Kaularangan vamma

Kaularangan vamma, erityisesti aikuisilla, on yksi vakavimmista vammoista. Tällaisille vammoille on ominaista:

• suuri riski vakavien neurologisten komplikaatioiden, mukaan lukien tetraplegian, kehittymiseen;
• kuolemaan johtavien vammojen korkea esiintyvyys, ja kuolema tapahtuu usein sairaalaa edeltävässä vaiheessa;
• luuvaurioiden monipuolinen luonne, joka johtuu kaularangan ainutlaatuisesta anatomisesta rakenteesta.

Kaularangan vamman vakavuutta pahentaa usein riittämätön lääketieteellinen hoito. Tämä johtuu useista tekijöistä, sekä objektiivisista että subjektiivisista:

• Lääkärit, mukaan lukien traumatologit ja neurokirurgit, ovat käytännössä tietämättömiä kaularangan vammojen ominaisuuksista ja niiden hoitomenetelmistä;
• Tällä hetkellä kohdunkaulan ortoosien "markkinat" eivät ole riittävän täynnä, ja niiden roolia kohdunkaulan selkärangan vammojen hoitovaiheissa on vaikea yliarvioida;
• Nykyaikaisista kotimaisista instrumenteista kaularangan matalatraumaattisiin leikkauksiin, mukaan lukien välineet selkärangan sisäiseen instrumentaaliseen kiinnitykseen, on selvästi edelleen pulaa. Tämä ei mahdollista riittävää määrää täysimittaisia kirurgisia toimenpiteitä kaularangan kaikissa osissa ja kraniovertebraalisella alueella.

Kaikki edellä mainittu edellytti tarvetta perehdyttää lukija yleisimpiin atlantoaksiaalinivelen ja kaulanikamien vammoihin, niiden tyypillisiin syntymekanismeihin sekä niiden hoidon perusperiaatteisiin.

Etumainen Q-sijoiltaanmeno, johon liittyy poikittaisen nivelsiteen repeämä ja retrodentaalisen etäisyyden (SAC, katso lyhenne) jyrkkä kaventuminen, on useimmissa tapauksissa tappava vamma, joka johtuu C2-hampaan aiheuttamasta distaalisen medulla oblongatan ja kallonsisäytimen puristuksesta. Tämän tyyppinen vamma vaatii kaularangan ja pään fiksaatiota pään ojennusasentoon. Konservatiiviset menetelmät eivät yleensä saavuta Q-C2-segmentin riittävää vakautta, mikä johtaa kroonisen atlantoaksiaalisen instabiliteettiin, joka tässä tapauksessa on mahdollisesti tappava ja vaatii varhaista tai viivästynyttä kirurgista fiksaatiota.

C1-hampaan anteriorinen subluksaatio C2-hampaan tyven murtumassa on neurologisten komplikaatioiden kannalta edullisempi vamma kuin C1-hampaan anteriorinen sijoiltaanmeno. Lapsilla C2-hampaan murtuman analogi on C1-hampaan korporodentaalisen synkondroosin tai epifysiolyysin repeämä. Tämän vamman hoito koostuu vedosta Glisson-silmukassa tai Halo-laitteessa pään ojennusasennossa. Kun subluksaatio on poistettu ja vahvistettu röntgenkuvauksella, suoritetaan kipsi- tai ortoottinen fiksaatio aikuisilla 12–16 viikon ajan tai lapsilla 6–8 viikon ajan jäykällä kranioservikaalisella sidoksella, kuten Minerva- tai Halo-cast-laitteistokiinnityksellä. Jos murtuma ei parane pitkällä aikavälillä, mikä on vahvistettu toiminnallisilla röntgenkuvilla fleksio-/ekstensioasennossa, suositellaan kraniovertebraalialueen kirurgista stabilointia.

C1:n posteriorinen transdentaalinen sijoiltaanmeno on tyypillinen trauma, johon liittyy pään jyrkkä ojentuminen, joka usein havaitaan iskun yhteydessä submandibulaariseen alueeseen (aikuisilla). Vastasyntyneillä tämä vamma tapahtuu pään liiallisen ojentumisen yhteydessä synnytyksen aikana, erityisesti käytettäessä erilaisia synnytystekniikoita. Sijoiltaanmenon pienentäminen (vähentäminen) saavutetaan kohtuullisella pään aksiaalisella vedolla, jota seuraa pään ojennus-koukistusliike. Poikittainen nivelside ei vaurioidu tällaisessa vammassa, joten yleensä riittää 6-8 viikon immobilisaatio korsettiin, kuten Minervaan tai Halo-kipsiin. Kirurginen stabilointi tehdään, jos segmentissä on pitkäaikaista patologista liikkuvuutta tai jatkuvaa kipuoireyhtymää esiintyy.

Q:n rotaatiosubluksaatio on yleisin atlantoaksiaalinivelen vauriotyyppi, jonka tyypillinen kliininen ilmentymä on kaularangan rajoittunut liikkuvuus, johon liittyy kipuoireyhtymä. Sen esiintymismekanismi on erilainen, ja useimmiten siihen liittyy pään terävä käänne. Samanaikaisen Kimerlyn poikkeavuuden (ks. termit) yhteydessä vammaan voi liittyä akuutti aivoverisuonitapahtuma. Hoito koostuu subluksaation poistamisesta toiminnallisella vedolla Glisson-silmukassa, jota seuraa immobilisaatio Shantz-kaulukseen 7-10 päiväksi.

On huomattava, että pään poikkeamat otsatasosta näkyvät atlantoaksiaalisen alueen anteroposteriorisissa röntgenkuvissa paradentaalisten tilojen, lateraalisten atlantoaksiaalisten nivelten ja atlasluun lateraalisten massojen projektioasymmetrian yhteydessä. Tämän perusteella voidaan olettaa, että C1-nikaman rotaatiosubluksaation diagnoosin radiologisessa vahvistamisessa tietokonetomografia on objektiivisempi kuin perinteinen radiologinen tutkimus tästä alueesta avoimen suun kautta, johon liittyy mainitun patologian hyperdiagnoosi.

C2-nikaman anatomisen rakenteen erityispiirteet vaativat huomiota sellaiseen spesifiseen vammaan kuin sen hammaslisäkkeen murtuma. Tällaisille vaurioille on kolme tyypillistä varianttia: hammaslisäkkeen kärjen poikittainen tai vino avulsiomurtuma hammassiteen tasolla (tyypin I murtuma), hammaslisäkkeen tyven poikittainen murtuma (tyypin II murtuma) ja murtuma, joka kulkee toisen tai molempien ylempien nivellisäkkeiden läpi (tyypin III murtuma). Näille vauriotyypeille on ominaista atlantoaksiaalisen segmentin vaihteleva epävakaus. C2:n hammaslisäkkeen kärjen avulsiomurtumaan liittyy harvoin fragmentin siirtymistä ja d-C2-segmentin epävakautta, kun taas muuntyyppisissä murtumissa tyypillisiä ovat mekaaninen atlantoaksiaalinen epävakaus ja neurologiset komplikaatiot.

Aiemmin mainitsimme ruumiin-hampaiden synostoosin muodostumisen erityispiirteet, jotka voidaan virheellisesti tulkita traumaattiseksi vammaksi. Lisäämme vielä, että lapsilla anatominen kehitysvariantti, jota kutsutaan hammasluuksi (ks. termit), sekä sen luutumistumakkeen apofyysinen kasvuvyöhyke voidaan virheellisesti tulkita C2-nikaman murtumaksi.

Kaulanikamien subluksaatioita ja sijoiltaanmenoja voidaan havaita sekä itsenäisinä vammoina että yhdessä kaulanikamien murtumien kanssa, joita vaikeuttaa nikamamotoristen segmenttien nivelsiteiden repeämä. Kaulanikamien nikamien välisten nivelten siirtymäasteesta riippuen erotetaan yksinkertainen ja ylempi subluksaatio sekä nikamien toisiinsa kytkeytynyt sijoiltaanmeno.

Kaulanikamien sijoiltaanmenon (subluksaation) radiologiset merkit, jotka havaitaan röntgenkuvauksessa anteroposteriorisessa projektiossa, ovat:

• okahaarakkeiden linjan porrasmainen poikkeama, kun taas:
• yksipuolisella etuliikkeellä fasettien nivelissä okahaarake poikkeaa vaurioituneelle puolelle;
• yksipuolisella takasiirtymällä okahaarake poikkeaa terveelle puolelle (on muistettava, että okahaarakkeiden muodonmuutoksen puuttuminen ei sulje pois nivelten välisen suhteen rikkomisen mahdollisuutta, joka V. P. Selivanovin ja M. N. Nikitinin (1971) mukaan voidaan selittää okahaarakkeiden kehityksen vaihtelevuudella;
• sijoiltaan menneen nikaman poikittaishaarakkeiden eri kokoiset oikealla ja vasemmalla: poikittaishaarake työntyy esiin enemmän taaksepäin kiertyneellä puolella ja vähemmän eteenpäin kiertyneellä puolella;
• yli 1,5-kertainen etäisyyden kasvu okahaarakkeiden kärkien välillä vaurioituneen segmentin tasolla;

Sivuprojektiossa havaitut kohdunkaulan nikamien sijoiltaanmenojen ja subluksaatioiden merkit ovat vierekkäisten nikamien alareunoja pitkin vedettyjen viivojen muodostaman kulman koko, yli 1G, ja selkäydinkanavan paikallinen kaventuminen.

Nikaman sijoiltaanmenon luonteen mukaan kaulanikamat siirtyvät "kaatuen" kulmassa ja siirtyvät "liukuen" vaakatasossa. Liukuvaan sijoiltaanmenoon liittyy usein selkärangan häiriöitä, jotka liittyvät selkäydinkanavan kaventumiseen tämän vamman yhteydessä.

Joillekin kohdunkaulan selkärangan vammoille, nimittäin kohdunkaulan nikamien murtumille, on annettu erityisiä nimiä, joilla ne nimetään nikamientutkimuskirjallisuudessa.

Jeffersonin murtuma on C1-atlasluun kaarien ja/tai sivuttaisten massojen murtuma. Tyypillinen vammamekanismi on pään aksiaalinen pystysuora kuormitus. Ominaisuuksia ovat laajat pre- ja paravertebraaliset hematoomat sekä niskakipu. Seuraavat vammatyypit erotetaan:

• tyypillinen Jeffersonin murtuma - monifragmenttinen pirstaleinen ("purkaus") murtuma tai "aito" Jeffersonin murtuma, jossa vaurioitetaan atlasluun etu- ja takapuoliskoa. Tyypillinen on parillisten murtumien esiintyminen (kaksi edessä ja kaksi takana). Etu- ja takaosan pitkittäisnivelsiteet pysyvät yleensä ehjinä, selkäydin ei vaurioidu. Vamma voi tapahtua ilman poikittaisten nivelsiteiden repeämää (stabiili vamma) tai poikittaisten nivelsiteiden repeämällä (mahdollisesti epästabiili vamma);
• epätyypillinen Jeffersonin murtuma - atlasluun sivuttaisten massojen murtuma, yleensä molemminpuolinen, mutta voi olla myös yksipuolinen. Murtuma on stabiili.

Hirsipuun murtuma-sijoiltaanmeno (hirsipuun murtuma) on C2:n traumaattinen spondylolisteesi. Tyypillinen vammamekanismi on
pään terävä ojennus aksiaalisella kuormituksella. Historiallisesti vakiintunut termi "hirsipuun murtuma" liittyy siihen, että tämä kaulanikamien vamma on tyypillinen hirttämällä teloitetuille.

Kaularangan vammoja voidaan havaita myös auto-onnettomuuksissa (suora pään osuma tuulilasiin). Listhesis-asteesta riippuen erotetaan kolme vammatyyppiä:

• I - etuosan siirtymä alle 3 mm, ilman etu- ja takaosan pitkittäissiteiden repeämää; vamma on vakaa;
• II - yli 3 mm:n etuosan siirtymä ilman etu- ja takaosan pitkittäissiteiden repeämää, vamma on ehdollisesti vakaa;
• III - vaurio, johon liittyy etu- ja takaosan pitkittäisten nivelsiteiden ja nikamavälilevyn repeämä: johon liittyy selkäydinmoottorisegmentin todellinen epävakaus ja selkäydinvamma, aina sen repeämään asti.

Kaivajan murtuma on C7:n, C6:n ja T:n okahaarakkeiden avulsiomurtuma (nikamat luokitellaan vammautumistiheyden mukaan). Tyypillinen vammamekanismi on pään ja ylempien kaulanikamien jyrkkä taipuminen jännittyneillä niskalihaksilla. Nimi liittyy vammaan, jonka saa kuopassa oleva henkilö ("kaivaja"), jonka eteenpäin kallistuneen pään päälle putoaa kuorma (romahtanut maa). Vammaan liittyy kliinisesti paikallinen kipu, joka liittyy ainoastaan selkärangan takaosan vammaan. Vamma on mekaanisesti ja neurologisesti vakaa.

Sukellusvamma on C2-nikamien alapuolella olevien kaulanikamien räjähdysmurtuma, johon liittyy etu- ja takimmaisten pitkittäisten nivelsiteiden, takimmaisten luuvälisiteiden ja nikamien välisen välilevyn repeämä. Tyypillinen vammamekanismi on aksiaalinen kuormitus, johon liittyy pään ja kaulan äkillinen koukistuminen. Vamma on mekaanisesti ja neurologisesti epävakaa.

Kaularangan C3-C7-nikamien vammat, joihin liittyy etu- ja takaosan tukikompleksien venymistä, luokitellaan AO/ASIF-luokituksessa tyypiksi "C" (vakavin) huonoimman ennusteen ja aktiivisemman kirurgisen hoidon tarpeen vuoksi.

Kaularangan epävakaus. Termiä epävakaus on käytetty erityisen laajalti viime vuosina kaularangan yhteydessä, mikä liittyy sen patologiaan kohdistuvan huomion lisääntymiseen. Diagnoosi tehdään useimmiten röntgentietojen perusteella, kun taas kaularangan ikään liittyviä ominaisuuksia (kaularangan motoristen segmenttien fysiologinen liikkuvuus lapsilla on huomattavasti suurempi kuin aikuisilla) ei oteta huomioon, vaan myös joillekin systeemisille dysplasioille ominaisia perustuslaillisia piirteitä, kuten selkärangan motoristen segmenttien hypermobiilisuutta.

NoAO/ASIF-luokittelu kaulanikamien vammoille

Vahinkotaso	Murtuman tyyppi
	A	SISÄÄN	KANSSA
Atlasluun murtuma (C1)	Vain yhden kaaren murtuma	Burst-murtuma (Jeffersonin murtuma)	Atlantoaksiaalisen nivelen sijoiltaanmeno
C2-murtuma	Transistmaalinen murtuma (nikamakaaren murtuma tai hirsipuumurtuma)	Hammaslisäkkeen murtuma	Transistaalinen murtuma yhdistettynä hampaan murtumaan
Murtumat (vauriot)	Kompressiomurtumat	Etu- ja takaosan tukikompleksien vamma rotaatiolla tai ilman	Etu- ja takaosan tukikompleksien vauriot venytyksen yhteydessä

Japanin ortopediyhdistys (JOA, 1994) ehdotti 17-pisteistä arviointiasteikkoa kohdunkaulan myelopatian kliinisten ilmentymien vakavuuden arvioimiseksi eri syistä (johtuen kohdunkaulan selkäydinkanavan synnynnäisistä vioista, traumaattisista vammoista, spondylooosista ja muista degeneratiivisista sairauksista). Asteikko näyttää hieman eksoottiselta (joidenkin kansallisten ominaispiirteiden vuoksi), mutta tämä ei vähennä sen merkitystä, ja asianmukaisin muutoksin sitä voidaan käyttää missä tahansa muussa maassa. Käytimme JOA-asteikossa esitettyjä periaatteita luodessamme oman asteikkomme selkärangan patologiaa sairastavien potilaiden sopeutumistilan arvioimiseksi.

Jos arvioitavaa parametria ("väliarvo") ei voida määrittää tarkasti, sille annetaan pienin pistemäärä. Jos oikean ja vasemman puolen arvioitavissa pisteissä on epäsymmetriaa, ominaisuudelle annetaan myös pienin arvo.

JOA-asteikko kohdunkaulan myelopatian kliinisten ilmentymien vakavuuden arvioimiseksi

Arvioidut indikaattorit	Arviointikriteerit	Pisteet
Yläraajojen motoriset toiminnot	Potilas...
	Ei pysty itsenäisesti syömään ruokaa aterimilla (lusikka, haarukka, syömäpuikot) ja/tai ei pysty painamaan minkään kokoisia nappeja;	0
	Pystyy syömään itsenäisesti lusikalla ja haarukalla, mutta ei voi käyttää syömäpuikkoja;	1
	Osaa, mutta tuskin koskaan käyttää syömäpuikkoja, osaa kirjoittaa kynällä tai osaa napittaa hihansuunsa;	2
	Osaa käyttää ja käyttääkin syömäpuikkoja syömiseen, kirjoittaa kynällä ja napittaa hihansuunsa;	3
	Ei rajoituksia yläraajojen toiminnalle.	4
Alaraajojen motoriset toiminnot	Potilas...
	Ei voi seistä eikä kävellä;	0
	Ei pysty seisomaan tai kävelemään ilman keppiä tai muuta ulkoista tukea maassa;	1
	Pystyy kävelemään itsenäisesti vaakasuoralla pinnalla, mutta tarvitsee apua portaiden kiipeämiseen;	2
	Saattaa kävellä nopeasti, mutta kömpelösti.	3
	Ei rajoituksia yläraajojen toiminnalle.	4
Herkkyys
A. Yläraajat	Ilmeiset aistihäiriöt	0
	Minimaaliset aistihäiriöt	1
	Normi	2
B. Alaraajat	Ilmeiset aistihäiriöt	0
	Minimaaliset aistihäiriöt	1
	Normi	2
S. Body	Ilmeiset aistihäiriöt	0
	Minimaaliset aistihäiriöt	1
	Normi	2
Virtsaaminen	Virtsanpidätys ja/tai virtsankarkailu	0
	Viiveen tunne ja/tai tihentynyt virtaus ja/tai epätäydellinen tyhjeneminen ja/tai virtauksen oheneminen	1
	Virtsaamistiheyden rikkominen	2
	Normi	3
Pisteiden enimmäismäärä		17

Kaularangan erilaisten patologisten tilojen röntgendiagnostiikan taso, joka on viime vuosina lisääntynyt, on johtanut tilanteeseen, jossa havaitut muutokset hyväksytään a priori vaivojen, useimmiten yleisten aivoperäisten, syyksi. Huomioon ei oteta oireiden kliinisiä piirteitä eikä muiden objektiivisten tutkimusmenetelmien paljastamien patologisten löydösten puuttumista – eli kaikkea, mikä antaa aiheen kyseenalaistaa esitettyjen vaivojen nikamaperäisen luonteen. "Kaularangan vamman" diagnoosi tulisi asettaa vain kliinisten oireiden, radiologisten diagnostisten menetelmien (pääasiassa röntgen ja/tai magneettikuvaus) tietojen ja pään pääsuonten verenkierron toiminnallisen tutkimuksen yhdistelmän perusteella kaulan alueella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]