Kaularangan ja rintarangan syringomyelia

Kreikan kielestä käännettynä termi "syringomyelia" tarkoittaa kirjaimellisesti "tyhjyyttä selkäytimessä". Patologia on krooninen keskushermoston häiriö, jolle on ominaista nesteellä täytettyjen onteloiden muodostuminen selkäytimeen. Harvemmin tauti vaikuttaa medulla oblongataan.

Syringomyelia johtuu gliakudoksen vaurioista tai on seurausta kraniovertebraalisen liitoksen epämuodostumista. Tauti on yksi monista parantumattomista patologioista, jotka diagnosoidaan magneettikuvauksella. [ 1 ]

Epidemiologia

Syringomyelia luokitellaan krooniseksi etenevään hermoston sairauteen. Tälle sairaudelle on ominaista erikoisten onteloiden muodostuminen selkäytimeen (yleensä alempaan kaulasegmenttiin tai ylempään rintakehään), mikä johtaa tietynlaisten herkkyyksien menetykseen vastaavilla alueilla. Ongelma voi levitä myös medulla oblongataan. Jos prosessiin liittyy myös pons, potilaalla diagnosoidaan syringobulbia. Lannerangan alueen vauriot sekä selkärangan täydelliset vauriot ovat erittäin harvinaisia.

Syringomyelia vaikuttaa enimmäkseen miehiin (noin 2:1). Kliiniset oireet havaitaan yleensä nuorella iällä (noin 25 vuoden iässä), harvemmin 35–40 vuoden iässä.

Yli puolet tautitapauksista liittyy Arnold-Chiari-oireyhtymään. [ 2 ], [ 3 ]

Todelliseen syringomyeliaan liittyy yleensä selkärangan synnynnäisiä epämuodostumia ja kehityshäiriöitä, kuten käyristymiä, epänormaalia rintakehän muotoa, purennan virheasentoja, kallon kasvojen ja muiden luustojen epäsymmetriaa, korvan dysplasiaa, kielen haarautumista, rintarauhasten ylimääräisiä sormia tai nännejä jne. Taudin todellinen muoto esiintyy yli 30 %:ssa tapauksista, ja se on perinnöllinen, ja sitä diagnosoidaan pääasiassa miehillä. Kaikissa muissa tapauksissa syringomyelia liittyy kallon ja nikaman liitoskohdan vaurioihin, jotka aiheuttavat selkäydinkanavan laajenemista. Maksimaalisen laajenemisen alueella harmaa aine tuhoutuu, mikä aiheuttaa tyypillisiä oireita. Harvinaisempia syitä ovat selkäydinvammat, verenvuodot ja selkäydininfarkti.

Syringomyelian esiintyvyys on noin 3 tapausta sataatuhatta ihmistä kohden. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että syringomyelian esiintyvyys vaihtelee 8,4:stä 100 000:ta kohden 0,9:ään 10 000:ta kohden, ottaen huomioon etniset ja maantieteelliset erot. [ 4 ], [ 5 ] Noin 75 %:ssa tapauksista työkyvyn rajoittuminen tai menetys ilmenee nuorella ja keski-iässä (20–45 vuotta). [ 6 ]

Syyt syringomyelia

Syringomyelia voi olla synnynnäinen tai hankittu:

• Synnynnäinen muoto on seurausta selkärangan ja selkäytimen epänormaalista kehityksestä alkion aikana. Hermostoa suojaavat gliasolut kypsyvät liian hitaasti, ja osa niistä jatkaa kasvuaan keskushermoston muodostumisen jälkeen.
• Hankittu muoto on seurausta kasvainprosesseista, kouristuksista, selkärangan traumaattisista vammoista sekä akuuteista tartunta- ja tulehdussairauksista.

Kaikkiin edellä mainittuihin muotoihin liittyy liiallisen määrän neurogliasolujen muodostuminen. Niiden jatkuvan kuolemisen taustalla muodostuu onteloita, joiden sisäinen vuoraus on gliakudosta. Neste tunkeutuu helposti tällaisen esteen läpi, joten ontelot täyttyvät nopeasti aivo-selkäydinnesteellä: muodostuu kystisiä elementtejä, jotka vähitellen lisääntyvät. Seuraava vaihe on paineen lisääntyminen lähellä oleviin rakenteisiin, mikä johtaa kipuoireyhtymään ja erilaisten herkkyyksien menetykseen raajoissa ja kehossa. [ 7 ]

Tämän patologian pääasiallisina syinä pidetään seuraavia:

• keskushermoston synnynnäiset poikkeavuudet;
• kasvaimet, jotka ovat levinneet selkäytimen rakenteisiin ja aivojen alaosaan;
• traumaattiset vammat ja selkärangan kehityshäiriöt;
• selkäydinkanavan patologinen kaventuminen;
• kallon pohjan ja selkärangan välisen siirtymäalueen vaurioituminen;
• liiallinen fyysinen rasitus.

Nykyään asiantuntijat jatkavat syringomyelian kehittymiseen johtavien riskitekijöiden tutkimista.

Riskitekijät

Syringomyelian kehittymiseen vaikuttavista tekijöistä merkittävin rooli on:

• hengityselinten akuutit ja krooniset tartunta- ja tulehdukselliset patologiat;
• raskas fyysinen rasitus;
• selkärankaan vaikuttavat vammat, tulehdukselliset ja kasvainprosessit; [ 8 ]
• epätyydyttävät ammatilliset ja elinolosuhteet.

Muita tekijöitä ovat:

• Tupakointi lisää merkittävästi selkärangan ongelmien riskiä, koska se edistää veren happipitoisuuden laskua, mikä johtaa troofisten häiriöiden esiintymiseen kudoksissa.
• Ylipaino rasittaa selkärankaa. Joskus taudin oireita voidaan lievittää vain pudottamalla ylimääräiset kilot.
• Liian pitkä (miehillä yli 180 cm, naisilla yli 175 cm).

Synnyssä

Syringomyelia kehittyy selkäytimen rakenteissa esiintyvän sairauden seurauksena. Potilaiden selkäytimeen muodostuu mikroskooppisia kystisiä alueita. Niiden ympärille kasvaa sidekudosta (hermokudoksen sijaan), mikä johtaa kipu- ja lämpötila-aistimuksia välittävien tuntohermojen puristumiseen ja häiriintymiseen. [ 9 ]

Vaikka sairaudella olisi synnynnäinen etiologia, selkäytimen patologisten muutosten ilmaantuminen ja jatkokehitys johtuvat pääasiassa ulkoisista ärsykkeistä. Ulkoiset vaikutukset myötävaikuttavat sisäisen häiriön ilmenemiseen, mikä johtaa syringomyelian kehittymiseen. [ 10 ]

Tutkijat ovat huomanneet, että useimmilla potilailla tauti kehittyy ihmisillä, jotka kokevat järjestelmällisesti raskasta fyysistä rasitusta. Tämän vahvisti se, että työvoiman mekanisoinnin käyttöönotto tuotannossa johti syringomyelian esiintyvyyden vähenemiseen. [ 11 ]

Tällä hetkellä seuraavat tekijät havaitaan yhä useammin taudin syynä syringomyeliaa sairastavilla potilailla:

• aiemmat traumat, selkärangan mustelmat;
• hypotermia, pitkäaikainen altistuminen kylmille olosuhteille;
• tupakointi, alkoholin väärinkäyttö;
• oman terveyden huomiotta jättäminen, ensimmäisten patologian oireiden huomiotta jättäminen, itsehoito, lääkärin ennenaikainen käynti.

Lääketieteessä erotetaan seuraavat taudin patogeneesityypit:

• aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö takaosan kallonkuopan ja selkäytimen alueella, joka johtui alkionkehityksen epäonnistumisesta;
• Medullaarisen putken virheellinen sulkeminen takaosan ompeleen muodostumisella, joka tapahtuu luuvirheiden ja gliomatoosin seurauksena, minkä jälkeen hajoaminen ja kystisten ja halkeamien muutosten muodostuminen.

Geneettis-perustuslailliset häiriöt havaitaan spesifisten dysgrafisten piirteiden muodossa, jotka periytyvät autosomaalisesti dominantisti ja edustavat alttiutta patologialle. Ydinputken ja kraniovertebraalisen liitoksen muodostumisen häiriöt tarjoavat vain suotuisat olosuhteet patologian kehittymiselle. [ 12 ]

Patogeenisellä roolilla on selkärangan ja selkäytimen vammat, fyysiset mikrotraumat. Ongelma vaikuttaa useimmiten selkäytimen kaula- ja ylärinta-alueeseen, harvemmin alarinta- ja lanne-ristiluun alueeseen. [ 13 ]

Joillakin potilailla patologinen prosessi leviää medulla oblongataan (syringobulbian muodossa), harvemmin ponsiin ja sisempään kapseliin. [ 14 ]

Oireet syringomyelia

Useimmilla syringomyeliaa sairastavilla potilailla onteloalueet muodostuvat selkäytimen takasarveen alueelle. Täällä sijaitsevat herkät hermosolut, jotka vastaavat kivun ja lämpötilan aistimuksista. Sairaan ihmisen iholla voidaan tunnistaa kokonaisia alueita, joilla herkkyyttä ei ole määritetty. Useimmiten ne sijaitsevat käsivarsissa ja vartalolla – kuin "puolitakki" ja "takki", mikä vastaa yksipuolista ja kahdenvälistä vauriota.

Lue lisää syringomyelian oireista ja tyypeistä täältä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Syringomyelian komplikaatioihin voi kuulua:

• lihasten surkastuminen, kontraktuurat;
• toissijainen infektio, keuhkokuumeen kehittyminen, keuhkokuume, kystiitti, pyelonefriitti;
• infektio, joka pääsee haavoihin ja ihovaurioihin, märkivien prosessien kehittyminen, jopa septisiin komplikaatioihin asti;
• bulbaarisen halvauksen kehittyminen, joka voi johtaa hengitysvajaukseen ja potilaan kuolemaan.

Asiantuntijat huomauttavat, että syringomyelia etenee useimmiten hitaasti ja johtaa harvoin vakaviin tiloihin. Poikkeuksena on taudin aggressiivinen etenevä muoto, jossa selkäydinonteloiden muodostuminen jatkuu. Tällainen patologia on jo vaaraksi paitsi potilaan terveydelle myös hengelle: tarvitaan kiireellistä kirurgista hoitoa.

Yleisesti ottaen syringomyelian kulkua on vaikea ennustaa: tauti esiintyy vuorotellen vakaan ja etenevän dynamiikan jaksoilla. Etenemistä voidaan havaita useiden viikkojen ja useiden vuosien aikana, ja kehityksessä voi olla jyrkkää heikkenemistä ja yhtä jyrkkää hidastumista. Provosoivien tekijöiden (vaikea yskä, voimakkaat pään liikkeet jne.) vaikutuksesta aiemmin oireettomalla potilaalla voi kehittyä akuutti kliininen kuva.

Potilaiden elämänlaatu on verrattavissa sydämen vajaatoiminnasta tai pahanlaatuisista kasvaimista kärsivien ihmisten elämänlaatuun.

Mahdollisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat:

• aivo-selkäydinnesteen vuoto (liquorrhea);
• pseudomeningoseele;
• shuntin siirtymä;
• ohimenevä neurologinen puutos.

Tällaisten komplikaatioiden esiintyvyys leikkauksen jälkeen on suhteellisen pieni.

Syringomyelian pääasiallinen seuraus on myelopatia, joka voi edetä paraplegiaksi ja tetraplegiaksi, aiheuttaa kouristuksia, makuuhaavojen muodostumista, haavaumia, keuhkokuumeen uusiutumista ja johtaa myös suoliston ja virtsateiden toiminnan häiriöihin. [ 15 ]

Diagnostiikka syringomyelia

Diagnostiset toimenpiteet alkavat potilaan kuulustelulla. Lääkärin on tärkeää kiinnittää huomiota merkkeihin, jotka kuvaavat sellaisia oireyhtymiä kuin selkäydinvaurio ja kraniovertebraalinen patologia. Epäilyttäviä merkkejä ovat:

• aistihäiriöt (parestesia, kipu, kivunlievitys, dysestesia, alentunut lämpötilan tunne);
• kipeä kipu käsivarsissa, niskassa, pään takaosassa, rinnassa;
• kylmän tai viluisuuden tunne joillakin alueilla, tunnottomuus;
• jatkuvat päänsäryt, otoneurologiset ja näköhäiriöt (silmäkipu, valonarkuus, kaksoiskuvat, näöntarkkuuden heikkeneminen, huimaus, vestibulaariset häiriöt, paine ja melu korvissa, kuulon heikkeneminen, huimaus).

Tutkimuksen aikana on tarpeen selvittää potilaan kanssa perinnöllisyystekijä, aiemmat sairaudet ja vammat sekä fyysisen aktiivisuuden aste. Koska syringomyelian akuutti puhkeaminen on hyvin harvinaista ja tauti on pääasiassa hidasta ja pitkittynyttä, on tarpeen yrittää määrittää häiriön alkamisen arvioitu kesto.

Potilasta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota syringomyelian tyypilliseen kliiniseen kuvaan: pareesi, herkkyyshäiriöt, vegetatiiviset-troofiset muutokset.

Laboratoriotestit ovat epäspesifisiä ja ne määrätään osana yleisiä kliinisiä tutkimuksia:

• yleinen veri- ja virtsa-analyysi;
• biokemiallinen verikoe.

Instrumentaalinen diagnostiikka on ensisijaisesti magneettikuvaus. Tämän menetelmän avulla voimme arvioida kystisten muodostumien parametreja, kuvata niiden kokoa ja konfiguraatiota. Optimaalinen on käyttää sagittaalista projektiota T1-tilassa, mikä johtuu sen alhaisemmasta herkkyydestä nesteen liikkeelle. Tyypillisiä syringomyelian magneettikuvausoireita ovat seuraavat:

• selkäytimen signaalin muutos, kuten pitkittäinen, keskeinen tai parasentraalinen alue, jonka intensiteetti on samanlainen kuin aivo-selkäydinnesteessä;
• selkäytimen poikittainen tilavuus voi kasvaa;
• patologisen ontelon yleisin sijainti on kohdunkaulan ja rintakehän alue;
• ontelon jakauma on kahdesta segmentistä selkäytimen koko pituudelle;
• ontelon halkaisija – 2–23 mm;
• Kun ontelon koko on yli 8 mm, selkäydin havaitaan suurentuneena.

Magneettikuvaus on suositeltavaa suorittaa koko selkärangan pituudelta.

Onteloiden muodot ovat seuraavanlaisia:

• symmetrinen, keskellä sijaitseva, pyöreä-soikea;
• epäsäännöllinen muoto, lokalisoitu selkäytimen keski- tai parasentraalisilla alueilla.

Toinen ontelotyyppi, joka sijaitsee selkäydinvaltimoiden etu- ja takaosan välisellä alueella ilman yhteyttä subaraknoidaalitilaan, liittyy useimmiten ulkoisiin vaurioihin - esimerkiksi traumaan.

Magneettikuvaus suoritetaan paitsi diagnostiikkavaiheessa myös hoidon tehokkuuden dynaamisen seurannan aikana:

• MRI-merkit epätäydellisestä ontelon muodostumisesta (ns. "presyrinx"): selkäytimen laajeneminen ilman kasvaimia, johon liittyy interstitiaalinen turvotus;
• MRI-kuvauksessa havaitut ontelon romahtamisen merkit: pystysuunnassa litistynyt ontelo, venytetty vaakasuunnassa ja selkäytimen surkastuminen.

Toistuva magneettikuvaus suoritetaan indikaatioiden mukaan. Jos patologia on suhteellisen vakaa, toistetut tutkimukset voidaan suorittaa kahden vuoden välein.

• Kallon, kraniovertebraalisen alueen, selkärangan, yläraajojen ja nivelten röntgenkuvaus suoritetaan patologian sijainnista ja sen kliinisistä ominaisuuksista riippuen. Syringomyelian yhteydessä on mahdollista tunnistaa luuston kehityshäiriöitä, neurodystrofisia prosesseja, osteoporoosipesäkkeitä, nivelrikkoa, luuston poikkeavuuksia jne. Patologisten muutosten ilmentymisasteen perusteella voidaan arvioida sairauden vakavuutta ja ennustetta.
• Tietokonetomografia ei ole yhtä informatiivinen kuin magneettikuvaus tai röntgenkuvaus. Patologisen ontelon ulkonäkö voidaan havaita vain yhdessä myelografian ja vesiliukoisen varjoaineen kanssa. [ 16 ]
• Elektromyografia auttaa selventämään etummaisten selkäydinsarvet motoristen hermosolujen vaurioiden esiintymistä ja tunnistamaan ongelman jopa etummaisen sarven prosessin prekliinisessä vaiheessa.
• Elektroneuromyografia mahdollistaa alkuperäisten pyramidaalisten häiriöiden ja aksonaalisen rappeutumisen havaitsemisen.
• Elektroenkefalografia on välttämätön aivorungon rakenteiden heikentyneen toiminnan ja syringobulbian ensimmäisten merkkien määrittämiseksi.
• Echoencephalografiaa käytetään syringoenkefalian havaitsemiseen ja se auttaa tunnistamaan aivojen laajentuneen kammiojärjestelmän.
• Estesiometristä diagnostiikkaa käytetään herkkyyshäiriöiden sijainnin ja voimakkuuden selvittämiseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan seuraavilla patologioilla ja olosuhteilla:

• Intramedullaarinen kasvain (etenkin kun se vaikuttaa kohdunkaulan selkärankaan) ja medulla oblongatan kasvaimet määritetään magneettikuvauksen tulosten perusteella.
• Hematomyelia – jolle on ominaista äkillinen oireiden alkaminen välittömästi vamman jälkeen, ja sen jälkeinen regressiivinen kulku. Diagnoosia vaikeuttaa verenvuoto syringomyeliikan onteloon.
• Amyotrofista lateraaliskleroosia leimaa nopea kehitysvauhti ja patologisten muutosten piirteet, jotka havaitaan selkäytimen visualisoinnin aikana.
• Kohdunkaulan iskeemisellä myelopatialla on spesifinen kehityksen etiologia, jolle on ominaista dynaamisen periaatteen mukaiset herkkyyshäiriöt ja spondylografian ja MRI:n ominaispiirteet.
• Selkäydinkystat, kasvaimet, traumaperäinen tai kystinen myelopatia, selkäydinaraknoidiitti, tuberkuloottinen spondyliitti.
• Kraniovertebraaliset viat (atlas- ja akselilihasten hypoplastiset haarat, platybasia, basilaarivaikutus jne.) esiintyvät neurologisten oireiden mukana, ilman kystisten muodostelmien muodostumista. Tärkein erilaistumismenetelmä on magneettikuvaus.
• Raynaudin tauti, angiotrofopatia.
• Kompressio-iskeemiset neuropatiat (karpaali- tai kyynärpäätunnelin oireyhtymät). [ 17 ]

Pitääkö Arnold Chiarin epämuodostuma ja syringomyelia erottaa toisistaan? Nämä kaksi patologiaa kulkevat usein käsi kädessä: selkäydinonteloiden muodostumiseen liittyy pikkuaivotonsillat ja joskus myös vartalo ja neljäs kammio siirtyvät foramen magnumin tason alapuolelle. Usein patologian "syyllinen" on geneettinen tekijä, ja hoito on mahdollista vain kirurgisen toimenpiteen avulla. [ 18 ]

Syringomyelian ja hydromyelian erottaminen toisistaan on pakollista. Selkäydinvesikipulle on ominaista aivo-selkäydinnesteen tilavuuden merkittävä kasvu ja sen paineen nousu. Hydromyelia esiintyy usein rinnakkain syringomyelian kanssa, mutta on tärkeää tietää, että nämä kaksi termiä eivät ole identtisiä ja tarkoittavat kahta eri patologiaa. Diagnoosi tehdään kliinisten, radiologisten ja tomografisten tietojen perusteella. [ 19 ]

Syringomyelia ja syringobulbia eivät ole täysin synonyymejä. Syringobulbian sanotaan esiintyvän, kun syringomyelian patologinen prosessi ulottuu aivorungon alueelle, johon liittyy tyypillisiä oireita: nystagmus, bulbaarihäiriöt ja kasvojen osan dissosioitunut tunnottomuus.

Hoito syringomyelia

Tehokkaimpana syringomyelian hoitona pidetään kuitenkin kirurgista toimenpidettä. Leikkaus määrätään ehdottomasti neurologisen vajaatoiminnan edetessä, erityisesti alaraajojen sentraalisen halvauksen tai yläraajojen perifeerisen halvauksen kehittyessä. Toimenpide koostuu keskushermoston selkäydinkanavan leikkaamisesta ja sitä seuraavasta drenaamisesta. Leikkaus on todella tehokas: useimmilla potilailla patologian kehitys pysähtyy ja neurologiset häiriöt vähenevät. Traumaperäinen ja infektion jälkeinen lineaarinen syringomyelia korjataan suorittamalla shuntti kystisen muodostuman ja lukinkalvon alaisen tilan välille. Jos patologian taustalla on ydinkasvain, kasvain poistetaan. Pikkuaivojen tyrä on osoitus takaraajojen kallonpohjan dekompressiosta.

Ennaltaehkäisy

Syringomyelian kehittymisen estämiseksi tärkein ennaltaehkäisevä toimenpide on välttää toimia, jotka voivat häiritä aivo-selkäydinnesteen dynamiikkaa. On tärkeää minimoida vatsaontelon sisäisen ja kallonsisäisen paineen lisääntymisen todennäköisyys: älä nosta raskaita esineitä, vältä liiallista fyysistä rasitusta (mukaan lukien voimakas staattinen stressi), voimakasta yskimistä ja aivastelua, ponnistelua jne. Sinun tulisi myös välttää selkärangan ja pään vammoja, johtaa terveellistä ja kohtalaisen aktiivista elämäntapaa. Fyysinen passiivisuus ei ole tervetullutta.

Jos syringomyelian diagnoosi on jo tehty, taudin pahenemisen ehkäisy on toteutettava. Seuraavia pidetään pakollisina:

• apteekin neurologinen rekisteröinti;
• systemaattiset diagnostiset menetelmät patologian dynamiikan seuraamiseksi (magneettikuvaus – kerran kahdessa vuodessa tai useammin, riippuen käyttöaiheista);
• säännölliset neurologin tutkimukset (1-2 kertaa vuodessa).

Syringomyeliaa pidetään dynaamisena patologiana, ja jatkuva kliininen seuranta ja diagnostiset toimenpiteet auttavat määrittämään patologisen prosessin heikkenemisen ajoissa ja ryhtymään asianmukaisiin hoitotoimenpiteisiin. Tämä on erityisen tärkeää lapsuuden syringomyelian tapauksessa, jolloin on tärkeää arvioida oikein kirurgisen hoidon tarkoitukset: on tapauksia tällaisen sairauden spontaanista paranemisesta, jos sen kehittyminen on liittynyt luuston nopeaan kasvuun.

Ennuste

Syringomyelia aiheuttaa vaurioita selkärangan rakenteille, mikä johtaa motoristen kykyjen ja herkkyyden heikkenemiseen kehossa ja raajoissa. Kipu- ja lämpötila-aistimuksen menetys voi johtaa vakaviin vammoihin ja palovammoihin. Motorisiin toimintahäiriöihin liittyy lihasheikkoutta ja -atrofiaa.

Syringomyelia puolestaan voi aiheuttaa selkärangan epämuodostumien ilmaantumista ja pahenemista: potilaille kehittyy usein skolioosi. Harvoin, mutta joskus, patologia ei aiheuta oireita ja se havaitaan vahingossa magneettikuvauksessa.

Syringomyelian ennuste määräytyy kliinisten oireiden vaikeusasteen ja laajuuden, taudin keston ja sen syyn perusteella. Useimmille potilaille ainoa tehokas hoito on leikkaus, jolla vakautetaan aivo-selkäydinnesteen kierto. Kirurgisen toimenpiteen tyypin määrittää neurokirurgi.

Noin joka toisella potilaalla, jolla on asianmukainen hoitotaktiikka, havaitaan vain lieviä patologisia muutoksia. Spontaanista toipumisesta on tietoa, mutta tällaista tulosta on havaittu vain yksittäistapauksissa - pääasiassa lastentaudeilla. Tällaiset tapaukset johtuivat voimakkaasta luuston kasvusta ja aivorakenteiden luonnollisesta tilallisesta laajenemisesta. Useammin syringomyelia aiheuttaa vammautumista.

Useimmilla potilailla peruuttamattomat selkäydinsairaudet kehittyvät pitkittyneen taudinkulun taustalla, mikä pahentaa leikkauksen jälkeistä ennustetta: monet oireet säilyvät myös leikkauksen jälkeen. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että leikkaus olisi turha ja sopimaton: tällaisen hoidon ansiosta taudin eteneminen voidaan pysäyttää.