Kohdunkaulan selkärangan vammat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kaularangan vammat muodostavat noin 19 % kaikista selkärangan vammoista. Mutta verrattuna rintarangan nikamien vammoihin, niitä esiintyy suhteessa 1:2 ja lannerangan nikamien vammoihin 1:4. Kaularangan vammojen aiheuttama työkyvyttömyys ja kuolleisuus ovat edelleen korkeat. Kuolleisuus näistä vammoista on 44,3–35,5 %.

Kaulanikamista useimmin vaurioituvat V- ja VI-nikamat. Tämä taso muodostaa 27–28 % kaikista kaulanikamien vammoista.

Selkäydinvammojen joukossa erityisellä sijalla ovat kohdunkaulan selkärangan sijoiltaanmenot, murtumat ja murtumat. Tämä johtuu siitä, että kohdunkaulan selkärangan vammat yhdistetään usein proksimaalisen selkäytimen vammoihin, jotka kulkeutuvat suoraan aivorunkoon.

Usein tämän luokan uhreilla, jotka ovat selvinneet akuutin vamman vaiheesta, kehittyy myöhemmin toissijaisia siirtymiä tai primaarisen, aiemmin korjaamattoman muodonmuutoksen lisääntyminen. Havainnot osoittavat, että monilla uhreilla, jopa sijoiltaanmenon tai murtuman ajoissa tapahtuvasta korjaamisesta ja lävistävän murtuman oikea-aikaisesta ja oikea-aikaisesta hoidosta, kehittyy myöhemmin melko usein komplikaatioita, jotka selittyvät nikamien välilevyjen ja taka-ulkoisten nikamien nivelnivelten vaurioitumisella. Jopa yksinkertaiset pään ruhjeet ilman näkyviä vaurioita kaularangassa johtavat usein vakaviin degeneratiivisiin muutoksiin kaularangan nikamissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kohdunkaulan selkärangan vammojen syyt

Useimmiten kaularangan vammat syntyvät epäsuoran väkivallan seurauksena.

Tärkeimmät selkärangan etuosan vaurioita aiheuttavat väkivaltamekanismit ovat ojennus, fleksio, fleksio-rotaatio ja puristus.

Ojennusvoiman merkitystä ja roolia kaularangan vammojen synnyssä on aliarvioitu viime aikoihin asti.

Väkivallan fleksio- ja fleksio-rotaatiomekanismit aiheuttavat sijoiltaanmenoja, subluksaatioita, sijoiltaanmenojen murtumia ja murtumia. Kompressiotyyppinen väkivalta aiheuttaa nikamarunkojen murskautuneita, hienonnettuja kompressiomurtumia, jotka vahingoittavat viereisiä nikamien välilevyjä.

Siirtymät ja murtumat, kuten etsaus, liittyvät nivelsiteiden repeämään ja niitä pidetään epävakaina.

Hienonnetut puristusmurtumat, vaikka ne luokitellaankin stabiileiksi vammoiksi, aiheuttavat usein pareesia ja halvaantumista vaurioituneen nikaman takaosan siirtyessä selkäydinkanavaa kohti.

Tiedetään, että kaularangan vammoissa joskus yksi kömpelö niskan ja pään käännös riittää aiheuttamaan äkillisen kuoleman. Mainitut kaularangan vammojen ominaisuudet pakottavat poistamaan olemassa olevat siirtymät mahdollisimman nopeasti ja immobilisoimaan vaurioituneen selkärangan osan luotettavasti. Ilmeisesti näitä näkökohtia noudattavat ne, jotka kannattavat vaurioituneen kaularangan nikamien osan varhaista sisäistä kirurgista kiinnitystä.

Kaularangan vammoja saaneiden avun tarjoaminen edellyttää tiettyjä erityisolosuhteita. On erittäin toivottavaa, että apu on kiireellistä. Sen antaa asiantuntijatiimi, johon kuuluvat selkärangan ja sen sisällön kirurgisten toimenpiteiden tekniikkaa hallitseva traumakirurgi, anestesialääkäri, neurologi ja neurokirurgi.

Jos kaularangan vammoihin tarvitaan leikkausta, paras kivunlievitysmenetelmä on endotrakeaalinen anestesia. Selkäydinvamman pelko intubaation aikana on liioiteltu ja perusteeton. Varovaisuudella ja turvallisella pään kiinnityksellä intubaatio on helppo suorittaa ja turvallinen potilaalle.

Uhrin tajunnan menetys, lihasten rentoutuminen ja kirurgin manipulaatiovapaus mahdollistavat tarvittavan toimenpiteen täydellisen suorittamisen ja hallitun hengityksen mahdollisten hengitysvaikeuksien hoitamiseksi näissä tapauksissa.

Kaularangan vammojen hoidossa käytetään sekä ei-operatiivisia että operatiivisia hoitomenetelmiä. Intohimo vain konservatiivisiin tai päinvastoin vain operatiivisiin hoitomenetelmiin on väärin. Traumakirurgin taito on kyky valita olemassa olevista hoitomenetelmistä ainoa oikea, uhrille hyödyllinen hoitomuoto.

Kohdunkaulan selkärangan anatomiset ja toiminnalliset ominaisuudet

Kaularangan vamman vakavuus määräytyy tämän alueen anatomisten ja toiminnallisten ominaisuuksien perusteella. Äärimmäisen tärkeät anatomiset rakenteet keskittyvät pienelle kaulan alueelle, jonka normaalin toiminnan häiriintyminen tekee ihmiselämästä mahdotonta.

Koska useimpien suurimpien ja tärkeimpien verisuoni- ja hermomuodostelmien sekä kaulan mediaanimuodostelmien kompleksi sijaitsee selkärangan etu- ja ulkopuolella, ei ole yllättävää, että kirurgiset lähestymistavat siihen rajoittuivat viime aikoihin asti selkään. Tätä helpotti yhtä lailla kaulan faskian monimutkaisuus. Nikamien rungot ja kaulan syvät lihakset peittyy nikamaa edeltävään (skaleena) faskiaan. Edellä mainittujen muodostumien lisäksi tämä faskia ympäröi skaleenalihaksia ja palleahermoa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nivelsiteiden repeämät ja repeämät

Yksittäiset nivelsiteiden repeämät ja repeämät ovat useimmiten seurausta epäsuorasta väkivallasta. Ne voivat ilmetä äkillisinä, koordinoimattomina liikkeinä ilman niskalihasten hallintaa. Ne ilmenevät paikallisena kipuna ja rajoittuneena liikkuvuutena. Joskus kipu voi säteillä selkärangan pituudelle. Jos epäillään nivelsiteiden repeämää tai repeämää, diagnoosi on luotettava vasta röntgenkuvien perusteellisimman ja tarkimman analyysin jälkeen ja vakavampien selkäydinvammojen poissulkemisen jälkeen. Tätä seikkaa on erityisesti korostettava, koska vakavampia selkäydinvammoja nähdään usein nivelsidevaurioiden varjolla.

Hoito rajoittuu tilapäiseen lepoon ja suhteelliseen immobilisaatioon, novokaiinisalpauksiin (0,25–0,5 % novokaiiniliuos), fysioterapiaan ja hellävaraisiin terapeuttisiin harjoituksiin. Työkyky palautuu potilaan ammatista ja iästä riippuen 1,5–6 viikossa. Massiivisemmat nivelsidelaitteiston vauriot eivät yleensä tapahdu erikseen, vaan niihin liittyy vakavampia selkärangan vaurioita. Näissä tapauksissa hoitotaktiikan sanelee selkärangan vaurioiden laajuus.

Nikamavälilevyn repeämät

Nikamavälilevyjen repeämiä esiintyy useimmiten keski-ikäisillä ihmisillä, joiden nikamavälilevyissä on osittain ikään liittyviä rappeuttavia muutoksia. Olemme kuitenkin havainneet akuutteja kaularangan nikamavälilevyjen repeämiä 15–27-vuotiailla. Väkivallan pääasiallinen mekanismi on epäsuora trauma. Havaintojemme mukaan akuutteja kaularangan nikamavälilevyjen repeämiä esiintyi suhteellisen pienten painojen nostamisen ja niskassa tehtävien pakotettujen liikkeiden yhteydessä.

Kaulan nikamien akuuttien repeämien oireet ovat hyvin erilaisia. Repeämän korkeudesta, kuiturenkaan repeämän sijainnista ja nucleus pulposuksen laskeuman asteesta riippuen kliiniset oireet vaihtelevat paikallisesta kivusta liikkeen aikana, yskimisestä, aivastelusta, voimakkaammasta "ammuntakivusta" pään ja kaulan pakotetussa asennossa, niiden liikkuvuuden merkittävästä rajoittumisesta vakaviin radikulaarisiin ja selkärangan vaurioihin aina tetraplegiaan asti.

Kaulan nikamien akuuttien repeämien diagnostiikassa tulisi käyttää kattavaa kliinistä ja radiologista tutkimusta, johon osallistuvat ortopedinen traumatologi ja neurologi. Yksityiskohtaisen anamneesin selvittäminen, erityisesti kaulan kunto, on ehdottoman välttämätöntä. Tarkimman ortopedisen tutkimuksen lisäksi, jos aiheellista, tarvitaan selkäydinpunktio, jossa tutkitaan lukinkalvon alaisen tilan avoimuutta ja aivo-selkäydinnesteen koostumusta. Usein yksinkertaiset spondylogrammit eivät riitä. Lisäksi näissä tapauksissa tulisi käyttää toiminnallisia ja kontrastispondylogrammeja.

Niin vaihtelevia kuin kaularangan nikamien välilevyjen akuuttien repeämien oireet ovatkin, niin moninaisia ja vaihtelevia ovat niiden hoitomenetelmät ja -tekniikat. Oireiden luonteesta riippuen käytetään erilaisia hoitokomplekseja – yksinkertaisimmasta lyhytaikaisesta immobilisaatiosta välilevyn ja nikamien kirurgisiin toimenpiteisiin. Koska kliinisten oireiden ensisijainen syy on nikamien välilevyn repeämä, ortopediset manipulaatiot ovat tärkeimpiä kaikissa komplekseissa. Vain ortopedisten manipulaatioiden yhdistelmä fysioterapian ja lääkehoidon kanssa antaa meille mahdollisuuden luottaa suotuisaan terapeuttiseen vaikutukseen.

Kaularangan vammojen hoito

Yksinkertaisimpiin ortopedisiin manipulaatioihin kuuluu selkärangan purkaminen ja venyttäminen.

Selkärangan kuormituksen keventäminen tapahtuu immobilisoimalla kaularanka yksinkertaisella kipsillä (kuten Shantz-kauluksella) tai irrotettavilla ortopedisilla korseteilla. Korsettia käytettäessä kaularanka tulee ojentaa hieman ja pää asettaa potilaalle mukavaan asentoon. Etuasennon koukistusta ei tarvitse yrittää poistaa, jos se on potilaalle tottunut ja mukava. Joskus on suositeltavaa käyttää korsettia, joka tukee hartioita ja painottaa pään takaosaa ja leukaa.

Useat potilaat saattavat saada hyvän vaikutuksen käyttämällä puolijäykkää korsettia, kuten Shantz-kaulusta, joka yhdistää kuormituksen keventämisen ja lämmönkestävyyden elementtejä. Tällaisen kauluksen valmistamiseksi ota paksua joustavaa pahvia ja leikkaa se kaulan muotoon. Sen reunat ovat pyöristetyt edestä ja hieman matalammat kuin takaa. Pahvi on kääritty kerrokseen valkoista vanua ja harsoa. Kauluksen etureunoihin on ommeltu sideharsot. Potilas käyttää kaulusta jatkuvasti 24 tuntia ja ottaa sen pois vain wc-käyntiä varten. Jos potilaat tuntevat aluksi jonkin verran epämukavuutta, he tottuvat kaulukseen ja saavat helpotusta muutaman päivän kuluttua ja käyttävät mielellään mm:ää. 3–6 viikon kuluttua kipu yleensä häviää.

Kaularangan venytys tehdään Glisson-silmukalla tai makuuasennossa kaltevalla tasolla tai istuma-asennossa. On parempi tehdä ajoittaista venyttelyä 4-6 kg:n painoilla 3-6-12 minuutin ajan. Venytysaika ja paino määräytyvät potilaan tuntemusten mukaan. Lisääntynyt kipu tai muut epämiellyttävät tuntemukset ovat merkki painon vähentämisestä tai venyttelyn lopettamisesta. Venytysaikaa tulee lisätä ja painoa lisätä vähitellen. Tällaisia venytysharjoituksia toistetaan päivittäin ja ne kestävät 3-5-15 päivää saavutetusta vaikutuksesta riippuen.

Kaularangan vammojen lääkehoito koostuu suurten reumalääkkeiden sekä B- ja C-vitamiinien antamisesta: B1-vitamiini - 5-prosenttisena 1 ml:n liuoksena, B12-vitamiini - 200-500 mg lihakseen 1-2 kertaa päivässä, B2-vitamiini - 0,012 g 3-4 kertaa päivässä, C-vitamiini - 0,05-0,3 g 3 kertaa päivässä suun kautta. Nikotiinihappo voi olla hyödyllinen annoksella 0,025 g 3 kertaa päivässä .

Erilaisilla termisillä fysioterapeuttisilla toimenpiteillä yleisten vasta-aiheiden puuttuessa on epäilemättä vaikutusta. Novokaiinin elektroforeesilla havaitaan hyvä kipua lievittävä vaikutus.

Intradermaaliset ja paravertebraaliset novokaiini (5-15 ml 0,5% novokaiiniliuosta) ovat tehokkaita.

Joillakin potilailla akuutin kivun lievittämiseksi diskin sisäiset tukkeumat, joissa pistetään 0,5–1 ml 0,5-prosenttista novokaiiniliuosta ja 25 mg hydrokortisonia, ovat erittäin hyödyllisiä. Tämä manipulointi on vastuullisempi ja vaatii tiettyä taitoa. Se suoritetaan seuraavasti: vaurioituneen puolen kaulan anterolateraalista pintaa käsitellään kahdesti 5-prosenttisella poda-tinktuuralla. Iholle levitetään vaurioituneen nikamavälilevyn tason projektio. Vasemman käden etusormella sopivalla tasolla työnnetään sternocleidomastoideuslihas ja kaulavaltimot ulospäin, samanaikaisesti tunkeutuen syvälle ja hieman eteenpäin. Keskikokoinen, loivasti viistetty injektioneula, jonka pituus on 10–12 cm, ruiskutetaan sormea pitkin ulkopuolelta sisäänpäin ja edestä taaksepäin, kunnes se pysähtyy runkoon tai nikamavälilevyyn. Yleensä ei ole mahdollista työntää haluttua välilevyä välittömästi. Neulan asentoa säädetään spondylogrammilla. Tietyllä taidolla ja kärsivällisyydellä on mahdollista lävistää haluttu välilevy. Ennen liuoksen pistämistä on tarpeen tarkistaa uudelleen neulan häntäluun asento välilevyssä. Vaurioituneeseen välilevyyn ruiskutetaan ruiskulla 0,5–1 ml 0,5-prosenttista novokaiiniliuosta ja 25 mg hydrokortisonia. Näiden lääkkeiden injektointi jopa paravertebraalisesti vaurioituneen välilevyn lähelle antaa kipua lievittävän vaikutuksen.

Kun vamman akuutit oireet ovat ohi ja lihaskrampit poistuneet, hierontahoito on erittäin hyödyllinen. Lääketieteellinen voimistelu tulee suorittaa äärimmäisen varovasti kokeneen asiantuntijan valvonnassa. Epäpätevä terapeuttinen voimistelu voi vahingoittaa potilasta.

Listattuja ortopedisia, lääketieteellisiä ja fysioterapeuttisia hoitomenetelmiä ei tule käyttää erikseen. Potilaalle tarvittavien hoitokompleksien oikea yksilöllinen valinta mahdollistaa useimmissa tapauksissa positiivisen vaikutuksen saavuttamisen.

Jos konservatiiviset hoitomenetelmät ovat tehottomia, kirurginen hoito on tarpeen.

Kirurgisen hoidon päätavoitteena on poistaa välilevyn repeämän seuraukset ja ehkäistä siitä johtuvat komplikaatiot, eli selkäydinelementtien dekompressio, vaurioituneen välilevyn degeneratiivisten ilmiöiden kehittymisen tai etenemisen estäminen ja vauriokohdan vakauttaminen. Koska nikamavälilevyn akuutti repeämä tapahtuu usein jo olemassa olevien välilevyn degeneratiivisten muutosten taustalla, suoritettava kirurginen hoito kehittyy kohdunkaulan nikamavälilevyn osteokondroosin hoidoksi, jota vaikeuttaa nikamavälilevyn akuutti repeämä. Koska nikamavälilevyjen akuuttien repeämien ja kohdunkaulan nikamavälilevyn osteokondroosin, johon liittyy välilevyn aineen laskeuma tai sen pullistuma, käyttöaiheet ja kirurgiset taktiikat ovat täysin identtiset.

Kirurgisista menetelmistä kohdunkaulan nikamavälilevyn osteokondroosin hoitoon yleisimpiä ja tunnetuimpia ovat toimenpiteet, joilla pyritään poistamaan vain yksi nikamavälilevyn komplikaatioista - selkäydinelementtien puristus. Toimenpiteen pääelementti on repeytyneen välilevyn laskeutuneen nucleus pulposuksen osan poistaminen ja sen aiheuttaman puristuksen poistaminen.

Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Jotkut kirjoittajat pitävät endotrakeaalista anestesiaa vaarallisena, koska kaularangan yliojennuksen aikana voi syntyä selkäytimen akuutin puristumisen riski ja sitä seuraava nucleus pulposus -massojen laskeuma. Kokemuksemme kaularangan kirurgisista toimenpiteistä sen vammojen ja sairauksien yhteydessä antaa meille ymmärtää, että pelko endotrakeaalisen anestesian käytöstä on liioiteltua. Teknisesti oikein suoritettu intubaatio ja kaularangan asianmukainen immobilisaatio eivät aiheuta vaaraa potilaalle.

Palliatiivisen kirurgisen toimenpiteen ydin on, että kaulanikamien okahaarakkeet ja kaaret paljastetaan vaaditulla tasolla käyttämällä takaosan mediaanileikkausta. Suoritetaan laminektomia. Allan ja Rogers (1961) suosittelevat kaikkien nikamien kaarien poistamista, kun taas toiset kirjoittajat rajoittavat laminektomian 2-3 kaareen. Kovakalvo dissektoidaan. Hammassidevälilevyjen dissektion jälkeen selkäydin muuttuu suhteellisen liikkuvaksi. Selkäydin työnnetään varovasti sivuun lastalla. Selkäydinkanavan etuseinä, jota peittää duraalipussin etummainen lehti, tarkastetaan. Selkäytimen riittävän vetäytymisen jälkeen välilevyn pudonnut osa voidaan nähdä silmällä. Tämä tehdään useimmiten ohuella nappiluotaimella, joka asetetaan juurien väliin. Kun havaitaan repeytyneen välilevyn esiinluiskahdus, duraalipussin etummainen lehtinen dissektoidaan sen yläpuolella ja esiinluiskahdukset poistetaan pienellä luulusikalla tai -kuretilla. Jotkut kirjoittajat suosittelevat takaosan radiokatomiaa paremman pääsyn saavuttamiseksi nikamien välisen välilevyn takaosiin.

Transduraalireitin lisäksi on olemassa myös ekstraduraalireitti, jossa repeytyneen välilevyn pudonnut osa poistetaan avaamatta duraalipussia.

Takakautisen kirurgisen lähestymistavan, jossa laminektomiaan käytetään, myönteisenä puolena on mahdollisuus selkäydinkanavan sisällön laajaan revisioon duraalipussin sisällön takaosassa ja mahdollisuus muuttaa leikkaussuunnitelmaa, jos diagnoosia ei vahvisteta. Tällä menetelmällä on kuitenkin useita vakavia haittoja. Näitä ovat: a) kirurgisen toimenpiteen palliatiivinen luonne; b) suora kosketus selkäytimeen ja manipulaatiot selkäytimen lähellä; c) riittämätön tila manipulaatioille; d) selkäydinkanavan etuseinän tutkimisen mahdottomuus; d) laminektomian tarve.

Hyvin vakava haittapuoli on laminektomian tarve. Laminektomian aikana nikamien takaosan tukirakenteet poistetaan vaurioituneen nikaman alueelta. Nikamavälilevyn olemassa olevan huonomman asennon vuoksi sen toiminta kaulanikamia toisiinsa nähden vakauttavana elimenä menetetään. Ortopedisesta näkökulmasta tämä on täysin mahdotonta hyväksyä. Laminoktomia johtaa selkärangan täydelliseen vakauden menetykseen, mikä on täynnä erittäin vakavia komplikaatioita. Siksi katsomme, että kuvattua palliatiivista toimenpidettä, joka ei täytä ortopedisia vaatimuksia, tulisi käyttää pakotettujen indikaatioiden mukaisesti. Tapauksissa, joissa kirurgi joutuu turvautumaan palliatiiviseen leikkaukseen ja suorittamaan laminektomian, hänen on varmistettava selkärangan lamektomian luotettava vakauttaminen. Lääkärin on muistettava mahdollisten komplikaatioiden ortopedinen ehkäisy tulevaisuudessa.

Etuimmalla kirurgisella lähestymistavalla suoritetuilla kirurgisilla toimenpiteillä on epäilemättä etuja. Tällaisia kirurgisia toimenpiteitä ovat mm. täydellinen diskektomia korporodesiineen.

Täydellinen diskektomia ja sitä seuraava korporoosi. Täydellisellä diskektomialla ja sitä seuraavalla korporoosilla on kaikki radikaalin leikkauksen edut. Se täyttää kaikki ortopediset ja neurokirurgiset ohjeet vaurioituneen nikamien välisen levyn hoidossa, sillä se varmistaa koko vaurioituneen välilevyn radikaalin poiston, nikamien välisen tilan korkeuden palauttamisen ja vaurioituneen selkärangan osan luotettavan stabiloinnin sekä juuren dekompression puristuessa. Tämän kirurgisen toimenpiteen tärkein etu on nikamien takaosan tukirakenteiden säilyttäminen ja kaikkien mahdollisten laminektomian aiheuttamien komplikaatioiden estäminen.

Tämän kirurgisen toimenpiteen suorittamisen tärkein edellytys on vaurion tason tarkka määrittäminen.

Vaurion taso määritetään kliinisten tietojen, yleisten ja toiminnallisten spondylogrammien ja tarvittaessa pneumomyelografian perusteella.

Joissakin tapauksissa on suositeltavaa turvautua kontrastidiskografiaan, kun on tarpeen selvittää vaurioituneen välilevyn kunto. Kontrastidiskografia suoritetaan samalla tavalla kuin edellä kuvattu kohdunkaulan sisäinen välilevyn tukos.

Useimmissa tapauksissa vaurioituneen välilevyn sijainti on mahdollista paikantaa kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella.

Leikkausta edeltävään valmisteluun kuuluvat tavanomaiset yleiset hygieniatoimenpiteet. Asianmukainen lääkkeiden valmistus suoritetaan. Välittömästi ennen leikkauksen alkua on tarpeen seurata virtsarakon ja suoliston tyhjenemistä. Pää ajellaan huolellisesti kaljuksi.

Kivunlievitys - endotrakeaalinen anestesia.

Potilas asetetaan selälleen. Lapaluiden alle asetetaan paksu, 10–12 cm korkea öljykangastyyny; tyyny asetetaan selkärankaa pitkin lapaluiden väliin. Potilaan päätä kallistetaan hieman taaksepäin, leukaa käännetään oikealle 15–20° kulmassa ja hieman eteenpäin.

Intervention ensimmäisessä vaiheessa kallon holviluihin kohdistetaan luustoveto. Veto ylläpitää pään määrättyä asentoa. Kaularangalle annetaan jonkin verran yliojennusta.

Kallon holviluiden luuston veto suoritetaan erityisillä puristimilla. Puristimen päät, jotka on upotettu päälaen luiden paksuuteen, ovat sylinterin muotoisia, halkaisijaltaan 4 mm ja korkeudeltaan 3 mm. Jotta puristimen pää ei tunkeutuisi kallononteloon ja vaurioittaisi sisäistä lasiaista, luuhun upotetun sylinterin ulkoreunassa on rajoitin. Puristimen kiinnitystekniikka on seuraava. Päälaen tuberkullin alemmalle kaltevuudelle tehdään luuhun viilto terävällä veitsellä. Viillon suunnan tulee vastata selkärangan pituusakselia - vetosuuntaa. Poikittainen viilto voi myöhemmin aiheuttaa pehmytkudosten nekroosia puristimen rajoittimen paineessa. Haavan reunat levitetään terävillä kaksipiikkisillä koukuilla. Suoritetaan hemostaasi. Käyttämällä 4 mm halkaisijaltaan olevaa sähköporaa ja rajoitinta, joka sallii poran tunkeutua luun paksuuteen vain 3 mm, tehdään aukko päälaen tuberkullin ulompaan kompaktilevyyn ja viereiseen sienimäiseen luuhun. Samanlainen käsittely toistetaan vastakkaisella puolella. Puristimen lieriömäiset päät työnnetään päälaen luuhun muodostettuihin reikiin. Puristimen päiden sijainti luun paksuudessa kiinnitetään lukolla puristimen vastakkaisissa päissä. Ihohaavoihin kiinnitetään ompeleet. Puristimesta tuleva vaijeri heitetään leikkauspöydän päähän kiinnitetyn mustan lohkon yli. Vaijerin päästä roikkuu 4-6 kg:n paino. Vasta tämän jälkeen avustaja voi irrottaa uhrin pään.

Toimenpiteen toinen vaihe on vaurioituneen välilevyn paljastaminen ja poistaminen. Vaurioituneen välilevyn paljastamiseen voidaan käyttää kahdenlaisia ihoviilloja. Jos on tarpeen paljastaa vain yksi välilevy, voidaan käyttää poikittaista ihoviiltoa yhtä kaularangan poimua pitkin vaurioituneen välilevyn tasolla. Tämä viilto on kosmeettisempi. Ihoviillon tekeminen sternocleidomastoideuslihaksen etusisäreunaa pitkin on kätevämpi; se tarjoaa paremman pääsyn kaulanikamien etuosiin. Vasenpuoleista lähestymistapaa tulisi suosia.

Iho ja ihonalainen kudos dissektoidaan kerros kerrokselta hieman vinossa pystysuorassa viillossa vasemman sternocleidomastoideuslihaksen etureunaa pitkin (myös poikittaista viiltoa voidaan käyttää). Ihonalaiset laskimorungot ligoidaan ja katkaistaan. Kaulan ihonalainen lihas dissektoidaan. Sternocleidomastoideus- ja omohyoideuslihakset siirretään erilleen. Pretrakeaalinen faskia, joka peittää kaulavaltimon ja kaulan keskirakenteiden välisen tilan sisäänkäynnin, tulee näkyviin ja saavutettavaksi. Vetäydyttyään hieman kaulavaltimosta sisäänpäin, mikä havaitaan tunnusteltavan pulsaation perusteella, pretrakeaalinen faskia dissektoidaan tiukasti kaulavaltimon kulun suuntaisesti. Ylemmän kilpirauhasvaltimon ja alapuolella alemman kilpirauhasvaltimon rajoittamassa tilassa on helppo tunkeutua pretrakeaalisen kudoksen läpi nikamien etupinnalle, jota peittää nikamien prevertebraalinen faskia. Tässä tilassa ei ole hermorunkoja eikä valtimoita. Tarvittaessa ylempi ja alempi kilpirauhasvaltimo tai mikä tahansa niistä voidaan ligoida ja dissektoida aiheuttamatta vaurioita. Nikamafaskian dissektio näyttää ohuelta, läpinäkyvältä, kiiltävältä levyltä. Se leikataan pituussuunnassa selkärankaa pitkin; dissektiossa on muistettava lähellä oleva ruokatorven seinämä eikä vahingoitettava sitä. Nikamafaskian dissektion jälkeen kaulan mediaanimuodostelmat siirtyvät helposti oikealle, ja kaulanikamien ja nikamienvälilevyjen etupinta paljastuu. Tämä kirurginen lähestymistapa paljastaa helposti kaulanikamien etuosan toisen kaulanikaman häntäosasta ensimmäiseen rintanikamaan.

On muistettava, että hermon paluuhermo sijaitsee ruokatorven ja henkitorven välisessä urassa niiden sivupinnalla. Hermon muodostama silmukka on vasemmalla hieman pidempi kuin oikealla. Siksi on suositeltavaa tehdä vasenpuoleinen kirurginen lähestymistapa, mutta tarvittaessa voidaan tehdä myös oikeanpuoleinen. Haavan reunat levitetään leveillä, syvillä koukuilla. Etumainen pitkittäinen nivelside, nikamien välilevyt ja kaulanikamien runko-osat tulevat manipuloitaviksi. Toimenpiteen aikana, kun haavan reunoja venytetään, koukut puristavat kaulavaltimoa ja nousevia sympaattisia kuituja, joten koukkuja tulisi löysätä 1-2 minuutiksi 8-10 minuutin välein verenkierron palauttamiseksi kaulavaltimossa. Toisin kuin lanne- ja rintanikamien runko-osat, kaulanikamien runko-osat eivät työnny eteenpäin, vaan ne sijaitsevat painaumassa, jonka muodostavat poikittaishaarakkeiden etupintaa ja kaulanikamien runko-osien anterolateraalista pintaa peittävät lihakset. Näiden lihasten alla sijaitsevat nousevat sympaattiset kuidut, joiden vaurioituminen on täynnä komplikaatioita (Hornerin oire).

Jos pääsyä on tarpeen laajentaa, sternocleidomastoideus-lihas voidaan dissektoida poikittain. Emme ole koskaan kohdanneet käytännön tarvetta tälle.

On varmistettava, että paljaana on kaulanikamien etupinta. Vaurioitunut välilevy on helposti tunnistettavissa kapentuneesta nikamavälitilasta ja mahdollisista osteofyyteistä (verrattuna spondylogrammeihin). Jos on pienintäkään epäilystä vaaditun tason oikeasta lokalisoinnista, on käytettävä merkinnällä varustettua kontrollispondylografiaa, jossa epäiltyyn vaurioituneeseen välilevyyn ruiskutetaan injektioneula ja otetaan profiilispondylogrammi.

Vaaditulla tasolla etummainen pitkittäinen nivelside dissektoidaan H-kirjaimen muotoon ja kuoritaan erilleen. Kuituisen renkaan etuosa dissektoidaan. Kaularangan laajeneminen kasvaa hieman - nikamaväli levenee ja aukeaa. Vaurioitunut välilevy poistetaan pienellä terävällä luukuretilla. Jotta olosuhteet luotaisiin luukappaleen muodostumiselle vierekkäisten nikamien runkojen väliin, on tarpeen paljastaa vierekkäisten nikamien runkojen sienimäinen luu. Yleensä nikamien runkojen päätylevyt ovat melko tiheitä olemassa olevan siochoidaalisen skleroosin vuoksi. Edes terävä luulusikka ei pysty poistamaan niitä. Tätä varten käytämme kapeita talttoja. Niitä tulee käyttää erittäin varovasti. Vasaraniskujen tulee olla pehmeitä ja hellävaraisia. Päätylevyjä poistettaessa on pyrittävä säilyttämään runkojen luuhaarat. Niiden säilyttäminen varmistaa vierekkäisten nikamien runkojen väliin asetetun siirrännäisen luotettavan pysymisen nikamien välissä. Päätylevyt poistetaan noin 1 cm2:n ^alueelta. Päätylevyjen välilevyä poistettaessa on noudatettava keskiviivaa eikä saa poiketa sivuille. Älä mene yli 10 mm taaksepäin. Kun vaurioitunut välilevy ja päätylevyt on poistettu nikamien vierekkäisiltä pinnoilta, muodostuu jopa 6 mm:n kokoinen nikamavälilevy. Jos etummaiset osteofyytit ovat kooltaan merkittäviä ja estävät pääsyn nikamien väliseen tilaan, ne tulee leikata pois resektioveitsellä tai purra luupihdeillä. Tämä päättää intervention toisen vaiheen.

Toimenpiteen kolmannessa vaiheessa otetaan sienimäinen omasiirre ja asetetaan se valmistettuun pedille nikamien väliin poistetun vaurioituneen välilevyn tilalle. Siirre otetaan suoliluun siiven harjanteesta.

Suoliluun siiven harjaan tehdään pieni, 4–5 cm pitkä viilto, jolla iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen faskian kalvo dissektioidaan kerros kerrokselta. Luukalvo dissektioidaan. Luukalvo erotetaan harjasta molemmilta puolilta ohuella taltalla yhdessä viereisen tiiviin luun kanssa. Sienimäisestä luusta otetaan kuutiollinen siirrännäinen, jonka reuna on 10–15 mm. Suoritetaan hemostaasi. Luukalvo, faskian kalvo ja iho ommellaan.

Kaulan ojennusta lisätään hieman. Siirre asetetaan nikamien väliseen aukkoon siten, että viereisten nikamien luulimbus roikkuu hieman sen päällä. Ylimääräisen ojennuksen poistamisen jälkeen siirre pidetään tiukasti nikamien välissä. Etumainen pitkittäinen nivelside ommellaan. Antibiootteja annetaan. Haava ommellaan kerros kerrokselta. Aseptinen side asetetaan.

Potilas asetetaan sänkyyn kovan suojuksen kanssa. Lapaluiden alle asetetaan kova öljykangastyyny. Päätä kallistetaan hieman taaksepäin. Kallon holviluiden vetoa jatketaan 4–6 kg:n painolla. Ekstubaatio suoritetaan spontaanin hengityksen palautumisen jälkeen. Oireenmukainen lääkehoito suoritetaan. Nestehukkahoito tulee aloittaa, jos asianmukaiset indikaatiot ovat olemassa. Kaikki on valmisteltava hätäintubaatiota varten hengitysvaikeuksien sattuessa. Potilaan tilaa seurataan tarkasti. Anestesialääkärin tulee kiinnittää erityistä huomiota potilaan hengitykseen.

6.–8. päivänä ompeleet poistetaan. Luuston veto pysäytetään. Potilaalle asetetaan rinta-kallon side. Luuston vedon poistaminen ja siteen asettaminen tulee ottaa vastuullisena ja vakavana toimenpiteenä. Tämän tekee lääkäri. Rinta-kallon sidoksen käyttö immobilisaatiossa kestää 2,5–4 kuukautta.