalpeus tai hyperemia, pigmentaatio, fistelit. Havaitaan lihasatrofia, rajoittunut nivelen liikkuvuus, raajan pakotettu asento ja lättäjalat.

Lättijalka (näkyvien pitkittäisten ja poikittaisten jalkaholvien puuttuminen), kampurajala, korkea jalkaholvi ("ontto" jalka), varus- tai valgus-epämuodostuma aiheuttavat jatkuvaa nivelkipua paitsi jaloissa, myös polvi- ja lonkkanivelissä.

Tunnustelulla voidaan havaita paikallinen lämpötilan nousu sairastuneen nivelen kohdalla (esimerkiksi nivelreumassa) tai lämpötilan lasku troofisen häiriön tai verisuonitukoksen yhteydessä. Normaalisti ihon lämpötila polvinivelen kohdalla on alhaisempi kuin sääriluun. Lisäksi tunnustelulla voidaan havaita kipu. Kipu nivelalueella tunnustelun aikana on paras indikaattori synoviitista. Tutkimuksessa käytetään kahdenlaisia tunnustelumenetelmiä:

• pinnallinen tunnustelu - käden selän levittäminen tai kevyesti silittäminen sormenpäillä; tämä menetelmä määrittää lämpötilan, kivun, nivelturvotuksen esiintymisen tai puuttumisen, luumuutokset (esimerkiksi eksostoosi);
• syvä tunnustelu - mahdollistaa effuusion havaitsemisen nivelontelossa, paikallisen kivun, jota ei havaita pinnallisella tunnustelulla.

Tunnustelumenetelmä auttaa havaitsemaan "rahiittisia helmiä" ("rahiittinen rukousnauha"), "rannekoruja", "helmiäisnauhoja", kallon holvin rakiittisia muodonmuutoksia jne. Syvässä tunnustelussa on suositeltavaa käyttää "nyrkkisääntöä". Tässä tapauksessa tunnustelu suoritetaan siten, että tunnusteluvoima aiheuttaa lääkärin peukalon kynsisängyn kalpeuden. Syvä tunnustelu suoritetaan huolellisesti, jos sairastuneessa nivelessä tai luussa on voimakasta kipua.

Nivelten toiminnan tutkiminen kaikkien niiden passiivisten ja aktiivisten liikkeiden aikana (fleksio ja ojennus, loitontaminen, adduktio, rotaatio) on erittäin tärkeää. Passiiviset liikkeet ovat niitä, jotka lääkäri suorittaa ilman potilaan apua, ja aktiiviset liikkeet ovat niitä, jotka potilas suorittaa itse. Ilmeinen ero aktiivisten ja passiivisten liikkeiden volyymin välillä antaa meille mahdollisuuden pohtia patologisen prosessin lokalisointia nivelkudoksissa, kun taas sama aktiivisten ja passiivisten liikkeiden volyymin rajoitus on ominaista varsinaiselle nivelpatologiselle prosessille.

Tutkimuksessa on mahdollista havaita lisääntynyt nivelten liikkuvuus (hypermobiilisuus) Ehlers-Danlosin oireyhtymässä, Marfanin oireyhtymässä, Downin oireyhtymässä ja perinnöllisessä nivelten hypermobiiluudessa sekä rajoittunut liikkuvuus kontraktuuroissa, ankyloosissa, spastisessa pareesissa ja halvauksessa, synnynnäisessä lonkan sijoiltaanmenossa ja nuoruusiän reisiluun pään epifysiolyysissä.

Käytännössä nivelten löysyyden diagnosoimiseksi käytetään useita yksinkertaisia testejä - kyynär- ja polvinivelten yliojennus (yli 10°), peukalon ojennus, kunnes se koskettaa kyynärvarren etupintaa, vartalon koukistus kämmenet koskettaen vapaasti lattiaa, sormien ojennus, kun sormien akseli on yhdensuuntainen kyynärvarren akselin kanssa, jalan selkäpuolen koukistus yli 20° jalan selkäpinnan ja säären etupinnan välisestä suorasta kulmasta. Nivelten ylimobiiliusoireyhtymän diagnosoimiseksi on oltava vähintään kolme kriteeriä. Lisäksi patologisissa tiloissa, joihin liittyy sidekudoksen heikkous, havaitaan positiivinen Gorlinin oire. Oire katsotaan positiiviseksi, jos henkilö voi koskettaa nenänpäätä kielellään.

Joskus muut erityistestit auttavat diagnosoimaan eri nivelten vaurioita.

Rotaatiotesti - potilaan passiivinen olkapään täysi ulkokierto - antaa lääkärille mahdollisuuden epäillä olkanivelen patologian esiintymistä.

Jos epäillään lonkkanivelen vauriota, tehdään "tukkien vieritys"-testi ja Trendelenburg-testi. "Tukkien vieritys"-testi tehdään jalan ojennusasennossa. Lääkäri tarttuu potilaan reiteen ja sääreen ja kiertää niitä ulospäin. Lonkkanivel on rotaatiokohta. Jos jalan sisäisen ja ulkoisen rotaation amplitudissa on rajoitusta nivusalueen kivun vuoksi, tämä vahvistaa itse lonkkanivelen patologian. Normaalisti yhdellä jalalla seisovalla potilaalla painoa kantavan jalan puolella olevan pakaralihaksen supistuminen johtaa lantion vastakkaisen puoliskon nousuun. Lonkkanivelen patologiaa, jossa keskimmäisen pakaralihaksen heikkous kehittyy, voidaan epäillä, jos tätä nousua ei tapahdu (positiivinen Trendelenburg-testi).

Useiden epämuodostumien oireyhtymät, joihin liittyy nivelten hypermobiilisuutta ja nivelkipua, niveltulehdus

Nosologinen muoto, McKusickin luettelonumero	Nivelten hypermobiilius ja muut tärkeät diagnostiset kriteerit
Perinnöllinen nivelten hypermobiilioireyhtymä (MIM: 147900)	Perinnöllinen, vaihtelevanasteisen nivelten yliliikkuvuuden muoto. Joskus yhdistettynä ihon ylivenyvään oloon.
Marfanoidinivelen hypermobiilioireyhtymä (MIM: 154750)	Marfanoidifenotyyppi, ihon lisääntynyt elastisuus ja hauraus, mitraaliläpän prolapsi, aortan aneurysma jne.
Larsenin oireyhtymä (MIM-150250, 245600)	Suurten nivelten synnynnäiset sijoiltaanmenot, epätavallinen kasvokuva, satulana, lieriömäiset sormet
Kynsi-polvilumpio-oireyhtymä (M1M:161200)	Polvilumpion sijoiltaanmeno ja hypoplasia, onykodystrofia (geeni lokalisoituu 9q34:ään)
Perinnöllinen toistuva polvilumpion sijoiltaanmeno-oireyhtymä (MIM:169000)	Nivelten hypermobiilisuus, toistuva polvilumpion sijoiltaanmeno
Vesipää, pitkä kasvu, nivelten yliliikkuvuus ja kyfoskolioosioireyhtymä (MIM: 236660)	Vesipää, pitkä vartalo, rinta- ja lannerangan kyfoosi, merkkejä sydänläppien laskeutumista ilman voimakasta vuotoa
Ehlers-Danlosin oireyhtymän progeroidimuoto (MIM: 130070)	Ihon ennenaikainen ikääntyminen, ylijännitys ja hauraus. Proteudermetanasulfaatin biosynteesin häiriö. Älykkyyden ja kehityksen heikkeneminen.

Polvinivelen ontelossa olevan nestekertymän läsnäolo vahvistetaan positiivisella polvilumpion paineettomuuden oireella. Polvilumpion paineettomuuden oiretta tarkistettaessa lääkäri puristaa polvilumpion yläpuolella olevaa aluetta edestä, jolloin nestekertymä siirtyy sen alapuolelle ja luo vaikutelman "kelluvasta" polvilumpiosta. Polvilumpion napauttaminen sormenpäillä johtaa sen "osumiseen" reisiluun nivelnastoihin, mitä pidetään positiivisena paineettomuuden oireena. Polvilumpion alapinnan vaurio (esimerkiksi nivelrikossa) voidaan määrittää reisiluun ja polvilumpion puristustestillä. Potilasta pyydetään suoristamaan koukistuksessa oleva polvinivel. Tässä tapauksessa lääkäri painaa polvilumpioa reisiluun nivelnastojen suuntaan. Jos kipua ilmenee, kun polvilumpio liikkuu proksimaalisesti luun pintaa pitkin, testiä pidetään positiivisena.

Joidenkin nivelkipujen erotusdiagnoosi

Tauti	Anamneesi	Fyysisen tutkimuksen tiedot	Laboratorio- ja instrumenttitutkimus
Diffuusi sidekudossairaudet
Nivelreuma	Aamujäykkyys, kipu ääreisnivelissä. Väsymys.	Synoviitti. Nivelen epämuodostuma. Reumakyhmyt.	Reumatekijä. Tulehduksen indikaattorit. Röntgen.
Systeeminen lupus erythematosus	Väsymys. Kipu ääreisnivelissä, turvotus. Raynaud’n oireyhtymä. Päänsärky. Ihomuutokset, serosiitti jne.	Ihomuutokset. Niveltulehdus. Neuropatia.	AHA, OsDNA, Sm Ro-vasta-aineet C3, C4 Yleinen virtsan analyysi. Tulehduksen indikaattorit
Systeeminen skleroderma	Raynaud’n oireyhtymä. Väsymys. Perifeerinen nivelkipu, turvotus. Ruokatorven ja keuhkojen oireet.	Skleroderma. Käsien turvotus. Kyynelluun poimun patologia mikroskopiassa	AHA, antisentromeeri, Scl-70-vasta-aineet. Ruokatorven motiliteetin tutkimus. Keuhkojen toimintakokeet.
Sjögrenin oireyhtymä	Kipu ääreisnivelissä, turvotus, väsymys, suun limakalvojen ja sidekalvon kuivuminen.	Sylkirauhasten suureneminen. Kuiva keratokonjunktiviitti. Nivelkalvontulehdus.	AHA-, RO- ja La-vasta-aineet. Shermerin ja Rosen testi. Tulehduksen indikaattorit
Polymyosiitti	Lihasheikkous, lihaskipu, väsymys.	Lihasheikkous	Kreatiinikinaasi (CK), aldolaasi, AHA EMG/SPNI. Lihasbiopsia. Tulehduksen indikaattorit.
Reumaattinen polymyalgia	Aamujäykkyys. Kipu olkapäässä, lonkassa, raajoissa ja niskassa. Päänsärky.	Kipu ohimovaltimoa pitkin jättisoluarteriin liittyen	Kohonnut ESR. Tulehduksen indikaattorit. Ohimovaltimon koepala epäillyn jättisoluarteriaalisen arteriitin varalta.
Seronvagatiivisen spondyloartropatian
Selkärankareuma	Aamujäykkyys. Kipu ääreisnivelissä, turvotus. Kipu alaselässä. Kipu kaularangassa.	Liikkuvuuden rajoittuminen kaula- ja lannerangassa Perifeeristen nivelten synoviitti Iriitti	Lumbosakraalinivelen röntgenkuva. Selkärangan, ääreisnivelten röntgenkuva. Tulehduksen indikaattorit.
Koliitti niveltulehdus	Vatsakipu, ripuli Aksiaalinen tuki- ja liikuntaelimistön kipu Kipu ääreisnivelissä, turvotus	Perifeeristen nivelten synoviitti, kaularangan ja lannerangan liikerajoitus. Melena (piilomunasarja ulosteessa)	Kolonoskopia (röntgentutkimukset). Selkärangan ja ääreisnivelten röntgenkuvat. Tulehduksen indikaattorit.
Muut sairaudet
Uniapneaoireyhtymä	Väsymys. Tuottamaton uni (ei lepoa)	Ei patologiaa	Unen rakenteen tutkimus
Kilpirauhasen vajaatoiminta	Väsymys. Kipu ääreisnivelissä, turvotus.	Suurentunut kilpirauhanen	Kilpirauhasen toiminnan arviointi

Nivelen ulkopuolinen kipu ilmenee kyynärpään mediaalisena epikondyylina. Se johtuu usein koukistajalihaksen ylirasituksesta syötettäessä, rugbya pelattaessa ja golfia pelattaessa ("golfarin kyynärpää"). Tämä lisää kyynärpään mediaalisen nivelsiteen kuormitusta, johon voi liittyä nivelen apofyysin repeämä. Kyynärpään lateraalista epikondyylinaa kutsutaan "tenniskyynärpääksi", ja se ilmenee kipuna lateraalisen epikondyylin alueella provokaatiokokeen aikana - potilas puristaa kättään nyrkkiin ja pitää sitä ojennusasennossa, kun lääkäri yrittää taivuttaa kättään pitäen kyynärvarresta kiinni.

Kaikki edellä mainittu tarkoittaa, että erotusdiagnostiikassa ei ole niinkään keskityttävä niveloireyhtymään, vaan suoritettava erotusdiagnostiikka melko suuren luettelon nosologisista muodoista sen määrittämiseksi, mikä on taudin perusta, onko oireyhtymä ensisijainen vai toissijainen prosessi, joka liittyy koko lääketieteen eri alojen sairauksien luetteloon.

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa tietyt laboratoriotestit auttavat joskus selvittämään nivelkivun syyn.

Joitakin laboratoriokokeita, jotka ovat hyödyllisiä nivelkipujen erotusdiagnoosissa

Tutkimus	Havaittavat sairaudet
Täydellinen verenkuva, mukaan lukien verihiutaleiden määrä	Leukemia Luiden, nivelten ja lihasten tartuntataudit Systeemiset sidekudossairaudet
Punasolujen sedimentaationopeus	Infektiot Sappirakon tulehdus Systeemiset sidekudossairaudet Kasvaimet
Röntgen	Erilaisia hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia luukasvaimia Osteomyeliitti (krooninen) Diskoosi (myöhäiset vaiheet) Murtumat Skolioosi Riisitauti Sääriluun pään epifyysin siirtyminen Legg-Calvé-Perthesin tauti Leukemia
Radioisotooppiluun skannaus	Osteomyeliitti (akuutti ja krooninen) Diskoosi Osteoidinen osteooma Pahanlaatuiset luukasvaimet ja etäpesäkkeet Luunekroosi riittämättömän verenkierron vuoksi
Seerumin lihasentsyymiaktiivisuus	Refleksi sympaattinen dystrofia Tulehdukselliset lihassairaudet (idiopaattiset tai virusperäiset) Lihasdystrofiat Rabdomyolyysi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]