Kohdun leikkaukset

Leikkauksista erotetaan radikaalit ja konservatiivis-plastiset (kuukautis- ja mahdollisesti sukuelinten toiminta säilyy) leikkaukset. Radikaaleja leikkauksia ovat kohdun supravaginaalinen amputaatio ulokkeineen tai ilman niitä sekä kohdun poisto ulokkeineen tai ilman niitä.

Konservatiivisiin leikkauksiin kuuluvat pedikkelin subseroottisen myomatoosisolmukkeen poisto, interstitiaalisten tai subseroottisten imusolmukkeiden enukleaatio, kehittyvän submukoosisen myomatoosisolmukkeen poisto emättimen kautta, kohdun pohjan poisto (defundaatio) ja kohdun korkea amputaatio.

Käyttöaiheet: kohdun myooma, adenomyoosi, kohdun ja kohdunkaulan pahanlaatuiset kasvaimet, pahanlaatuiset munasarjakasvaimet, kehityshäiriöt.

Kohdun myoomien kirurgisen hoidon indikaatiot: suuri kasvaimen koko (yli 13 raskausviikkoa), erityisesti postmenopausaalisella kaudella; kasvaimen nopea kasvu (yli 5 viikkoa vuodessa); epäilys pahanlaatuisesta kasvaimesta; kohdunkaulan myoomit, submukoottiset myoomit, subseroottinen imusolmuke pitkällä varrella, kohdun verenvuoto, kuten meno- ja metrorragia posthemorragisen anemian kanssa, kipuoireyhtymä, viereisten elinten toimintahäiriöt, myoomien varren kiertyminen, solmukkeiden kapselin nekroosi tai repeämä, hedelmättömyys tai totunnaiset keskenmenot, jotka johtuvat kohdun myoomien läsnäolosta. Kehityspoikkeavuuksien indikaatiot: kaikki kohdun kehityspoikkeavuudet, jotka aiheuttavat kuukautis- ja sukuelinten toiminnan häiriöitä.

Adenomyoosin käyttöaiheet: I-II asteen adenomyoosi ilman yhdistelmähoidon vaikutusta; III asteen adenomyoosi; hormonihoidon vasta-aiheet; adenomyoosin uusiutuminen, yhdistelmähoito (endometrioosi ja myooma), kohdun lisäsarven endometrioosi.

Subseroottisen myomatoosisolmukkeen (myomectomia conservativa per abdomina) poistotekniikka: vatsan etuseinä avataan alavatsan keskiviivalla tai suprapubisella viillolla. Kohtu tuodaan leikkaushaavaan. Kasvaimen tyveen tehdään viilto siten, että sen linja kulkee 1,5 cm ylempänä ja on ympyränmuotoinen. Solmukkeeseen tartutaan luotipihdeillä, se nostetaan ylös ja eristetään kapselin kanssa tylpällä dissektiolla. Sitten kohdun venytettyihin lihassyihin kiinnitetään puristimet ja solmu poistetaan lopuksi. Suoritetaan hemostaasi, koska kasvainta ruokkivat suonet sijaitsevat pedikkelin tyvessä. Haava suljetaan samanaikaisesti peritonisaation kanssa, koska seroottinen peite eristetään tyvestä ensimmäisen viillon aikana.

Tekniikka submukoosisen imusolmukkeen poistamiseksi emättimen kautta (myomektomia conservatia transvaginalis): leikkaus suoritetaan, kun solmu on syntynyt nuorilla naisilla, joilla on ohut pitkä varsi ja myomaattisia imusolmukkeita ei ole muissa paikoissa.

Kohdunkaulan etuhuuli kiinnitetään luotipihdeillä. Solmun koko, pedikkelin pituus ja leveys arvioidaan sormella. Solmuun tartutaan luoti- tai kaksipiikkisillä pihteillä ja tehdään pyöriviä liikkeitä yhteen suuntaan samalla vetämällä varovasti alaspäin. Solmun poiston jälkeen tehdään kohdunontelon instrumentaalinen tutkimus seinämän vaurioiden ja muiden solmukkeiden olemassaolon poissulkemiseksi sekä diagnostista kaavintaa varten. Leikkauksen suorittamisen edellytyksenä on leikkaussalin saatavuus valmiina.

Välirauhasen enukleaation tekniikka (vatsanpuoleinen konservatiivinen myomektomia - enukleaatio): laparotomia suoritetaan alaleuan laparotomialla tai Pfannenstielin menetelmällä. Kohtu tuodaan haavaan, tutkitaan huolellisesti ja tunnustellaan rauhasten sijainnin, lukumäärän ja koon selvittämiseksi. Kasvaimen yläpuolelle, kohdun seinämän suurimman ulkoneman kohdalle, tehdään pieni viilto vatsakalvon, kohdun lihaksen ja kasvainkapselin läpi. Pohjanpohjan ja munanjohtimien kulmien alueella viillot tehdään kohdun runkoon poikittain - vinosti alhaalta ylöspäin, alaosan alueella - poikittain, eli ottaen huomioon kohdun verisuonten arkkitehtoniset muodot, jotka liittyvät lihas- ja hermosyiden kulkuun. Kudoksesta paljastunut rauhasen osa tartutaan luotipihdeillä ja kasvain enukleoidaan tylpällä ja terävällä tavalla saksilla vetämällä rauhasta ja pyörittämällä sitä puolelta toiselle. Solmun enukleaation jälkeen suoritetaan huolellinen hemostaasi. Haavapohja ommellaan erillisillä lihas-lihassolmuilla, syvän haavan tapauksessa - kahdessa rivissä, jotta ei jää kuolleita tiloja, jotka edistävät hematoomien muodostumista ja huonoa paranemista. Sitten käytetään seroosi-lihaksikasta jatkuvaa katgutiommelta.

Kohdun defundatio ja korkea amputaatio (defundatio et amputatio uteri alta): Kun kohtu on tuotu haavaan, aloitetaan ulokkeiden erottaminen siitä. Ensin kiinnitetään puristimet kohdun verisuonten nouseviin haaroihin aiotun poistokohdan yläpuolelle. Suonet leikataan ja ligoidaan. Puristimet kiinnitetään munanjohtimien kohdun puoleisiin päihin ja munasarjojen oikeisiin nivelsiteisiin. Rajakkeet leikataan irti kohdusta ja niiden tynkät ligoidaan katgutilla. Defundatio suoritetaan poistamalla pieni kiila kärjellään kohtuonteloa kohti kohdun verisuonten nousevien haarojen tynkien yläpuolelta. Kohdun korkeassa amputaatiossa kiila poistetaan kohdun alaosasta tai sen yläpuolelta. Repeämien reunoista tartutaan luotipihdeillä ja avatun kohtuontelon limakalvoa voidellaan 5-prosenttisella joditinktuuralla. Tyngän viiltojen reunat ommellaan erillisillä katguttiompeleilla. Ulosteiden tyngät kiinnitetään viillon kulmiin. Vatsakalvon muodostus tapahtuu vesikouteriinisen poimun vatsakalvon kautta tai pyöreiden nivelsiteiden silmukoiden avulla.

Kohdun supravaginaalinen amputaatio (kohdun runko-osan poisto sisäisen suon tasolta, amputatio uteri supravaginal).

Kohdun supravaginaalisen amputoinnin tekniikka ilman ulokkeita (sine adnexix): vatsaontelo avataan alaosan keskiviivalla tai suprapubisella viillolla. Kun kohtu on tuotu haavaan ja vatsaontelon elimet on rajattu, kohtu ja ulokkeet tutkitaan. Kohtu tuodaan haavaan tarttumalla siihen alareunasta Musot-pihdeillä. Pyöreät nivelsiteet katkaistaan puristimien avulla, astuen 2-3 cm taaksepäin kohdusta, ja vastapuristimet kohdun tasolla. Munasarjan ja munanjohtimen oikea nivelside vedetään sivuun, ja siihen kiinnitetään puristimet samalla tavalla. Puristimien väliin leikataan edellä mainitut muodostelmat. Sama tehdään toisella puolella. Pyöreiden nivelsiteiden tynkien välistä vesikouteriininen poimu leikataan poikittain, minkä jälkeen sen vatsakalvo erotetaan kohdusta terävällä tai tylpällä menetelmällä. Poimu lasketaan kohti kohdunkaulaa munasuolen tason alapuolelle.

Suonet puristetaan sisäisen suon tasolla käyttämällä kohdun kylkiluun kanssa kohtisuorassa olevia puristimia, jotka leikataan ja ligoidaan katgutilla, jolloin kohdunkaulan kudos tarttuu (verisuonikimpu on ikään kuin sidottu kohdun kylkiluuhun). Kohdun runko katkaistaan kartion muotoon, mikä mahdollistaa kohdunkaulan jäljellä olevan tyngän reunojen hyvän yhteensovittamisen. Kohdunkaulan kanavan luumen voidellaan jodilla. Tyngään kiinnitetään erilliset katgutiompeleet, jotka yhdistävät kohdunkaulan etu- ja takaosan. Peritonisaatio suoritetaan vesikouteriinisen poimun leveän nivelsiteen vatsakalvon avulla, jolloin kohdunkaulan takapinta, munanjohtimen vatsakalvo ja munasarjan oikea nivelside sekä pyöreä nivelside tarttuvat jatkuvalla katgutiompeleella. Tässä tapauksessa pyöreän nivelsiteen, munanjohtimen ja munasarjan oikean nivelsiteen tynkistä distaalisesti sijaitsevat vatsakalvon osat yhdistetään puolipitkällä langalla, sitten leveän nivelsiteen taka- ja etulevyt yhdistetään, vatsakalvon vesikouteriininen taitos ommellaan kohdunkaulan supravaginaalisen osan vatsakalvon takalevyllä. Peritonointi suoritetaan samalla tavalla toisella puolella.

Kohdun ja sen lisäosien supravaginaalisen amputoinnin tekniikka (cum adnexix): lisäosien poistamiseksi infundibulopelvic-ligamenttiin kiinnitetään puristimet, jolloin putki nostetaan pinseteillä ja virtsanjohtimen mahdolliselta tarttumiselta suojataan.

Puristimet asetetaan lähemmäs ulokkeita. Ligamentti risteytetään puristimien välistä ja sidotaan katgutilla. Leikkauksen jatkokulku on sama.

Kohdun poisto (kohdun ruumiin ja kohdunkaulan poisto, extirpatio uteri).

Kohdunpoiston tekniikka ilman lisäkkeitä (sine adnexix): ensimmäiset vaiheet (kohdun poisto, puristus, pyöreiden nivelsiteiden, putkien ja munasarjojen nivelsiteiden dissektio ja ligaatio) suoritetaan kuten kohdun supravaginaalisessa amputaatiossa. Seuraavaksi, kohdun vesikuurin poimun ylityksen jälkeen, virtsarakko erotetaan emättimen etummaisen forniksin tasolle, pääasiassa tylppiä menetelmiä käyttäen. Kohtu nostetaan eteenpäin ja vatsakalvo dissektoidaan kohdunkaulan takapintaa pitkin uterosakraalisten nivelsiteiden kiinnityskohdan yläpuolelta. Vatsakalvo kuoritaan tylpästi takaisin kohdunkaulan emättimen osan reunalle. Sitten uterosakraalisiin nivelsiteisiin kiinnitetään puristimet molemmilta puolilta, jälkimmäiset ristitään ja ligoidaan katgutilla. Kohdun valtimoiden ligoimiseksi vatsakalvo vedetään alaspäin kohdun kylkiluita pitkin emättimen forniksin tasolle. Sisäisen suuontelon tasolle kiinnitetään puristin kohdun valtimon runkoon ja sen alapuolelle vastapuristin. Suonet leikataan niiden väliin. Verisuonikimpun distaaliset osat vierekkäisine kudoksineen siirretään alaspäin ja sivusuunnassa ja ligoidaan katgutilla. Kohdun alaosat vapautetaan ympäröivistä kudoksista kuorimalla ne irti kohdunkaulan takaisilla puristimilla. Sitten etummaiseen forniksiin tartutaan puristimella, se nostetaan ja avataan saksilla. Alkoholilla kostutettu sideharso työnnetään viiltoon ja viedään emättimeen. Kocher-puristimet asetetaan emättimen fornikseihin syntyneen aukon kautta viillon suuntaisesti, minkä jälkeen kohtu katkaistaan emättimen fornikseista puristimien yläpuolelta silmämääräisesti valvonnassa. Emätin suljetaan katkovilla katko-ompeleilla puristimien poistamisen yhteydessä. Peritonisaatio suoritetaan jatkuvalla katguttiompeleella vatsakalvon etu- ja takaosan väliin. Lisäkkeiden tyngät suljetaan molemmin puolin kurenaihun ompeleella.

Vatsan etuseinän ompelun jälkeen emättimestä poistetaan sideharso ja emätin käsitellään alkoholilla.

Kohdun poistotekniikka lisäkkeineen (cum adnexix): lisäkkeiden poistamiseksi on tarpeen kiinnittää puristimet infundibulaariseen lantion nivelsiteeseen toiselle tai molemmille puolille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]